5 курс / Детская хирургия / Баиров_Г_А_Срочная_хирургия_детей_1997_1

стул с примесью крови и рентгенологические признаки энтероколита — «пневматоз» кишечных петель. Большой процент ошибочной диагности­ ки падает именно на эти заболевания, которые иногда дифференцируют только на операции или при патологоанатомическом исследовании. В связи со сходством лечения этих форм перитонита ошибки диагнос­ тики не имеют большого практического значения.

Некротическая флегмона новорожденных. Отек и гиперемию кожи передней брюшной стенки иногда принимают за некротическую флегмо­ ну новорожденных, производят разрезы, что приводит к тяжелым ослож­ нениям и гибели ребенка.

Л е ч е н ие первичных перитонитов у новорожденных детей — очень сложная и до настоящего времени неразрешенная проблема. Опыт пока­ зывает, что чем реже применяют оперативные вмешательства при этом заболевании, тем лучше непосредственные и отдаленные результаты. Поэтому консервативное лечение детей с первичным перитонитом мы считаем методом выбора.

Лечение проводят по общим правилам ведения септических больных такого возраста. Ребенка помещают на пост интенсивной терапии в обогреваемый кувез с постоянной температурой (32—34 °С) и влажнос­ тью, подают увлажненный кислород. Назначают антибиотики широкого спектра действия. В последние годы с успехом используют полусинте­ тические антибиотики и пенициллин в больших дозах. Проводят детоксикационную и стимулирующую терапию: внутривенное введение жид­ кости, белковых препаратов, крови. Борьбу с парезом кишечника осу­ ществляют с помощью эпидуральной анестезии в течение 4—6 дней. При задержке стула периодически вводят газоотводную трубку или де­ лают клизму.

При частых срыгиваниях или рвоте несколько раз в день отсасыва­ ют желудочное содержимое и промывают желудок изотоническим рас­ твором натрия хлорида. Эту манипуляцию проводят не только для борь­ бы с парезом, но и для профилактики аспирации рвотных масс, столь ха­ рактерной для новорожденных детей.

Кормление детей осуществляют чаще и малыми порциями. При выра­ женном парезе кишечника переходят на парентеральное питание. Физио­ терапевтические мероприятия (поле УВЧ) начинают с первого дня заболе­ вания и проводят интенсивно (в острой стадии — 2 раза в день).

Лечение аспирационной или септической пневмонии, развивающейся у большинства новорожденных детей на фоне сепсиса и частых рвот, проводят обычными методами, активно применяя санацию трахеобронхиального дерева.

Оперативное лечение первичного перитонита показано только в тех случаях, когда, несмотря на применение консервативных методов, за­ болевание прогрессирует или наступают осложнения — некроз передней брюшной стенки с эвентрацией кишечника или образованием кишечных свищей. Иногда оперативное вмешательство приходится применять в связи с развившейся спаечной кишечной непроходимостью. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом и переливанием крови.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Параректальным разрезом справа вскры­ вают брюшную полость, выпот удаляют электроотсосом. Кишечник осто­ рожно эвентрируют в рану и вводят в брыжейку 5—7 мл 0,25% рас­ твора новокаина. Производят ревизию органов брюшной полости. Если, помимо перитонита, других патологических процессов не обнаруживают, то операцию заканчивают зашиванием операционной раны наглухо и оставлением в брюшной полости ниппельного дренажа, введенного че­ рез отдельный прокол брюшной стенки.

При выявлении кишечной непроходимости ее ликвидируют чаще все­ го путем резекции измененного отдела кишки с образованием анасто­ моза. В брюшной полости оставляют микроирригатор для последующего введения антибиотиков.

При некрозе брюшной стенки и эвентрации внутренних органов пос­ ледние вправляют после введения в брыжейку раствора новокаина. Из­ мененные кишечные петли резецируют и накладывают анастомоз. Язву передней брюшной стенки иссекают и зашивают рану послойно с нало-

жением на кожу стягивающих «пуговчатых» швов для предотвращения эвентрации.

Кишечные свищи (тонкокишечные), вызывающие истощение ребенка, подлежат иссечению вместе с несущей их петлей кишки или, при боль­ шом количестве спаек, производят выключение свища путем наложения обходного анастомоза.

