5 курс / Детская хирургия / Баиров_Г_А_Срочная_хирургия_детей_1997_1

При рентгенологическом исследовании обнаруживают высокое стоя­ ние диафрагмы, ограничение ее движения. Иногда под диафрагмой про­ слеживается небольшой газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости. Диагностическая пункция позволяет окончательно убедиться в наличии абсцесса. При выборе метода пункции руководствуются кли­ ническими и особенно рентгенологическими данными. Обычно пункцию производят на уровне девятого-десятого межреберья по передней или средней подмышечной линии. Если не удается получить гной, то пунк­ цию повторяют в другом месте. Поддиафрагмальный абсцесс подлежит вскрытию из доступа Мельникова.

Абсцессы в прямокишечно-маточном или прямокишечно-пузырном

углублении обычно начинают проявляться на 4—6-й день после опера­ ции. Общее состояние ребенка ухудшается, повышается температура те­ ла. Дети жалуются на болезненное мочеиспускание и дефекацию. Часто наблюдается жидкий стул малыми порциями с примесью слизи. Иногда возникают приступообразные боли в животе. Окончательный диагноз устанавливают при ректальном осмотре — прощупывают плотный, резко болезненный инфильтрат, расположенный по передней стенке прямой кишки. В ранние сроки инфильтрат расположен высоко и едва достига­ ется пальцем. В этот период ребенку назначают интенсивную антибак­ териальную и детоксикационную терапию, ежедневно производят около­ почечную новокаиновую блокаду (или проводят продленную эпидураль­ ную анестезию), делают теплые клизмы с настоем шалфея или ромаш­ ки. Ребенка ежедневно обследуют ректально. Возможно рассасывание инфильтрата, но чаще он несколько увеличивается, «спускается» ниже, и тогда при пальпации через прямую кишку выявляется отчетливая флюк­ туация, что позволяет диагностировать абсцесс в прямокишечно-маточ­ ном или в прямокишечно-пузырном углублении. К этому времени со­ стояние ребенка ухудшается, а температура тела приобретает гектичес­ кий тип; характерна значительная разница между температурой в под­ мышечной впадине и в прямой кишке (1 — 1,5°С). Если не применять правильное лечение, то абсцесс может самопроизвольно вскрыться в прямую кишку или в брюшную полость. Последнее осложнение явля­ ется особенно грозным.

Лечение абсцесса в прямокишечно-маточном или в прямокишечнопузырном углублении оперативное. Хирургическое вмешательство про­ изводят под наркозом. Положение больного — на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах конечностями, с валиком, подложен­ ным под таз.

II пальцу левой руки, введенному в прямую кишку, толстой иглой пунк­ тируют гнойник (рис. 79). При появлении гноя остроконечным скальпе­ лем по игле прокалывают переднюю стенку прямой кишки и вскрыва­ ют тазовый абсцесс. После эвакуации гноя в полость абсцесса вводят резиновый дренаж на 1—2 сут.

Р и с . 79. Вскрытие абсцесса прямокишечно-пузырного пространства.

Эвентрация внутренних органов (относительно редкое послеопе­ рационное осложнение) может быть фиксированной и нефиксирован­ ной. Последняя возникает на 4—б-е сутки после операции, чаще у детей до 3 лет, при срединном доступе, при беспокойстве ребенка, кашле или во время разведения краев раны при ее нагноении. Общее состояние больного резко ухудшается, усиливаются боли в животе, повязка намо­ кает серозным или гнойным отделяемым. После снятия повязки обна­ руживаются выпавшие, свободно лежащие петли кишки или сальник. Фиксированная эвентрация обычно наблюдается у детей старшего воз­ раста на 7—9-е сутки после операции. Подобная эвентрация возникает преимущественно после дренирования нагноившейся раны. Вследствие спаечного процесса органы брюшной полости не выходят за пределы раны, образуя ее дно, быстро покрываются грануляциями. В таких случа­ ях иногда диагноз эвентрации устанавливают лишь после наступления некроза кишечной стенки и возникновения калового свища.

330 ГЛАВА 19. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Лечение эвентрации должно быть комплексным. Назначают (или при ранней эвентрации продолжают) интенсивное общеукрепляющее лечение, направленное на восстановление гомеостаза и перистальтики кишечника.

