5 курс / Детская хирургия / Баиров_Г_А_Срочная_хирургия_детей_1997_1

350 ГЛАВА 21. ПЕРИТОНИТЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ

но зашивание перфорационного отверстия, следует кормить не ранее 3—4-го дня после вмешательства, а в случаях образования кишечных свищей — по исчезновении рвот. Отсасывание застойного содержимого и промывание желудка осуществляют в течение 2—3 дней и прекраща­ ют по ликвидации зеленой окраски эвакуируемой жидкости.

Всем детям в течение 3—4 дней в брюшную полость вводят анти­ биотики широкого спектра действия.

При выраженном парезе кишечника применяют эпидуральную анес­ тезию.

Если при наложении кишечных свищей на слизистой оболочке было видно большое количество язв, то в колостомы ежедневно 2—3 раза вводят масляные эмульсии или вазелиновое масло (3—4 мл).

С первых дней после операции следует тщательно ухаживать за ра­ ной и колостомой, предупреждая затекание кишечных выделений на послеоперационную рану. Для этого детей укладывают на тот бок, на ко­ тором расположена колостома, чтобы кишечное содержимое стекало вниз. Кроме этого, сразу по образовании кишечного свища кожу вокруг него обрабатывают подогретой пастой Лассара и между свищом и послеоперационной раной наклеивают полиэтиленовую прокладку, при­ крывающую в виде фартука колостому.

Швы снимают на 10—12-й день после операции. Обязательно прово­ дят курс противоспаечной терапии. Выписывают из стационара по нор­ мализации обменных процессов, картины крови, при наличии стойкого увеличения массы тела, исчезновении патологических примесей и скры­ той крови в кале. Если заболевание протекало на фоне сепсиса, то ре­ бенка следует переводить в терапевтическую клинику для продолжения лечения.

У детей с колостомами через 3 нед после операции начинают приме­ нять (по 2 раза в день) тренировочные клизмы, чтобы не сузился вы­ ключенный отрезок кишки. Для этого в дистальную колостому вводят газоотводную трубку на глубину не более 5 см и через нее вливают фурацилин, риванол и кипяченую воду. Если раствор вытекает сразу после введения, то ягодицы ребенка зажимают на 10 мин. Количество жидкости для клизмы зависит от возраста ребенка, массы тела и длины выключенной кишки. Такие клизмы ребенок должен получать до по­ ступления на II этап операции.

Глава 22

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Острый панкреатит — заболевание поджелудочной железы, характери­ зующееся отеком, воспалением или некрозом; у детей встречается отно­ сительно редко. Этиологические факторы заболевания у детей разнооб­ разны, в большинстве случаев остаются неясными; «внезапно» возник­ шие острые панкреатиты принято называть идиопатическими. В значи­ тельном числе наблюдений заболевание возникает после различных хи­ рургических вмешательств на органах брюшной полости (послеопераци­ онный панкреатит). Воспаление поджелудочной железы может также возникать после механической травмы. Все эти варианты имеют осо­ бенности клинической картины, диагностики и лечения.

И Д И О П А Т И Ч Е С К И Й О С Т Р Ы Й П А Н К Р Е А Т И Т

У детей заболевание протекает тяжело, его клинические проявления за­ висят от возраста больного и стадии (формы) воспаления (отек подже­ лудочной железы, геморрагический и жировой панкреонекроз, гнойный панкреатит). Граница между отдельными формами заболевания крайне стерта.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Заболевание часто начинается с общих не­ специфических симптомов: недомогания ребенка, отказа от пищи, по­ движных игр. Внимательные родители отмечают быструю утомляемость, наличие неопределенных жалоб на боли в области пупка, надчревной области и др. Через несколько часов, казалось бы среди полного здоро­ вья, развивается довольно типичная картина острого панкреатита, вариан­ ты клинических проявлений которого в некоторой мере зависят от формы заболевания.

Острый отек поджелудочной железы у детей (особенно младшей воз­ растной группы) протекает сравнительно легче, чем у взрослых. Обычно симптомы выражены неярко и часто расцениваются педиатрами как проявления «интоксикации неясной этиологии». Таких детей направля­ ют в соматические отделения. Симптоматическое лечение (инфузионная терапия, антибиотики, витамины и др.) приводит к быстрому улуч­ шению общего состояния, и истинная природа заболевания часто так и

352 ГЛАВА 22. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

остается невыясненной. Только углубленное обследование позволяет по­ ставить правильный диагноз.

