5 курс / Детская хирургия / Баиров_Г_А_Срочная_хирургия_детей_1997_1

почки и колбасовидные «опухоли» в подвздошных областях, образован­ ные растянутыми мочеточниками. Диурез у ребенка неуклонно снижа­ ется, нарастают вялость и адинамия. Для установления диагноза необхо­ димо произвести рентгенологическое исследование мочевых путей. Урография у новорожденных эффективна лишь при введении двойной дозы контрастирующего вещества, полагающейся по массе тела, так как у них имеется физиологическое снижение концентрационной способнос­ ти почек. Кроме того, при данном пороке развития приходится произво­ дить отсроченные рентгенограммы через 1 — 1'/2ч после введения кон­ трастирующего вещества ввиду гидронефротической трансформации по­ чек. На снимках можно выявить двусторонний гидронефроз и мегауретер, однако далеко зашедшая атрофия почечной паренхимы препятству­ ет получению отчетливого рентгенологического изображения. В подоб­ ных случаях видны лишь тени увеличенных почек и приходится прибе­ гать к цистографии. При наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса диагноз становится сразу же ясным, так как заполняются резко расши­ ренные и извитые мочеточники и огромные почечные лоханки с обеих сторон. После исследования необходимо тщательно промыть мочевой пузырь, так как возможна тяжелая реакция. Нарушение проходимости пузырно-уретрального сегмента у новорожденных требует экстренного оперативного вмешательства.

Лечение. Единственно возможным видом оперативного вмешатель­ ства является непосредственное устранение препятствия в области шейки мочевого пузыря и задней части уретры. После этого восстанав­ ливается нормальный акт мочеиспускания, и исход лечения зависит от глубины гидронефротической трансформации почек и обратимости пие­ лонефрита.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Под эндотрахеальным наркозом нижним срединным разрезом внебрюшинно обнажают и вскрывают резко утол­ щенный и растянутый мочевой пузырь. Обычно из него фонтаном вы­ деляется большое количество мочи, которую отсасывают электроотсо­ сом. Пальцем производят ревизию внутреннего отверстия уретры. Ес­ ли оно резко сужено и неподатливо, то производят внутреннюю сфинктеротомию маленьким ножом с изогнутой режущей поверхностью и тупым концом. Эффективность рассечения внутреннего отверстия урет­ ры проверяют пальцем, и затем ретроградно с помощью бужа вводят в мочевой пузырь толстый полихлорвиниловый катетер. Свободное ретроградное введение катетера дает полную уверенность в проходи­ мости уретры для мочи. Нередко внутреннее отверстие уретры при­ крыто парусовидной складкой слизистой оболочки мочевого пузыря. В этих случаях складка подлежит рассечению. Аналогичную манипу­ ляцию производят и при клапанах задней части уретры, которые рассе­ кают по введенному пальцу. Затем мочевой пузырь зашивают двухряд­ ными кетгутовыми швами, а рану передней брюшной стенки закрывают послойно наглухо.

В послеоперационном периоде необходимо проводить контроль за биохимическими изменениями в организме новорожденного и система-

тически корригировать водный, электролитный и азотистый баланс, нару­ шения которых зависят от недостаточности почек.

Катетер в мочевом пузыре оставляют на 2—4 нед, причем его еже­ дневно промывают дезинфицирующим раствором.

Экстрофия мочевого пузыря

Экстрофия мочевого пузыря — сложный порок развития, при котором от­ сутствуют передняя стенка мочевого пузыря и предлежащий отдел брюшной стенки. Распознавание экстрофии мочевого пузыря не вызыва­ ет затруднений.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Передняя брюшная стенка у новорожденно­ го расщеплена в надлобковой области, где на поверхности лежит сли­ зистая оболочка мочевого пузыря. Над мочевым пузырем виден сохра­ нившийся пупочный остаток, иногда имеется небольшая грыжа пупочно­ го канатика. Слизистая оболочка пузыря гиперемирована, складчата, при натуживании ребенка сильно выпячивается. Видны устья мочеточников, расположенные на возвышениях в нижней полуокружности слизистой оболочки. Расщелина распространяется на уретру и наружные половые органы. Лобковый симфиз не сформирован, расстояние между образую­ щими его костями у новорожденного равно 3—4 см. У мальчиков под мочевым пузырем расположен расщепленный половой член, который всегда укорочен и подтянут кверху. У девочек имеется расщепление клитора и передней спайки половых губ. Влагалище растянуто и зияет. Анальное отверстие расположено очень близко_ к отверстию влагалища, нередко имеются слабость сфинктера прямой кишки и выпадение ее слизистой оболочки.

