5 курс / Детская хирургия / Баиров_Г_А_Срочная_хирургия_детей_1997_1

Парентеральное введение жидкости продолжают 1—2 сут, до снятия явлений интоксикации и эксикоза. Для иммунизации ребенку произво­ дят трансфузию крови и назначают стафилококковый у-глобулин.

Простая форма некротической флегмоны. При своевременном по­ ступлении ребенку одномоментно переливают 30—40 мл крови, витами­ ны В и С и назначают гамма-глобулин. Если ребенок направлен в поздние сроки с развившейся интоксикацией, то лечение проводят по вышеизложенному плану. Всем детям с некротической флегмоной с первого дня начинают применение антибиотиков широкого спектра дей­ ствия, которые затем меняют в зависимости от индивидуальной чувст­ вительности к ним микробов. На область солнечного сплетения назна­ чают поле УВЧ, проводят оксигенотерапию; дети получают грудное пи­ тание в дозах, соответствующих массе тела и возрасту.

В дальнейшем, когда заканчивается период прогрессивного течения болезни, продолжают физиотерапию, трансфузии крови (2 раза в неде­ лю по 30—40 мл), вводят аутовакцину, стафилококковый анатоксин, ви­ тамины. До затихания воспалительного процесса продолжают антибиотикотерапию, сменяя препараты через 7 дней (без интервала). Для про­ филактики грибковых поражений назначают нистатин. В репаративном периоде переливание крови делают 1 раз в неделю. При обострении процесса или пластических операциях возобновляют цикличное приме­ нение антибиотиков.

Наряду с активным комплексным лечением основного страдания, при выявлении осложнений или сопутствующих заболеваний необхо­ димо проводить соответствующую терапию.

При выраженном септическом течении болезни после ликвидации местных воспалительных явлений и заживления раны лечение детей необходимо некоторое время продолжать под наблюдением педиатра в терапевтическом стационаре, куда обычно переводят таких больных. Вы­ писывают детей после стойкой нормализации анализов крови и хоро­ шей прибавки массы тела. В последующем требуется систематический контроль (1—2 года) за детьми для предотвращения повторных воспали­ тельных заболеваний и возможного развития деформирующих рубцов.

Глава 27

ГНОЙНЫЙ МАСТИТ НОВОРОЖДЕННЫХ

Мастит новорожденных — частое заболевание, возникающее у детей пре­ имущественно в период физиологического нагрубания молочных желез.

Клиническая картина. Заболевание начинается остро. Появляется беспокойство, ухудшается аппетит. Температура тела повышается до

В области молочной железы появляется гиперемия кожи, припухлость постепенно увеличивается. Заболевание, как правило, бывает односто­ ронним, одинаково часто поражает левую и правую железы.

Пальпация области воспаления болезненна, прощупывается плотный инфильтрат с довольно четкими краями, легко смещаемый. Имеется местное повышение температуры. К концу 1-х — в начале 2-х суток цвет кожи над припухлостью становится синюшно-багровым. Болезнен­ ность при ощупывании усиливается, в центре инфильтрата определяется флюктуация.

В последующие дни усиливается гиперемия кожи и прогрессивно увеличивается инфильтрат, который спаивается с подлежащими тка­ нями. Затем происходит флегмонозное распространение процесса или самопроизвольное вскрытие гнойника. Без своевременного лече­ ния заболевание может принять септическое течение. Состояние ре­ бенка быстро ухудшается, местный процесс широко распространяется, переходя на подкожную клетчатку груди, подмышечной впадины, живо­ та, с последующим некрозом и отторжением обширных участков кожи.

Дифференциальная диагностика. Мастит новорожденных обыч­ но приходится дифференцировать от атипичного физиологического уве­ личения молочной железы. Однако вполне удовлетворительное общее состояние ребенка, отсутствие беспокойства, нормальная температура те­ ла, неизмененные анализы крови говорят против гнойного поражения. В отличие от мастита физиологическое увеличение молочной железы, как правило, бывает двусторонним. При этом наблюдается инфильтрат

небольших размеров, мало болезненный при пальпации, подвижный, кожа над ним не изменена. Иногда имеются легкая гиперемия кожи, необычно большое нагрубание и болезненность железы. Тактика врача в этих случаях должна быть активно-выжидательной. Малейшее ухудшение об­ щего состояния ребенка — повышение температуры тела, изменения в крови и распространение местного процесса (даже самое незначитель­ н о е ) — позволяет расценивать заболевание как начинающийся или вяло текущий мастит.

