5 курс / Детская хирургия / Баиров_Г_А_Срочная_хирургия_детей_1997_1

Рис. 91. Острый гематогенный остеомиелит плечевой кости.

сеть широкопетлиста, корковый слой истончается. На фоне остеопороза нередко можно заметить линию патологического перелома кости.

Наряду с процессами разрушения появляются и признаки костеобразования: утолщение кортикального слоя за счет измененного периоста. Очаги разрежения окружаются склерозированными стенками, кость ста­ новится пестрой, грубопятнистой. Следует заметить, что при длительном течении заболевания на рентгенограмме преобладают признаки остео­ склероза. При переходе острого остеомиелита в хронический на рентге­ нограммах через 3—6 мес выявляются полости, заполненные секвестра­ ми, и значительное утолщение костной ткани.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я диагностика. Диагностика острого гемато-4

генного остеомиелита метафизов и диафизов длинных трубчатых кос­ тей в типичных случаях не трудна.

434 ГЛАВА 28. ОСТРЫЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

Септикопиемическую форму остеомиелита следует дифференциро­ вать от таких инфекционных заболеваний, как тиф, паратиф, менингит, грипп, корь, скарлатина и др.

В этих случаях необходим тщательный сбор анамнеза (контакты с заболевшими) и внимательный осмотр ребенка несколько раз в течение дня для выявления новых симптомов заболевания (сыпь, пневмоничес­ кие изменения, местные проявления остеомиелита). В трудных для диа­ гностики случаях начинают антибактериальное и симптоматическое ле­ чение, продолжая наблюдение за течением заболевания и производя до­ полнительные исследования (рентгенологическое и др.).

При наличии местных проявлений воспалительного процесса диффе­ ренциальную диагностику приходится проводить с флегмонами, бедрен­ ным и паховым лимфаденитом, инфекционными артритами, травмой, ту­ беркулезом, опухолями костей, полиомиелитом, кортикальным гиперостозом.

При флегмоне симптомы воспаления (гиперемия кожи, флюктуация) обычно проявляются довольно быстро от начала заболевания. При глу­ боких межмышечных флегмонах диагностику облегчает пункция. Неред­ ко правильный диагноз ставят только во время хирургического вмеша­ тельства (при остеомиелите кость отслоена от надкостницы и шерохо­ вата). В случаях позднего поступления ребенка рентгенологическое ис­ следование помогает установить окончательный диагноз.

Лимфадениты бедренных и паховых узлов вызывают резкие боли, отек конечностей, повышение температуры тела. Дифференцированию помогают наличие у части детей повреждений кожи на стопе или голе­ ни и явления лимфангиита, а также прощупывание увеличенных и резко болезненных регионарных лимфатических узлов.

Ревматическое воспаление суставов в первые дни заболевания чрезвычайно похоже на острый гематогенный остеомиелит. Проводя дифференцирование, следует помнить, что при ревматизме обычно пора­ жаются несколько суставов, боли в которых носят «летучий» характер. Припухлость локализуется в области сустава, в то время как при ос­ теомиелитах у детей старше 3 лет поражается преимущественно метафиз или диафиз кости. Кроме того, ревматическая инфекция не приво­ дит к резкой интоксикации, наблюдаемой при остеомиелите. Наличие признаков поражения клапанов сердца, а также выявление специфич­ ных для ревматизма проб позволяют поставить правильный диагноз.

Нагноившаяся гематома иногда имеет клинические признаки, чрез­ вычайно сходные с острым остеомиелитом (высокая температура тела, интоксикация, отек и резкие боли в конечности). В анамнезе таких де­ тей обязательно имеются указания на травму. При нагноении гематомы местно на фоне припухлости и гиперемии кожи отмечается ее синюш­ ность. Окончательный диагноз чаще всего устанавливают во время опе­ рации: выделение из раны вместе с гноем темных сгустков крови и от­ сутствие поражения надкостницы исключают остеомиелит.

