5 курс / Детская хирургия / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Медици_

тельной реанции труб мы не наблю­ дали таной патологии, как пиосальпинкс, гнойный выпот в малом тазу.

В послеоперационном периоде всем больным проводился курс антибакте­ риальной терапии, и через 5-6 дней их переводили в гинекологический стацио­ нар для противоспаечной реабилита­ ционной терапии.

Лапароскопия позволила нам наблю­ дать состояние внутренних половых ор­ ганов и при различных формах аппенди­ цита, причем не только в острой стадии, но и в отдаленные сроки после опера­ ции. Практически всегда наблюдалась реакция со стороны матки и придатков на воспаление червеобразного отростка в виде серозита, выраженность которо­ го зависела от количества и качества выпота в малом тазу. При деструктив­ ных формах аппендицита, большой дли­ тельности заболевания отмечалась осо­ бенно острая воспалительная реакция внутренних половых органов. В полости малого таза определялся мутный гной­ ный выпот, резкая гиперемия матки, маточных труб и париетальной брюши­ ны. Яичники отечны, онруглой формы, тусклого цвета. Особенно выражена отечность маточных труб - они утолще­ ны и гиперемированы на всем протяже­ нии. Указанная эндоскопическая карти­ на расценивалась нами как острый двусторонний сальпингоофорит вторич­ ной природы, обусловленный местным перитонитом.

Мы наблюдали аналогичную реакцию внутренних гениталий у части больных с флегмонозным аппендицитом, у кото­ рых во время операции изменения в брюшной полости не были расценены как местный тазовый перитонит. Осо­ бенно часто такие случаи касались тазо­ вого расположения червеобразного от­ ростка.

Лапароскопия подтвердила диагноз аппендицита у 116 из 540 девочен, из которых у 49 был обнаружен вторич­ ный сальпингоофорит. Следует учесть,

что истинное число таких больных зна­ чительно выше, тан как лапароскопии проводились только при неясной клини­ ческой картине.

Вгруппу риска по бесплодию следует относить также больных, перенесших в послеоперационном периоде такие ос­ ложнения, как инфильтрат тазовой об­ ласти, абсцесс дугласова пространства.

Вотдаленные сроки, через несколько лет, проводя лапароскопию по поводу подозрения на спаечную кишечную не­ проходимость, мы отмечали спаечный процесс не только в области послеопе­ рационного рубца, но и в области мало­ го таза. В анамнезе этих девочек был деструктивный аппендицит, тазовый пе­ ритонит. У ряда больных спаечный про­ цесс был настолько выражен, что яич­ ники и фимбриальные концы труб были практически замурованы.

• Апоплексия яичника

Это нарушение характеризуется вне­ запно возникшим нровоизлиянием в яичнике с нарушением целостности его тнани и кровотечением в брюшную по­ лость. Это, как правило, происходит в овулирующем яичнике, хотя опублико­ ваны единичные наблюдения апоплексии яичника и в более раннем возрасте.

Чаще всего разрыв яичника возникает в области желтого тела или его кисты, реже происходит разрыв паренхимы. Длина разрыва составляет от 0,5 до 1,5-2 см. Иногда повреждение ткани яичника едва заметно, но сопровожда­ ется массивным кровотечением.

Патогенез кровоизлияния в яичники зависит от степени морфологической зрелости и функциональной активности нейровегетативной и эндокринной си­ стем. В период овуляции или стадии васкуляризации и расцвета желтого тела происходит физиологическое повыше­ ние уровня гормонов яичников, что вызывает гиперемию, вазодилатацию и повышение проницаемости сосудистой

3 4 3

Частота повреждений органов брюш­ ной полости колеблется довольно широ­ ко, составляя от общего числа травмато­ логических больных 1 % [Губов Ю.П. и др., 1971]; 2-3% [Дамье Н.Г., 1960]; до 20,2 % [Шлепов А.В. и др., 1971].

Абдоминальная травма чаще встреча­ ется в возрасте от 5-6 до 12-13 лет, причем страдают чаще мальчики [Завь­ ялов П.В., Малюга В.В., Харинов Н.И., 1971; Ситковский Н.Б. и др., 1979]. Наибольшее количество травм при­ ходится на весенние и осенние месяцы.

Наиболее частые причины травмы: не­ достаточное знание и несоблюдение правил уличного движения, неорганизо­ ванный досуг детей, шалости, недостат­ ки в организации занятий спортом и трудовых процессов. Выделяют следую­ щие виды детского травматизма: быто­ вой (55,7 %), транспортный (33,3 %), спортивный (7,8 %), прочий (3,2 %) [Пу­ гачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981].

