5 курс / Хирургия детская / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Медици_

анамнезе - омфалит или инфицирова­ ние в родах. В нлиничесной картине преобладает интонсинация, температур­ ная реакция и быстрое, прогрессирую­ щее увеличение печени. В первые 2-4 дня других очагов гнойной инфекции не выявляется. Живот увеличен, рано появляется расширенная венозная сеть на передней брюшной стенке над пе­ ченью. Печень „застойной" консистен­ ции, с закругленным краем пальпирует­ ся ниже пупка. Пальпация вызывает беспокойство. Мы наблюдали 5 ново­ рожденных с абсцессами печени.

Диагноз абсцесса печени, особенно если он является осложнением основно­ го заболевания, поставить трудно. По­ дозрение должны вызвать следующие симптомы, отсутствовавшие ранее: гектическая лихорадка, потрясающие озно­ бы, проливные поты, боли в области печени, гепатомегалия.

Выявляется высокий лейкоцитоз с резким сдвигом влево, нарастание СОЭ, повышение уровня трансаминаз, содер­ жание билирубина может повышаться незначительно.

Рентгенологически выявляется высо­ кое стояние купола диафрагмы (чаще справа), ограничение его подвижности при локализации абсцесса в задневерхних отделах.

Выявить локализацию абсцесса мож­ но при помощи радиоизотопных мето­ дов ангиографии и ультразвукового ска­ нирования. Последний метод дает воз­ можность определить абсцессы диамет­ ром более 1 1 /г см, мелние множе­ ственные абсцессы не выявляются. У 5 наблюдавшихся нами новорожденных с множественными абсцессами ультразву­ ковое сканирование не выявило пато­ логии, в то время как радиоизотопное исследование помогло обнаружить „не-

мые зоны и нарушения гемодинамики в том или ином участке печени или то­ тальное ее нарушение при тромбозах разветвлений воротной вены (рис. 76).

Наиболее четкую картину удается по­ лучить при прямой трансумбиликальной портогепатографии. При больших абс­ цессах выявляется дефект в сосудистой системе, при множественных абсцес­ сах - картина, напоминающая мешотчатые бронхоэктазы: контрастный раствор попадает в расширенные вены 3-4-го порядков, трансформиро­ вавшиеся в мелкие абсцессы, определя­ ется практически полное нарушение оттока (или резко замедленное) по печеночным венам (рис. 77).

Спленопортографию и артериографию выполняют редко вследствие тяжелого состояния больного.

Лечение. Одиночные абсцессы подле­ жат вскрытию. Доступ зависит от их расположения. При локализации абсцес­ са в передних сегментах печени лучшим является доступ по Федорову. Послой­ ное рассечение тканей брюшной стенки производят очень осторожно (особенно брюшины) во избежание повреждения спаянных с печенью органов. Место предполагаемого гнойника ограничива­ ют салфетками. Вснрытие абсцесса производят после пункции, эвакуации гноя и промывания полости раствором антисептиков. Затем по игле тупо или остро вснрывают гнойник; стенки его, располагающиеся вне ткани печени, ис­ секают. Производят ревизию полости пальцем с целью выявления добавоч­ ных полостей и разрушения между ними перегородок. В полости абсцесса оставляют тампон и дренажную трубку, которые выводят на брюшную стенку через отдельный разрез. Подили наддиафрагмальное пространство также дренируют.

Абсцесс, локализующийся на боковой поверхности и в куполе правой доли, вскрывают трансплевральным досту­ пом. Плевру рассенают по межреберью.

Рис. 77. Абсцесс печени у новорож­ денного. Трансумбиликальная портогепатограмма.

вснрывают диафрагму и сшивают с плеврой. Иногда прибегают к резекции одного-двух ребер. Далее вскрывают и дренируют гнойник.

Для доступа к задненижнему краю печени применяют внебрюшной доступ через ложе XII ребра, которое резеци­ руют.

Множественные абсцессы печени не подлежат оперативному лечению (ис­ ключение составляет прорыв абсцессов в свободную брюшную полость). Мето­ дом выбора большинство специалистов считают регионарную перфузию ле­ карственных веществ непосредственно в ткань печени путем катетеризации со­ судов портальной системы или аорты. Необходимо отметить, что при лечении одиночных абсцессов хирургические методы танже сочетают с регионарной инфузией.

Наиболее доступным для катетериза-

ции и нратчайшим путем в портальную систему является пупочная вена. При неудавшейся попытке канюлирования пупочной вены (отмечается по Г.А.Баирову в 18 % случаев) или пересечении ее при предшествующих операциях мо­ гут быть использованы правая желудоч- но-сальниновая вена или вены брыжей­ ки тонкой кишки [Акопян В.Г., 1980], но для этого необходимо вскрыть брюш­ ную полость. Кроме того, возникают трудности фиксации катетеров и су­ ществует опасность кровотечения в брюшную полость после их удаления.

