5 курс / Детская хирургия / Баиров_Г_А_Срочная_хирургия_детей_1997_1

общая слабость, понижена реакция на окружающее. Часто развиваются диспепсические явления: рвота, жидкий стул.

Местноочаговая форма начинается менее бурно. Вначале появляют­ ся недомогание, потеря аппетита, постепенно повышается температура те­ ла (37,5—38 °С). Общее состояние остается сравнительно удовлетвори­ тельным или расценивается как среднетяжелое. Интоксикация выраже­ на умеренно.

При обеих формах эпифизарного остеомиелита наиболее постоянным признаком является боль в пораженной конечности, вначале без опре­ деленной локализации. Грудной ребенок реагирует на болевые ощуще­ ния изменением поведения — беспокойством или резким криком, кото­ рые усиливаются при всяких попытках движения. Если до болезни ре­ бенок успокаивался после смены пеленок, то при возникновении остео­ миелита всякое перекладывание, малейшее изменение положения тела вызывают громкий мучительный крик больного, который долго не может успокоиться. При расспросе матери выясняется, что ребенок в конце 1-х — начале 2-х суток стал особенно беспокоиться при дотрагивании до определенного отдела одной из конечностей. Он избегает всяких актив­ ных движений и кричит при попытке пассивного сгибания или разгиба­ ния конечности. При осмотре выявляется вынужденное положение по­ раженной конечности, которое характерно для каждой локализации остеомиелитического процесса. Более старшие дети обычно совершенно четко указывают место наибольшей болезненности.

При поражении верхнего эпифиза плечевой кости рука ребенка при­ ведена к туловищу, неподвижна во всех суставах. Остеомиелит прокси­ мального эпифиза лучевой или локтевой кости сопровождается сгибательной контрактурой в локтевом суставе. Всякая попытка выпрямле­ ния руки или ротации предплечья вызывает плач ребенка. При пораже­ нии дистальных эпифизов костей предплечья отмечается свисание кис­ ти, неподвижность пальцев.

Верхний эпифиз бедра поражается наиболее часто. При этой локали­ зации процесса нижняя конечность слегка согнута в тазобедренном суставе, ротирована кнаружи и отведена. Активные движения в тазо­ бедренном суставе отсутствуют, пассивные — резко болезненны, особен­ но ротационные. Поражение эпифизов в области коленного сустава со­ провождается сгибательной контрактурой под тупым или даже прямым углом. Для более устойчивого положения конечности и уменьшения бо­ ли ребенок отводит ногу и ротирует ее кнаружи. Эпифизарный остео­ миелит в области голеностопного сустава вызывает фиксированное по­ дошвенное сгибание стопы, неподвижность пальцев.

В связи с поражением эпифиза кости, который расположен внутрисуставно, быстро развиваются явления артрита. При осмотре можно вы­ явить заметную припухлость сустава, сглаженность контуров. Однако процесс в области тазобедренного и плечевого суставов (который воз­ никает наиболее часто) выявляется обычно позднее, так как сустав по­ крыт со всех сторон массивным слоем мышц. Надо иметь в виду, что первичные артриты у новорожденных практически не встречаются, поэ-

444 ГЛАВА 28. ОСТРЫЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

тому при наличии ярко выраженных симптомов гнойного или серозного поражения сустава следует думать об эпифизарном остеомиелите. Паль­ пация конечности над проекцией пораженного эпифиза вызывает рез­ кую боль, беспокойство и сопротивление ребенка.

Кроме вышеуказанных ранних симптомов, для эпифизарного остео­ миелита характерны местные проявления, которые становятся заметны­ ми спустя 2—3 дня от начала заболевания. В области пораженного эпи­ физа появляется разлитая припухлость, которая обусловлена отеком ок­ ружающих тканей. В первые дни пальпаторно определяется пастозность, а затем плотный инфильтрат вокруг эпифизарного конца кости. Кожа при этом некоторое время остается неизмененной. Все эти симптомы выявляются сравнительно рано, если поражены более поверхностно рас­ положенные эпифизы (локтевой, лучезапястный, коленный и голеностоп­ ный суставы).