При нефиксированных эвентрациях показана срочная операция, кото­

ложенные швы. Тщательно обрабатывают выпавшие петли кишки (саль­ ник) 0,25% раствором новокаина с антибиотиками. Производят повтор­ ный туалет краев раны, при необходимости иссекая некротизированные участки. Затем погружают выпавшие органы в брюшную полость и на­ кладывают послойные капроновые швы и несколько «разгрузочных» П-образных швов с применением амортизирующих пластиковых трубо­ чек.

В некоторых случаях в результате нагноения послеоперационной ра­ ны может возникнуть повторная эвентрация, лечение которой проводят по указанной выше методике. Местное лечение фиксированной эвентра­ ции состоит в регулярном туалете раны и постепенном стягивании ее краев узкими полосками липкого пластыря.

Каловые свищи после операций по поводу аппендицита возникают преимущественно у больных с перфорацией червеобразного отростка и запущенным перитонитом. Образованию свищей способствуют нерацио­ нальное лечение (дренирование марлевыми тампонами брюшной полос­ ти при перитонитах) и возникновение эвентрации. Кроме того, причиной их образования могут быть трофические изменения при аппендикуляр­ ных абсцессах и инфильтратах. Кишечные свищи бывают разных разме­ ров (от 0,1 до 1,5 см) и локализуются чаще в области илеоцекального угла. Иногда каловые свищи образуются в области межкишечных абс­ цессов, открываясь в отграниченную инфильтратом брюшную полость (внутренние свищи).

Лечение наружных каловых свищей может быть консервативным и оперативным. Терапевтические мероприятия сводятся к частой смене повязок с мазями на водорастворимой основе, применению обтураторов, физиотерапевтических процедур. Трубчатые свищи обычно закрыва­ ются самостоятельно, губовидные приходится ликвидировать оператив­ ным путем.

Внутренние, множественные и высокие тонкокишечные свищи нужда­ ются в срочном хирургическом вмешательстве — производят операцию «отключения» петли кишки, несущей свищи, и создают обходной анасто­ моз.

Вторичный подострый оментит (относительно редкое осложне­ ние) клинически проявляется подостро на 2—3-й неделе после опера­ ции по поводу деструктивного аппендицита (чаще перфоративного). Об­ щее состояние ребенка постепенно ухудшается и расценивается как тя­ желое. Температура тела повышается до 38 °С, но характер лихорадки не гектический. Больные жалуются на постоянные боли в животе без определенной локализации. Появляются непостоянное вздутие живота,

ригидность передней брюшной стенки, затрудняющая глубокую пальпа­ цию, которая умеренно болезненна. Отчетливых перитонеальных симпто­ мов нет. При осторожной пальпации определяется поверхностный ин­ фильтрат, умеренно болезненный, «плоский», без четких границ, иногда несколько подвижный. Локализация инфильтрата различна, но чаще в правой половине живота. Пальпация под наркозом позволяет более чет­ ко установить его размеры, консистенцию, локализацию и подвижность. В крови определяются умеренный лейкоцитоз и повышенная СОЭ.

Поставленный диагноз инфильтративного подострого оментита явля­ ется показанием к релапаротомии, которую производят под эндотрахеальным наркозом.

Т е х н и к а о п е р а ц и и п р и о м е н т и т е . Нижним срединным разрезом послойно вскрывают брюшную полость. Выпота обычно нет. Предлежит, как правило, измененный сальник хрящевидной плотности, утолщенный до 2—3 см, «сращенный» с париетальной брюшиной. От последней хирург отделяет сальник пальцами на всем протяжении. За­ тем с большой осторожностью край пласта сальника подтягивают в ра­ ну и тупым путем отделяют от кишечных петель. Внимательное и чет­ кое выделение кишечника позволяет избежать повреждения его стенки. Если произошла перфорация кишки, то отверстие зашивают в попере­ чном направлении двухрядным швом. Измененную часть сальника резе­ цируют в пределах здоровых тканей (иногда сальник удаляют полнос­ тью). Брюшную полость послойно зашивают наглухо.

В ряде случаев вторичный подострый оментит ошибочно расценива­ ют как воспалительный инфильтрат брюшной полости и проводят кон­ сервативное лечение. Через 1—2 нед у таких больных обычно прогрес­ сивно развиваются явления кишечной непроходимости, что является по­ казанием к экстренной операции.