Все большее распространение полу­ чает внутриартериальное введение анти­ биотиков. При абсцессах печени катете­ ризацию аорты можно осуществить по общепринятой методике (антеили рет­ роградно), через желудочно-сальнино- вую артерию и путем ренанализации пу­ почных артерий [Тихонов Ю.А., Акопян В.Г., 1966].

дений острого холецистита, потребовав­ шего оперативного лечения. За 28 лет (1950-1978) отечественные хирурги со­ общили о 57 случаях деструктивного хо­ лецистита [Григорович И.Н., Михалнина А.Т., 1978]. Наиболее популярна класси­ фикация острого первичного воспаления желчного пузыря по характеру патоло­ гических изменений: катаральная, флегмозная и деструктивная формы.

Решающим этиологическим фантором является инфекция, которая может проникать в желчный пузырь гематогенно, лимфогенно и восходящим энтерогенным путем через отверстие в большом дуоденальном сосочне. Чаще в пузыре обнаруживают E.coli, стафило- и стрептококки. При брюшнотифозных холециститах из желчи высевают брюш­ нотифозную палочку. Энтерогенный ва­ риант инфицирования весьма важен в генезе холецистита у детей, особенно первых лет жизни. Этому способствует

нальным и безопасным является катете­ ризация пупочной вены.

Антибактериальную и инфузионную терапию осуществляют по общим прин­ ципам лечения тяжелой гнойной инфек­ ции. В связи с тромбозом портальной системы обязательно вводят гепарин (из расчета 200-400 ЕД/кг).

Летальность высокая: от 25 до 50 % при одиночных абсцессах и до 95 % - при множественных. Регионарная пер­ фузия антибиотиков и улучшение диа­ гностики позволяют рассчитывать на лучшие результаты. Так, по данным В.Г.Акопяна (1981), из 10 детей выжило 7, причем у 3 из них были множествен­ ные абсцессы.

• Острый холецистит

Острое воспаление желчного пузыря относят к числу редких заболеваний детского возраста. По данным А.В.Смирнова, М.Г.Шрайбера (1958), н 1948 г. было опубликовано 475 наблю­

рительного аппарата, проявляющиеся в повышенной склонности к диснинетическим нарушениям, которые, как извест­ но, сопровождают практически любое заболевание раннего возраста. Однано попадание микробов в желчный пузырь отнюдь на означает неизбежности раз­ вития воспалительного процесса. Важ­ нейшим условием для расцвета инфек­ ции является застой желчи в желчном пузыре. Нарушения опорожнения пу­ зыря у 65 % больных обусловлены ано­ малиями развития.

В хирургии детского возраста имеет место противоположное, чем у взрос­ лых, соотношение частоты каменных и бескаменных форм холецистита; калькулезный холецистит представляет боль­ шую редность.

Патологоанатомические исследования позволяют различать катаральное, флегмозное воспаление и гангрену желчного пузыря. Нередко признаки разных ви­ дов поражения обнаруживаются в од­ ном желчном пузыре. Поэтому упомя-

нутые изменения расценивают нан ста­ дии единого процесса.

Воспалительный процесс может по­ следовательно пройти все стадии либо остановиться на одной из них. Характер воспаления, его динамика, быстрота развития деструктивных изменений за­ висят от множества конкретных условий (вирулентность инфекции, причины ста­ за желчи, общее состояние больного, сопутствующие заболевания и т.п.). Гангрена наступает обычно на 3-5-е сут­ ки от начала заболевания.

Исходом катаральной формы острого холецистита может быть водянка желчного пузыря. У детей в отличие от взрослых самой частой причиной ее образования являются не камни, а рубцовая непроходимость пузырного про­ тока или шеечного отдела пузыря. Не­ проходимость развивается, как правило, на фоне аномалий развития (гипоплазия, врожденный фиброз протона, аномалийное строение нлапанов Гейстера и т.п.). Желчный пузырь значительно уве­ личивается, принимает характерную гру­ шевидную форму, обычно сращен рых­ лыми спайками с соседними органами, плотно заполнен светлой прозрачной стерильной жидкостью - так называе­ мой белой желчью, образование кото­ рой связано с извращением функции слизистой оболочки, всасывающей желчные пигменты. Водянка может существовать месяцами и даже годами без каких-либо болезненных ощущений. Вследствие вторичного инфицирования возможно нагноение водянки с ти­ пичными проявлениями гнойного холе­ цистита. Разрыв желчного пузыря опи­ сан только в связи с травмой живота.