Полиомиелит в отличие от остеомиелита сопровождается рядом ха­ рактерных неврологических расстройств (параличи, отсутствие рефлек-

сов и др.). Кроме того, при этом заболевании не выражены отек конеч­ ности, резкая болезненность при движениях и пальпации. Таким обра­ зом, дифференциальная диагностика, как правило, не представляет труд­ ности. Однако в ряде случаев могут быть диагностические ошибки, ко­ торые обычно связаны с недостаточным обследованием больного.

Туберкулезное поражение костей чаще всего приходится дифферен­ цировать от местной локальной формы острого полиомиелита.

Туберкулезный процесс, как правило, начинается подостро, медленно, без свойственных острому остеомиелиту значительной общей реакции организма и быстрого развития местных проявлений болезни. Наиболь­ шее значение для установления диагноза (кроме анамнеза) имеет рент­ генологическое исследование: для туберкулеза характерно наличие остеопороза, отсутствие реакции надкостницы, центральное расположение очага. Кроме того, следует учитывать, что для туберкулеза характерно поражение эпифиза, в то время как у детей старше 3 лет в основном встречаются метафизарная и диафизарная локализации остеомиелитического процесса.

Опухоли костей (саркома Юинга, остеогенная саркома и др.) иногда протекают бурно, напоминая острый остеомиелит. Рентгенологическим признаком саркомы Юинга является локализация процесса преимущест­ венно в диафизе длинных трубчатых костей, причем поражается весь диафиз, который заметно утолщается. Опухолевые массы, прорастая сквозь корковый слой, располагаются под надкостницей. Периостальная реакция выражается в образовании тонкой костной «скорлупы» вокруг кости, которая в результате прорыва опухоли покрывается еще одним слоем надкостницы, что в конце концов придает диафизу слоистое строение. Отличия между новообразованием и остеомиелитом заключа­ ются в том, что опухоль дает такую же степень объективных рентгено­ логических изменений со стороны пораженной кости в течение меся­ цев, какую остеомиелит вызывает в течение нескольких недель [Рейнберг С. А., 1955]. Кроме того, при остеомиелите на рентгенограмме ви­ ден процесс костеобразования, а в далеко зашедших случаях — секве­ страции, что отсутствует при опухоли. И, наконец, саркома Юинга до­ вольно часто и быстро метастазирует в другие кости. Особенно слож­ ны для распознавания редкие случаи метафизарного расположения сар­ комы Юинга или диафизарной локализации остеомиелита. Окончатель­ ный диагноз устанавливают только после биопсии.

Остеогенная саркома характеризуется локализацией в метафизе кости, рентгенологически — игольчатыми надкостничными разрастания­ ми, симптомом «шпоры» или «козырька», наличием ограниченного кратерообразного дефекта костной ткани, отсутствием костеобразования и секвестрации. ч .

Другие доброкачественные и злокачественные опухоли костей не имеют обычно острого течения и поэтому подлежат дифференцирова­ нию только от хронического остеомиелита.

Кортикальный гиперостоз встречается сравнительно редко и по клиническому течению напоминает острый местный (очаговый) остео-

миелит. Заболевание проявляется нерезким повышением температуры тела, беспокойством ребенка; в отличие от остеомиелита поражение при гиперостозе бывает симметричным, множественным; болезненность при пальпации определяется на протяжении всей пораженной конечнос­ ти. Припухлость выражена в диафизарной части кости. Рентгенологи­ ческое исследование позволяет уточнить диагноз: на снимках определя­ ется значительный гиперостоз и остеосклероз, ведущий к деформации кости и сужению костномозгового канала. Новообразованная костная ткань расположена кнаружи от кортикального слоя циркулярно или по одной из поверхностей. Контуры новой кости слегка волнистые, четкие.

Л е ч е н ие острого гематогенного остеомиелита должно быть ком­ плексным, направленным на борьбу с возбудителем, повышение реактив­ ности ребенка и ликвидацию местного воспалительного очага. Характер применяемой терапии зависит от формы и тяжести течения заболева­ ния, размеров поражения костной ткани, возраста и индивидуальных особенностей организма ребенка.