У детей старшего возраста острый отек поджелудочной железы со­ провождается довольно типичной симптоматикой. Заболевание начина­ ется острыми болями в животе, вначале разлитыми, а затем локализую­ щимися в надчревной области. Боль может иррадиировать в надплечье, лопатку, носить опоясывающий характер. Реже наблюдается постепен­ ное нарастание болей или возникновение интенсивных приступов. Одновременно появляются многократная рвота, обильное слюноотделе­ ние, тошнота. Ребенок принимает вынужденное положение, чаще на ле­ вом боку. Температура тела нормальная или субфебрильная, язык вла­ жен, умеренно обложен белым налетом. Пульс удовлетворительного на­ полнения, ритмичен, учащен. Артериальное давление нормальное или слегка понижено. При осмотре отмечается некоторая бледность ребенка, кожа чистая. Живот правильной формы, не вздут, участвует в акте ды­ хания. Пальпация передней брюшной стенки безболезненная; защитное напряжение мышц в надчревной области, как правило, не определяется; живот мягкий. Подобное несоответствие между сильными болями в животе и отсутствием объективных данных, свидетельствующих о нали­ чии хирургического заболевания в брюшной полости, характерно для

анализы мочи — без патологических изменений. Наиболее информатив­ ным диагностическим тестом, указывающим на ранние изменения, явля­ ется определение активности амилазы в крови. Повышение ее в моче, которое появляется несколько позже, чем изменения в крови, достовер­ но указывает на поражение поджелудочной железы. При оценке данных об активности амилазы в крови и в моче необходимо учитывать воз­ растные нормы. У детей до 3 лет активность амилазы в крови более 6,11 мг/(с • л) и мочи — 33,3 мг/(с • л) является повышенной. Наблю­ дается умеренная гипергликемия.

При рентгенологическом исследовании органов брюшной полости в начальных стадиях заболевания каких-либо патогномоничных симпто­ мов не выявляется. Изредка можно обнаружить резкое вздутие желуд­ ка при сниженном количестве газа в кишечнике. При УЗИ можно об­ наружить некоторые симптомы, позволяющие проводить динамический контроль.

Для визуализации поджелудочной железы используют двухмерное сканирование (В-метод). Положение больного — на спине. Эхозонд уста­ навливают параллельно правому реберному краю. При положении боль­ ного на животе эхозонд устанавливают на уровне I—II поясничных по­ звонков паравертебрально или косо соответственно расположению под­ желудочной железы в забрюшинной пространстве. Визуализация нор­ мальной поджелудочной железы трудна. На двухмерной эхограмме вид­ ны изолированные мелкие сигналы, которые формируются в контур поджелудочной железы. Интерпретация полученной картины очень

трудна в связи с вариабельностью формы, величины, положения подже­ лудочной железы.

В острой стадии панкреатита увеличенная поджелудочная железа на эхограмме видна как лента, лежащая поперек верхней части живота на уровне I поясничного позвонка примерно в 2 см кпереди от аорты и нижней полой вены. Появление эхонегативных полей в структуре уве­ личенной поджелудочной железы является признаком некроза.

Геморрагический и жировой некроз может осложнить стадию отека железы или начинаться неожиданно остро, сопровождаясь выраженной симптоматикой и тяжелым течением.

У детей младшего возраста заболевание проявляется быстро нараста­ ющим беспокойством. Ребенок кричит от болей, мечется в кроватке, принимает вынужденное положение (часто — коленно-локтевое), которое, видимо, несколько успокаивает, уменьшает непрекращающуюся боль. По­ степенно двигательное беспокойство сменяется адинамией. Ребенок не реагирует на окружающее, стонет.

Старшие дети, которые могут отметить локализацию наибольшей бо­ лезненности, указывают на распространенность болей в верхних отде­ лах живота, иррадиацию в левые надплечье и лопатку. При значитель­ ном поражении железы боль носит опоясывающий характер. Иногда у больного отмечается спутанное сознание.

Появление болей в животе сопровождается многократной рвотой, из­ нуряющей ребенка. Несмотря на жажду, он отказывается от питья, так как каждый глоток жидкости вызывает повторную неукротимую рвоту. Общее состояние прогрессивно ухудшается. Кожа бледная, с цианотичным оттенком. Язык сухой, обложен. Пульс частый, слабого наполнения, иногда наблюдается снижение артериального давления. Температура те­ ла обычно субфебрильная и только в случае жирового некроза повыша­ ется до 38—39 "С.