Перед решением вопроса о лечении необходимо произвести ультра­ звуковое, рентгенологическое и функциональное обследование для опре­ деления степени порока развития. Нередко экстрофии мочевого пузыря сопутствуют аномалии почек и других органов.

Л е ч е н и е экстрофии мочевого пузыря должно быть только хирурги­ ческим. Все методы операции делят на две группы: отведение мочи в кишечник и реконструктивно-пластические вмешательства. Большинст­ во хирургов считают оптимальным сроком для операции возраст до 1 года. Основные факторы, определяющие раннее хирургическое вмеша­ тельство:

1)отсутствие инфицирования верхних мочевых путей и воспаления слизистой оболочки мочевого пузыря;

2)пузырный эпителий не перерожден;

3)размер слизистой оболочки мочевого пузыря в дальнейшем умень­ шается вследствие рубцовых изменений;

4)сближение лобковых костей у новорожденного может быть достиг­ нуто без предварительной остеотомии;

пым путем мобилизуют стенку мочевого пузыря. В области шейки пос­ леднего выделяют мышечный слой вместе со сфинктером, отсекая его от расщепленных лобковых костей (рис. 84, б). Уретральную пластинку широко освобождают от пещеристых тел так, чтобы уретра могла быть смещена на свое нормальное место (рис. 84, в). Стенку мочевого пузыря до шейки сшивают парамукозно тонкими кетгутовыми швами. Затем через отдельный прокол на правой боковой поверхности образованного пузыря в его полость вводят микроирригатор (рис. 84, г). На левом мочеточниковом катетере формируют уретру отдельными травматичными капроновыми выводными внутренними швами. На рану передней стенки мочевого пузыря накладывают еще два ряда кетгутовых швов. Над обра­ зованной уретрой в области шейки сшивают мобилизованные мышцы сфинктера и стенки пузыря, образуя наружный сфинктер (рис. 84, д). Если катетер при легком потягивании свободно двигается, по уретре, то следует наложить третий ряд отдельных капроновых швов на мышцы образованного сфинктера. Задние края пещеристых тел соединяют над сформированной уретрой редкими швами. Затем хирург сближает лоб­ ковые кости путем давления пальцами на боковые поверхности таза но­ ворожденного и сшивает лобковые кости двумя-тремя крепкими капро­ новыми нитями.

Дефект тканей передней брюшной стенки над лобком закрывают апоневрозом и прямыми мышцами живота. Следующим рядом кетгуто­ вых швов соединяют подкожную клетчатку и накладывают капроновые швы на кожу.

Послеоперационное лечение. После операции проводят постоянное орошение мочевого пузыря раствором фурацилина. Необходим тщатель­ ный уход за швами, которые снимают не ранее 12—14-го дня после опе­ рации. К этому времени удаляют катетер, а микроирригатор извлекают через 3 нед. Выводные швы отходят из уретры самостоятельно. Отде­ ление мочи порциями обычно начинается спустя 5—7 дней после извле­ чения катетеров и закрытия мочевых свищей. При полноценном сфинк­ тере вместимость мочевого пузыря быстро увеличивается.