Методы лечения общего порядка заключаются в детоксикационной, антибактериальной и симптоматической терапии. При поступлении ре­ бенка в стационар в первую очередь осуществляют детоксикационные мероприятия — начинают внутривенное капельное введение 10% рас­ твора глюкозы с инсулином, производят трансфузию плазмы. Количест­ во вводимых растворов зависит от возраста и массы тела ребенка, а также степени выраженности интоксикации (см. гл. 2). С первого дня заболевания начинают введение витаминов С и группы В и кокарбоксилазы. Внутривенные капельные вливания продолжают в течение не­ скольких дней до ликвидации явлений интоксикации, уменьшения темпе­ ратурной реакции, улучшения аппетита.

В дальнейшем производят гемотрансфузии или переливание плазмы, альбумина для борьбы с гипопротеинемией, а также для повышения им­ мунологической активности организма. Широкое применение у старших детей получило введение полиглюкина, антисептических растворов.

Последующая внутривенная терапия зависит от биохимических сдви­ гов, выявляемых при исследованиях крови. Следует помнить, что коррек­ цию этих нарушений производят медленно и очень осторожно, не стре­ мясь к экстренной нормализации биохимических показателей.

Эффективным современным методом детоксикации при септическом течении гнойной инфекции является гемосорбция. Показаниями для ее проведения являются отсутствие эффекта от консервативной терапии и нарастание признаков интоксикации в течение суток, увеличение кон­ центрации стафилококкового токсина в сыворотке крови в разведении свыше 1:2, повышение лейкоцитарного индекса интоксикации до 4,46 и кровяно-клеточного индекса до 2,13, снижение активности фагоцитоза ниже 70%, а фагоцитарного показателя до 6. Абсолютным показанием для проведения гемосорбции является бактериальный шок. Объем пер­ фузии составляет 2—3 ОЦК.

Для лечения септицемии достаточно провести однократную гемосорбцию, что приводит к снижению концентрации стафилококкового токсина

в крови больных с разведения 1:32 до 0. При септикопиемии эффект однократной гемосорбции кратковременный. Только после 2—3 гемо­ сорбции удавалось получить стойкий положительный результат. После проведения гемосорбции у всех больных отмечалось улучшение состоя­ ния, снижение среднесуточной температуры тела, купирование ознобов, улучшение лабораторных показателей: уровень стафилококкового токси­ на снижался на 70—85%, активность фагоцитоза оставалась прежней, но фагоцитоз приобретал завершенный характер, увеличивался уровень ста­ филококкового антитоксина в сыворотке крови на 24,3% . Улучшение клинико-иммунологических показателей отчетливо коррелировало с уровнем стафилококкового токсина в сыворотке крови больных. Сня­ тие антигенной перегрузки способствует активизации клеточного имму­ нитета. При наличии несанированного гнойного очага эффект гемосорб­ ции кратковременный.

Антибактериальная терапия является одним из основных методов лечения острого остеомиелита. При первом назначении антибиотиков детям с тяжелой формой острого остеомиелита следует отдать предпо­ чтение препаратам широкого спектра действия для внутривенного вве­ дения вместе с внутрикостным применением сочетаемых антибиотиков. В дальнейшем антибиотики назначают в соответствии с чувствитель­ ностью микрофлоры очага поражения.

Всвязи с возрастающей устойчивостью патогенных микроорганизмов

кантибиотикам особое значение приобретает проблема создания высоких концентраций препарата в очаге воспаления, что не достигается при внут­ ривенных или внутримышечных инъекциях. В связи с этим стали приме­ нять введение антибиотиков непосредственно в кость. К. П. Алексюк и соавт. (1979) предлагают назначать в очаг большие дозы 2—3 антибиоти­ ков 1—2 раза в день в 2—3 мл 0,5% раствора новокаина. В последние годы в нашей клинике с успехом применяется для этого линкомицин. Рост патогенной микрофлоры отсутствует. Некоторые хирурги перед вве­ дением антибиотиков в кость накладывают на пораженную конечность