Оперативное лечение показано и тем детям, у которых произошло от­ граничение воспалительного процесса: на передней брюшной стенке появ­ ляются (чаще в нижних отделах и подвздошной области) инфильтрация тканей, гиперемия кожи, иногда определяется флюктуация. В таких случа­ ях операцию производят под кратковременным обезболиванием.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Разрез кожи — над местом наибольшей флюктуации. Разделение подлежащих слоев брюшной стенки произво­ дят очень осторожно, чтобы не вскрыть кишечные петли, припаянные к брюшине. Появление гноя в ране указывает на вскрытие абсцесса, по­ лость которого рыхло тампонируют и оставляют ниппельный дренаж для введения антибиотиков.

Послеоперационное лечение детей с первичным перитонитом сходно с применяемыми при консервативной терапии мероприятиями. Особен­ ности ведения зависят от вида произведенного вмешательства.

При образовании кишечных анастомозов дети находятся на паренте­ ральном питании в течение 2—4 дней. По мере прекращения рвоты и ликвидации застойного содержимого в желудке начинают кормление через рот по 5—10 мл через 2 ч (при первом кормлении вводят 5% раствор глюкозы).

Если произведено зашивание передней брюшной стенки после эвент­ рации кишечника, то осуществляют тщательный уход за послеопераци­ онной раной и наблюдение за «пуговчатыми» стягивающими швами — перевязки, туалет, физиотерапия (возможность повторной эвентрации кишечника!). В таких случаях показано также активное общеукрепляю­ щее и стимулирующее лечение.

Всем детям в течение 3—4 дней вводят в брюшную полость анти­ биотики через ниппельный дренаж.

Швы снимают не ранее 10—12-го дня. Стягивающие «пуговчатые» швы держат еще 5—7 дней после снятия швов с послеоперационной раны, чтобы убедиться в прочности рубца.

В Т О Р И Ч Н Ы Е ПЕРИТОНИТЫ

По нашим данным, вторичные перитониты составляют 75,3% от всех перитонитов у новорожденных. Наиболее часто причиной перитонита были язвенно-некротический энтероколит (52,5%) и врожденные поро­ ки развития. Значительно реже наблюдались послеоперационный (9%) и посттравматический перитониты (4%) .

Каждая из групп вторичных перитонитов у новорожденных имеет особенности клинической и рентгенологической картины, методов об­ следования и лечения.

Перитониты при язвенно-некротическом энтероколите

Перитониты при язвенно-некротическом энтероколите возникают вслед­ ствие перфорации полого органа или инфицирования брюшной полости через истонченную изъязвлениями стенку кишки, а также при прикры­ тых перфорациях. Перитонит — наиболее частое осложнение (86,5%) язвенно-некротического энтероколита у новорожденных.

Недоношенные дети от общего числа новорожденных с перитонитами при язвенно-некротическом энтероколите составляют, по нашим дан­ ным, 53,1%.

Перитониты при язвенно-некротическом энтероколите без перфорации полого органа. Эта форма перитонита у новорожденных детей, по нашим данным, встречается почти в 2,5 раза реже, чем воспа­ ление брюшины вследствие перфорации кишечника.

Клиническая картина перитонита без перфорации полого органа развивается постепенно, на фоне симптомов энтероколита или других за­ болеваний (сепсис, родовая травма, глубокая недоношенность). Чаще всего симптоматика проявляется после 3-й недели жизни. Имевшие место срыгивания переходят в рвоту. Ребенок не удерживает пищи — введенное че­ рез зонд молоко выливается наружу. Стул частый, жидкий, нередко с кро­ вью в виде прожилок. По мере нарастания перитонита каловые массы выделяются в скудном количестве со слизью, газы отходят плохо, иногда появляется кишечное кровотечение.

