5 курс / Детская хирургия / Баиров_Г_А_Срочная_хирургия_детей_1997_1

360 ГЛАВА 22. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

ника через поясничную контрапертуру «сигарным» марлево-резиновым тампоном.

При гнойном панкреатите (редкое у детей осложнение панкреонекроза) обычно происходит секвестрация некротизированной части поджелудочной железы с развитием воспаления. По вскрытии брюш­ ной полости выделяется обильный мутный выпот. Тонкая кишка и бры­ жейка ободочной отечны, покрыты фибринозными налетами. Желу- дочно-ободочная связка и сальник также отечны. По вскрытии сальни­ ковой сумки (после отграничения брюшной полости салфетками) определяется гнойный выпот, после отсасывания которого видна уве­ личенная «пестрая» поджелудочная железа с участками геморраги­ ческого гнойного некроза и секвестрами. Опорожнив полость, ее промывают раствором антисептика, видимые гнойники осторожно вскрывают пальцем и тампонируют малый сальник («сигарный» там­ пон и дренажная тонкая трубка) через отдельный разрез в поясничной области. Рану передней брюшной стенки послойно зашивают наглухо.

Послеоперационное лечение. Если операция предпринята в связи с нарастающими явлениями панкреатита на фоне активных консерватив­ ных мероприятий, то в послеоперационном периоде продолжают прово­ дившееся лечение (детоксикационная жидкостная терапия, пенициллин внутривенно и контрикал). Продолжают продленную эпидуральную бло­ каду в течение 4 — 5 дней, атропин в течение 10—15 дней, физиотера­ пию, 3% раствор натрия гидрокарбоната через рот. Если панкреатит распознан во время хирургического вмешательства, то в послеопераци­ онном периоде проводят полный курс общего лечения.

Тампоны подтягивают на 5—6-й и удаляют на 8—10-й день. Дрена­ жи извлекают на 4—5-й день. Антибиотики и трасилол продолжают вводить 7—12 дней (в зависимости от общего состояния, нормализации показателей лабораторных исследований).

При назначении питания следует ориентироваться на известное дей­ ствие пищевых ингредиентов на функцию железы. Введение энтерального питания необходимо осуществлять постепенно — с 4—5-го дня (при условии ликвидации явлений застоя). Необходимы максимальное огра­ ничение в пище легкоусвояемых углеводов (для этого в диету включа­ ют чай без сахара, кефир без сахара и т. п.) и нормальное количество белков и молочных жиров.

В течение 1 мес с момента заболевания (иногда и дольше) назначают через рот атропин и абомин (в дальнейшем до 6 мес панкреатин, панзинорм, фестал и т. п.). Выписывают домой в среднем через 4 — 5 нед.

О с л о ж н е н и я раннего послеоперационного периода у детей с острым панкреатитом возникают в основном как следствие деструктивных форм. Чаще всего причиной их появления служат ранняя отмена лече­ ния и неправильная диета. Из специфических осложнений мы наблюда­ ли панкреатический свищ, ложную кисту поджелудочной железы, экссудативный плеврит. Основное лечение при этом консервативное — обес­ печение функционального покоя железы с помощью специфической ле­ карственной и диетотерапии. Повторную операцию мы проводили лишь

у 1 больного при кисте поджелудочной железы после ее липоидного не­ кроза, мотай

Присоединение общехирургических осложнений после лапаротомии (спаечная непроходимость, нагноение послеоперационной раны) требует обычного лечения, но с обязательным контролем за активностью амила­ зы в крови и моче и добавлением специфической терапии по необхо­ димости.

В отдаленные сроки после некротических форм панкреатита можно обнаружить (в течение 2 лет) явления хронического панкреатита, тре­ бующего специального лечения в поликлинике и санаториях. В редких случаях после операции развивается диабет, длящийся порой до 10 лет и более.