эластичный бинт. Внутрикостное введение антибиотиков осуществляют в течение 2—4 нед с учетом чувствительности микроорганизмов к анти­ бактериальным препаратам и их сменой каждые 10 дней. У большинства детей через 10—12 дней от начала лечения при посеве содержимого из очага, полученного путем пункции, рост патогенной микрофлоры отсут­ ствует. После стихания общих проявлений заболевания отменяют внутри­ венные и внутримышечные инъекции антибиотиков, внутрикостное их применение продолжают до стойкого снижения температуры тела, норма­ лизации картины крови, отсутствия роста при посеве из очага и появления видимых на рентгенограмме репаративных процессов в кости в месте поражения. Сравнительная оценка результатов лечения свидетельствует о большой эффективности введения высоких концентрации антибиотиков непосредственно в очаг поражения в комплексе с другими лечебными мероприятиями.

О. С. Мишарев и В. А. Катько (1976) рекомендуют проточное про­ мывание костномозгового канала при острых формах остеомиелита.

438 ГЛАВА 28. ОСТРЫЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

Симптоматическое и общеукрепляющее лечение включает постоян­ ный контроль за состоянием легких и сердца, кислородтерапию, дыха­ тельную и другие виды лечебной гимнастики (по выходе из тяжелого состояния), а также успокаивающие и обезболивающие препараты.

Большое значение имеет и полноценное питание. В первые дни за­ болевания целесообразна полужидкая пища с достаточным количест­ вом белков, жиров, углеводов, витаминов и высокой энергетической ценностью. Предпочтительна молочно-растительная, фруктовая диета и витамины.

В отношении применения вакцинотерапии для активной иммунизации детей с острым полиомиелитом существуют противоречивые мнения. Многие хирурги получили хорошие результаты от применения стафило­ кокковой аутовакцины со стафилококковым анатоксином при лечении септикопиемических состояний. Наилучший эффект дают аутовакцины, приготовленные из штаммов микроорганизмов, высеянных от больных. В настоящее время большинство хирургов считают, что стафилококко­ вый анатоксин необходимо включать в комплексную терапию при гнойных процессах, так как при этом повышается гуморальный, антиток­ сический и антимикробный иммунитет, нарастает интенсивность клеточ­ ного иммунитета, снижается интоксикация, значительно улучшается со­ стояние ребенка. Вакцину вводят подкожно в дозе от 100 млн микроб­

Гипериммунная антистафилококковая человеческая плазма, получае­ мая методом плазмафереза от доноров, иммунизированных стафилокок­ ковым анатоксином, содержит высокий титр специфических антистафи­

перитонит, остеомиелит и др.). Рекомендуют внутривенное введение

антистафилококковую плазму можно применять местно, смачивая ею турунды, тампоны, повязки.

Физиотерапевтические мероприятия являются неотъемлемой частью комплексного лечения острого гематогенного остеомиелита. В первые дни назначают микроволновую терапию. На гнойные раны проводят электрофорез с антибиотиком, к которому имеется чувствительность микроорганизма, высеянного из гноя. После стихания воспалительного процесса начинают электрофорез кальция хлорида (на диациде) для улучшения и ускорения репаративных процессов в кости.

Лечебная физкультура складывается из местной и гигиенической гимнастики. В начале заболевания (до полного стихания воспалительно­ го процесса) превалируют дыхательные и общие гигиенические упраж­ нения. Местную гимнастику проводят в суставах здоровых конечнос­ тей и для мышц, симметрично расположенных по отношению к больной конечности.

Хирургическое лечение. Характер хирургического лечения зависит от состояния больного, степени выраженности воспалительных явлений

вмягких тканях и сроков заболевания.