ненны при пальпации. При пальцевом исследовании через прямую кишку патологических изменений не выявляется.

Клиническая картина токсической формы первичного перитонита ха­ рактеризуется бурным началом. Внезапно появляются сильные разли­ тые боли в животе, многократная рвота. Повышается температура тела до 39—40 "С. Стул жидкий, частый. Общее состояние прогрессивно ухудшается, заостряются черты лица, язык обложен белым налетом, сухой. Через несколько часов от начала заболевания у некоторых детей возникают судороги, помутнение сознания. Пульс частый, слабого напол­ нения. Живот не вздут, в акте дыхания не участвует, резко болезненный во всех отделах, «доскообразно» напряжен. Симптом Щеткина—Блюм­ берга положительный. Перкуссия болезненна. При позднем поступле­ нии иногда можно определить пастозность передней брюшной стенки. При ректальном исследовании пальпация передней стенки прямой киш­

в ряде случаев только гистологическое исследование удаленного черве­ образного отростка позволяет поставить окончательный диагноз. Нали­ чие подсерозной лейкоцитарной инфильтрации без воспалительных из­ менений более глубоких слоев червеобразного отростка указывает на первичный перитонит.

Перитониты, возникшие при перфорации пищеварительного трак­ та (пептические язвы, острые инородные тела и др.), крайне сложно от­ дифференцировать от первичного перитонита. Рентгенологическое ис­ следование брюшной полости в ряде случаев помогает выявить нали­ чие перфорации (виден свободный газ).

Возможные диагностические ошибки не опасны, так как характер ле­ чебной помощи и врачебная тактика при этих заболеваниях однотипны.

У больных с липоидным нефрозом или нефрозонефритом имеется предрасположенность к инфекции, присоединение которой наблюдается очень часто и в значительной степени обусловливает судьбу больного. Наиболее тяжелым проявлением присоединившейся инфекции является перитонит. В последние годы, благодаря применению антибиотиков, он встречается значительно реже, но течение и прогноз его остаются очень

334 ГЛАВА 20. ПЕРВИЧНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ

тяжелыми. Назначение антибиотиков не всегда предупреждает возник­ новение перитонита: 12 наблюдаемых нами детей длительно получали пенициллин и стрептомицин, 12 — антибиотики широкого спектра дейст­ вия до начала заболевания. 2 больным антибиотики до операции не на­ значали, у них перитонит протекал значительно тяжелее.

Дети, ослабленные тяжелой болезнью, раздражительны, с большим трудом входят в контакт с врачом, реакция на боль у них иная, чем у здоровых детей. Все это в какой-то степени осложняет распознавание болезни. Первым признаком перитонита является возникновение болей в животе, которые чаще всего локализуются в правой подвздошной об­ ласти или у пупка. Состояние ребенка быстро и прогрессивно ухудша­ ется. Появляется одышка; увеличивается количество жидкости в брюш­ ной полости; нарастают отеки; температура тела повышается до 39 — 40 "С; пульс очень частый, слабого наполнения; черты лица заостряют­ ся; язык сухой, обложен; возникают частые рвоты.

У большинства детей отмечается жидкий стул. Пальпация живота бо­ лезненна на всем протяжении, но несколько больше справа и у пупка. Напряжение брюшной стенки наблюдается во всех случаях, но оно не всегда отчетливо из-за отека брюшной стенки и асцита. Симптом Щет­

Возникновение перитонита значительно ухудшает функцию почек. Характерно, что суточный диурез снижается до 0,15—0,3 л, а содержа­ ние белка в моче увеличивается. В сомнительных случаях у детей с ас­ цитом для исключения перитонита показана диагностическая пункция троакаром. Полученная гноевидная асцитическая жидкость с хлопьями фибрина делает диагноз первичного перитонита несомненным.

Лечение. Хирургическая тактика и методы лечения первичного пе­ ритонита определяются его клинической формой.