П О С Л Е О П Е Р А Ц И О Н Н Ы Й О С Т Р Ы Й П А Н К Р Е А Т И Т

После операций, произведенных на органах брюшной полости (на самой железе, резекция сигмовидной кишки, спленэктомия, аппендикулярный перитонит и др.), острый панкреатит у детей возникает чаще, чем диа­ гностируется. Обычно панкреатит развивается при непрямой операцион­ ной травме вследствие нарушения кровотока и микротромбозов в под­ желудочной железе из-за нарастающего токсикоза, травматичных мани­ пуляций на брыжейке, пареза кишечника. Приведенные причины не мо­ гут являться единственным этиологическим фактором в развитии ост­ рого панкреатита. Определенную роль играет, по всей видимости, на­ следственная предрасположенность к появлению этого осложнения, свя­ занная с индивидуальными особенностями строения большого сосочка двенадцатиперстной кишки и кровоснабжения.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Острый послеоперационный панкреатит развивается на 2—6-й день после хирургического вмешательства. Его клиническая картина не имеет характерных особенностей и обычно со­ четается с проявлениями других осложнений послеоперационного пе­ риода, а также маскируется применяемыми лекарственными средствами или проводимыми лечебными мероприятиями. Вместе с тем вниматель­ ное наблюдение за ребенком и определенная настороженность в отно­ шении возможности развития этого осложнения позволяют правильно трактовать симптомы.

Панкреатит обычно возникает в тот период, когда общее состояние ребенка несколько улучшается. На фоне улучшения больной начинает жаловаться на усиление болей в животе, которые носят постоянный ха­ рактер. Дети младшего возраста не локализуют боль или указывают на область операционной раны. Старшие более точно определяют ее лока­ лизацию — в верхних отделах живота, левом подреберье. Общее состоя­ ние заметно ухудшается. Ребенок беспокойно спит, появляется рвота за­ стойным содержимым. Язык обложен, суховат. Живот вздувается в над­ чревной области. Плохо отходят газы, стула нет. Уменьшается количест­ во мочи. Температура тела повышается, иногда до высоких показателей.

362 ГЛАВА 22. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Пульс частый, одышка. Пальпация живота болезненна в верхних отде­ лах, но этот симптом обычно мало помогает диагностике, так как ребе­ нок сопротивляется осмотру из-за болей в области операционной раны. Перкуторно выявляется тимпанит, иногда может быть незначительное притупление в отлогих местах.

Отмечаются лейкоцитоз до (15—20) х 109 /л, нейтрофилез со сдвигом в формуле влево, повышение СОЭ, гипокальциемия, уменьшение количест­ ва альбуминов и увеличение глобулинов; красная кровь не изменяется.

При легкой форме панкреатита у детей хирург обычно не придает значения некоторому ухудшению общего состояния больного и появив­ шимся нерезко выраженным симптомам. Осложнение остается нерас­ познанным, однако прогноз, как правило, благоприятный благодаря ак­ тивному лечению основного заболевания (жидкостная терапия, щадя­ щая диета, обезболивающие средства, эпидуральная блокада и др.). В тяжелых случаях неожиданное ухудшение состояния должно натолк­ нуть лечащего врача на мысль о развивающемся панкреатите. Особую настороженность вызывают появляющиеся у ребенка нарушения психи­ ки (ферментная интоксикация) — делирий, галлюцинации и др. Наиболь­ шее значение для диагностики имеют данные об активности трипсина и амилазы в крови, амилазы в моче, определяемые в динамике. Необ­ ходимо учитывать, что возникновение отечной формы панкреатита в послеоперационном периоде может указывать на тяжелое течение ос­ новного заболевания. В таких случаях мы наблюдали в дальнейшем развитие оментита при перитоните, эвентрации после инвагинации ки­ шечника и т. д.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у проводят с другими осложне­ ниями послеоперационного периода.

Послеоперационный перфоративный перитонит или недостаточ­ ность швов анастомоза проявляется быстро нарастающими известными симптомами этого осложнения. Помогают дифференциальной диагности­ ке обзорные рентгенограммы брюшной полости, на которых при перфо­ рации в большинстве случаев можно выявить свободный газ под диа­ фрагмой. Исследование крови и мочи на активность амилазы позволяет уточнить диагноз. При невозможности исключения перитонита показана срочная релапаротомия.