Первым симптомом при осмотре является нарастающее вздутие жи­ вота. Если известно, что ребенок болен энтероколитом, то это расцени­ вают как его проявление. Общее состояние ухудшается. Бледная кожа приобретает сероватый оттенок. Живот увеличен, резко выражена рас­ ширенная венозная сеть. Отчетливы отеки нижних отделов брюшной стенки, половых органов, иногда поясничной области и нижних конечнос­ тей. В ряде случаев на фоне пастозности брюшной стенки появляется гиперемия кожи. Мышечное напряжение брюшной стенки выявляют редко. Пальпация живота вызывает беспокойство ребенка. При перкус­ сии обнаруживают притупление в нижних отделах живота и в отлогих местах. Кишечная перистальтика по данным аускультации вялая, а по мере нарастания перитонеальных симптомов угасает.

В крови отмечается значительный лейкоцитоз с резким сдвигом в формуле влево. В запущенных случаях и при тяжелом течении обнару­ живают токсическую зернистость нейтрофилов. У большинства детей определяют повышение гематокритного числа, гипохлоремию, гипокалиемию, метаболический ацидоз.

Нередко имеются изменения в моче (белок, свежие эритроциты, лей­ коциты, зернистые цилиндры).

В связи с трудностью диагностики перитонита на фоне язвенно-не­ кротического энтероколита у глубоконедоношенных детей необходимы тщательное наблюдение за ребенком и анализ имеющихся симптомов в динамике: ухудшение состояния, уменьшение массы тела, вздутие жи-

вота, появление расширенной венозной сети на нем, отеки наружных по­ ловых органов, данные исследования крови.

Рентгенологическое исследование необходимо производить во всех случаях подозрения на перитонит, начиная с обзорной рентгеногра­ фии брюшной полости. Рентгенологическая картина неперфоративного перитонита сходна с таковой при первичном перитоните. В отличие от последнего имеется ячеистость—«пневматоз» кишечных стенок и их утолщение, характерные для язвенно-некротического энтероколита.

Дифференциальну ю диагностику перитонита без перфорации следует проводить с язвенно-некротическим энтероколитом без ослож­ нений, первичным перитонитом, врожденной кишечной непроходимостью, острой формой болезни Гиршпрунга.

Язвенно-некротический энтероколит при остром течении нередко симулирует картину «острого живота» — появляются вздутие живота, за­ держка стула и газов, рвота. Однако у таких детей отсутствует отеч­ ность брюшной стенки и половых органов, мало изменена кровь. При рентгенологическом исследовании не обнаруживают симптомов, харак­ терных для перитонита.

Первичный перитонит имеет очень сходную клиническую и рентге­ нологическую картину. Дифференцирование осуществляют на основа­ нии имевшихся до осложнения симптомов энтероколита и характерной для последнего рентгенологической картины («ячеистость» кишечной стенки).

Врожденная кишечная непроходимость (низкая) проявляется с первых дней жизни, а осложнения язвенно-некротического энтероколита чаще возникают на 3—4-й неделе жизни. Кроме того, наличие характер­ ной для непроходимости рентгенологической картины помогает в рас­ познавании этих заболеваний.

Острая форма болезни Гиршпрунга иногда создает, большие труд­ ности при дифференциальной диагностике с начинающимся на фоне яз­ венно-некротического энтероколита перитонитом. У детей с указанным пороком развития толстой кишки так же, как при перитоните, увеличен живот, брюшная стенка — с расширенной венозной сетью, нередко отеч­ на. Отсутствует стул, имеется рвота. Кроме того, у детей с болезнью Гиршпрунга иногда наступает изъязвление стенки толстой кишки, сопро­ вождающееся симптомами, сходными с энтероколитом. Диагноз болезни Гиршпрунга устанавливают на основании характерных рентгенологичес­ ких признаков (увеличение толстой кишки, иногда наличие суженной зоны — аганглиоза). Отечность передней брюшной стенки у таких детей, как правило, исчезает после эффективных сифонных клизм.

Лечение. Перитониты без перфорации полых органов лечат консер­ вативно, и только в случаях безуспешности консервативной терапии или присоединения других осложнений показано оперативное лечение.

Консервативное лечение перитонита должно быть комплексным и складывается из антибактериальной, детоксикационной, антипаретической, общеукрепляющей терапии.