Особого внимания заслуживает одно из тяжелейших осложнений острого хо­ лецистита - перфорация, являющаяся финалом развития деструктивных форм (гангренозной, реже флегмонозно-яз- венной).

Любое воспаление желчного пузыря сопряжено с участием в процессе желч­

ных протоков. Эта известная взаимо­ связь точно сформулирована Л.В.Авдеем (1963), считавшим, что холецистит следует рассматривать как воспалитель­ ный процесс во внепеченочных желч­ ных путях с преимущественным пора­ жением желчного пузыря. Патоморфологичесние изменения в желчных протоках обычно схожи с таковыми в желчном пузыре. Острое воспаление желчного пузыря и протоков сопро­ вождается изменением печени. Наи­ большие изменения в виде массивной воспалительной инфильтрации наб­ людают в прилежащей к пузырю парен­ химе. Развитие холангита приводит к возникновению очагового или диф­ фузного реантивного гепатита.

Клиническая картина. Острый холе­ цистит у детей обычно начинается вне­ запно сильными болями, без каких-либо предшествующих симптомов. Не имен вначале четной локализации, боли по­ степенно концентрируются в правом подреберье, эпигастрии. Происхожде­ ние болевого синдрома связывают со спастическими сокращениями и растя­ жением стенки пузыря. Боли могут быть кратковременными или длиться в течение нескольких часов, часто нося приступообразный характер. Интенсив­ ность их различна.

При типичной печеночной колике боли становятся жестокими, что объясняют препятствием оттоку желчи вследствие продвижения через протоки слизистогнойного сгустка или (редко) камня. Больные беспокойны, мечутся в посте­ ли, принимают причудливые вынужден­ ные положения. Найдя положение, в ко­ тором боль становится чуть меньше, остаются в нем без движения, боясь пошевельнуться. Лицо бледное, покрыто липким потом, выражает страх и стра­ дание. Губы и слизистая оболочна рта сухие, язык обложен. Дыхание частое, прерывистое, пульс учащен. Приступ обычно сопровождается тошнотой и многократной рвотой, не приносящей

симптомов, показано незамедлительное назначение комплексного консерватив­ ного лечения, включающего покой, ан­ тибиотики, спазмолитические и аналгезирующие препараты, внутривенные вливания с целью дезинтонсикации и коррекции нарушений гомеостаза, анти­ ферментные препараты (контрикал, гор­ доне и т.п.). При стихании клинических явлений в результате консервативного лечения операция не показана. Отсут­ ствие улучшения или явное ухудшение клинической картины на фоне лечения является показанием к хирургическому лечению. Операция абсолютно показана при подозрении на флегмону, гангрену и перфорацию пузыря. В таких случаях показано экстренное вмешательство.

Выбор метода хирургического лече­ ния определяется формой воспаления. Если хирург обнаруживает увеличенный, напряженный пузырь без деструктив­ ных изменений, то он должен его сохра­ нить. При флегмоне пузыря принци­ пиально показана холецистэктомия. Од­ нако при начальных признаках флегмонозного воспаления попытка сохранения

мию.

Холецистэктомию всегда, когда это возможно, нужно стремиться выпол­ нять от шейки. Однако, если решиться на удаление пузыря от шейки в усло­ виях инфильтрата, массивных спаек и рубцов, можно встретить значительные технические трудности, чреватые не­ поправимыми осложнениями. В подоб­ ных ситуациях следует выполнять холе­ цистэктомию от дна, которая хотя и не создает условий для ревизии, но зато более проста в исполнении и связана с меньшим риском повреждения элемен­ тов печеночно-дуоденальной связки.

Показания к дополнительной холедохотомии у детей из-за преобладания бескаменных форм холецистита возни­ кают чрезвычайно редко.

Дополнением к хирургическому лече­ нию гнойно-деструктивных форм остро­ го холецистита является внутрипортальная инфузия лекарственных веществ. Этот метод позволяет быстрее восста­ новить функции печени, купировать ин­ фекцию и значительно сократить число осложнений.

Операция при остром холецистите должна быть завершена дренированием брюшной полости и введением тампо­ нов.

Послеоперационный период проводят в соответствии с общими принципами лечения гнойно-воспалительных абдо­ минальных заболеваний. Самое частое осложнение - образование подпеченочных гнойнинов, что, как правило, связа­ но с неадекватным дренированием.

Результаты лечения острого холе­ цистита в целом могут быть оценены как относительно удовлетворительные. По данным А.Т.Михалкиной (1978), из 57 детей с деструктивным холецисти­ том выздоровели 53, умерли 4. Смер­ тельные исходы связаны с поздней гос­ питализацией и несвоевременным опе­ ративным лечением.