Дети, у которых первичный перитонит возник без предшествующих или сопутствующих заболеваний, подлежат срочному оперативному ле­ чению. При простом течении первичного перитонита ребенка обычно оперируют с диагнозом «острый аппендицит». Если ребенок поступает в тяжелом состоянии с токсической формой первичного перитонита, то необходима интенсивная кратковременная предоперационная подготовка, направленная на уменьшение интоксикации, обезвоживания и борьбу с гипертермией (см. гл. 1). Через 3 — бч общее состояние несколько улуч­ шается, и ребенку проводят медикаментозную подготовку к наркозу, а

Волковича—Дьяконова. Для первичного перитонита характерно наличие мутного, без запаха, клейкого выпота, в котором часто имеется значи­ тельное количество хлопьев фибрина. Червеобразный отросток гиперемирован так же, как и прилегающие петли кишок. Для исключения дивертикулита проводят ревизию подвздошной кишки (до 80—100 см), а у девочек осматривают придатки (наличие перекрученной кисты!).

Электроотсосом удаляют гнойный выпот, операцию заканчивают аппендэктомией, так как невозможно макроскопически исключить воспаление червеобразного отростка.

В брюшную полость одномоментно вводят антибиотики (суточную до­ зу), разведенные в 0,25% растворе новокаина (30—40 мл). В брюшной полости оставляют на 2—3 дня тонкий дренаж для введения антибиоти­ ков. Всем детям в послеоперационном периоде назначают внутримы­ шечно антибиотики (6—7 дней), витамины, физиотерапию. Тяжелоболь­ ным на 1—2 сут оставляют систему для внутривенного капельного влива­ ния и проводят детоксикационную жидкостную терапию. Проводят про­ дленную эпидуральную анестезию (4—6 дней). По показаниям назнача­ ют сердечные средства, трансфузии крови.

Послеоперационный период у всех оперированных нами больных протекал благоприятно. Летальных исходов не было.

Лечение первичных перитонитов, возникших на фоне асцита, должно быть хирургическим. Применение консервативных методов успеха обыч­ но не имеет.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Под общим обезболиванием производят лапаротомию разрезом Волковича—Дьяконова. Отсасывают из брюш­ ной полости гнойную асцитическую жидкость и производят типичную аппендэктомию (возможно воспаление червеобразного отростка — два наших наблюдения).

Через отдельный прокол в брюшную полость вводят тонкостенную полиэтиленовую трубку (диаметр 0,5 см). Дренаж служит для постоян­ ной эвакуации асцитической жидкости и введения антибиотиков. Опе­ рацию заканчивают зашиванием брюшной полости наглухо и пункцией

и основного заболевания. Антибиотики вводят через дренаж в брюш­ ную полость и одновременно внутримышечно или внутривенно ( 6 — 7 дней). Обычные возрастные дозы увеличивают в 1,5—2 раза. После удаления дренажа антибактериальную терапию продолжают 12—14 дней (до нормализации температуры тела), применяя курсы антибиоти­ ков широкого спектра действия, так как инфицирование брюшной по­ лости обычно вызвано несколькими возбудителями. Продленную эпиду­ ральную анестезию проводят в течение 4—6 дней.

Несмотря на тяжесть основного заболевания, дети сравнительно хоро­ шо переносят операцию. Общее состояние быстро улучшается, темпера­ тура тела снижается на 2—3-й день до нормальной, появляется аппетит. Заметно улучшается функция почек, суточный диурез увеличивается в несколько раз, уменьшается количество белка в моче. Данные анализов «белой крови» нормализуются. Среди 32 оперированных детей 29 вы­ здоровели. Однако следует помнить, что у больных с липоидным нефри­ том наблюдаются рецидивы перитонита. Повторные заболевания от 2 до 5 раз были отмечены нами у 6 детей. При рецидивах осложнения лече­ ние проводится по рекомендованным выше принципам.

Глава 21

ПЕРИТОНИТЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Причины, вызывающие воспаление брюшины в этой возрастной груп­ пе, разнообразны. Различают первичный и вторичный перитониты. При первичном перитоните инфицирование брюшной полости происходит ге­ матогенным и лимфогенным путем или при наличии воспаления пупоч­ ных сосудов «по соприкосновению». Вторичные перитониты являются следствием воспалительных заболеваний органов брюшной полости или забрюшинного пространства, перфорации стенки кишок на фоне яз­ венно-некротического энтероколита или врожденной кишечной непрохо­ димости, а также послеоперационных осложнений. Кроме того, причиной вторичного перитонита могут быть грыжи пупочного канатика, ослож­ ненные разрывом оболочек или их инфицированием, гангрена кишки при ущемленной паховой грыже и т. д.