Спаечно-паретическая непроходимость развивается постепенно, на фоне тяжелого общего состояния и постоянных болей в животе; стула нет, газы не отходят. Живот вздут и напряжен во всех отделах, видны перерастянутые петли тонкой кишки. Рвота частая, обильная, с застой­ ным содержимым, чего обычно не наблюдается при послеоперационном панкреатите. Сомнения разрешаются лабораторными исследованиями и динамическим наблюдением.

Послеоперационное внутрибрюшное кровотечение сопровождается коллаптоидным состоянием, что при возникновении панкреатита наблюдается в редких случаях. Дифференциальную диагностику про­ водят, принимая во внимание общеизвестные симптомы кровотечения

гают к микролапаротомии с применением методики «шарящего кате­ тера».

Следует подчеркнуть, что выявленное при лабораторном исследова­ нии увеличение активности амилазы и липазы является у детей одним из достоверных данных, свидетельствующих о присоединении послеопе­ рационного панкреатита.

Лечение. При диагностированном послеоперационном панкреатите проводят, как правило, консервативное лечение. Больному следует про­ должить или назначить продленную эпидуральную анестезию, отменить кормление через рот, адекватно вводить жидкость внутривенно и др. Особенно важно немедленно применить в максимальных дозах трасилол или контрикал. Обычно подобное лечение приводит к улучшению общего состояния, снижению активности амилазы и трипсина в крови, что позволяет воздержаться от ревизии поджелудочной железы.

Если при неясном диагнозе хирург решается на пробную релапаротомию и во время вмешательства не находит подозреваемого осложнения

то следует думать о панкреатите. Жидкость срочно посылают в лабора­ торию для исследования на активность амилазы. Не разрушая имеющих­ ся спаек, производят ревизию сальниковой сумки и осматривают подже­ лудочную железу. Чаще всего обнаруживают отек, реже — геморрагичес­ кий некроз. Хирургическая тактика такая же, как при идиопатическом панкреатите.

При дальнейшем ведении больного необходимо проводить лечение и основного заболевания, и острого панкреатита.

Для предупреждения послеоперационного панкреатита лапаротомия, производимая с травматичными манипуляциями на органах брюш­

для обеспечения физиологического покоя поджелудочной железе. У де­ тей, поступающих на лапаротомию в тяжелом состоянии из-за основ­ ного или сопутствующего заболевания, контролируют активность ами­ лазы в крови и моче перед операцией и после нее. При повышенной активности амилазы целесообразно в пред- и послеоперационное лече­ ние включить ингибиторы протеаз и контролировать активность амила­ зы в ближайшие 3—4 дня послеоперационного периода. Можно пред­ положить, что однократный подъем активности амилазы в крови и мо­ че у оперированного ребенка не является патогномоничным показате­ лем патологических изменений в поджелудочной железе, однако ука­ зывает на индивидуальную «ранимость» железы и повышение давле­ ния в ее внутрипротоковой системе. При лечении таких больных в послеоперационном периоде необходимо настойчиво предупреждать па­ рез кишечника, расширять энтеральное питание с ограничением угле­ водов и постоянно контролировать активность амилазы в крови и моче.

364 ГЛАВА 22. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Т Р А В М А Т И Ч Е С К И Й П А Н К Р Е А Т И Т

Травматический панкреатит обычно развивается в результате поздней диагностики или неправильного лечения повреждений поджелудочной

По клиническому течению, дифференциально-диагностическим осо­ бенностям и исходам лечения травматический панкреатит несколько отличается от идиопатического.

В результате травмы в поджелудочной железе могут возникнуть все изменения, свойственные панкреатиту (отек, геморрагическое пропитыва­ ние, некроз). Выраженность этих изменений зависит от характера по­ вреждения и своевременности специфической терапии.

По нашим данным, при отсутствии лечения панкреатит развивается после травмы в течение первых 24—48 ч вне зависимости от степени поражения.