Повреждения внутренних органов брюшной полости могут быть при непо­ средственном, нередко внезапном уда­ ре движущимся предметом по животу или спине, ударе животом или спиной по неподвижному твердому предмету, сдавлении живота, резком инерцион­ ном смещении органов при падении с высоты. Степень повреждения органа зависит от механизма травмы. Резкий прямой удар по животу или спине мо­ жет привести к ушибу и разрыву малозащищенного органа, расположенного в точке приложения травмирующей силы. Медленное, но сильное сдавление жи­ вота вызывает размозжение, раздавли­

вание, разрыв даже надежно защищен­ ных и глубоко расположенных органов. Резкое инерционное смещение органов при падении с большой высоты вызы­ вает чаще всего отрыв фиксированной части органа или, реже, всего органа. Наряду с физичесной разрушающей си­ лой следует учитывать ряд предраспо­ лагающих факторов: напряжение мышц передней брюшной стенки в момент травмы, степень наполнения полых ор­ ганов, набухание селезенки, поджелу­ дочной железы, печени в период фи­ зиологической активности и т.д. [Завья­ лов П.В. и др., 1971; Баиров Г.А., Иуш Н.Л., 1975; Ситковский Н.Б. и др., 1979; Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981].

Повреждения органов живота приня­ то разделять на закрытые и открытые. Закрытые повреждения характеризуют­ ся целостностью кожных покровов. У детей, особенно в мирное время, преоб­ ладают закрытые повреждения. Откры­ тые подразделяют на две основные группы: непроникающие и проникаю­ щие. При непроникающих ранениях жи­ вота в большинстве случаев поврежда­ ется брюшная стенка, однако вполне возможны и повреждения органов. От­ крытые повреждения, или ранения, жи­ вота бывают колото-резаные (ножевые) и огнестрельные. Колото-резаные ране­ ния - это чаще одиночные поврежде­ ния, они протекают несколько легче ог­ нестрельных и закрытых повреждений органов живота, однако возможны и тяжелые повреждения (ранения аорты, поджелудочной железы).

Повреждение одного органа брюшной

лиянием по передней и задней ее по­ верхности с образованием иногда обширной гематомы в подкожной и предбрюшинной нлетчатне в результате разрыва сосудов; возможно и повреж­ дение нервных стволов. Кровоизлияния верхней и нижней надчревных артерий могут стать угрожающими для жизни [Бочаров А.А., 1967]: может учащаться пульс и дыхание, возникать рвота, отме­ чаться слабое участие в акте дыхания передней брюшной стенки.

При разрыве прямой мышцы живота, как правило, появляются жалобы на боли в животе. Над местом разрыва мышцы наблюдается синюшная окрас­ ка кожных покровов. Пальпация живота болезненна, иногда появляется защит­ ное напряжение брюшных мышц, кото­ рое может быть выраженным, но огра­ ниченным областью повреждения. При поверхностной пальпации болезнен­ ность и защитное напряжение усили­ ваются. При глубокой пальпации болез­ ненность несколько уменьшается в от­ личие от повреждения внутренних орга­ нов. В данной ситуации напряжение мышц не сопровождается симптомом Щеткина-Блюмберга. Боль в брюшной стенке усиливается при кашле, движе­ ниях, активном напряжении мышц. Для уменьшения боли ребенок расслабляет поврежденную мышцу, принимает не­ редко вынужденное положение с огра­ ничением дыхательных движений, при­ водит согнутые ноги к животу. С целью дифференциации боли, связанной с пов­ реждением брюшной стенни, от боли при повреждении внутренних органов следует попросить больного самостоя­ тельно приподнять в постели выпря­ мленные ноги или, взяв его за кисти, приподнять голову и верхний отдел ту­ ловища, т.е. вызвать активное напряже­ ние брюшных мышц. При повреждени­ ях брюшной стенки боль резко усилива­ ется. Этот прием помогает дифферен­ циации гематомы, образовавшейся в толще брюшной стенки, от инфильтрата,

расположенного в брюшной полости. Внутрибрюшное образование в данном случае при пальпации не определяется под активно напряженной брюшной стенкой, в то время как внутристеночное четко контурируется и прощупыва­ ется в толще брюшной стенки.