При прорыве поднадкостничного абсцесса в мягкие ткани или в сус­ тав заметно повышается местная температура, появляется покраснение кожи, отчетливо выражена флюктуация. Если прорыв гноя произошел в глубину мягких тканей (верхний эпифиз плеча и бедра), то могут на­ блюдаться расширение подкожной венозной сети и синюшный оттенок кожи.

Анализы крови, произведенные в первые дни болезни, служат вспо­ могательным методом исследования. Изменения в крови сходны с дан­ ными, которые имеются и при других проявлениях сепсиса. Лейкоцитоз, по нашим данным, колеблется в пределах (12—30) х 1 0 9 / л . Обычно отмечается сдвиг в лейкоцитарной формуле влево. Появляются клетки Тюрка, при тяжелом течении болезни выражена эозинофилия, СОЭ в большинстве случаев увеличена. В последующие дни болезни нараста­ ет анемия.

Рентгенологическое исследование. Первым рентгенологическим признаком эпифизарного остеомиелита является некоторое расширение суставной щели, которое указывает на наличие выпота. Поэтому реко­ мендуют производить рентгенограмму больного и здорового суставов. Через 5—10 дней на рентгенограммах видны незначительные деструк­ тивные изменения ядра окостенения, которые вначале выражаются раз­ режением костной структуры и нечеткостью рисунка. В сомнительных случаях изменения более четко выявляются при сравнительном осмотре снимков здоровой конечности. В области верхнего эпифиза бедренной кости или плеча при остеомиелитическом процессе (в поздних стади­ ях) часто наблюдаются большие дефекты, вплоть до полного рассасыва­ ния ядра окостенения головки. В таких случаях наступает патологичес­ кий вывих. Переход воспаления на метафиз кости характеризуется периостальными наслоениями в этой области (не раньше 10—14-го дня болезни). Позже здесь развивается деструкция (рис. 93). У старших де­ тей может возникнуть патологический эпифизеолиз. Наряду с деструк­ тивными изменениями при остеомиелите возникают и репаративные. Светлые очаги разрежения метафиза (деструкция) окружаются плотной склерозированной полоской.

Рис. 93. Эпифизарный остеомиелит бедра с распространением процесса на метафиз.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у наиболее часто приходится проводить с глубокой мышечной флегмоной, артритом и переломами.

Флегмона обычно не вызывает настолько резкой болезненности при движении конечностей, как остеомиелит. Инфильтрация тканей, зыбление при пальпации, местное повышение температуры при флегмоне про­ являются значительно раньше. Трудность дифференциальной диагности­ ки иногда приводит к ошибочным заключениям о характере воспали­ тельного процесса. Однако ошибки в этих случаях не имеют практи­ ческого значения, так как дети с этими заболеваниями нуждаются в срочной хирургической помощи. В ряде случаев только последующее рентгенологическое наблюдение позволяет уточнить диагноз.

Перелом костей (особенно поднадкостничный перелом бедра) мо­ жет служить поводом для ошибочного диагноза в связи с возникающей при этом болью и припухлостью в месте повреждения, ограничением функции конечностей и повышением температуры тела, а, также лейко­ цитозом, который обычно выявляется у детей в первые сутки после травмы. Окончательный диагноз в таких случаях устанавливается на основании рентгенологического исследования.

446 ГЛАВА 28. ОСТРЫЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

ны еще Т. П. Краснобаевым в 1925 г. Отказ от чрезмерной хирурги­ ческой активности и усиление общеукрепляющего лечения больных привели к резкому снижению летальности.

При лечении эпифизарного остеомиелита у новорожденных мы при­ держиваемся комбинированного метода с применением наиболее щадя­ щих хирургических вмешательств. Каждый больной нуждается в инди­ видуальном подходе при выборе плана лечения.

Общеукрепляющее лечение. При токсико-септической форме эпифи­ зарного остеомиелита ребенку сразу после поступления начинают детоксикационную терапию. Назначают антибиотики широкого спектра действия. На очаг поражения и на область солнечного сплетения воз­ действуют электрическим полем УВЧ, применяют микроволновую тера­ пию.