В начале заболевания для некротического панкреатита характерно несоответствие между яркими субъективными проявлениями «острого живота» и отсутствием или малой выраженностью объективных данных, выявляемых при осмотре и пальпации. Живот у ребенка правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Перкуссия и пальпация уме­ ренно болезненны в надчревной области, слева или по всему животу. Напряжение мышц передней брюшной стенки выражено слабо. Через несколько часов от начала заболевания появляется парез кишечника — живот становится вздутым, прослушивается замедленная перистальтика. В дальнейшем через 18—24 ч от начала заболевания можно определить выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, гиперестезию кожи. Дети младшего возраста ак­

при жировом некрозе поджелудочной железы. Нарушается электролит­ ный баланс (в крови падает содержание хлоридов, калия и кальция), по­ вышается количество сахара, прогрессирует эксикоз. При тотальном не-

354 ГЛАВА 22. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

крозе может резко снижаться активность амилазы в крови и моче. Оп­ ределять активность амилазы необходимо в динамике — быстрое паде­ ние ее при ухудшении общего состояния является плохим прогности­ ческим признаком.

У детей младшего возраста в редких случаях острый панкреатит с тяжелым геморрагическим или жировым некрозом проявляется клини­ ческой картиной острого прогрессирующего асцита. Заболевание начи­ нается остро. Повышается температура тела, появляются умеренные бо­ ли в животе постоянного характера и частая рвота. При осмотре ребен­ ка уже в первые сутки заболевания обращает на себя внимание увели­ ченный живот за счет свободной жидкости в брюшной полости и явле­ ний пареза. Асцит быстро нарастает. Дыхание вследствие смещения диафрагмы становится затрудненным, частым. Данные лабораторных ис­ следований не всегда помогают в диагностике, так как активность ами­ лазы в крови и моче чаще бывает в пределах нижних границ нормы. Трудности диагностики могут быть преодолены, если во всех неясных случаях остро развившегося асцита производить пункцию брюшной по­ лости и исследовать полученную жидкость на амилазу и трипсин, актив­ ность которых, как правило, резко повышена. Следует отметить, что асцитическая жидкость обычно имеет геморрагическую окраску и количе­ ство ее превышает 2—3 л.

Немаловажное значение в диагностике острого панкреатита имеет определение активности липазы в крови, она возрастает практически у всех детей с жировым некрозом поджелудочной железы.

Рентгенологическое исследование у детей мало помогает диа­ гностике. Тем не менее на обзорных рентгенограммах брюшной полости можно определить плотную тень выше поперечной ободочной кишки. В более поздние сроки при геморрагическом некрозе на рентгенограм­ мах выявляется резко раздутая ободочная кишка, а еще позднее — типич­ ная картина тяжелого пареза кишечника. В ряде случаев при затяжном течении панкреатита показано исследование желудочно-кишечного трак­ та с контрастированием, которое позволяет установить расширение две­ надцатиперстной кишки, отечность ее слизистой оболочки.

У детей старшего возраста в неясных случаях при обоснованном по­ дозрении на острый некротический панкреатит можно применить лапа­ роскопию, позволяющую иногда уточнить диагноз. Для этого производят прокол троакаром брюшной стенки в верхней левой точке Калька (пос­ ле наложения пневмоперитонеума путем пункции брюшной полости в левой подвздошной области). К достоверным признакам отечно-гемор­ рагического и некротического панкреатита можно отнести геморрагичес­ кий экссудат, пятна «стеаринового» некроза на брюшине, большом саль­ нике, круглой и серповидной связках печени. Фибринозные наложения при явлениях диффузного перитонита не выявляются, так как в экссу­ дате при остром панкреатите обнаруживаются протеолитические и фибринолитические ферменты.

Если при лапароскопии удается получить в достаточном количестве экссудат, то биохимическое исследование его также помогает диагности-

ке. При отечной форме повышается активность амилазы, при некроти­ ческом панкреатите значительно выражена активность липазы.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ая диагностика. Сложность дифференциальной диагностики при идиопатическом панкреатите связана с тем, что острый панкреатит у детей наблюдается относительно редко и врач прежде всего думает о типичных для детского возраста заболеваниях. Наибольшие трудности возникают при диагностике у детей первых лет жизни в связи с преобладанием у них общей реакции организма над местными проявле­ ниями заболевания, невозможностью выявления ценных для диагностики данных о характере, распространенности и локализации болей.