Отсутствие сведений о травме живота создает значительные труднос­ ти при диагностике травматического панкреатита, которые у маленьких детей усугубляются ввиду сложности сбора анамнеза. Иногда родители не придают значения травме и долго не обращаются за медицинской по­ мощью, что не позволяет врачу выявить специфические симптомы на­ чального периода травматического панкреатита. В таких случаях ребен­ ка направляют в больницу с диагнозом «острый живот» при уже раз­ вившейся клинической картине панкреатита.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . При поступлении в ранние сроки после травмы ребенок жалуется на нестерпимые боли в надчревной области, частую рвоту. Он неадекватно реагирует на окружающую обстановку. Кожа бледная, пульс частый, ритмичный. Температура тела нормальная. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий, при паль­ пации слегка болезненный в верхних отделах слева (реже — справа), над пупком. В таких случаях диагноз обычно остается неясным, и боль­ ного помещают в стационар для наблюдения. В последующие часы ин­ тенсивность болей в животе уменьшается, но общее состояние заметно ухудшается. Рвота становится непрерывной, появляется тахикардия, то­ ны сердца приглушены. Язык обложен коричневатым налетом. Может неотчетливо определяться жидкость в отлогих местах живота. Мышцы передней брюшной стенки напряжены. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Перкуссия верхних отделов живота и поясничной об­ ласти слева резко болезненна. Диурез значительно снижен. В анализах крови выявляется лейкоцитоз до (20—30) х 10 9 /л, нейтрофилез со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево. В биохимических анализах крови — гипокалиемия, гипонатриемия и гипокальциемия, незначительное возрастание активности аминотрансфераз и гиперамилаземия. В анали­ зах мочи определяется микрогематурия, следы белка. Выявляется стой­ кий подъем активности амилазы в моче.

На обзорных рентгенограммах брюшной полости видны растянутые петли тонкой и толстой кишки с множественными горизонтальными уровнями, что соответствует картине тяжелого пареза кишечника. Сво­ бодный газ в брюшной полости не определяется.

При д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагностике необходимо помнить о воз­ можности травматического повреждения поджелудочной железы, боль­ шое внимание уделять анамнезу заболевания, не упускать из внимания сведения о травме у ребенка. В процессе обследования следует наблю­ дать за динамикой активности амилазы в крови и моче.

Лечение начинают с консервативных мероприятий, описанных в разделе об идиопатическом панкреатите. Отсутствие положительной ди­ намики клинических проявлений и снижения активности амилазы в моче требуют проведения лапаротомии, ревизии поджелудочной железы и соответствующего хирургического вмешательства.

Дети, перенесшие травматический панкреатит, растут и развиваются в большинстве случаев нормально. Тяжелой инсулярной или эндокрин­ ной недостаточности, связанной с аутокаталитическими процессами в поджелудочной железе, после травмы у детей мы не наблюдали при об­ следовании в сроки до 20 лет. Следует отметить, что возникающие у некоторых больных после травмы поджелудочной железы болевые при­

ветственно неадекватным вмешательством и последующим сужением панкреатического протока или образованием камней.

ной полости: острым аппендицитом, инвагинацией, другими видами ки­ шечной непроходимости, что является причиной неоправданных диагнос­ тических мероприятий и ошибочных оперативных вмешательств. Это обусловлено еще и тем, что почечная колика у детей младшего и средне­ го возраста протекает атипично. Дети, как правило, сильно беспокоятся, кричат, не дают дотронуться до живота. Если удается найти контакт с больными, то показывают на пупок, как наиболее болезненное место. Рефлекторная рвота, парез кишечника и, как следствие, вздутие живота, отсутствие стула и отхождения газов окончательно сбивают с толку врача, который ставит предварительный диагноз острого аппендицита или кишечной непроходимости.

Причины почечной колики могут быть различными. Чаще всего она возникает вследствие нарушения оттока мочи по верхним мочевыводящим путям. Окклюзия мочеточника может быть вызвана конкрементом, сгустком крови, слизи и солей, сдавлением опухолью или аберрантным сосудом. Причиной болей может быть аномальное расположение почки или ее удвоение, прилоханочный гидронефроз или уретерогидронефроз. А. Т. Пулатов (1990) наблюдал типичную почечную колику лишь у 12% детей старше 3 лет с мочекаменной болезнью. У детей с обменной нефропатией, салурией и вторичным пиелонефритом почечная колика развивается вследствие раздражения слизистой оболочки мочеточника кристаллами солей, его рефлекторным спазмированием и нарушением оттока мочи. При подвздошной, тазовой, перекрестной дистопии почки колика обусловлена сдавлением мочеточника аномально расположенным, добавочным сосудом. При неполном удвоении мочеточника причина по­ чечной колики — в повышении внутрилоханочного давления в резуль­ тате межмочеточникового маятникообразного рефлюкса. А. С. Баблоян (1986) отметил почечную колику у 3 3 , 1 % детей с гидронефрозом и уретерогидронефрозом, причем болевой синдром развивался периодичес­ ки, как реакция на увеличение экскреции мочи при постоянно нарушен­ ной эвакуации из лоханки.