Глава 24

ОСЛОЖНЕННЫЕ СПИННОМОЗГОВЫЕ ГРЫЖИ

Порок развития спинного мозга и оболочек с одновременным дефектом замыкания дужек позвонков носит название спинномозговой грыжи. Это уродство встречается у 1 ребенка на 1000—3000 новорожденных. Прогноз при спинномозговых грыжах тяжелый. Большинство авторов считают наиболее рациональным проведение «плановой» операции по поводу спинномозговой грыжи у детей в возрасте старше 6 мес, так как сложное хирургическое вмешательство легче переносится старши­ ми детьми. Однако у значительной части больных, особенно в период новорожденности или первых месяцев жизни, возникают осложнения, требующие немедленного хирургического вмешательства. В то же вре­ мя имеются некоторые формы спинномозговых грыж, при которых

Наши наблюдения показывают, что для практических целей наиболее целесообразно объединение различных анатомических форм спинномоз­ говых грыж с учетом клинических проявлений в две основные группы:

1)оболочечные грыжи (meningocele), при которых у ребенка не выяв­ ляется поражение спинного мозга;

2)оболочечно-мозговые грыжи (medulomeningocele), при которых эле­ менты спинного мозга участвуют в образовании грыжи; у таких детей с рождения отмечаются парезы или параличи тазовых орга­ нов и нижних конечностей.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Клинически спинномозговая грыжа прояв­ ляется в виде опухоли над позвоночником, расположенной по средней линии, преимущественно в поясничном отделе. Грыжевое выпячивание может быть различных размеров (среди наблюдавшихся нами 348 боль­ ных его диаметр варьировал от 5 до 15 см). Опухоль покрыта кожей, часто истонченной или рубцово-измененной в центре. На коже грыже­ вого мешка и вокруг него иногда видны разрастания волос, пигментация или небольшие сосудистые опухоли. Грыжа может быть напряженной, кожа над ней растянута и истончена. У детей с грыжами больших раз­ меров оболочки бывают повреждены во время прохождения по родо­ вым путям, при родовспоможении или от другого вида травмы. В таких

случаях определяются дефект оболочек и истечение ликвора по каплям (63 наших наблюдения).

На поверхности грыжевого выпячивания у части детей бывает изъ­ язвление, которое иногда отмечается сразу после рождения, чаще в сро­ ки от 3 до 12 дней или в более старшем возрасте. Изъязвление приво­ дит к обширному инфицированию клетчатки в области грыжи, гнойно­ му поражению оболочек и восходящему менингиту.

В редких случаях в центре грыжевого выпячивания при осмотре оп­ ределяется вдавление, на дне которого виден расщепленный спинной мозг ярко-красной окраски, не прикрытый оболочками (rachischisis). Та­ кие дети нежизнеспособны, они погибают вскоре после рождения.

При ощупывании опухоли выявляют зыбление, а у основания прощу­ пывается плотный край отверстия незаращенных дужек. При надавлива­ нии на опухоль ребенок начинает беспокоиться. Если при этом врач пальцами второй руки ощупывает большой родничок ребенка, то иногда можно определить возникающее его напряжение соответственно време­ ни сдавления грыжи.

Начинающаяся водянка головного мозга сопровождается выбуханием больного родничка и значительным расхождением швов черепа.

Осмотр детей со спинномозговой грыжей заканчивают тщательным неврологическим обследованием,^т-ак-как это заболевание часто сопро­ вождается парезами или параличами нижних конечностей и тазовых ор­ ганов. Если движения нижних конечностей и чувствительность их со­ хранены, а функция тазовых органов нормальная, мы считаем, что у ре­ бенка имеется оболочечная форма спинномозговой грыжи. У новорож­ денных бывает довольно трудно установить степень поражения спинно­ го мозга, которое наблюдается при оболочечно-мозговых формах грыжи.

у детей после рождения, так как проверка активных движений и чувст­ вительности у них затруднена. Однако скованность и ограничение дви­ жений конечностей, плохая двигательная реакция на болевые раздраже­ ния могут быть правильно расценены как парез. У таких новорожден­ ных одновременно выявляется ослабление нормального тонуса сфинкте­ ра заднего прохода, который втянут, имеет вид воронки, но при пальце­ вом исследовании свободно пропускает палец врача. При крике ребенка часто появляется истечение мочи, которая в спокойном состоянии отде­ ляется периодически струей небольшими порциями.

