5 курс / Детская хирургия / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Медици_

лучше П-образных кетгутовых швов с помощью большой изогнутой колющей атравматической иглы. Шов начинают, вкалывая иглу отступя от края раны с одной стороны на 1 л/г см, проводят под дном раны, выналывают на другой стороне на расстоянии 1 1 /гсм от края. После проведения всех швов ассистент осторожно сближает пальцами края раны, а хирург поочередно затягивает и завязывает швы до соприкосновения поверхностей, чтобы избежать про­ резывания. Нровотечение после наложе­ ния швов останавливается.

При более глубоких ранах с размоз­ женными краями и выраженным кро­ вотечением необходимо иссечь нежиз­ неспособные тнани. Кровоточащие со­ суды и открытые внутрипеченочные желчные протоки лигируют кетгутом. Для остановки паренхиматозного крово­ течения в просвет раны вводят гемостатическую губку или биологический анти­ септический тампон (ВАТ), фибринную пленку [Боровков А.А., 1967]. При про­ должающемся кровотечении следует прибегнуть к тампонаде сальником на ножке, который выкраивают из распо­ ложенного ближе к ране печени бокового отдела большого сальника. Первый кетгутовый шов накладывают на дно раны, захватывая мобилизованный участок большого сальника, тан чтобы при завя­ зывании узла сальник втягивался в рану [Браташ Б.М., 1976]. Затем ушивают рану печени отдельными узловыми нетгутовыми швами с прошиванием биоло­ гического тампона. И ране печени под­ водят дренажную резиновую трубку для эвакуации желчи и крови. Дренаж выводят через отдельный прокол брюшной стенни под нраем реберной дуги по среднеаксиллярной линии. Если возникает опасность прорезывания швов на ране печени, необходимо на края раны наложить защитные полоски или из свернутого в виде жгута кусочка сальника, или еще надежнее из синте­ тического материала (тефлона, лавсана,

капрона) и через них ушить разрыв. После выполнения тщательного гемоста­ за путем простого лигирования или об­ калывающего обвивного кетгутового шва В.В.Лебедев, В.П.Охотский, Н.Н.Пан­ шин (1980) рекомендуют укрыть рану печени большим сальником, фиксиро­ вав его к краям раны слабо затянутыми швами, и подвести перфорированную силиконовую трубку.

При массивном кровотечении в рану печени следует ввести марлевый там­ пон, смоченный горячим изотоническим раствором хлорида натрия, на 5 - 10 мин. Если кровотечение после удаления его возобновилось, необходимо немед­ ленно прибегнуть к пальцевому пережа­ тию печеночно-двенадцатиперстной связки. Для этого II палец левой руки вводят в винсловово отверстие, между II и I пальцами сдавливают печеночнодуоденальную связку. Кровотечение резко уменьшается. Срок выключения печени из нровообращения не должен превышать 10 мин, так кан на фоне нровопотери это может привести к не­ обратимым дегенеративным измене­ ниям паренхимы [Бочаров А.А., 1967; БаировГ.А., КущН.Л., 1975].

При разрыве диафрагмальной поверх­ ности печени, особенно заднедиафрагмальной, когда наложение швов очень затруднено, рационально выполнить гепатопексию по Хиари-Алферову-Нино- лаеву. После удаления из раны детрита в нее вводят гемостатичесную губку или БАТ. Печень осторожно смещают в глу­ бину поддиафрагмального простран­ ства. Свободный передний край печени подшивают к диафрагме, последняя, плотно прилегая к раневой поверхности, как бы тампонирует рану. Для оттока крови и желчи в образовавшееся меж­ ду диафрагмой и печенью щелевидное пространство подводят перфорирован­ ную силиконовую трубку, которую выводят через отдельный пронол брюшной стенки в правом подреберье по ансиллярной линии. Если разрыв рас-

дни необходимы возмещение кровопотери, тщательный лабораторный кон­ троль красной крови в связи с анемией, развивающейся в течение первых 4-7 дней. Поэтому рекомендуется перели­ вать свежецитратную кровь, лучше прямым путем в небольших дозах до нормализации показателей крови. В течение 3-6 дней проводят паренте­ ральное питание, регидратацию и лече­ ние, способствующее регенерации и восстановлению функции печени. В пер­ вые дни после операции рекомендуют сердечно-сосудистые и обезболиваю­ щие средства, кислородотерапию. В течение 7-10 дней вводят антибиотики широкого спектра действия, за исключе­ нием препаратов тетрациклинового ря­ да в связи с их токсическим влиянием на гепатоциты.