Хирургическое лечение. Хирургическое лечение проводят по сроч­ ным показаниям, как только устанавливают локализацию очага пораже­ ния. У большинства из наблюдаемых нами больных первым местным проявлением эпифизарного остеомиелита был артрит. При наличии вы­ пота в суставе показана пункция. Удаленную при проколе жидкость по­ сылают на посев и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. В сустав вводят раствор антибиотиков, оставляют тон­ кий дренаж для дальнейшей антибактериальной терапии. Всем детям проводят иммобилизацию конечности; характер фиксирующей повязки зависит от локализации процесса.

Пункцию плечевого сустава осуществляют по задней поверхности у верхушки акромиона, продвигая иглу кпереди по направлению к клюво­ видному отростку, затем руку прибинтовывают к груди фиксирующей повязкой типа Дезо.

Пункцию локтевого сустава делают между локтевым отростком и наружным надмыщелком плеча, выше проекции головки лучевой кости. Иммобилизацию осуществляют легкой лонгетой, накладываемой от паль­ цев до плечевого сустава, при согнутом до прямого угла предплечье.

' Пункцию тазобедренного сустава осуществляют над вершиной боль­ шого вертела, продвигая иглу строго во фронтальной плоскости. Фикса­ цию конечности при поражении тазобедренного сустава проводят пу­ тем лейкопластырного горизонтального вытяжения. При наличии у но­ ворожденного обильного выпота в суставе или заметной деструкции шейки бедра, угрожающей патологическим вывихом, мы пользуемся от­ водящей шиной, изготовляемой из винипласта. Шину накладывают на оба бедра.

Пункцию коленного сустава производят у наружного края надколен­ ника, иглу вкалывают перпендикулярно к бедренной кости. При пораже­ нии эпифизов, образующих коленный сустав, конечность фиксируют гип­ совой лонгетой, которую накладывают от пальцев стопы до верхней трети бедра, верхнюю часть повязки закрывают тонкой клеенкой, пред­ упреждая тем самым загрязнение ее испражнениями ребенка.

Если ежедневные пункции не имели успеха, общее состояние ребенка в течение 2 сут остается тяжелым и гнойная жидкость продолжает

скапливаться в суставе, то показана артротомия, которую проводят под

боку, под лопатку подкладывают валик из свернутой пеленки. Разрез производят вертикально книзу, начиная его несколько кпереди от акромиона. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Волокна дель­ товидной мышцы тупо расслаивают. Капсулу сустава прокалывают ост­

ней поверхности нижней трети плеча, между локтевым отростком и го­ ловчатым возвышением плечевой кости. Обнажают и вскрывают капсу­ лу сустава.

В с к р ы т и е т а з о б е д р е н н о г о с у с т а в а . Ребенка укладыва­ ют на здоровый бок, несколько повернув на живот. Больную конечность слегка отводят, сгибают в коленном и тазобедренном суставах. Не­ сколько кзади от большого вертела рассекают мягкие ткани до мышц, последние тупо расслаивают. Капсулу прокалывают скальпелем.

В с к р ы т и е к о л е н н о г о с у с т а в а . Положение ребенка — н а спине. Под колено подложен тонкий валик. Сустав вскрывают по боко­ вой поверхности надколенника. Во всех случаях в сустав вводят анти­ биотики, накладывают асептические повязки и фиксирующую шину. При позднем поступлении, когда наряду с тяжелым общим состоянием имеет место прорыв гноя в мягкие ткани с образованием параартикулярной флегмоны, показано вскрытие гнойника под кратковременным наркозом.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Разрез длиной не более 3—4 см произво­ дят над инфильтратом, в месте наибольшей болезненности или размяг­ чения. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Тупым путем расслаивают подлежащие мышцы и доходят до капсулы сустава. По­ следнюю вскрывают продольным разрезом (иногда она бывает расплав­ лена). Выделившийся гной берут на посев. В рану вводят тонкий узкий резиновый выпускник; при необходимости делают добавочные контр­ апертуры. Конечность фиксируют шиной.

Проводят общеукрепляющее, детоксикационное и антисептическое ле­ чение. Перевязки и осмотр места поражения проводят ежедневно. В редких случаях при перевязках выявляют задержку гноя или затеки, которые необходимо вскрыть добавочными разрезами.