При параличе нижние конечности бывают согнуты в тазобедренных и коленных суставах за счет сохранившейся функции некоторых сгиба­ телей бедер. В то же время стопы свисают. Чувствительность может быть резко понижена или отсутствует, укол или поглаживание подо­ швенных поверхностей не вызывают нормальной ответной реакции. У таких детей, как правило, наблюдается паралич сфинктеров заднего прохода и мочевого пузыря. При наблюдении за ребенком видно непре­ рывное выделение мочи по каплям; ухаживающий персонал отмечает,

что новорожденный постоянно мокрый. Задний проход зияет, меконий или каловые массы отходят постоянно малыми порциями. При введении пальца в задний проход не ощущается обычный тонус сфинктера, ребе­ нок не реагирует на манипуляцию беспокойством, что всегда наблюдает­ ся у здоровых детей. На нижних конечностях бывают видны трофичес­ кие расстройства. Все эти симптомы указывают на значительное недо­ развитие спинного мозга. Именно у этих детей чаще всего определяется прогрессирующая водянка головного мозга.

Рентгенологическое исследование при спинномозговых грыжах проводят для подтверждения диагноза. На снимках, кроме однородной мягкотканной опухоли, соответствующей грыжевому выпячиванию, опре­ деляются на том же уровне расщепление и недоразвитие дужек позвон­ ков. Кроме того, исследование имеет значение для дифференциальной диагностики с тератомой крестцово-копчиковой области, при которой на снимках часто выявляются включения костной плотности, сегменты ко­ нечностей или даже недоразвитый плод.

Дифференциальная диагностика. Спинномозговая грыжа может по своей форме и расположению напоминать кистозную тератому крестцово-копчиковой области. Тератома, в отличие от спинномозговой грыжи, располагается несколько асимметрично, часто прорастает в таз и прощупывается при исследовании через прямую кишку. При пальпации опухоли выявляется ее неоднородность. Рентгенологическое исследова­ ние помогает диагностике. В отдельных случаях клинически невозмож­ но разграничить эти пороки развития, и диагноз устанавливают оконча­ тельно только при гистологическом исследовании удаленной опухоли.

Лечение . На основании опыта клиники и опубликованных данных мы выработали определенные показания к экстренной операции по по­ воду спинномозговой грыжи:

1)разрыв оболочек грыжевого выпячивания или резкое их истонче­ ние, грозящее прорывом;

2)изъязвление или инфицирование оболочек грыжи.

Показания не могут вызывать сомнений: дети с подобными осложне­ ниями, оставленные без операции, почти всегда погибают от менингита. Малый возраст ребенка не должен изменять решения хирурга о назна­ чении на операцию. Рациональная предоперационная подготовка и до­ статочное обезболивание делают вмешательство относительно безопас­ ным в любом возрасте.

Большинство хирургов отказываются от вмешательства у детей, если грыжа сопровождается параличами нижних конечностей, тазовых орга­ нов или нарастающей водянкой головного мозга. В этих случаях хирур­ гическое вмешательство не может принести улучшения. Следует под­ черкнуть, что в первые дни после рождения ребенка крайне трудно окончательно установить степень поражения спинного мозга: парезы могут быть приняты за параличи и наоборот. Все это заставляет очень строго подходить к наиболее трудному и спорному вопросу — определе-

нию абсолютных противопоказаний к операции. Операция также не по­ казана во всех случаях наличия тяжелых сочетанных заболеваний или пороков развития, глубокой недоношенности или менингита. Противо­ показания к операции технического характера возникают при огромных грыжах с широким основанием и рубцово-измененными истонченными оболочками. Закрытие дефекта мягких тканей во время вмешательства у таких детей невыполнимо. Следует отметить, что грыжи больших разме­ ров всегда сочетаются с тяжелым поражением спинного мозга (парали­ чами конечностей и тазовых органов).