Целесообразно назначение витаминов группы В, С, PP.

Кормление через рот и питье воды исключают в течение первых суток. Через сутки при отсутствии тошноты и рвоты разрешают небольшими глотками пить воду или теплый чай. С 3-го дня в зависимости от состояния больного назначается печеночный стол (нежир­ ные сорта мяса и рыба, нежирный тво­ рог детям до 3 лет - до 100 г, более старшим - до 200 г ежедневно, яйца, сливочное масло, сметана, сливки, до­ статочное количество углеводов: сахар, белый хлеб, манная, овсяная и рисовая каши, картофель, фрукты, номпоты, ки­ сели).

Для предотвращения дегенеративных изменений печеночных клеток, когда разрешено кормление, назначают метионин в течение 10-14 дней (за 30 мин до еды с киселем, сиропом или ва­ реньем в возрастной дозировке). При появлении печеночно-почечного синдро­ ма с признаками интоксикации (нару­ шение сознания, тошнота, рвота, олигурия, желтушное окрашивание склер, слизистых оболочек и ножи, увеличение содержания белна в моче и гематурия)

лечение дополняют гормонами (преднизолон 3 мг/кг/сут в течение 3-5 дней).

Марлевый тампон шевелят и подтяги­ вают на 5-6-й, удаляют на 8-10-й день. Резиновый дренаж удаляют после пол­ ного прекращения поступления отделяе­ мого, что чаще всего совпадает с 3-10-м днем после операции. Дренаж из холецистостомы извлекают на 12-14-й день, швы снимают на 8-10-й день после операции.

Смертность при повреждениях печени имеет тенденцию к снижению: с 50-65% [ИвашкоЛ.М., 1964], 2 3 % [Баиров ГА., Шапкина А.П., Гуляева Т.И., 1971] до 6,5 - 11 % [Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981; Stone H., AnsleyJ., 1977].

• Повреждения поджелудочной железы

При закрытой травме живота изоли­ рованные повреждения поджелудочной железы, защищенной предлежащими органами брюшной полости, встречают­ ся у детей крайне редко [Баиров А.Г., 1978; Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981], составляя, по K.Schwemmle, J.Hunger (1977), A.AIIaway, P.Raine (1979), 15 % всех видов абдоминальных повреждений.

Отнрытые повреждения поджелудоч­ ной железы - казуистика, но множест­ венные и сочетанные абдоминальные травмы нередко сопровождаются пов­ реждением ее.

Закрытые являются следствием прямого форсированного удара в эпи­ гастрии или значительного и длительно­ го сдавления верхней половины живота (падение с высоты, автомобильная ка­ тастрофа, удар кулаком во время спор­ тивных игр и т.д.). Наиболее типичный механизм травмы у детей - падение с велосипеда, удар эпигастральной об­ ластью живота о руль велосипеда (при этом происходит быстрое и интенсивное локальное сдавление железы между ру­ кояткой руля и L| — L||).

ной рвоте. Однако через несколько часов наступает резкое ухудшение; появляются резкие боли в животе с ир­ радиацией в поясничную область, левое и правое подреберье, левое надплечье и плечо, многократная мучительная рвота.

При изолированном повреждении поджелудочной железы лабораторные исследования крови выявляют лейкоци­ тоз (до 15—18-109/л) со сдвигом лейко­ цитарной формулы влево, анализы красной крови не обнаруживают изме­ нений. Большое значение имеет иссле­ дование активности амилазы в крови и моче. Травма поджелудочной железы сопровождается постепенным (в тече­ ние нескольких часов после травмы) увеличением активности амилазы. В практике экстренной хирургии более широкое распространение получило оп­ ределение активности альфа-амилазы (диастазы) мочи по методу Вольгемута, как более простого и удобного. Увеличе­ ние ее в моче зависит от степени по­ вреждения поджелудочной железы и проявлений посттравматического пан­ креатита. Активность амилазы мочи мо­ жет быть умеренна (128-512 ЕД) и даже значительно повышена (1024 ЕД и выше). Г.А.Баиров, Н.Л.Кущ (1975) наблюдали в первый час после травмы понижение активности амилазы до 2-4 ЕД, связывая это со спазмом сосудов железы. Однако чем больше проходит времени с момента травмы, тем чаще отмечается повышение активности фер­ мента [Jones R.C., 1 978]. Повреждение поджелудочной железы сопровожда­ ется повышением содержания сахара в крови (инсулярная гиперглинемия), что имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение. Нарастание гипергликемии и глюкозурии свидетель­ ствует о нарушении инкреторной функ­ ции поджелудочной железы.