Крайне редко у детей могут наблю­ даться травматические грыжи в резуль­ тате разрыва апоневроза и боковых мышц брюшной стенки. При этом в об­ ласти повреждения наряду с синюшным окрашиванием кожи, осаднениями оп­ ределяется „выпячивание": мягкоэластическое, болезненное, без флюктуации, при этом выявляются резко болезнен­ ные контуры дефекта в мышцах, кото­ рые активно напряжены и болезненны. Травматическая грыжа может сформи­ роваться через некоторое время.

Гематомы, образовавшиеся в перед­ ней брюшной стенке, обычно рассасы­ ваются в течение 2-3 нед. На месте раз­ рыва мышцы и апоневроза постепенно формируется рубцовая ткань, функция мышцы полностью восстанавливается. Очень редко при организации гематомы формируется серозная киста, еще реже гематомы оссифицируются, а при инфи­ цировании нагнаиваются.

Лечение. При закрытых поврежде­ ниях передней брюшной стенки реко­ мендуется постельный режим, поной, холод на область травмы (пузырь со льдом), а через 3-4 дня тепловые про­ цедуры. При тяжелых повреждениях назначают обезболивающие (1 % раст­ воры по 0,1 мл) промедола, пантопона в возрастной дозировке. Необходимо динамическое наблюдение хирурга.

Вскрывать гематомы не следует. Об­ ширные гематомы, особенно при от­ слойке подкожной клетчатки, можно эвакуировать пункциями через 1-3 дня после травмы. Если не удается устра­ нить гематому пункциями, то приходит­ ся делать разрез. Нагноившаяся гемато­ ма подлежит вскрытию.

При травматической грыже брюшной

Кратковременная потеря сознания сразу после травмы по типу обморока наблюдается у детей нечасто, причем в основном у старших. И моменту госпи­ тализации сознание обычно восстанав­ ливается, и только в крайне редких случаях изолированных повреждений селезенки на фоне шока оно может быть спутанным или даже полностью отсутствовать.

Боли в животе - один из самых по­ стоянных признаков. Боли носят по­ стоянный, ноющий характер, интенсив­ ность их различна. Дети старшего воз­ раста могут отметить чувство распирания, ощущение полноты слева в эпига­ стрии и подреберье. В первые часы после травмы боль сосредоточена здесь же - непосредственно над местом пов­ реждения. Дети младшего возраста не локализуют боль и жалуются на разли­ тые боли, но чаще всего в области пуп­ ка, даже в ближайшие срони после травмы. У детей среднего и старшего возраста боли приобретают разлитой ха­ рактер через некоторое время после травмы, что связано с распростране­ нием излившейся крови по брюшной полости. Однако интенсивность боли в области селезенки остается более выра­ женной, причем отмечается иногда ее усиление при глубоком вдохе и движе­ нии. Боль может иррадиировать в левое надплечье, лопатну и плечо в результате раздражения брюшинного покрова диа­ фрагмы и окончаний диафрагмального нерва. У ряда больных отмечается поло­ жительный френикус-симптом.

Отмечается бледность кожных покро­ вов и видимых слизистых оболочек, не­ которая сухость и обложенность языка, похолодание конечностей, иногда хо­ лодный пот.

Нередко наблюдается тахипное и уменьшение глубины дыхательных экскурсий. В легких слева (чаще в задненижних отделах) иногда отмечается ослабление дыхания. АД, несмотря на внутрибрюшное кровотечение, может

оставаться стабильным. Падение АД - плохой прогностический признак. У всех детей наблюдается частый и малого на­ полнения пульс. Увеличение его ча­ стоты, несмотря на комплекс проти­ вошоковых мероприятий, указывает на продолжающееся кровотечение.

Поведение ребенка в момент осмотра не всегда адекватно тяжести травмы. Одни дети возбуждены, негативны и сопротивляются осмотру, другие угне­ тены и безучастны. У большинства де­ тей наблюдается стремление к вынуж­ денному положению в постели: лежа на левом боку с поджатыми к животу сог­ нутыми коленями. Изменение положе­ ния ребенка в момент осмотра прояв­ ляется усилением боли, что заставляет его немедленно принимать прежнюю позу - симптом „ванька-встанька" (Б.С.Розанов). Иногда этот признак не столь выражен у детей младщего воз­ раста и для его выявления требуются деликатная нежная настойчивость и внимание хирурга.

При осмотре живота следует обратить внимание на кровоподтеки, ссадины слева в эпигастральной области, нижних отделах грудной стенки и поясничной области. Иногда наблюдаются слабые дыхательные энснурсии передней брюшной стенки или отставание в дыха­ нии левой половины живота. У детей младшего возраста иногда наблюдается умеренное вздутие живота.