Обычно спустя 3—4 дня местный процесс начинает заметно стихать: отек уменьшается, выпот в суставе ликвидируется. Раны при благопри­ ятном течении сравнительно быстро заживают. Фиксирующую повязку сохраняют до полного затихания воспалительного процесса. В ряде слу­ чаев при наличии значительных разрушений эпифиза необходимо фик­ сировать конечность более длительно.

О с л о ж н е н и я . При эпифизарном остеомиелите осложнения можно разделить на ранние и поздние.

448 ГЛАВА 28. ОСТРЫЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

Ранние осложнения. К ним относят возникновение множественных пиемических очагов и патологические вывихи.

Множественные пиемические очаги резко ухудшают прогноз заболе­ вания. Наиболее часто наблюдается метастазирование гнойной инфек­ ции в легкие. У ребенка развивается вторичная стафилококковая пнев­ мония с абсцедированием. Возникающий при этом пиопневмоторакс у грудных детей крайне сложен для лечения (см. гл. 3). В ряде случаев эпифизарный остеомиелит осложняется гнойным перикардитом, который часто не диагностируют при жизни ребенка.

Патологические вывихи возникают, как правило, при локализации ин­ фекционного процесса в верхнем эпифизе бедра. У части детей в свя­ зи с обильным выпотом в сустав и поздним началом лечения растяги­ вается сумка сустава, и головка бедра выходит из впадины, смещаясь кнаружи, а затем кверху под действием сокращающихся ягодичных мышц. Возникает так называемый дистензионный патологический вы­ вих. Для предупреждения последнего следует производить пункцию, а также фиксировать конечность в положении отведения и сгибания в коленном суставе на специальной отводящей шине. Если ребенок по­ ступил с имеющимся патологическим дистензионным вывихом, то пос­ ледний вправляют после затихания воспалительного процесса. Фикса­ цию конечности до вправления производят путем лейкопластырного вертикального вытяжения с небольшим грузом.

Вправление осуществляется под наркозом. Ребенка укладывают на спину, помощник двумя руками фиксирует таз больного. Хирург, захва­ тив руками пораженную конечность, производит тягу по оси ее (низ­ водит головку бедра), затем, не прекращая вытяжения, сгибает в тазо­ бедренном суставе и постепенно отводит. В это время головка с ха­ рактерным щелчком перемещается через задний край вертлужной впа­ дины. Вправление производят очень медленно, не применяя значитель­ ной силы, так как существует опасность эпифизеолиза головки или

Разрушение воспалительным процессом головки и шейки бедренной кости ведет к образованию деструктивного патологического вывиха. В таких случаях конечность ребенка фиксируют отводящей шиной. Фиксацию проводят не менее 3 мес. Последующий рентгенологический контроль (1 раз в 6 мес) обычно выявляет некоторое восстановление кости в области шейки бедра, а иногда частично восстанавливается и головка.

Мы наблюдали нескольких детей, у которых в разгаре заболевания рентгенологически и клинически определялся патологический вывих с наличием полного разрушения головки и части шейки бедра. Фиксация конечности у них проводилась отводящей шиной. В процессе роста ребенка шейка и головка восстановились настолько полно, что отпала необходимость в сложных пластических операциях. Параллельно восстановилась функция сустава. У 3 де­ тей образовалась деформация типа coxa vara, им в возрасте 4 — 6 лет произведена корриги­ рующая остеотомия.

Поздние осложнения возникают вследствие нарушения роста конеч­ ности в связи с поражением ростковой зоны кости. Хронического те­ чения процесса с секвестрацией и свищами мы у новорожденных не на­ блюдали.

Нарушение нормального развития кости при поражении эпифиза вы­ является с ростом ребенка. Анализируя отдаленные последствия эпифи­ зарного остеомиелита, можно отметить определенную зависимость ха­ рактера возникающих деформаций от локализации поражения. Наибо­ лее резкое укорочение встречается при остеомиелите верхнего эпифиза плеча и нижнего эпифиза бедренной кости. Отставание в росте дости­ гает максимума в возрасте 11 —12 лет и может составлять 10—12 см. В таких случаях возникает необходимость в пластическом удлинении кости. Поражение головки и шейки бедра при несоблюдении указанных выше правил лечения приводит к патологическим вывихам или пороч­ ному развитию верхнего эпиметафиза с нарушением нормального шееч- но-диафизарного угла.