Рентгенологическое исследование не выявляет характерных признаков пов­ реждения поджелудочной железы.

При множественной и сочетанной

травме повреждение поджелудочной железы затушевывается чаще всего бо­ лее яркими проявлениями повреждений других органов (селезенка, печень, почка), особенно протекающих на фоне интраабдоминального кровотечения. Перитонеальную жидкость или получен­ ный из брюшной полости (при выполне­ нии лапароцентеза) диализат рекомен­ дуется исследовать не только на содер­ жание эритроцитов, лейкоцитов, белка, но и на панкреатические ферменты. Повышение активности амилазы указы­ вает на повреждение поджелудочной железы. По данным В.Е.Закурдаева (1976), при повреждении поджелудоч­ ной железы активность амилазы абдо­ минального экссудата повышается уже в первые 2-3 ч с момента травмы, а иногда и гораздо раньше, чем в крови. А.Г.Баиров (1978) предлагает простой и быстрый способ определения повышен­ ной активности амилазы в диализате и в содержимом брюшной полости; не­ сколько капель исследуемой жидкости наносят на слой желатина рентгенов­ ской пленки, появление просветления на пленке через 5-10 мин указывает на повышенную ферментную активность.

Лечение. При клинической картине ушиба (без повреждения брюшинного покрова поджелудочной железы) и уме­ ренном повышении активности амилазы в моче и сыворотке крови возможно консервативное лечение. Назначают строгий постельный режим, полное воз­ держание на 2-3 дня от перорального приема пищи. При тошноте и позывах на рвоту промывают желудок и налажи­ вают постоянную аспирацию желудоч­ ного содержимого через тонний зонд. На эпигастральную область укладывают холод. Проводят инфузионную терапию с элементами парентерального питания. При болях в животе рекомендуется паранефральная новокаиновая блокада, а для снятия спазма сфинктера Одди и повышенного давления в протоках под­ желудочной железы - инъекции 0,05

мл 0,1 % раствора атропина 2 раза в день в возрастной дозировке. С лечеб­ ной и профилактической целью (преду­ преждение посттравматичесного панк­ реатита) назначают ингибиторы протеолитических ферментов: контрикал (трасилол, тзалол) от 5000 до 15 000 ЕД внутривенно капельно на изотони­ ческом растворе хлорида натрия или 5 % растворе глюкозы; пантриптин, гордокс. С 3-4-го дня назначают легкую молочно-растительную диету с большим содержанием белнов, ограничением уг­ леводов и жиров, с 5-го дня рекомен­ дуется постепенное расширение диеты.

Необходим постоянный контроль за динамикой активности амилазы в крови и моче. Улучшение общего состояния, исчезновение симптомов со стороны живота и снижение активности амилазы указывает на купирование процесса.

При яркой клинической картине пов­ реждения поджелудочной железы или отсутствии эффекта от консервативной терапии показано срочное оперативное вмешательство.

Оперативное лечение. Верхняя срединная лапаротомия является наибо­ лее рациональным доступом. Кровь из брюшной полости удаляют электроотсо­ сом. Косвенными признаками повреж­ дения поджелудочной железы являются кровоизлияния в области желудочноободочной связки, корня брыжейки по­ перечной ободочной кишки, забрюшинная гематома, отечность брыжейни тон­ кой и толстой кишки. „Стеариновые" бляшки (очаги жирового некроза) на большом сальнине, брыжейке тонкой и толстой кишки - патогномоничный признак травмы поджелудочной желе­ зы, особенно осложнившейся посттрав­ матическим панкреатитом. Тупым пу­ тем в бессосудистой зоне разделяют желудочно-ободочную связку, из по­ лости сальниковой сумни удаляют сгуст­ ки крови и обнажают переднюю по­ верхность pancreas. Дальнейшая тантика определяется степенью повреждения.

При ушибе поджелудочной железы с кровоизлияниями и отеком инфильтри­ руют парапанкреатическую область 15-20 мл 0,25 % раствора новокаина с антибиотиками и подводят ниппельный дренаж для введения в послеопера­ ционном периоде антиферментных пре­ паратов и антибиотинов.