При пальпации живота в первые часы после травмы отмечается болезнен­ ность слева в эпигастральной области и левом подреберье. Болевые ощущения в брюшной полости по проекции селе­ зенки выявляются также надавлива­ нием на реберную дугу и легким сме­ щением ее в сагиттальной плоскости. В последующем пальпаторная болезнен­ ность может определяться по ходу ле­ вого латерального канала и в нижних от­ делах живота. Болезненность при изоли­ рованном повреждении селезенки соче­ тается с умеренной пассивной ригид-

ностью мышц в левой эпигастральной области. При распространении крови по брюшной полости умеренное пассивное напряжение мышц может стать разли­ тым. В некоторых случаях, независимо от возраста ребенка, наблюдается не­ соответствие резкой болезненности в животе и незначительного напряжения мышц (симптом Куленкампфа). При этом чем глубже пальпация, тем отчет­ ливее локальная болезненность и уменьшение выраженности защитного напряжения. Для определения локаль­ ной болезненности и степени резистент­ ности мышц брюшной стенки может по­ мочь диагностический прием Вейнерта: 4 пальцами по ходу реберных дуг спра­ ва и слева охватывают верхние поясни­ чные отделы, а I пальцами выполняют нежную глубокую сравнительную паль­ пацию передней брюшной стенки (об­ ласть подреберий). При травме селезен­ ки справа ткани безболезненны и по­ датливы, слева отмечается резистентная болезненность, иногда уплотнение [Глянц P.M., Рожинский М.М., 1973; Баиров Г.А., Кущ Н.Л., 1975].

Симптом Щеткина-Блюмберга, отра­ жающий раздражение брюшины излив­ шейся нровью, слабо выражен даже у детей старшего возраста; у детей млад­ шего возраста он чаще всего сомните­ лен. При подкапсульных внутриорганных разрывах и незначительном кро­ вотечении в брюшную полость симптом Щетнина-Блюмберга отрицательный.

Перкуссия живота позволяет опреде­ лить локальную болезненность и ее гра­ ницы, но главное - установить наличие излившейся в брюшную полость нрови уже в первые часы после травмы. Уко­ рочение перкуторного звука наблю­ дается в левой эпигастральной области, по ходу левого латерального канала, а при нарастающем кровотечении и в ле­ вой подвздошной области. В первые часы после травмы при разрыве селе­ зенки кровь свертывается и образуются сгустки, чем объясняется отсутствие

3 5 0

притупления в других отлогих местах живота, даже при изменении положе­ ния тела. Скопление в брюшной по­ лости крови в виде сгустков в коли­ честве 400-450 мл проявляется уко­ рочением перкуторного звука.

При ректальном исследовании паль­ цем скопление в полости малого таза крови можно определить по болезнен­ ности и нависанию переднего свода.

Уже в первые часы после поврежде­ ния селезенки наблюдается повышение количества лейкоцитов до 18-20-109/л с нейтрофильным сдвигом формулы влево и умеренной лимфопенией. Г.А.Баиров, Н.Л.Нущ (1975), Г.А.Баиров (1976) отмечают особенно высокий лей­ коцитоз в первые 6 ч после травмы, причем в дальнейшем наблюдается сни­ жение количества лейкоцитов с прибли­ жением к норме к концу первых суток, даже если пострадавший не опериро­ ван.

Показатели гемоглобина и эритроци­ тов снижаются незначительно, у боль­ шинства больных остаются в пределах возрастной нормы. Небольшие измене­ ния в картине нрасной нрови Р.М.Гланц, М.М.Рожинский (1973), Г.А.Баиров, Н.Л.Нущ (1975)объясняют тем, что при разрыве селезенки в брюшную полость изливается нровь, депонированная селе­ зенкой и не участвовавшая в общем кровотоке. Кроме того, в момент пов­ реждения происходит сокращение трабекул паренхимы селезенки, кровото­ чащие сосуды пережимаются и тромбируются с временной остановкой или уменьшением нровотечения. Уснорение СОЭ наблюдается к концу первых суток после травмы. Следует заметить, что тольно динамическое наблюдение через каждые 40-45 мин за показателями крови может помочь в расшифровке диагноза повреждения паренхиматозно­ го органа и внутрибрюшного нровоте­ чения. Рентгенологическое обследова­ ние выполняется при положении боль­ ного на спине в дорсовентральном на-