Лечение. Прогноз при гнойных маститах новорожденного зависит от своевременного проведения комплексных лечебных мероприятий. Во всех случаях показана экстренная операция — вскрытие гнойника и одновременное начало общеукрепляющего лечения. Показанием к опе­ рации служит наличие инфильтрата в области молочной железы с оча­ гом размягчения.

Обезболивание — кратковременный наркоз. Некоторые хирурги поль­ зуются местной анестезией 0,25% раствором новокаина с антибиоти­ ками.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Разрез длиной 1,5—2 см проводят через очаг размягчения, начиная от ареолы в радиальном направлении. Полу­ ченный гной берут на посев и определение чувствительности к анти­ биотикам. В полость гнойника вводят желобоватый зонд и уточняют границы гнойного расплавления подкожной жировой клетчатки. При значительной отслойке кожи производят небольшие добавочные разре­ зы (1,5—2 см) на границе со здоровыми тканями. В раны вводят тон­ кие резиновые полоски (удаляют через сутки) и накладывают влажную повязку. На повторных перевязках при задержке гноя края разреза раз­ водят зондом. В редких случаях распространение процесса не останав­ ливается, и тогда приходится производить добавочные разрезы для опо­ рожнения возникающих гнойных затеков. В дальнейшем рану ведут под сухими асептическими повязками.

Послеоперационное лечение. Всем детям назначают антибиотики широкого спектра действия, смену которых производят в зависимости от чувствительности к ним возбудителя. Трансфузию крови чередуют с введением плазмы крови (2 — 3 раза в неделю), проводят физиотерапию (поле УВЧ, электрофорез антибиотиков). Ребенок получает грудное вскармливание, витамины. При своевременном начале комплексного ле­ чения инфильтрат в железе исчезает к 7—10-му дню, раны заживают. Позднее поступление больного обычно сопровождается флегмонозно-не- кротическим процессом вокруг железы, которое требует настойчивого лечения в более продолжительные сроки (25—40 дней). У таких детей возможно возникновение тяжелых сопутствующих заболеваний (отит, абсцедирующая пневмония, гнойный плеврит и т. п.), которые резко ухудшают прогноз.

Выписывают детей из стационара после заживления раны и стойкого улучшения общего состояния: нормализации картины крови, прогресси­ рующей прибавки массы тела.

Отдаленные результаты лечения в косметическом отношении, как правило, хорошие. Для выяснения влияния гнойного мастита ново­ рожденных на функцию молочной железы были осмотрены 24 женщи­ ны, оперированные в клинике 20—25 лет назад. Они не знали или за­ были о перенесенном ранее заболевании, имели детей, кормили их гру­ дью, не отмечая уменьшения количества молока в оперированной железе.

Глава 28

ОСТРЫЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

Острый гематогенный остеомиелит — гнойное воспаление кости, при котором поражаются костный мозг, компактное вещество кости и надкостница.

Остеомиелит называют гематогенным вследствие заноса инфекции в кость по кровеносному руслу из очага, расположенного вдали от места поражения, при этом входные ворота нередко остаются невыявленными [Венгеровский И. С, 1964]. Наиболее частым возбудителем остеомие­ лита (75 — 95%) считают золотистый стафилококк и комбинацию его с

школьного возраста. Значительно преобладает частота заболевания сре­ ди мальчиков [Терновский С. Д., Венгеровский И. С, 1959], что объяс­ няют особенностями разветвления питающих кость артерий или боль­ шей подверженностью их травмам и охлаждениям. В последние годы вследствие нарастающей патогенности стафилококков и их устойчивос­ ти к большинству антибиотиков отмечается увеличение числа заболев­ ших детей и наблюдается большое количество тяжелых форм острого гематогенного остеомиелита.

Ф о р м ы о с т е о м и е л и т а . В зависимости от места поражения кости различают остеомиелиты эпифизарные, метафизарные, диафизарные, губ­ чатых и плоских костей.

Эпифизарный остеомиелит наиболее часто поражает детей до 2—3 лет. Такая избирательность возникновения процесса в той или иной части кости зависит от особенностей анатомо-физиологического стро­ ения костной ткани и ее кровоснабжения. Главным образом поражают­ ся длинные трубчатые кости (82,9%), остеомиелит плоских и губчатых костей встречается относительно редко — в 17,1% случаев [Венгеров­ ский И. С, 1964].