344 ГЛАВА 21. ПЕРИТОНИТЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ

При поступлении в стационар ребенка направляют в отделение реа­ нимации, где помещают в кувез. Сразу берут кровь и мочу на клиничес­ кий и биохимический анализы и приступают к детоксикационной тера­ пии. Количество и характер вливаемых растворов зависят от возраста ребенка, его состояния, степени эксикоза, интоксикации и нарушений электролитного обмена. Правильность жидкостной терапии контролиру­ ют ежедневными исследованиями крови (гематокритное число, ионограмма, КОС) и мочи. Учитывают диурез.

Парентеральное питание продолжают, пока не прекратится рвота или не исчезнет застойное содержимое в желудке и не уменьшатся перитонеальные явления. Обычно с 3—4-го дня после поступления ребенка на­ чинают поить чаем, а затем кормить сцеженным грудным молоком по 10 мл каждые 2 ч. При отсутствии рвот количество молока ежедневно увеличивают.

Для антибактериального лечения назначают антибиотики широкого спектра действия, лучше внутривенно; желательно сочетание двух антибиотиков. Смену курсов антибиотиков производят каждые 7—8 дней, при длительном их применении назначают нистатин. При получении данных бактериологического исследования (кала, крови, маз­ ков из зева) вводят антибиотики, к которым чувствительны микроор­ ганизмы.

Для борьбы с парезом кишечника с 1967 г. в нашей клинике приме­ няется продленная эпидуральная анестезия [Баиров Г. А., Парнес Д. И., 1976]. Каждые 3—4 ч в перидуральное пространство вводят тримекаин в возрастной дозе в течение 4—6 дней. На фоне этого усиливается пе­ ристальтика, достигается аналгетический эффект, улучшается микроцир­ куляция в кишечной стенке. Если по техническим причинам катетер в перидуральное пространство ввести не удается, то делают паранефральные новокаиновые блокады.

Для профилактики и лечения легочных осложнений назначают ув­ лажненный кислород, детей не пеленают, перекладывают в кувезе в разные положения, ставят горчичники, своевременно опорожняют желу­ док (предупреждение аспирации!).

Всем детям с перитонитами назначают физиотерапию: УВЧ 2 раза в сутки (в остром периоде), затем противоспаечную терапию (электро­ форез калия йодида, лидазы, новокаина на солнечное сплетение).

Проводя лечение при неперфоративном перитоните, следует помнить о возможности перфорации кишечника. Поэтому при нарастании перитонеальных явлений или ухудшении общего состояния необходимо про­ извести обзорную рентгенограмму при вертикальном положении для выявления свободного газа.

При подозрении на перфорацию кишечника или неэффективности консервативных мероприятий показана операция.

Разработанная в последние годы методика диагностики и лечения неперфоративного перитонита позволяет надеяться на улучшение ре­ зультатов терапии этого тяжелейшего заболевания у новорожденных детей.

Перфоративные перитониты. Перфорация полого органа — наибо­ лее частое осложнение язвенно-некротического энтероколита, освещен­ ное в публикациях. Однако до настоящего времени диагностика перфоративного перитонита у новорожденных детей недостаточно своевремен­ на, и вполне естественно, что отсутствие нужного лечения приводит к высокой летальности в этой группе новорожденных.

1мес. Симптомы перитонита при перфорации выражены отчетливее, чем при других формах воспаления брюшины.

Перфорация характеризуется внезапным ухудшением общего состоя­ ния ребенка, который при этом бледнеет и сильно беспокоится, а затем становится вялым, впадая иногда в коллаптоидное состояние. Нарастает пероральный цианоз, дыхание становится частым, поверхностным, пульс — мягким или нитевидным. Выражена тахикардия, реже — брадикардия. Иногда пульс на периферических артериях не определяется. По­ является рвота, постепенно содержимое становится застойным. Стул за­ держан, после введения газоотводной трубки отходит слизь с прожилка­ ми крови.

При осмотре обращает на себя внимание резкое вздутие живота. Брюшная стенка растянута, блестит, поверхностные вены расширены. Через несколько часов после прободения появляются пастозность и ги­ перемия кожи нижних отделов живота, отек половых органов. Иногда отеки распространяются на поясничные области, а в запущенных случа­ я х — и на нижние конечности. У детей с пупочной или паховой грыжей отмечаются выпячивание и резкое напряжение последней, кожа над ней гиперемирована, отечна, в ряде случаев при пальпации определяется на­ пряжение мышц брюшной стенки. При перкуссии — тимпанит и исчез­ новение печеночной тупости; при аускультации кишечные шумы часто отсутствуют («немой» живот).