Дифференциальная диагностика с острым аппендицитом при типич­ ном течении панкреатита у старших детей может быть проведена во всех случаях. Против острого аппендицита будут говорить резчайшие боли в верхних отделах живота, иррадиация их, неукротимая рвота и бы­ строе ухудшение общего состояния. Кроме того, отсутствуют наиболее постоянные достоверные признаки острого аппендицита — локализован­ ная в правой подвздошной области боль и напряжение мышц передней брюшной стенки. Если врач правильно оценивает выявленные симпто­ мы, то, естественно, возникает мысль об остром панкреатите. Данные ла­ бораторных исследований (повышенная активность амилазы в крови, моче, нарушение водного и электролитного баланса и др.) позволяют уточнить диагноз.

У детей младшего возраста в связи с атипичным течением аппенди­ цита (острое начало, резкое беспокойство, частая рвота, тяжелое общее состояние и др.), противоречивостью анамнестических данных и труд­ ностями обследования диагностика бывает крайне сложна, и диагноз мо­ жет быть уточнен только во время оперативного вмешательства.

Острая кишечная непроходимость у детей первых лет жизни мо­ жет иметь сходные с панкреатитом клинические проявления — резкую боль в верхних отделах живота и рвоту. Однако отсутствие типичной приступообразности болей, а также нормальная или сниженная пери­ стальтика кишечника, свободное отхождение газов и наличие стула сви­ детельствуют против непроходимости кишечника. Рентгенологическое исследование помогает диагностике — на обзорных рентгенограммах брюшной полости при непроходимости определяются расширенные верхние отделы желудочно-кишечного тракта с горизонтальными уров­ нями.

Перфорация желудка или кишки проявляется сильными болями в животе, беспокойством ребенка и рвотой, сопровождается быстро нарас­ тающими симптомами перитонита. При рентгенологическом исследова­ нии обычно выявляется свободный газ в брюшной полости, что под­ тверждает диагноз перфорации.

Тяжелые формы кишечной инфекции (преимущественно сальмонеллезной) часто протекают с болями в животе слева, рвотой. Отмечаются бледность кожи и иктеричность склер. Однако при этом превалируют симптомы интоксикации, а при пальпации живота не выявляется постоян­ ная и сильная болезненность, нет симптомов раздражения брюшины. По-

могает в уточнении диагноза определение активности амилазы в крови и моче.

Дифференциальную диагностику с левосторонним паранефритом проводят на основании лабораторных данных. При этом заболевании возможна преходящая пиурия, а в отличие от панкреатита никогда не наблюдается стойкое повышение активности амилазы в крови и моче.

Следует отметить, что последним этапом при проведении дифферен­ циальной диагностики в тяжелых случаях заболевания является опера­ тивное вмешательство. У детей, особенно младшего возраста, подобные ситуации чаще всего возникают в связи с подозрением на острый ап­ пендицит.

Лечение. Основную роль в лечении острого панкреатита играют об­ щетерапевтические мероприятия. Большинство детей с начальной фазой заболевания (отечная форма) поступают в соматические стационары, и проводимая консервативная терапия приводит обычно к полному выздо­ ровлению. В хирургические стационары дети поступают, как правило, при тяжелом течении «деструктивных» панкреатитов. В лечении таких больных при установлении диагноза необходима лапаротомия, а в значи­ тельном числе случаев диагноз устанавливается лишь во время опера­ ции, производимой по поводу других заболеваний.

Общие лечебные мероприятия. На основании собственного опыта и опубликованных данных мы пришли к заключению, что всем детям пос­ ле установления диагноза необходимо проведение общих консерватив­ ных мероприятий, которые должны преследовать несколько целей: борь­ бу с болевым синдромом, форсированное удаление и снижение актив­ ности ферментов в циркулирующей крови, создание функционального покоя поджелудочной железе, ликвидацию нарушений водно-электролит­ ного баланса, борьбу с интоксикацией и вторичной инфекцией. Если панкреатит распознан лишь во время операции, то общее лечение прово­

низолон (не «курсом»!). Промывают желудок и под кратковременным наркозом производят катетеризацию центральной вены для последую­ щих необходимых вливаний и взятия крови для биохимических анали­ зов. Пунктируют и катетеризуют эпидуральное пространство для про­ дленной анестезии; конец катетера должен быть установлен на уровне Thlv — более низкое или высокое его расположение не может обеспе­ чить достаточной концентрации вводимого анестетика, и блокада в та­ ком случае будет малоэффективной. Определение уровня стояния кате­ тера осуществляют рентгенологически.