При надрыве железы тщательно оста­ навливают кровотечение, в окружаю­ щие ткани вводят 0,25 % раствор ново­ каина с антибиотиками. Поврежденную капсулу железы ушивают отдельными узловыми тонкими капроновыми шва­ ми, перитонизируют сальником и под­ водят тонную полихлорвиниловую тру­ бочку через отдельный прокол брюш­ ной стенки. Несмотря на распространен­ ное в прантике ушивание раны, В.В.Ле­ бедев, В.П.Охотский, Н.Н.Каншин (1980) в данной ситуации рекомендуют огра­ ничиваться подведением к зоне пов­ реждения дренажной трубки, фикси­ рованной кетгутовым швом к окружа­ ющим тканям.

При глубоких разрывах железы, без повреждения вирсунгова протока осто­ рожно и экономно отсекают ножница­ ми размозженные ткани, останавливают кровотечение.

При полном поперечном разрыве тела железы, глубоком разрыве с поврежде­ нием вирсунгова протока и размозжением хвостовой части производят ре­ зекцию дистального отдела железы от уровня разрыва. Панкреатический про­ ток изолированно перевязывают, куль­ тю железы тщательно ушивают П-об- 1 разными капроновыми швами и перито­ низируют сальником. Для предупрежде­ ния некротического процесса и перито­ нита, а также истечения панкреатиче­ ского секрета в брюшную полость к культе железы подводят марлевый там­ пон с резиновой трубкой или сигарный дренаж с микроирригатором [Занурдаев В.Е., 1976]. В.В.Лебедев и соавт. (1980) рекомендуют использовать толь­ ко дренажную резиновую трубку, по но-

торой в послеоперационном периоде осуществляют аспирацию со слабой степенью разряжения.

При крайне редких у детей разрывах паренхимы и вирсунгова протока в проксимальном отделе поджелудочной железы на границе с головкой, когда практически невозможно одномомент­ ное сшивание протока, Г.А.Баиров (1973) рекомендует, операцию, предло­ женную в 1964 г. M.Sulamaa, G.Viitanen: вскрывают двенадцатиперстную кишку, расширяют сфиннтер Одди, интубируют полиэтиленовой трубочкой панкреати­ ческий проток через проксимальный отдел в направлении к хвостовой части и над дренажем сшивают железу; другой нонец полиэтиленовой трубки выводят наружу через начальный отдел тощей нишки, для этого на расстоянии 15-20 см от plica duodenojejunalis вскрывают кишку, в отверстие подтяги­ вают дренаж и фиксируют его кисет­ ным швом; через прокол передней брюшной стенки дренаж выводят, вок­ руг дренажа кишку подшивают к брюшине 3-4 швами.

При обширном и тотальном размозжении поджелудочной железы, учиты­ вая тяжелое состояние больного, после проведения тщательного гемостаза, ог­ раничиваются тампонадой с подведе­ нием микроирригатора. Послеопераци­ онный период протекает тяжело.

Г.А.Баиров (1973) считает необходи­ мым применение перидуральной анес­ тезии в течение 4-6 дней для обезболи­ вания, улучшения кровообращения в поджелудочной железе и предупрежде­ ния пареза кишечника. Аналгетичесний эффект оказывает внутривенное введе­ ние 8-15 мл (в зависимости от возра­ ста) 0,25 % раствора новокаина.

Если состояние ребенка улучшилось, не возникает тошнота, восстановилась перистальтика, нормализовались пока­ затели активности амилазы в крови и моче, то с 4-5-го дня назначают легкую молочно-растительную диету с ограни­

чением жиров и углеводов и повышен­ ным содержанием белка.

Тампон подтягивают с 4-5-х суток, удаляют на 8-9-е сутки, образовав­ шийся свищ обычно закрывается само­ стоятельно. Швы снимают на 10-12-е сутки.

Осложнения послеоперационного пе­ риода редки. К ним относится длитель­ но не заживающий панкреатический свищ, перипанкреатический инфильтрат.

Дети, перенесшие травму поджелу­ дочной железы, подлежат диспансерно­ му наблюдению, так как в поздние сро­ ки возможно возникновение диабета, хронического панкреатита, посттравма­ тической кисты.

• Повреждения желудка и кишечника

Закрытые повреждения желудочнонишечного тракта у детей составляют 9-19,8% [Томчин Я.Н. и др., 1971; Пу­ гачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981] всех абдоминальных повреждений. Откры­ тые пронинающие повреждения полых органов у детей чрезвычайно редки.

