5 курс / Детская хирургия / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Медици_

ние; 3) изменения химического состава

любой его форме. Необходимо заме­

желчи вследствие нарушений обмена.

тить, что у детей практически не наблю­

Наблюдения показывают, что в воз­

даются такие осложнения, как проле­

никновении первых двух факторов важ­

жни в стенне пузыря или его протока,

ную роль играют аномалии развития на­

внутренние

желчные

свищи.

Большая

ружных желчных протоков, особенно

часть осложнений связана с выходом

пузырного протока. Различные

анома­

камней из желчного пузыря. Движение

лии (гипоплазия, фиброз пузырного про­

камня может

завершиться закупоркой

тока, добавочные желчные протоки и

пузырного

протока,

образованием

т.п.) были обнаружены у 10

из 16

водянни

или

эмпиемы

желчного

наших пациентов.

пузыря.

Обтурация общего

желчного

В ряду причин, способствующих кам-

протока

обусловливает механическую

необразованию, называют гемолитиче­

желтуху

и

холангит.

Если камень за­

ские анемии, протекающие с усиленным

стревает в ампуле, то одновременно

разрушением красных элементов крови

развивается панкреатит.

и значительным повышением содержа­

Неосложненный

хронический

каль-

ния

желчных

пигментов.

Отмечают

кулезный холецистит проявляется у де­

частую связь заболевания с перене­

тей в двух клинических вариантах. Пер­

сенным вирусным гепатитом, муко-

вый из них характеризуется отсутствием

висцидозом.

сильных

болевых

приступов,

жалобами

Желчные камни разделяют по составу

на

чувство

дискомфорта,

тяжести,

на три основные группы: 1) холестери­

тупые, ноющие боли в верхних отделах

новые, состоящие преимущественно из

живота, нередко без четкой локализа­

кристаллов холестерина; эти желтоватые

ции. Отличительной чертой второго ва­

камни, как правило, одиночные, могут

рианта является периодически повторя­

достигать больших размеров; 2) пиг­

ющаяся желчная нолика.

ментные,

состоящие

преимущественно

Основным

методом

распознавания

из

билирубина,

с

незначительным

камней

служит рентгенологическое ис­

включением солей кальция и холесте­

следование. Холестериновые и пигмент­

рина; они обычно многочисленны, тем­

ные

намни пропускают

рентгеновские

ного или даже черного цвета; 3) сме­

лучи, поэтому для их выявления необ­

шанные, имеющие в своем составе хо­

ходима

оральная или

внутривенная

лестерин, билирубин, соли кальция; фор­

холецистография.

Конкременты

выяв­

ма, размеры и окраска их разнооб­

ляются в виде округлых или поли­

разны.

гональных одиночных и множественных

Холестериновые и

пигментные камни

дефектов наполнения желчного пузыря.

называют

также

камнями

метаболи­

Лечение. При

хроническом воспале­

ческого происхождения. У детей обна­

нии желчного пузыря показана холе-

руживают

преимущественно

эти

два

цистэнтомия.

J.Forschall,

P.Rickham,

вида камней, причем пигментные камни

(1955),

R.Haff,

D.AIagille,

M.Odievre

чаще встречаются у детей младших воз­

(1978) и другие, основываясь на опыте

растных групп, холестериновые - у де­

лечения 7 больных и аналогичных сооб­

тей старше 12-13 лет.

щениях, считают, что у детей младшей

При хроническом кальнулезном холе­

возрастной группы при камнях в желч­

цистите возможны несколько вариантов

ном пузыре и отсутствии каких-либо

эволюции

патологического

процесса.

других его изменений показана холе-

Прежде

всего

очередное

обострение

цистолитотомия. Эти авторы на протя-"

хронического

воспаления

может

при­

жении 13 лет наблюдения не обнару­

вести к развитию острого холецистита в

жили

ни одного

случая

рецидива

кам-

Радиоизотопные

исследования

играют

Цирроз

вспомогательную

роль,

констатируя

диффузное поражение печени и его глу­

Это клинико-анатомичесное понятие,

бину. Их значение возрастает при необ­

применяемое

н

хроническим

диф­

ходимости

дифференцирования

хрони­

фузным

поражениям

печени,

отли­

ческого активного гепатита и цирроза

чительной чертой которых являются на­

печени.

Аналогичным

образом

могут

рушение долькового строения в резуль­

быть

оценены

возможности

ангиогра­

тате фиброза и образование узлов реге­

фии.

Ангиографические

методы

не

нерации,

функциональная

недостаточ­

позволяют

установить

диагноз

хро­

ность печени и вовлечение в процесс

нического гепатита и его формы, но

ряда органов и систем.

необходимы в сложных случаях, когда

Цирроз - конечная стадия хрониче­

возникают

трудности

в

разграничении

ского гепатита. Однако это не означает,

хронического

активного

гепатита

и

что цирроз статическое явление, финал

цирроза.