Клиническое течение и лечение острого остеомиелита зависят от ло­ кализации воспалительного процесса и возраста ребенка.

М Е Т А Ф И З А Р Н Ы Й И Д И А Ф И З А Р Н Ы Й О С Т Е О М И Е Л И Т Д Л И Н Н Ы Х Т Р У Б Ч А Т Ы Х К О С Т Е Й

Поражение метафизов и диафизов длинных трубчатых костей возника­ ет преимущественно у детей старше 3 лет. Наиболее часто локализация процесса наблюдается в бедре — 34,7%, большеберцовой — 31,6% и плечевой костях — 8,1% .

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Клиническое проявление заболевания раз­ нообразно и зависит от вирулентности возбудителя, возраста и реактив­ ности организма, а также от локализации процесса.

Большинство детских хирургов придерживаются клинической клас­ сификации Т. П. Краснобаева (1925), по которой различают три формы острого гематогенного остеомиелита:

1)токсическая, или адинамическая; 2)септикопиемическая, или тяжелая; 3) местная, или легкая.

Токсическая (адинамическая) форма острого гематогенного остео­ миелита является наиболее тяжелой. В ее течении преобладают общие явления интоксикации. Заболевание начинается внезапно с повышения температуры тела до 40—41 °С, потрясающего озноба. Обычно темпера­ тура держится на высоких показателях постоянно, независимо от време­ ни суток. Общее состояние очень тяжелое, наблюдаются помрачения со­ знания, бред, галлюцинации. Пульс частый, слабого наполнения, иногда нитевидный. Тоны сердца приглушены, иногда аритмичны. На коже не­ редко обнаруживают токсические высыпания — красные пятна округлой формы (располагающиеся на животе и конечностях) и многочисленные петехии. Вследствие крайне тяжелого состояния практически невозмож­ но определить первичный очаг воспаления: ребенок не жалуется на боль, а местные изменения в первые сутки заболевания не выражены. Диагностика токсической формы чрезвычайно сложна. Раньше эта фор­ ма заболевания чаще всего приводила к летальному исходу. В настоя­ щее время в связи с наличием реанимационных отделений возможно выведение ребенка из токсикоза, что значительно облегчает диагнос­ тику.

Септикопиемическая форма заболевания наиболее часто встречает­ ся у детей и сопровождается острыми септическими проявлениями. Симптомы заболевания обычно возникают внезапно. Иногда им предше­ ствует короткий (несколько часов) продромальный период, при котором ребенок жалуется на общую утомляемость, слабость, головную боль. Температура тела повышается до 38—39 °С и имеет ремиттирующий ха­ рактер. Через несколько часов от начала заболевания возникает боль в пораженной конечности. Боль распирающая, чрезвычайно интенсивная, ребенок принимает вынужденное положение в кровати, плачет, не мо­ жет спать. Даже незначительное прикосновение к конечности вызывает сильные страдания. Общее состояние ребенка тяжелое. Сознание обыч-

430 ГЛАВА 28. ОСТРЫЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

но сохранено, но иногда бывает бред или возбуждение, нередко появля­ ются рвота и жидкий стул. На коже конечностей и живота можно уви­ деть токсическую сыпь, чаще всего петехиального характера. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Местные проявления при септикопиемической форме остеомиелита в первые 2 дня заболевания могут быть неотчетливыми. Но при внимательном осмотре можно отметить щажение конечности и вынужденное ее положение.

Нередко имеется пастозность мягких тканей и их напряжение при пальпации, которая резко болезненна. При этом ребенок еще не локали­ зует боль, реагирует на ощупывание всей конечности. Со 2—3-го дня появляются более заметные местные признаки воспаления, нарастает отек (больше над очагом поражения), болезненность при пальпации от­ граничивается и становится отчетливой. В этом периоде можно пропальпировать незначительное утолщение кости. Позднее, если ребенку не оказана помощь, над припухлостью появляется гиперемия кожи и оп­ ределяется флюктуация.

Для септикопиемической формы остеомиелита характерны метастазирование гнойной инфекции и появление пиемических очагов в дру­ гих костях или паренхиматозных органах (легкие, печень, почки).