В крови отмечается лейкоцитоз с резким сдвигом в формуле влево. При позднем поступлении и тяжелой интоксикации обнаруживают ток­ сическую зернистость нейтрофилов, анизоцитоз, пойкилоцитоз. У боль­ шинства детей определяют повышение гематокритного числа, гипохлоремию, гипокалиемию, метаболический ацидоз. Нередко имеются изменения в моче (белок, свежие эритроциты, лейкоциты, зернистые цилиндры). Для облегчения диагностики можно применить реакцию Сгамбати.

Симптоматика заболевания у недоношенных детей стерта, и степень выраженности признаков перфорации незначительна. Обращают на се­ бя внимание увеличение бледности кожи, адинамия ребенка и резкое вздутие живота. Кроме того, задержка стула и рвота застойным содер­ жимым указывают на развивающееся заболевание. Отечность передней брюшной стенки и ее гиперемия чаще всего отсутствуют. Нередко един­ ственным отчетливым симптомом перитонита бывает отек наружных половых органов или пастозность кожи над лобком. У ряда больных при поздней диагностике появляются плотные отеки нижних конечнос­ тей и поясничной области. Обычно это расценивается как склерема.

Принято считать, что у недоношенных детей вследствие снижения за­ щитных свойств организма и анатомических особенностей перитониты протекают по типу разлитого воспаления. Однако на основании опубли­ кованных данных последних лет и наших наблюдений можно сделать вывод, что у недоношенных детей перитонит может протекать по типу отграниченного, локализованного в различных частях брюшной полости. Чаще всего эти очаги воспаления располагаются под печенью или селе­ зенкой, а также в подвздошных областях. Отграничение процесса про­ исходит за счет склеивания кишечных петель или припаивания их к па­ риетальной брюшине и капсуле паренхиматозных органов.

В случаях отграниченного перитонита явления интоксикации выраже­ ны меньше. На фоне вздутого живота отмечается локализованный отек брюшной стенки (чаще всего в подвздошных или подреберных облас­ тях), иногда этот отек имеет вид инфильтрата (принимаемого за некроти­ ческую флегмону), особенно в тех случаях, когда над ним появляется гиперемия кожи. Спустя несколько дней на месте «инфильтрата» может появиться флюктуация. При незнании клинических проявлений перфоративных перитонитов у глубоконедоношенных детей диагностика этого заболевания возможна, хотя и очень сложна.

Рентгенологическое исследование играет большую роль в уста­ новлении диагноза. У большинства детей с перфорацией полого органа на обзорной рентгенограмме при вертикальном положении под обоими куполами диафрагмы виден свободный газ (рис. 81), который в латеропозиции выявляется над петлями кишечника, у передней брюшной стенки.

В случаях, когда воспалительный процесс протекает по типу отграни­ чения (спустя 24—36 ч от перфорации), свободный газ иногда не опре­ деляется или прослеживается в виде ограниченных внекишечных воз­ душных полостей с уровнями жидкости. Это связано с развитием об­ ширного спаечного процесса.

Для «прикрытых» перфораций кишечника характерен симптом «ячеистости» (скопление пузырьков воздуха между петлями кишечника или «пневматоз» кишечной стенки), выявляющийся только на рентгенограм­ мах хорошего качества.

Дифференциальну ю диагностику перфоративных перитонитов следует проводить с другими видами воспаления брюшины, врожденной кишечной непроходимостью, парезом кишечника любого происхождения, кровотечением в брюшную полость и забрюшинное пространство, со склеремой у глубоконедоношенных детей, некротической флегмоной пе­ редней брюшной стенки.

Первичный и неперфоративный перитонит на фоне язвенно-некро­ тического энтероколита отличают по более медленному развитию про­ цесса, менее ярким клиническим проявлениям заболевания.

Основную роль в диагностике играет рентгенологическое исследова­ ние, при котором в случаях перфоративных перитонитов, как правило, выявляют характерную картину.