хронического

воспаления.

Цирротиче-

Лечение.

Возможность

успешного

ская

трансформация

часто

знаменует

воздействия

на

течение

хронического

лишь новый этап в течении хроническо­

гепатита

хирургическими

методами

не

го активного заболевания печени. Не­

означает,

что

отношение

к

лечению

смотря на типичные проявления цирро­

этого заболевания претерпело принци­

за,

клинические,

функциональные

и

пиальные изменения. Хронический гепа­

морфологические

признаки

предшест­

тит был и остается в сфере деятель­

вовавшего

(текущего)

хронического

ге­

ности педиатров. Вопрос о хирургичес­

патита могут

сохраняться,

составляя

ком лечении правомерен лишь при

долгое время основу заболевания и

безуспешной

терапии

активной

формы

определяя

направление лечебных

мер.

гепатита, потенциально опасной в от­

Наиболее

приемлема

для

практиче­

ношении

развития

цирроза.

Опера­

ской

деятельности

классификация,

цией выбора, способной прервать актив­

рекомендованная

симпозиумом

АМН

ность

патологического

процесса,

яв­

СССР (1964). Она представляет собой

ляется

периартериальная

неврэнтомия

развитие

принципов

гаванской

клас­

общей

печеночной

артерии.

Сужде­

сификации и нашла широкое распро­

ния об оптимальных сроках ее выполне­

странение в нашей стране. Разделение

ния различны. Однако анализ результа­

циррозов

предусмотрено по

несколь­

тов, полученных у взрослых больных, и

ким принципам:

собственный опыт 50 операций дают

По морфологическому

право

считать,

что операция

показана

при

отсутствии

эффекта

от упорной

те­

Портальный

(септальный)

Постнекротический

рапии

(включая

гормоны),

проводимой

Билиарный

- с

внепеченочной

обструк­

в течение

2-6

мес

от

момента установ­

цией; без нее

ления

диагноза.

Решение

в

к а ж д о м

По этиологическому

случае

следует

принимать

с

учетом

Достоверны вирусный гепатит Боткина;

тяжести

заболевания,

динамики

нлини-

нарушения

питания; поражения

желчных

ко-лабораторных

показателей

и

резуль­

путей;

циркуляторные

нарушения

-

зас­

татов

гистологического

исследования.

тойная печень, врожденный сифилис, ин­

Спленэктомия

показана

только

при

токсикация

стойких

проявлениях

гиперспленизма.

По нлинико-фуннциональному

Техника,

механизм

действия

и

резуль­

Течение и фазы

таты

хирургического

лечения

рассмот­

Прогрессирующее (фаза

антивная, неак­

рены

ниже.

тивная)

Рис. 79. Спленопортограмма.

Цирроз

печени,

пор­

тальная

гипертензия:

отмечается

изви­

тость селезеночной вены, уменьшение пор-

товертебра^гьного угла,

обеднение

сосудисто­

го рисунка печени.

Опасными осложнениями

цирроза,

Решающую

роль

играют

морфологи­

возникающими, как правило, в поздних

ческие методы

исследования

(лапаро­

стадиях заболевания, являются гепато-

скопия, пункционная биопсия печени).

церебральная недостаточность и крово­

Микроскопическое изучение ткани пече­

течения из варикозно расширенных вен

ни позволяет установить тип, стадию за­

желудка и пищевода. Илиника этих

болевания, выраженность мезенхималь-

осложнений рассмотрена в специальных

нонлеточной

инфильтрации,

признаки

разделах.

дистрофических

и

некробиотичесних

Диагностина. В ее задачи для пра­

процессов.

вильного выбора метода лечения, поми­

Степень компенсации функций печени

мо

распознавания

и дифференцирова­

оценивают по совокупности клинико-

ния

заболевания,

входит определение:

биохимических данных.

1) степени компенсации функций пече­

Об активности процесса, помимо ре­

ни, 2) активности процесса, 3) стадии

зультатов микроскопического

исследо­

изменений воротно-печеночного кро­

вания, наиболее точно

свидетельствуют

вообращения, 4) синдрома гиперспле-

повышение уровня глобулинов и актив­

низма. Для этого применяют комплекс

ности аминотрансфераз.

клинико-биохимических, морфологичес­

Исследование

периферической

крови

ких,

радиорентгенологических

методов

указывает на наличие и степень гипер-

исследования.

спленизма.

Состояние печеночного

и

портального

успешность

консервативной

иммуно-

нровообращения оценивают с помощью

депрессивной

терапии.

При

необходи­

радиоизотопных методов, реогепатогра-

мости (гиперспленизм, варикозное рас-

фии,

портоманометрии,

рентгенологи­

жирение вен желудка и пищевода) эту

ческих

и

эндоскопических

методов.

операцию

сочетают

со

спленэктомией,

Среди

методов

рентгеноконтрастного

деваснуляризацией

желудка,

сосуди­

исследования портальной

системы

наи­

стыми

анастомозами.