Диагностика почечной колики у детей не бывает простой ввиду нетипичной клинической картины у большинства пациентов, а также не­ обходимости дифференцировать ее от острых инфекционных и хирурги­ ческих заболеваний брюшной полости. Решению задачи помогает пра­ вильная интерпретация данных осмотра и пальпации поясничной облас­ ти, которую мы рекомендуем проводить одновременно с обеих сторон при положении больного на спине, подложив четыре пальца под поясни­ цу, а большими пальцами осторожно надавливая на живот под реберны­ ми дугами. Так исследуют мышечный тонус, болезненность, выполнен­ ность поясничных областей с обеих сторон. Симптом Пастернацкого определяют путем сотрясения поясницы кончиками четырех пальцев, подложенных под спину в области расположения почек. Однако следу­ ет помнить о том, что симптом Пастернацкого может оказаться положи­ тельным при ретроцекальном аппендиците, кишечной непроходимости, тромбозе брыжеечных сосудов. Диагностике у детей старшего возраста помогает хромоцистоскопия — задержка или отсутствие появления

368 ГЛАВА 23. НЕОТЛОЖНАЯ УРОЛОГИЯ

индигокармина из устья мочеточника указывает на обструкцию мочеточ­ ника с данной стороны. Учитывая болезненность и инвазивность иссле­ дования, метод имеет ограниченное применение у детей младшего и среднего возраста.

Наилучшим способом диагностики при почечной колике является ультразвуковое сканирование почек и мочевого пузыря. Современные ультразвуковые диагностические приборы позволяют получить у детей исчерпывающие данные о состоянии почечной паренхимы, чашечно-ло- ханочной системе, начальном и терминальном отделах мочеточника при его расширении. Любые конкременты, в том числе и рентгенонеконтрастные, размерами до 1 мм, расположенные в чашке, лоханке или на­ чальном отделе мочеточника, хорошо видны на экране монитора в виде эхонегативных образований, от которых идет акустическая тень. Кроме того, по состоянию чашечно-лоханочной системы и степени ее расшире­ ния можно распознать заболевание органа, которое привело к почечной колике. Ультразвуковое сканирование является первоочередным и обя­ зательным методом диагностики, позволяющим во многих случаях избе­ жать рентгенологического исследования, что для детей весьма сущест­ венно.

В тех случаях, когда при УЗИ не получено достаточно информации или его выполнение затруднено, показано рентгенологическое обсле­ дование. На обзорной рентгенограмме можно увидеть тень рентгеноконтрастного конкремента в проекции почки или мочеточника, а снимок, сделанный при вертикальном положении, позволяет исключить или под­ твердить кишечную непроходимость по наличию чаш Клойбера, уровней и неравномерному распределению газов по кишке. Экскреторная урография, инфузионный вариант, является наиболее информативным мето­ дом диагностики патологических изменений мочевыделительной систе­ мы. Отсутствие или задержка контрастирования полостной системы почки, накопление контрастирующего вещества в паренхиме — так назы­ ваемая белая почка — являются признаками почечной колики. Иногда можно увидеть растянутую, напряженную лоханку, расширенные, хоро­ шо контрастированные чашки, отсутствие проходимости мочеточника на определенном уровне. Все это также характерно для обструкции мочевыводящих путей, послужившей причиной почечной колики.