Нередко метастатический очаг становится основным источником ин­ токсикации. Гнойные метастазы могут возникнуть как в начале остеомиелитического процесса, так и по стихании местных явлений и норма­ лизации состояния ребенка. Об этом следует помнить для правильной оценки повторного ухудшения общего состояния. В таких случаях про­ водят тщательные поиски нового гнойного очага. Метастатическую абсцедирующую пневмонию, осложненную пиопневмотораксом, мы наблю­ дали у 16 детей с острым гематогенным остеомиелитом. В одном из этих случаев пиопневмоторакс был двусторонний. Иногда у детей име­ ется сочетание нескольких очагов инфекции. Мы наблюдали мальчика 13 лет, у которого, помимо остеомиелита бедра, развились абсцедирующая пневмония, миокардит и острый пиелонефрит. Ребенок выздоровел.

Одним из тяжелейших проявлений септикопиемической формы ос­ теомиелита является гнойный перикардит. По данным С. Л. Либова и соавт. (1979), у детей со стафилококковой инфекцией гнойные перикар­ ды возникают в 11,3% случаев. Летальность от этого тяжелого ослож­ нения колеблется от 79 до 8 3 % [Либов С. Л. и др., 1972].

Местная (очаговая) форма гематогенного остеомиелита протекает •тносительно легко. При ней на первый план выступают местные явле­ ния, интоксикация выражена незначительно. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 37—38 °С и резких болей в пораженной конечности.

При осмотре ребенка отмечается ясное сознание. Токсические высы­ пания на коже отсутствуют. Пульс учащен, удовлетворительного напол­ нения и напряжения. Больная конечность обездвижена, находится в вы­ нужденном положении, на ограниченном участке отечна, мягкие ткани и особенно кожа пастозны, горячи на ощупь. Довольно быстро появляются гиперемия над припухлостью и флюктуация.

При местной (очаговой) форме поражается обычно небольшой учас­ ток кости. Исход этого вида остеомиелита чаще всего благоприятен, ос­ ложнения и переход в хроническую стадию встречаются относительно редко.

Л а б о р а т о р н ы е и с с л е д о в а н и я . Данные лабораторных исследова­ ний при остром гематогенном остеомиелите неспецифичны и наблюда­ ются при многих воспалительных процессах. Однако по степени измене­ ния показателей, определяемых при анализах крови и мочи, можно су­ дить о тяжести процесса, о наличии осложнений или метастатических очагов.

При тяжелых формах остеомиелита в анализах крови отмечается резкое повышение ко­ личества лейкоцитов до ( 2 0 — 3 0 ) х 1 0 9 / л , происходит сдвиг в формуле влево (наличие юных форм и иногда миелоцитов). Кроме того, появляются многоядерные нейтрофилы и токсическая их зернистость. По мере ликвидации воспаления лейкоцитоз снижается, лейко­ цитарная формула нормализуется. При появлении новых очагов «воспалительная» реакция крови возобновляется. Появление эозинофилов и увеличение их числа указывают на усиле­ ние сопротивляемости организма и благоприятный прогноз, однако не всегда. Мы наблюда­

отек слизистых оболочек). Только после активной десенсибилизирующей терапии удалось ликвидировать аллергическую реакцию и улучшить состояние ребенка. При этом уменьши­ лось количество эозинофилов.

Снижение содержания гемоглобина и количества эритроцитов отмечается уже в тече­ ние 1-й недели от начала заболевания. Наблюдаются анизоцитоз и пойкилоцитоз. СОЭ до­

Биохимическое исследование крови при острых остеомиелитах указывает на степень де­ структивных изменений, происходящих в организме ребенка. Одним из постоянных и важ­ ных нарушений является дисгармония белкового обмена: снижение содержания альбуминов и нарастание всех глобулиновых фракций. При этом количество гамма-глобулинов тем боль­ ше, чем тяжелее течение заболевания. Это связано с раздражением ретикулоэндотелиальной системы, где происходит выработка гамма-глобулинов. Наиболее глубокая гипопротеинемия наблюдается у детей до 2 лет. Нормализация белковых фракций происходит через I1/,—3 мес от начала заболевания на фоне клинического выздоровления. При переходе процесса в хро­ ническую стадию диспротеинемия держится длительно. При рецидивах или обострении про­ цесса происходит повышение содержания а,- и а,-глобулинов.