Первую «дозу действия» тримекаина [Парнес Д. И., 1969] при нали­ чии пареза и перитонита вводят сразу после пункции и катетеризации эпидурального пространства; при наличии у ребенка сниженного арте-

риального давления тримекаин начинают вводить после нормализации давления и диуреза.

Для обеспечения физиологического покоя поджелудочной железе пре­ кращают кормление через рот. Затем рассчитывают необходимое коли­ чество жидкости для ликвидации потерь, связанных с парезом (с уче­ том его степени), обеспечения парентерального питания и детоксикации в количестве суточного объема мочи.

Жидкостную терапию обычно проводят в течение 2— 3 сут. Следует строго учитывать диурез.

В первые и последующие сутки при проведении детоксикационной жидкостной терапии необходим контроль за биохимическими показателя­ ми крови для выявления и коррекции возможных нарушений солевого и белкового баланса. Ежедневно исследуют содержание сахара в крови.

После улучшения общего состояния, нормализации общеклинических и биохимических анализов крови, снижения температуры тела отменя­ ют дополнительный объем жидкости, назначенный для ускорения деток­ сикации. При переходе на энтеральное питание количество вводимой внутривенно жидкости соответственно уменьшают и на 5—7-й день от­

Контрикал оказывает инактивирующее действие на трипсин, химотрипсин, калликреин и плазмин. Суточная доза для д е т е й — 1 0 0 0 — 2 5 0 ЕД/к г массы тела. Вводят внутривенно, мед­ ленно, через каждые 6 — 8 ч.

Инипрол оказывает поливалентное, инактивирующее ферменты действие, а также предот­ вращает преждевременную спонтанную их активацию, тормозит развитие некротических про­

Применение ингибиторов не исключает проведения всего комплекса мероприятий консервативной терапии. При тяжелом общем состо­ янии назначают короткий курс кортикостероидных гормонов. Всем больным назначают внутривенно пенициллин (максимальные дозы), канамицин. Эти препараты выделяются с панкреатическим соком, действуя непосредственно в очаге поражения и предупреждая разви­ тие гнойных осложнений. Обязательно введение витаминов в макси­ мальных дозах, систематическое назначение атропина ( 2 — 3 раза в сутки).

При энтеральном питании всем больным назначают диету ( 4 — 5 дней), лишенную моно- и дисахаридов. Рацион расширяют при улучшении обще­ го состояния и данных лабораторного обследования под контролем за ак­ тивностью амилазы в моче. При назначении диеты необходимо учиты-

358 ГЛАВА 22. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

вать, что пища должна быть сбалансирована по качественному составу со­ ответственно возрасту, но с ограничением Сахаров, бульонов.

Комплексные консервативные мероприятия у детей при остром пан­ креатите, диагностированном в ранние сроки (1—2-е сутки), обычно приводят к выздоровлению. Если консервативное лечение не дает поло­ жительных результатов, приходится прибегать к оперативному вмеша­ тельству. Эта необходимость возникает в тех случаях, когда первично развивается тяжелая деструктивная форма панкреатита или лечение на первых этапах проводится недостаточно адекватно.

Следует отметить, что у детей, особенно дошкольного возраста, слож­ ность дифференциальной диагностики часто приводит к необходимости распознавать панкреатит во время лапаротомии, производимой по поводу предполагаемого острого аппендицита или другого заболевания.

Хирургическое лечение. Если диагноз острого деструктивного пан­ креатита установлен до хирургического вмешательства, то предопераци­ онной подготовкой является консервативное лечение.

В связи с тем, что у детей острый панкреатит диагностируется в большинстве случаев при оперативном вмешательстве по поводу ап­ пендицита, нам представляется необходимым отдельно остановиться на выявляемых во время лапаротомии признаках панкреатита, довольно четких, которые позволяют заподозрить заболевание или считать диа­ гноз несомненным.