Лечение. Когда диагноз почечной колики не вызывает сомнения, а острое хирургическое заболевание органов брюшной полости исключе­ но, можно проводить лечебные мероприятия. Начинают, как правило, с теплой ванны, обладающей спазмолитическим свойством. Нередко этого бывает достаточно для снятия приступа. Если отток из почки не восста­ новился, то прибегают к спазмолитикам и аналгетикам в возрастных дозах. Хороший эффект дают баралгин, но-шпа, трамал, промедол и др. В редких случаях приходится прибегать к новокаиновой блокаде семен­

честве от 10 до 70 мл, в зависимости от возраста больного, в толщу семенного канатика у наружного отверстия пахового канала на стороне почечной колики. У девочек новокаином инфильтрируют ткани у мес­ та прикрепления круглой маточной связки к лобковой кости. Если почечная колика вызвана обструкцией нижней трети мочеточника, то новокаиновая блокада всегда приносит облегчение, а у большинства де­ тей приступ удается купировать. При отсутствии эффекта некоторые урологи рекомендуют новокаиновую блокаду по Школьникову—Сели­ ванову.

Т е х н и к а н о в о к а и н о в о й б л о к а д ы п о Ш к о л ь н и к о ­ ву — С е л и в а н о в у . На 1см кнутри от передней верхней подвздош­ ной ости под местной анестезией вводят длинную иглу в направлении подвздошной ямки, скользя по внутренней поверхности крыла подвздош­ ной кости на глубину 10—15 см. Когда конец иглы упрется, в область подвздошной ямки вводят 0,25% раствор новокаина из расчета 3 мл/кг массы тела ребенка. Происходит футлярная анестезия подвздошного со­ судисто-нервного пучка, имбибиция новокаином клетчатки малого таза, в месте расположения терминального отдела мочеточника, половины те­ ла и шейки мочевого пузыря.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Травматические повреждения мочевыводящих путей встречаются пре­ имущественно у мальчиков школьного возраста. Дети с этой травмой составляют 33,3% больных с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а повреждений мочевых путей и их диагнос­ тика в детском возрасте освещены в литературе недостаточно полно и противоречиво, что в какой-то степени обусловливает большое число тяжелых осложнений и напрасных операций.

Преимущественно встречаются закрытые повреждения, которые, как правило, сочетаются с травмой других органов и систем. Наиболее час­ то возникает повреждение почек, мочевого пузыря и мочеиспускательно­ го канала. Очень редко травмируются мочеточники.

Травма почек

Различают закрытую (подкожную) травму почки и открытую (главным образом огнестрельную). При закрытой травме почка повреждается в результате прямого удара в поясничную область, сдавления тела или па­ дения с высоты. Механизм повреждения обусловлен сжатием почки прилегающими к ней ребрами, а также внезапным повышением внутрипочечного давления. Для разрыва гидронефротической почки достаточ­ но небольшого усилия. Согласно классификации А. Я. Пытеля и И. П. Погорелко (1969), различают четыре основных вида повреждений

(рис. 82, б) относится к травме средней степени тяжести. Проникающие разрывы, размозжение и отрыв почечной ножки (рис. 82, в, г, д) являются тяжелым поражением почек. Особенно тяжело протекают разрывы пато­ логически измененных почек. Открытые повреждения почек у детей явля­ ются большой редкостью. Эти травмы, как правило, комбинированные, с размозжением окружающих тканей.

Из всех детей с травмой почки, находившихся под нашим наблюдени­ ем, оперированы немногим более трети, остальным проведено консерва­ тивное лечение. Последнее возможно лишь при точной диагностике, что не всегда легко из-за неясной клинической картины и неотчетливых признаков повреждения почек у детей.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Основным симптомом закрытой травмы почек является боль в животе и в соответствующей половине пояснич­ ной области. Болевой синдром наблюдается у всех пострадавших с травмой живота, однако дети очень плохо локализуют боль, что приво­ дит к диагностическим ошибкам. Боли, как правило, бывают постоянны­ ми, усиливающимися при движениях. Большое околопочечное кровоиз­ лияние сопровождается припухлостью в поясничной области, которая быстро нарастает, захватывая противоположную половину. У детей забрюшинная гематома чаще распространяется кпереди, что проявляется

Рис. 82. Классификация повреждений почки (по А. Я. Пытелю и И. П. Пого­

релко).

а — поверхностно е повреждение; б — субкапсулярное повреждение; в — поврежде­ ние почки с разрывом лоханки и чашек; г, д — отрыв и размозжени е почки.