Изменение электролитного обмена связано с распадом тканей, изменением реакции сре­ ды, накоплением недоокисленных продуктов обмена. При распаде белковых структур осво­ бождается большое количество калия, который выводится из организма с мочой и гноем, поэ­

с тяжелыми формами остеомиелита, что является своеобразным диагностическим призна­

У детей с острым остеомиелитом отмечается гипернатриемия, которую объясняют тем, что при разрушении кости, в минеральной структуре которой содержится '/3 всего натрия ор­ ганизма, большое количество натрия поступает в интерстициальную жидкость и плазму. Кро­ ме того, увеличение концентрации ионов натрия наблюдается в раневом содержимом. Содер­ жание ионизированного кальция в плазме и кальциево-фосфорный коэффициент также сни­ жены, особенно при тяжелых формах острого остеомиелита. Количество хлоридов в плазме крови удерживается в пределах нормы или снижается.

Кислотно-основное состояние изменяется в сторону компенсированного ацидоза; рН кро­ ви удерживается в пределах 7,4±0,0 3 за счет снижения стандартных гидрокарбонатов. Явле-

432 ГЛАВА 28. ОСТРЫЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

ния метаболического ацидоза поддерживаются за счет снижения содержания оснований в крови, развивающихся гипокалиемии и гипернатриемии. В очаге поражения наблюдаются яв­ ления декомпенсированного метаболического ацидоза с резким снижением реакции среды в кислую сторону (рН 5,9 — 6,0) .

Вследствие интенсивного распада белка повышается содержание аминоазота в крови. Изучение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы показало от­ сутствие ее изменений. Показатели активности альдолазы возрастают в разгаре заболева­ ния и снижаются при выздоровлении ребенка.

Посевы крови при остром гематогенном остеомиелите имеют определенное значение: стойкая бактериемия при хорошем состоянии местного очага указывает на наличие воспали­ тельного процесса в другом месте и требует тщательного обследования ребенка. Иногда при токсической и септикопиемической формах острого остеомиелита посев крови оказыва­ ется стерильным, а при легкой очаговой форме — положительным.

Исследование мочи указывает на нарушение выделительной и фильтрационной функций почек. При воспалительных или дегенеративных процессах в моче обнаруживаются белок, ци­ линдры и эритроциты; при пиелонефрите — лейкоциты и бактерии. Посевы гноя на микро­ флору и индивидуальную чувствительность к антибиотикам имеют большое значение для ле­ чения детей с гематогенным остеомиелитом. Большинство исследователей указывают на вы­ севание золотистого стафилококка у 9 0 % всех детей с острым остеомиелитом. Стафилококки, выделенные у больных, чаще всего резистентны к пенициллину и стрептомицину ( 8 6 — 9 8 % ) .

Рентгенологическое исследование. Рентгенологическое исследо­ вание имеет большое значение для диагностики и лечения острого гема­ тогенного остеомиелита.

Всем детям с подозрением на остеомиелит производят рентгеногра­ фию (в двух проекциях) пораженного сегмента конечности в день по­ ступления. Рентгенограммы необходимы для дифференциальной диа­ гностики, выявления изменений в мягких тканях и возможных пораже­ ний кости (при недостоверности анамнеза в отношении сроков заболе­ вания). Некоторые хирурги придают большое значение остеомедуллографии.

Т е х н и к а о с т е о м е д у л л о г р а ф и и . Через иглу внутрикостно вводят контрасти­ рующее вещество (кардиотраст, сергозин) — 5 — 1 0 мл, до вытекания последнего из раны. Рентгенограмму производят сразу после его введения, через 30 мин и через 1 0 — 1 2 ч. При остеомиелите видны внутрикостные полости, скопления контрастирующего вещества в виде озер — заполнение деструктивных щелей, поднадкостничных полостей. Кроме того, при вос­ палении контрастирующее вещество задерживается в костномозговом канале до 1 0 — 1 2 ч.

К. С. Терновой и соавт. (1979) указывают на недостаточную информативность этого ме­ тода и ухудшение состояния некоторых детей после его применения.

Контрольные рентгенограммы производят на 10—12-й день заболе­ вания. К этому времени появляется первый рентгенологический при­ знак острого остеомиелита длинных трубчатых костей: рядом с тенью коркового слоя диафиза или метафиза появляется периостит в виде тонкой линейной пластинки, идущей вдоль кости (рис. 91). Протяжен­ ность периостита зависит от степени отслойки надкостницы экссуда­ том.

Рентгенологические изменения в костях появляются приблизитель­ но через 3 — 4 нед от начала заболевания. В толще коркового слоя или в губчатом веществе метафиза начинают выделяться отдельные светлые очаги разрушения, которые, сливаясь, рентгенологически про­ являются остеопорозом. Кость становится прозрачной, трабекулярная