Поражение эпифизов костей, образующих коленный сустав, ведет, кроме укорочения, к резкому изменению оси конечности и ограничению функции сустава.

Следует указать на необходимость диспансерного наблюдения за все­ ми детьми, перенесшими эпифизарный остеомиелит. Своевременное вы­ явление возникающих деформаций позволит произвести более легкую и эффективную этапную пластическую операцию, которая улучшит усло­ вия дальнейшего роста и функции конечностей.

ОСТЕОМИЕЛИТ ПЛОСКИХ КОСТЕЙ

Острый остеомиелит плоских костей отличается своеобразием клини­ ческого течения, трудностью диагностирования и особенностями лече­ ния. По данным И. С. Венгеровского, среди всех форм остеомиелита частота поражения плоских костей следующая: таз — 3,45%; челюсти — 2,5%; позвонки — 1,3%; лопатки — 1,2%; череп — 0,9%; ребра — 0,9%. Общие проявления заболевания при этих локализациях острого остео­ миелита сходны с симптоматикой поражения длинных трубчатых костей.

Остеомиелит таза

Остеомиелит таза — наиболее частая локализация воспалительного про­ цесса среди поражений плоских костей.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Заболевание чаще всего протекает по ти­ пу токсико-септической или септикопиемической формы. Состояние детей очень тяжелое, резко выражены признаки интоксикации, отмеча­ ются изменения в клиническом и биохимическом анализах крови.

связи с тем, что при остеомиелите таза встречается чаще всего диф­ фузная форма: поражается вся кость или значительная ее часть. Гной скапливается между листками коркового слоя и вследствие большого массива мышц в этой области долго может оставаться нераспознан­ ным.

Первые признаки поражения — боль в области таза, невозможность движений (ребенок отказывается поворачиваться в кровати), отечность тканей ягодиц, промежности, а иногда и верхних отделов бедер. Ягодич­ ные и паховые складки сглажены или асимметричны. Иногда имеются отек передней брюшной стенки, расширение венозных сосудов и гипе­ ремия кожи. Перкуссия и осевые нагрузки на кости таза обычно сопро­ вождаются болевыми ощущениями. Пальпация живота болезненна на стороне поражения, нередко можно получить симптом Щеткина—Блюм­ берга. В ряде случаев отмечается нарушение дефекации и появляются дизурические явления: мочеиспускание болезненное, частое, малыми порциями.

Рентгенологическое исследование. При этой локализации про­ цесса требуется большая тщательность при подготовке ребенка для рентгенографии, так как газы в кишечных петлях могут симулировать очаги, разрушения в костях. Рентгенография не всегда может помочь правильному распознаванию, так как при остеомиелитах таза почти не видна периостальная реакция, в пестрой структурной перестройке не­ редко преобладает очаговый остеосклероз (рис. 94). Характерно пробо­ дение кости: в крыле подвздошной кости обнаруживают довольно об­ ширные круглые отверстия. Секвестрация чрезвычайно редка, что объяс­ няется рассасыванием некротических участков кости благодаря хоро­ шему сосудистому снабжению области таза. Мы наблюдали только одного ребенка 6 мес, у которого после перенесенного острого остеоми­ елита была обнаружена полость в подвздошной кости с множественны­ ми секвестрами.

Дифференциальную диагностику при остром остеомиелите таза приходится проводить с остеомиелитом бедра, лимфаденитом забрюшинных желез, иногда с острым аппендицитом. Острый остеомиелит проксимального отдела бедра чрезвычайно похож по клиническим проявлениям на воспаление костей таза. Установлению диагноза помо­ гают тщательная пальпация, перкуссия и выявление реакции при осе­ вых нагрузках на кости таза. Возникающая при этом болезненность говорит против поражения бедра. Кроме того, при остеомиелите таза обычно возможны движения в тазобедренном суставе, которые резко болезненны при локализации процесса в верхнем отделе бедренной кости. Рентгенологическое исследование в первые дни заболевания

ется определить пакет увеличенных лимфатических узлов или напряже­ ние подвздошной мышцы. Отечность ягодичных областей и промежнос­ ти характерна для остеомиелита таза и не наблюдается при забрюшин­ ной лимфадените.