Противопоказа­

более полную информацию дает спле-

нием считают асцит, декомпенсирован-

нопортография.

Спленопортальное

рус­

ную стадию заболевания.

ло при циррозе печени проходимо и

Отношение

детских

хирургов

н

расширено. Характерны извитость селе­

спленэктомии достаточно определилось.

зеночной вены, уменьшение портовер-

Удаление селезенки, учитывая ее важ­

тебрального угла, обеднение и дефор­

ную роль во многих видах обмена, ге-

мация

внутрипеченочного

сосудистого

мопоэзе, компенсации портального кро­

рисунка (рис. 79).

вообращения,

оправдано

лишь

при

Полагают,

что

спленопортография

стойком и значительном гиперспле-

выявляет

лишь

функционирующую

низме.

часть

портального

русла,

а

снижение

Иммунологические

аспекты

спленэк­

или

отсутствие

контрастирования

томии, по нашему мнению, еще недо­

является рентгенологическим

симпто­

статочно уточнены и могут служить по­

мом внутриорганного сброса крови по

казанием к операции только при дока­

портопеченочным

анастомозам

[Маг­

занной

аутоиммунной

природе

заболе­

ницкий Г.С.,

1969;

Акопян В.Г.,

1970;

вания.

Ершов Ю.А.,

1976].

При варикозном расширении вен же­

Лечение. Проблема хирургии цирроза

лудна и пищевода у детей прибегают

печени

в

педиатрической

практике

преимущественно к трем видам опера­

имеет иной аспент, чем у взрослых. В

ций.

силу особенностей течения цирроза у

В случаях

незначительного

расшире­

детей

коррекция

проявлений

порталь­

ния вен выполняют наружную деваску-

ной гипертензии показана лишь неболь­

ляризацию желудка, включая перевязку

шой группе больных, как правило, стар­

левой желудочной артерии и коронар­

шего возраста. Чаще всего предметом

ной вены. Обычно эту операцию

лечения является активный процесс в

выполняют одновременно со спленэкто­

стадии

компенсации

портальной гипер­

мией.

тензии. Таким образом, основная за­

Значительное и

протяженное

расши­

дача лечения заключается в прерыва­

рение гастроэзофагеальных вен и кро­

нии

активности

цирроза,

стимулирова­

вотечения в анамнезе являются показа­

нии

процесса регенерации,

ликвидации

нием к шунтирующим сосудистым опе­

гиперспленизма, т.е. по существу в про­

рациям.

Операцией

выбора

считают

филактике дальнейшего развития основ­

спленоренальный

анастомоз,

обеспе­

ного заболевания и его следствия -

чивающий

ограниченный

сброс

крови

синдрома портальной гипертензии.

из портальной системы. Эту операцию с

Периартериальная

неврэктомия

об­

целью

коррекции

возможных наруше­

щей печеночной артерии выполнена бо­

ний кровообращения

печени

целесооб­

лее чем у 60 детей с циррозом печени.

разно

дополнять

периартериальной

Этот

опыт

позволяет

рекомендовать

неврэктомией

общей

печеночной

арте­

данный метод более широко. Основным

рии. Прямой портокавальный и мезен-

показанием

к

подобному

вмешатель­

терико-кавальный анастомозы из-за

ству служит активность процесса и без­

высокого

риска

послеоперационной

но и рационально, наличие сформиро­

личением

селезений. Характерно усиле­

ванного механического препятствия при

ние рисунка вен передней брюшной и

внепеченочной блокаде приводит к от­

грудной стенок. Типичны жалобы на

носительно быстрой

мобилизации

всех

чувство тяжести в левой половине

путей

компенсации,

их

максимально

живота,

снижение

аппетита,

неустой­

функциональному

напряжению

и

более

чивый стул, носовые кровотечения, по­

раннему истощению.

явление „синяков" на туловище и ко­

Клиническая картина. Основные при­

нечностях.

Печень бывает увеличенной в основ­

знаки

внепеченочной формы

порталь­

ной гипертензии у детей: спленомега-

ном у детей младшей возрастной

лия (с гиперспленизмом или без него),

группы, у которых в анамнезе перене­

варикозное расширение вен пищевода и

сенный пупочный сепсис. Вероятно, ге-

кардиального отдела желудка и крово­

патомегалия

является

следствием гепа­

течения из них. Общее состояние до

тита, развивающегося

при пилефлебите.

кровотечения и в периоды между кро­

Селезенка обычно

увеличена

значитель­

вотечениями, как

правило,

остается

но, малоподвижна, безболезнена. Асцит

удовлетворительным.

У

большинства

развивается

редко,

после

массивных

больных наблюдают увеличение

живота,

кровотечений, и довольно быстро лик­

которое

объясняют

слабостью

мышц

видируется после устранения гипопро-

брюшной

стенки,

метеоризмом,

уве-

теинемии и анемии.