Травма полых органов возникает в ре­ зультате сдавления, прямого резкого удара или противоудара, не исключает­ ся роль предрасполагающих к разрыву моментов, таких, как наполнение и по­ вышение давления внутри полого орга­ на, возможность образования замкнуто­ го пространства, расслабление мышц передней брюшной стенки. Г.А.Баиров, Н.Л.Нущ (1975) указывают на перпенди­ кулярное к ностной основе (позвоночни­ ку, ребрам, подвздошным костям) на­ правление силы удара, в результате чего полый орган (желудок, кишка) оказы­ ваются сдавленными между костной основой и травмирующим предметом. По данным А.Г.Пугачева, Е.И.Финнельсона (1981), разрывы желудка, двенад­ цатиперстной, толстой и тонкой кишки у детей чаще всего происходят в резуль­ тате раздавливания или гидродинамиче-

ского воздействия содержимого кишки и желудка на их стенки.

Закрытые повреждения желуд­ ка. Наблюдаются ушибы стенки с обра­ зованием субсерозной или подслизистой гематомы, надрывы серозной и слизистой оболочек с повреждением со­ судов или разрывы серозной и мышеч­ ной оболочек с сохранением слизистой оболочки (т.е. неполные разрывы) и пол­ ные разрывы стенки желудка (прони­ кающие повреждения) с выходом со­ держимого в брюшную полость. Более всего подвержена разрывам передняя стенка желудка, реже - задняя, очень редко наблюдается одновременное по­ вреждение передней и задней стенки [Ивашко Л.М., 1964].

Закрытые повреждения желудка у детей встречаются крайне редко. В ми­ ровой литературе опубликовано 46 случаев изолированного разрыва же­ лудка у детей, А.Г.Пугачев, Е.И.Финкельсон (1981) среди 386 случаев абдоми­ нальной травмы наблюдали 5 детей с повреждениями желудка (1,3%).

Изолированные полные разрывы же­ лудка протекают как острая катастрофа

с срочному оперативному вмешатель­ ству.

Неполные (непроникающие) повреж­ дения желудка проявляются разнооб­ разно, нередко сочетаясь с поврежде­ ниями селезенки, печени, поджелудоч­ ной железы и передней брюшной стен­ ки. Надрывы слизистой оболочки же­ лудка могут сопровождаться умеренной болезненностью в эпигастрии, постепен­ но исчезающей в течение первых суток. Кровотечение из надрывов слизистой оболочки желудка, как правило, скуд­ ное, поэтому не сопровождается крова­ вой рвотой.

Изолированные ушибы желудка с об­ ширными субсерозными гематомами или надрывы серозно-мышечной обо­ лочки сопровождаются тяжелым об­ щим состоянием больного уже в пер­ вые часы после травмы. Иногда разви­ вается шок. Противошоковая терапия, однако, быстро улучшает состояние больного. При динамическом наблюде­ нии могут выявиться признаки внутри­ брюшного кровотечения. Сомнительную клиническую картину можно разрешать с помощью лапароцентеза с шарящим

брюшную полость содержимое желуд­ ка вызывает раздражение брюшины, что проявляется резкими болями, пре­ имущественно в эпигастральной обла­ сти, часты позывы на рвоту, рвотные массы скудные, содержат примесь кро­ ви. Живот не участвует в дыхании. При пальпации и перкуссии живота отмеча­ ются боли и резистентность мышц эпигастрия. Нередко из-за посттравматиче­ ского пневмоперитонеума исчезают или сужаются границы печеночной тупости. Симптом Щеткина-Блюмберга резко по­ ложительный. Быстро развивается пери­ тонит, нарастает интоксикация. Симпто­ мы внутрибрюшного кровотечения, обусловленные нарушением целости сосудов стенки желудка, завуалированы яркой картиной острого живота. Такая клиническая картина диктует показания

пии.

При подозрении на повреждение же­ лудка необходимо рентгенологическое исследование. В детской практике чаще всего применяется рентгенография брюшной полости. На обзорной рентге­ нограмме, выполненной в вертикальном положении (если позволяет состояние больного), чаще всего между печенью и диафрагмой в виде полумесяца опре­ деляется скопление газа, попавшего в брюшную полость при проникающем разрыве желудка. При тяжелом состоя­ нии больного рентгенографическое ис­ следование производится в латеропозиции при положении ребенка лежа на спине, при этом свободный газ опре­ деляется под передней брюшной стен­ ной над печенью и кишечником. Рент­ генологическое подтверждение наличия