Острый аппендицит подозревают в тех случаях, когда процесс ло­ кализуется в тазовых костях справа. В таких случаях предполагают ретроцекальное или тазовое расположение червеобразного отростка. Распознавание основано на данных осмотра брюшной стенки (при ап­ пендиците отчетливее выражены симптомы раздражения брюшины), ре­ зультатах ректального исследования (пальпация нависаний или ин­ фильтратов), а также на местных проявлениях остеомиелитического процесса — отечность ягодичных и паховых областей, резкая болезнен­ ность при пальпации костей таза и их сдавлении. Дифференцирование иногда бывает настолько сложно, что хирург прибегает к ненужной аппендэктомии (чем ухудшает состояние ребенка и прогноз имеющегося основного заболевания) или, наоборот, думая об остеомиелите, оставляет нераспознанным острый аппендицит.

Л е ч е н ие острого остеомиелита таза проводят по общим принципам лечения детей с острым гематогенным остеомиелитом. Также применяет­ ся внутрикостное введение антибиотиков (иглы вводят в крыло под­ вздошной кости), а при выявлении поднадкостничного абсцесса произво­ дят его вскрытие. Остеоперфорацию костей таза не производят. Иммоби-

лизацию в остром периоде осуществляют в гипсовой кроватке. После стихания процесса и дренирования гнойников накладывают кокситную гипсовую повязку с окнами для перевязки ран.

Остеомиелит позвоночника

Чаще всего поражается грудной или поясничный отдел позвоночника, реже — шейный. Процесс обычно локализуется в теле позвонка, иногда в дужках или поперечных и остистых отростках.

Клиническое течение очень тяжелое, с резко выраженными общи­ ми явлениями и скудной местной симптоматикой. Дети жалуются на не­ стерпимые боли в позвоночнике, из-за которых не могут пошевелиться, отказываются садиться или поменять положение тела. При осмотре у большинства детей обнаруживают незначительный сколиоз (как следст­ вие болевой контрактуры), нарастающий по мере увеличения воспали­ тельных явлений. Пальпация, перкуссия позвоночника и нагрузка по его оси резко болезненны. Довольно поздно появляются отек тканей в по­ раженной области, гиперемия, флюктуация. Если преобладают изменения в дужках, то развиваются неврологические симптомы, симулирующие менингит.

Рентгенологическое исследование. Первые рентгенологические признаки заболевания появляются только через 4—10 нед от начала забо­ левания. Относительно ранним симптомом следует считать появление нежной тени, располагающейся вдоль позвоночника (натечный абсцесс). В теле позвонка могут быть тотальные или локальные изменения: наруша­ ется структура кости, появляется пятнистый рисунок с преобладанием склеротических изменений. Постепенно, по мере рассасывания хряща, те­ ла позвонков сближаются. Очень редко можно4 увидеть секвестрацию.

Дифференциальная диагностика. Диагностика острого остеомие­ лита позвоночника чрезвычайно сложна потому, что имеется мало симп­ томов, характерных для этого заболевания, а рентгенологические измене­ ния проявляются сравнительно поздно. Поэтому начало процесса (тяже­ лое состояние, интоксикация, высокая температура тела и т. д.) может симулировать любое острое заболевание. Особенно сложно поставить диагноз у детей младшего возраста, у которых только косвенные призна­ ки указывают на боль в позвоночнике (крик при перекладывании ре­ бенка, отказ садиться и т. д.). Правильному диагностированию помогает внимательный и тщательный осмотр ребенка, а у старших детей — под­ робный сбор анамнеза. При этом удается установить, что ведущими симптомами являются боль в позвоночнике, щажение его при движени­ ях, плач при ощупывании. Проявление местных симптомов облегчает диагностику. Туберкулез позвоночника в отличие от остеомиелита протекает медленно и вяло. Отсутствуют тяжелое состояние, высокая температура тела, резкая интоксикация. При появлении рентгенологи-