Вранние сроки воспалительного процесса, когда имеется нелокализованный отек конечности, а место поражения кости еще неизвестно, наи­ более щадящим методом лечения является введение специальных игл для инъекции антибиотиков. Ввиду того, что в первые дни заболевания очаг воспаления в кости не известен, устанавливают несколько игл (ни­ же и выше места предполагаемого поражения). Если невозможно вы­ явить хотя бы приблизительно локализацию очага, иглы вкалывают в оба метафиза кости. Для внутрикостного введения антибиотиков мы применяем иглы К. П. Алексюка. Эти иглы просты по конструкции и могут быть легко изготовлены.

Просвет дистального конца стальной медицинской иглы «Рекорд» (диаметр 1,5—2,5 мм, длина от 5 до 20 см) закрывают отрезком (1 см) подогнанной спицы Киршнера или (у более тонких игл) сплющивают и затачивают в виде трехгранного острия, пропиливают от 2 до 5 боковых отверстий (в шахматном порядке, на расстоянии 0,5—0,7 см друг от друга). Канюлю иглы стачивают под диаметр зажимного устройства ап­ парата для обработки костей. Такая конструкция позволяет вводить иглу в кость как механическим, так и ручным способом. Выбор иглы для пункции зависит от локализации процесса и толщины мягких тканей ребенка.

Т е х н и к а в в е д е н и я и г л ы в к о с т ь . Обезболивание — кратковременный наркоз закисью азота или фторотаном (возможна местная анестезия). Иглой, зафиксированной на шприце или в патроне электродрели, производят пункцию мягких тканей до кости, а затем вра­ щательными движениями продвигают через костномозговой канал, и ко­ нец иглы внедряют в противоположный кортикальный слой (игла фик­ сируется в двух точках, а боковые отверстия располагаются в костно­ мозговом канале).

Для точного проведения иглы в костный очаг К. П. Алексюк приме­ няет металлическую сетку с нумерацией квадратов (квадрат сетки — 0,8 х 0,8 см). На рентгенограмме конечности с металлической сеткой можно определить, в каком квадрате находится очаг поражения и куда следует ввести иглу.

В последние годы в клинике Одесского медицинского института ис­ пользуется следующая методика для определения локализации и распро­ страненности воспалительного процесса в кости. На протяжении пред­ полагаемого участка поражения кости (наиболее болезненный, припух­ лый и с локальным повышением температуры мягких тканей) вводят несколько игл с интервалом в 2—5 см. О наличии воспалительного очага, его размерах, стадии развития судят по характеру полученного из игл содержимого. Если из первой иглы, введенной в костномозговой ка­ нал, получен гной или кровянисто-серозное содержимое, то диагноз не вызывает сомнений. Для определения размеров очага и его полноцен­ ной декомпрессии по обе стороны от ранее введенной иглы с интерва-

440 ГЛАВА 28. ОСТРЫЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

лом в 2 — 3 см вводят дополнительные иглы. Игла, из которой выделя­ ется чистая кровь, будет предположительно соответствовать границе внутрикостного гнойного очага. Расстояние между крайними иглами со­ ответствует распространенности гнойного процесса. Через иглы, находя­ щиеся вне очага, вводят те антибиотики, которые назначают внутри­ венно.

Если ни в одной из 2 —3 игл нет характерного для воспалительного процесса содержимого, то диагностике помогает определение внутрикост­ ного давления. Нормальным считается давление в 60—80 мм вод. ст. (0,59—0,78 кПа). При остром гематогенном остеомиелите давление по­ вышается от 100 до 500 мм вод. ст. (0,98—4,9 кПа) [Ормантаев К. С, Султанбаев Т. Ж., 1979].

В последние годы мы широко используем внутрикостное введение антибиотиков с хорошими результатами. Следует отметить, что исход заболевания при подобном методе лечения зависит от сроков диагнос­ тики и раннего введения антибиотиков. Даже в запущенных случаях и при тяжелом течении заболевания внутрикостное введение антибиоти­ ков улучшает состояние ребенка, снижает температурную реакцию, уменьшает отек пораженной конечности.