Наиболее характерным симптомом острого панкреатита является обильный выпот в брюшной полости (послать в лабораторию для опре­ деления активности амилазы, которая может быть повышенной), серознокровянистый, без запаха, по цвету напоминающий некрепкий чай (в на­ чале заболевания) или более темный (при развивающемся геморрагичес­ ком некрозе железы). В таких случаях хирург обязан подтянуть приле­ гающие участки сальника и тонкой кишки и внимательно их осмотреть. При этом, как правило, обнаруживают бело-желтые участки жирового некроза диаметром до 0,1—0,2 см—«стеариновые бляшки». Этот симп­ том достоверно указывает на наличие острого панкреатита с тяжелыми некротическими изменениями в железе. Заканчивая ревизию, у девочек необходимо исключить хирургические заболевания органов малого таза (киста яичника и др.).

Выявление симптомов острого панкреатита во время операции, произ­ водимой по поводу аппендицита, обязывает хирурга зашить рану в правой подвздошной области (после аппендэктомии) и произвести верхнюю сре­ динную лапаротомию для тщательного осмотра брюшной полости. Этот доступ применяют и при установленном до вмешательства диагнозе ост­ рого панкреатита.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . По вскрытии брюшной полости эвакуиру­ ют электроотсосом выпот, определяют активность амилазы. Последова­

У части больных можно выявить отек и пропитывание желчью печеноч- но-двенадцатиперстной связки, стекловидный отек париетальной брюши-

ны в области двенадцатиперстной кишки, «стеариновые бляшки» на большом сальнике. Рассекают желудочно-ободочную связку, вскрывая таким образом сальниковую сумку, отсасывают экссудат и обследуют железу. Осмотром и осторожной пальпацией определяют изменения, ха­ рактерные для имеющегося поражения поджелудочной железы, и намеча­ ют объем оперативного вмешательства.

Отек поджелудочной железы обычно сопровождается незначительны­ ми изменениями — в брюшной полости и сальниковой сумке обнаружи­ вают обильный серозный выпот с геморрагической окраской. Поджелу­ дочная железа увеличена вследствие отека, бледная, матового оттенка, твердая, иногда имеет вид вареного мяса. Отек может распространяться на окружающую клетчатку. Кровоизлияний не видно или заметны то­ чечные геморрагии. Участки жирового некроза обычно не прослежива­ ются.

В таких случаях в брыжейку ободочной кишки вводят 30—40 мл 0,25% раствора новокаина так, чтобы жидкость распространялась к же­ лезе. Обкалывать новокаином поджелудочную железу у детей мы не рекомендуем или это следует делать с большой осторожностью в свя­ зи с наличием расширенных и напряженных сосудов, окружающих же­ лезу, при этом перипанкреатическая клетчатка практически отсутствует. Через отдельный прокол в левом подреберье в полости сальниковой сумки оставляют тонкую (1,5 мм) полиэтиленовую трубку, восстанавли­ вают желудочно-ободочную связку и брюшную полость зашивают по­ слойно наглухо. В микроирригатор в течение 3 дней вводят 0,25% рас­ твор новокаина и пенициллина.

Геморрагический некроз поджелудочной железы диагностируется во время осмотра по характерным изменениям. В брюшной полости и саль­ никовой сумке имеется обильный серозно-кровянистый выпот. Железа рез­ ко отечна, напряжена. На ее поверхности определяют подкапсульные кро­ воизлияния, темные уплотненные участки геморрагического некроза, гема­ томы, «стеариновые пятна».

Хирургическая тактика зависит от выраженности найденных измене­ ний. После отсасывания из сальниковой сумки экссудата оцени­ вают состояние и распространенность некроза. В случаях раннего вмешательства и выявленных незначительных мелких геморрагии в тка­ ни железы, отсутствия темных некротических участков и гема­ том местная лечебная тактика та же, что и при отечной форме панкреа­ тита.

Если имеются большие очаги некроза и обширные гематомы, то в сальниковую сумку следует ввести дренажную трубку диаметром 6 мм с боковыми отверстиями и вывести ее через отдельный небольшой раз­ рез в левой поясничной области. При сшивании желудочно-ободочной связки в швы захватывают большой сальник таким образом, чтобы при стягивании швов сальник вворачивался в сумку малого сальника, но не нарушалось кровоснабжение ткани сальника.