Рис. 81. Рентгенограмма брюшной полости ребенка с перфорацией кишки,

а — прямая проекция; б — боковая проекция. Виден свободный газ под диафрагмой.

Врожденная кишечная непроходимость (низкая) обычно проявля­ ется с первых дней жизни ребенка. Наиболее яркий симптом — отсутст­ вие мекония с рождения. При осмотре может быть выявлена клиничес­ кая картина, сходная с перитонитом. Диагностике помогает рентгеноло­ гическое исследование: наличие множественных уровней (чаш Клойбера) и узкой, спавшейся толстой кишки (на ирригограмме) указывает на кишечную непроходимость.

В случаях осложнения кишечной непроходимости перфорацией пере­ растянутой выше препятствия кишки дифференцирование затруднено, и окончательный диагноз устанавливают во время экстренной операции, которая показана при этих заболеваниях.

Паретическая кишечная непроходимость обычно возникает у но­ ворожденных детей вследствие родовой травмы, пневмонии, энтероколи­ та, сепсиса и др. При выраженном парезе кишечника живот вздут, брюшная стенка растянута, венозная сеть расширена. Дифференцирова­ нию помогает отсутствие напряжения, отека передней брюшной стенки и наружных половых органов, а также свободного газа или выпота на об­ зорной рентгенограмме брюшной полости.

Кровотечение в брюшную полость при родовой травме паренхима­ тозных органов может проявиться как в первые часы после рождения, так и спустя 5—7 дней (при подкапсульных разрывах). При осмотре живота в этих случаях выявляется картина, сходная с перфоративным перитонитом. Отличием является синюшность брюшной стенки, особен­ но в области пупка, падение содержания гемоглобина и количества эритроцитов, а также отсутствие свободного газа в брюшной полости на обзорной рентгенограмме.

Кровотечение в забрюшинное пространство вследствие разрыва почки или надпочечника также сопровождается анемией, отсутствием свободного газа в брюшной полости и характерной для забрюшинной гематомы рентгенологической картиной (оттеснение кишечных петель кпереди, особенно отчетливое на боковой рентгенограмме).

Склерему приходится дифференцировать у тех детей с перитонитом, у которых возникают плотные отеки нижних конечностей, сходные со склеремой. Правильный диагноз последней устанавливают на основании рас­ пространения отеков (при склереме они вначале возникают на нижних конечностях, а затем переходят на переднюю брюшную стенку и пояснич­ ные области, при перитоните — наоборот), отсутствия гиперемии кожи и расширения венозной сети передней брюшной стенки. В неясных случаях производят обзорную рентгенограмму брюшной полости.

Некротическую флегмону новорожденных при локализации в ниж­ них отделах передней брюшной стенки дифференцируют от перфоративного перитонита на основании быстрого распространения процесса (в течение нескольких часов), а также отсутствия напряжения и взду­ тия живота. В сомнительных случаях назначают обзорную рентгено­ грамму брюшной полости.

Лечение. Перитониты, возникшие вследствие перфорации кишечника, подлежат срочному оперативному вмешательству. При выраженных яв­ лениях интоксикации и дегидратации показано кратковременное пред­ операционное лечение.

Предоперационная подготовка детей с перфоративным перитони­ том не превышает 2—3 ч и направлена на уменьшение интоксикации, эксикоза, восстановление гомеостаза. Ребенка помещают в обогре­ ваемый кувез, дают кислород. Обязательно отсасывание желудочного содержимого (аспирация рвотных масс!). При пневмонии санируют трахеобронхиальное дерево. Начинают детоксикационную терапию.

Выбор метода операции играет большую роль в исходе заболевания. Операцию производят под эндотрахеальным наркозом с переливанием крови.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Трансректальная или парамедианная лапаротомия. Гнойный выпот берут на посев и удаляют электроотсосом. В корень брыжейки вводят 5—7 мл 0,25% раствора новокаина и очень осторожно (чтобы не повредить напряженные и отечные кишечные пет­ ли) производят ревизию брюшной полости. Ревизия должна быть тща­ тельной, так как перфоративных отверстий бывает несколько и они мо-