За последние 15 лет в нашей клинике находились на лечении более 300 новорожденных с различными формами перитонита. Среди них не­ доношенные с массой тела от 0,94 до 2,5 кг составили около 6 5 % .

П Е Р В И Ч Н ЫЕ ПЕРИТОНИТЫ

Первичные («диплококковые», «пневмококковые», «септические», «гемато­ генные») перитониты у новорожденных среди других видов воспаления брюшины встречаются, по нашим данным, в 24,7% случаев.

Нужно отметить, что перитонит довольно часто ошибочно расценива­ ют как первичный, что связано, по-видимому, с большим сходством симптоматики этой формы перитонита с другими его видами, особенно с воспалением брюшины на фоне язвенно-некротического энтероколита. Совершенствование диагностики этого тяжелейшего страдания (клини­ чески и патоморфологически) позволило уменьшить процент ошибок в распознавании первичного перитонита.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Чаще всего первичный перитонит развивает­ ся на фоне пупочного сепсиса. Поэтому первые симптомы обычно прини­ мают за проявление сепсиса на фоне общего тяжелого состояния у ново­ рожденного ребенка. Заболевание развивается постепенно, что связано не

только с особенностями новорожденного, но и с проведением активного лечения сепсиса.

Обычно первыми проявлениями перитонита являются вздутие живота, частые срыгивания или рвота, постепенное уменьшение массы тела. Отме­ чается задержка стула или частый жидкий стул с непереваренными ко­ мочками. Температурная реакция, особенно у недоношенных детей, как правило,отсутствует.

Через несколько дней симптоматика становится более яркой: срыги­ вания переходят в рвоту застойными темными массами. Нарастают яв­ ления интоксикации, кожа приобретает серый колорит; слизистые обо­ лочки яркие, с синюшным оттенком; язык обложен белым налетом, су­ хой, иногда с эрозиями; тахикардия, в некоторых случаях брадикардия и аритмия. Живот вздут, отчетливо выражена венозная сеть. В нижних от-, делах брюшной стенки кожа может быть пастозной или отечной, неред­ ко отекают нижние конечности и поясничная область (эти изменения напоминают склерему). В запущенных случаях в паховых областях и над лобком появляется гиперемия кожи, распространяющаяся на отеч­ ные наружные половые органы.

При перкуссии определяется притупление в отлогих местах живота. На пальпацию ребенок реагирует беспокойством. Напряжение мышц пе­ редней брюшной стенки чаще всего уловить не удается.

В крови новорожденных детей с первичным перитонитом отмечается умеренное повышение количества лейкоцитов до 15 * 1 0 9 / л со сдви­ гом в формуле влево (до миелоцитов). Выражена токсическая зернис­ тость нейтрофилов. Отчетливо нарастает анемия. Увеличена активность щелочной фосфатазы в нейтрофилах. Наступают изменения водноэлектролитного обмена. Развиваются метаболический ацидоз, гипонатриемия, гипокалиемия и гипогликемия.

Вмоче нередко обнаруживают большое количество лейкоцитов и бе­

лок.

Всвязи с трудностью диагностики перитонита у недоношенных де­ тей ряд авторов применяют реакцию Сгамбати, основанную на том, что при токсикобактериальном поражении брюшины происходит разруше­ ние ее белков с образованием бесцветного урохромогена, выделяющего­ ся из организма с мочой. Этот хромоген образуется только из белков брюшины.

Т е х н и к а о п р е д е л е н и я р е а к ц и и С г а м б а т и. В пробир­ ку с 8—10 мл мочи, находящуюся в наклонном положении, наливают каплями по стенке 2—3 мл дымящейся азотной кислоты. Если реакция положительная, то на месте соприкосновения двух жидкостей появляет­ ся сине-серое кольцо, расплывающееся в верхней части. Через несколь­ ко часов содержимое пробирки взбалтывают и добавляют хлороформ. При отстаивании окраска жидкости становится рубиновой.

Клиническая картина перитонита у недоношенных детей отличается рядом особенностей. Симптомы заболевания у детей этой группы еще менее выражены. Одним из ранних проявлений выступает вначале пе­ риодическое, а затем постоянное вздутие живота, расширенная венозная