Разрез мягких тканей является одним из наиболее распространен­ ных методов лечения острого гематогенного остеомиелита у детей. Ши­ рокому внедрению этого щадящего метода способствовал Т. П. Красно­ баев. Большинство детских хирургов считают показанием к разрезу

но б а е в у. Обезболивание общее (масочный аппаратный наркоз заки­ сью азота или фторотаном). Над местом наиболее выраженных воспа­ лительных явлений, избегая областей расположения сосудисто-нервного пучка, производят продольный разрез кожи, подкожной клетчатки и по­ верхностной фасции. Длина разреза должна быть достаточной и зави­ сит от возраста ребенка и локализации процесса (5—10 см). Тупым путем раздвигают мышцы и осматривают надкостницу, которая может быть расплавлена (гной располагается между мышцами) или только от­ слоена и отечна. В таких случаях надкостницу обязательно вскрывают на длину раны. Рассечение мягких тканей, включая надкостницу, созда­ ет условия хорошего оттока гноя. Рану рыхло тампонируют (марлевые тампоны с мазью Вишневского или гипертоническим раствором на­ трия хлорида). Первую перевязку производят через 2 дня (в первые сутки меняют только верхние слои повязки) под общим кратковремен­ ным обезболиванием. При этом производят смену тампонов, вводя их повторно в поверхностные слои раны.

Трепанация кости на значительном протяжении в острой стадии ге­ матогенного остеомиелита не должна производиться, так как она ведет к увеличению некроза костной ткани и усугубляет общее течение заболе­ вания.

В последние годы в нашей клинике для декомпрессии кости, помимо разреза по Краснобаеву, производят остеоперфорацию кости.

442 ГЛАВА 28. ОСТРЫЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

сти организма, а также от сроков оказания врачебной квалифицирован­ ной помощи.

Наиболее тяжелыми осложнениями являются метастазирование ин­ фекции и возникновение гнойных очагов в других органах (абсцедирующая пневмония, перикардит, пиелонефрит и др.).

Серьезным осложнением метафизарных и диафизарных остеомиели­ тов являются патологические переломы, возникающие самопроизвольно или под влиянием незначительного усилия. Причинами патологических переломов являются быстрое возникновение некроза кости на большом ее протяжении, недостаточность репаративных процессов, а также пло­ хая иммобилизация или преждевременное прекращение ее. В распозна­ вании переломов помогает рентгенологическое исследование.

Иногда острый остеомиелит приводит к дефектам костной ткани на большом протяжении (обширная секвестрация). При слабых репаратив­ ных процессах этот дефект не замещается вновь образованной костью, а конечность при отсутствии правильной фиксации и несвоевременной нагрузке обезображивается.

При распространении процесса с метафиза на эпифиз, а затем на сус­ тав возможны осложнения, характерные для эпифизарных остеомиели­ тов (укорочение конечности, артриты, патологические вывихи, стойкие контрактуры и др.).

В ряде случаев острый процесс при остеомиелите стихает и перехо­ дит в хроническую стадию. Это чаще всего развивается при обширных поражениях, а также в запущенных случаях, когда медицинская помощь оказана поздно или нерационально. В последние годы в связи с приме­ нением активной общеукрепляющей терапии и местным (внутрикостным) введением антибиотиков значительно снизился процент перехода процесса в хроническую стадию.

Э П И Ф И З А Р Н Ы Й О С Т Е О М И Е Л И Т

Эпифизарный остеомиелит возникает преимущественно у детей грудно­ го возраста, обычно являясь одним из проявлений сепсиса. Гнойное вос­ паление может локализоваться в любом эпифизе (чаще в бедренной и плечевой костях). Иногда встречаются множественные поражения.

Прогноз, а также функциональные и анатомические результаты лече­ ния при эпифизарном остеомиелите зависят прежде всего от раннего распознавания заболевания и, следовательно, своевременного начала ле­ чения.

Токсико-септическая форма эпифизарного остеомиелита характе­

от груди, появляется беспокойство, иногда судороги. Черты лица заост­ ряются, кожа принимает серый оттенок. У некоторых детей выражена