• Хронический холецистит

Различают нальнулезную и бескамен­ ную формы хронического воспаления желчного пузыря. В детском возрасте преобладает бескаменная форма.

Термины „хронический бескаменный холецистит" и „бескаменные холецистопатии" объединяют, кроме хроническо­ го воспаления, ряд патологических со­ стояний, следствием которых является нарушение сократительной и дренажной функций пузыря.

Большая часть больных хроническим воспалением желчного пузыря успешно излечиваются терапевтическими мето­ дами. Лишь 2 % этих пациентов, в осно­ ве заболевания которых лежат анома­ лии развития или приобретенные орга­ нические изменения желчного пузыря, нуждаются в хирургическом лечении.

Основная роль в возникновении хро­ нического воспаления принадлежит на­ рушению эвакуации желчи из желчного пузыря. Причины затруднения оттока ее многообразны, однако их можно разде­ лить на врожденные и приобретенные. К первым относятся аномалии развития

желчного пузыря и пузырной артерии, рассмотренные нами ранее. Среди приобретенных изменений рубцовые деформации на почве перенесенного острого воспаления. Патоморфологическая картина при беснаменном холе­ цистите характеризуется воспалительной (круглоклеточной) инфильтрацией, яз­ венно-некротическими изменениями; дистрофией и фиброзом элементов пузырной стенки; пролиферативными процессами. У большинства больных процесс локализуется преимущественно в шеечном отделе пузыря и пузырном протоке.

Нельзя оставить без внимания частоту сочетания хроничесного холецистита с гастритом, дуоденитом, панкреатитом. Одновременное или последовательное поражение органов билиопанкреатодуоденальной зоны объясняют их топографоанатомической близостью, общно­ стью иннервации, крово- и лимфообра­ щения.

Клиническая картина. Основным проявлением хронического холецистита обычно являются интенсивные присту­ пообразные боли в правом верхнем от­ деле живота (желчная колика), возни­ кающие внезапно среди „полного здо­ ровья". Частота болей различна, про­ должительность их варьирует от 10-20 мин до нескольких часов. По мере раз­ вития болезни характер болей может изменяться, они становятся постоян­ ными, тупыми, ноющими.

Происхождение болей связывают с нарушением оттока желчи из желчного пузыря и спазматическим сокращением его стенок. Причиной временного остро­ го нарушения желчеоттока чаще всего, как полагают, являются слизистые проб­ ки, спазм сфинктера Лютненса, сопут­ ствующий органическим поражениям шеечно-протоновой зоны.

Характерную для взрослых иррадиа­ цию болей в правую лопатку, ключицу, правое плечо наблюдают редко, преи­ мущественно у детей старшего воз-

Рис. 78. Холецистограмма. Хрониче­ ский холецистит.

а - шаровидная форма пузыря „яб­ локо на ветке", б - поражение шейки пузыря „палец перчатки".

раста. Лишь иногда возникновение бо­ лей может быть связано с конкретными провоцирующими моментами (прием пищи, физическая нагрузка, переох­ лаждение и т.п.). Обычно боли возни­ кают без видимых причин, в любое время суток), редко сопровождаются тошнотой или рвотой.

При сопутствующих заболеваниях же­ лудка, двенадцатиперстной кишки, под­ желудочной железы упомянутый хро­ нический холецистит дополняется симп­ томами, характерными для этих заболе­ ваний. Течение хронического холецисти­ та может осложняться развитием остро­ го воспаления желчного пузыря с соот­ ветствующей симптоматикой.

Диагностика. Ведущая роль в опре­ делении хронического холецистита при­ надлежит рентгенологическим и ра­ диоизотопным методам исследования.

Достаточная информация о форме и сократительной функции желчного пузыря может быть получена при пероральной холецистографии. Внутривенная холецистохолангиография позволяет также судить о концентрационной функции пузыря, состоянии желчных протоков и поэтому является методом выбора. При поражении анатомического сифона желчный пузырь приобретает овоидную или шаровидную форму (симптом „яблоко на ветке").

Иногда на тень пузыря наслаивается дополнительная овоидная тень фраг­ ментарно расширенной воронки желч­ ного пузыря. Этот симптом называется „палец перчатки" (рис. 78); он характе­ рен для поражения шейки желчного пузыря. Нередко отчетливо нонтрастируется S-образно изогнутый деформи­ рованный воронко-шеечный отдел с су­ жениями в изгибах. Такие изменения формы желчного пузыря характерны для компенсированной стадии болезни с нормальным или повышенным тону­ сом мышечного слоя.