Если нет противопоказаний, то ребенка оперируют радикально. Дети с параличами получают общеукрепляющее, симптоматическое и местное

ка с осложненной спинномозговой грыжей во многом зависит от пра­ вильного предоперационного лечения, которое направлено прежде всего на улучшение общего состояния больного, а также ликвидацию воспале­ ния стенки грыжевого мешка. Сроки проведения предоперационной под­ готовки зависят от характера осложнения.

При разрыве грыжевого мешка с наличием ликвореи подготовку к операции сокращают до нескольких часов. За это время хирург прово­ дит противошоковые мероприятия и премедикацию. Новорожденного пе­ ред вмешательством согревают, вводят витамин К и антибиотики.

Нагноение и инфицирование оболочек грыжи требует интенсивной предоперационной подготовки длительностью в 2—4 дня. Ребенку назна­ чают антибиотики, витамины К, С и В,, трансфузию крови или плазмы. Во время ежедневных перевязок и туалета раны проводят ультрафиолетовое облучение. Операцию назначают после стихания воспалительных явле­ ний. Истончение оболочек грыжи с угрозой прорыва не требует немед­ ленного хирургического вмешательства, его можно отложить на несколько дней и даже недель. Таких детей помещают в хирургический стационар, создают условия, исключающие травму грыжевого выпячивания (держат на животе или боку, закрывают выпячивание толстым слоем ваты). На­ блюдая за ребенком, окончательно устанавливают или исключают наличие параличей или парезов, а затем решают вопрос об операции.

Оперативное лечение. Положение ребенка — на животе с приподня­ тым тазом для предупреждения излишнего вытекания спинномозговой жидкости. Операцию при спинномозговой грыже проводят по видоизме­ ненной методике Bauer под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Производят овальный разрез (в попере­ чном направлении), окаймляющий вершину грыжевого выпячивания (рис. 85, а). При истончении оболочек разрез ведут по границе здоровой кожи. Тупо и остро выделяют грыжевой мешок, отсепаровывая его до шей­ ки. Шейку мешка освобождают от окружающих тканей до костного гры­ жевого кольца (рис. 85, б). У новорожденного грыжевой мешок очень тон­ кий, и поэтому выделять его следует с большой осторожностью, чтобы не

накладывают отдельные узловые швы). Культю грыжевого мешка погру­ жают в спинномозговой канал, над отверстием послойно зашивают твер­ дую мозговую оболочку, мышцы, апоневроз (рис. 85, д). При значительном натяжении швов делают послабляющие боковые разрезы апоневроза (рис. 85, е).

При больших костных дефектах можно пользоваться для укрепления апоневроза вшиванием капроновой ткани. Кожу зашивают наглухо. При любом способе операции следует избегать давления швов или пласти­ ческого материала на культю мозговых оболочек.

Послеоперационное лечение. В первые 4—5 дней после операции ребенка укладывают на живот во избежание загрязнения раны испраж­ нениями. Назначают обычную противовоспалительную терапию, направ­ ленную на предупреждение менингита и пневмонии: антибиотики, обще­ укрепляющие средства, физиотерапию (УВЧ). У грудных детей кормле­

2-й день переходят на обычную возрастную норму. Старшим детям назначают щадящий послеоперационный стол на 3—4 дня.

Интересные данные получены при проверке отдаленных результа­ тов экстренных операций у новорожденных. Больные обследованы спустя 6—10 лет после вмешательства [Дрейер К. Л., 1968].

При оболочечных формах спинномозговых грыж операция-дает, как правило, стойкие хорошие результаты — дети растут и развиваются нор­ мально, нарушений иннервации нижних конечностей и тазовых органов не возникает. Только у 2 из 19 обследованных наступило ухудшение, что мы связываем с перенесенным в послеоперационном периоде ме­ нингитом. Весьма показательна группа детей, оперированных с явления­ ми парезов (оболочечно-мозговая форма). У трети наступило полное из­ лечение, у остальных явления парезов не усилились, оставшись прежни­

3 детей, оперированных при явлениях параличей, удалось узнать очень мало: у одного из них, прожившего около года после вмешательства, ос­ тавались без изменения параличи, но водянка головного мозга не нарас­ тала; остальные погибли в разные сроки после операции.