5 курс / Детская хирургия / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Медици_

правлении рентгеновсних лучей. Основ­ ные признаки занрытых повреждений: более высокое расположение левого ку­ пола диафрагмы, ограничение его под­ вижности и неполное развертывание ре- берно-диафрагмального синуса слева; гомогенное затемнение в левой поддиафрагмальной области по проекции селезенки (за счет скопления кровяных сгустков); затемнение может прослежи­ ваться по левому латеральному каналу до подвздошной области; смещение га­ зового пузыря желудка происходит чаще медиально и несколько вниз.

LH.Griffin, A.F.Ganison, M.C.Jhnen (1978) в случаях затруднений в диагно­ стике повреждений селезенки, особенно при небольших разрывах с быстрым прекращением кровотечения, рекомен­

селезенки указывает на разрыв ее. Авторы получили ложноотрицательные результаты в 2 %, а ложноположительные в 8 % наблюдений и сделали вывод о достаточно объективной ценности ме­ тода.

Двухмоментные изолированные пов­ реждения селезенки наблюдаются чрез­ вычайно редно при внутриорганном разрыве без повреждения капсулы с об­ разованием постепенно нарастающей поднапсульной гематомы или при вре­ менном прекращении кровотечения в результате сокращения трабекул с пере­ жатием сосудов, тромбированием и об­ разованием тампонирующих рану сгуст­ ков (первая фаза). Через некоторое время (латентная фаза) - от несколько часов, суток и даже месяцев [Ивашко Л.И., 1964; Баиров ГА, Кущ Н.Л., 1975] - может произойти самопроизвольно или в результате незначительного по­ вышения внутрибрюшного давления (кашель, смех, дефекация), неловкого движения, легкого насилия разрыв кап­ сулы при чрезмерном ее перерастяже­

нии гематомой, отторжение тромба и кровяных сгустков с возникновением обильного быстро нарастающего крово­ течения (вторая фаза). A. Garginlo, G.Simonetti (1979) для диагностики подкапсульных разрывов применяли селек­ тивную ангиографию селезеночной арте­ рии, при ноторой выявляли поступление контрастного вещества за пределы со­ судов в паренхиме селезенки. При пов­ торной процедуре через 10-14 дней от­ мечали полное восстановление нор­ мальной ангиографичесной картины, констатируя факт самостоятельного за­ живления подкапсульных надрывов па­ ренхимы селезенки. Вместе с тем они уназывали на возможность образования геморрагической псевдокисты селезен­ ки.

Чаще повреждения селезенки соче­ таются с повреждениями печени, под­ желудочной железы, левой почни, реже с повреждениями различных отделов желудочно-нишечного тракта. Ребенок поступает в стационар в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, с выражен­ ной картиной посттравматической ка­ тастрофы и явлениями внутриабдоминального кровотечения.

В связи с особенностями клинических проявлений и диагностики необходимо особо остановиться на одновременном повреждении селезенки и почни. Подоб­ ные сочетания у детей нередки. Ребенок поступает в стационар в состоянии шока, жалуется на боли не тольно в ле­ вой половине живота или эпигастраль­ ной области, но и в левой поясничной области. Иногда наблюдается рвота. Живот несколько вздут, умеренно на­ пряжен и болезнен в левой эпигастраль­ ной области. Симптом Щетнина-Блюм- берга чаще сомнительный. Симптомы Куленнампфа, Вейнерта положительные. В левой поясничной области наблю­ дается выбухание, боль, пастозность с отсутствием пальпаторной четкости вертеброкостального угла, кроме того, иног­ да обнаруживают осаднения и нрово-

подтеки. Четко выражен симптом Пастернацного. Характерны макрогема­ турия, микрогематурия. При поступле­ нии больного с повреждением органов брюшной полости надо взять за прави­ ло исследование мочи.

При подозрении на повреждение почки одновременно с травмой селезен­ ки следует выполнить экскреторную урографию, если состояние больного позволяет, то сразу же при поступлении или после нормализации АД в случае шока. В серии экскреторных урограмм можно определить на фоне гомогенного затемнения области левого подреберья некоторое смещение вверх купола диа­ фрагмы и медиально газового пузыря желудка, деформацию чашечно-лоха- ночной системы слева, снижение конт­ растности собирательной системы пов­ режденной почки, затек контрастного вещества в паренхиму с образованием подкапсульной гематомы, нечеткий кон­ тур m.psoas major с функциональным сколиозом и выраженное смещение мо­ четочника [Ерохин А.П., Иузнечихин Е.П., Остапно М.С., 1976].

Особая трудность диагностики пов­ реждений органов брюшной полости, в частности селезенки, вознинает при сочетанной травме. Это обусловлено тем, что одно из повреждений (чаще неаб­ доминальное) с более выраженными признаками, доминирует и маскирует хорошо знакомые симптомы изолиро­ ванной травмы другого. Иногда наблю­ дается псевдоперитонеальный синдром, особенно при травме пограничных с жи­ вотом областей. В данной ситуации тра­ диционные диагностические критерии абдоминальной травмы не всегда ин­ формативны.

Большинство пострадавших с сочетанной травмой поступают в тяжелом со­ стоянии, с нарушением сознания, явле­ ниями шока.

При одном из наиболее частых видов сочетанной травмы у детей, одновре­ менном повреждении головного мозга

и органов брюшной полости, когда шок протекает на фоне различных форм на­ рушения сознания, диагноз поврежде­ ния селезенки затруднен.

Время проведения противошоковой терапии используется для выполнения дополнительных методов исследования: эхоэнцефалографии, электроэнцефало­ графии; каждые 40-50 мин исследова­ ние крови (гемоглобин, количество эрит­ роцитов, лейкоцитов, показатель гематокрита, рОг и рС02, КОС); рентгено­ графия черепа, конечностей, грудной и брюшной полости - по показаниям (на месте, в реанимационном отделении); консультации невропатолога, окулиста. За этот период решаются не только диагностические, но и тактические воп­ росы.

Если в течение 2-3 ч терапия не дает эффекта, характер черепно-мозговой травмы не может объяснить тяжести состояния больного, а симптоматика аб­ доминальной травмы остается сомни­ тельной, то прежде всего необходимо думать о травме органов брюшной по­ лости. В этом случае для уточнения диагноза необходимо выполнить лапароцентез с методикой „шарящего кате­ тера".

Трудности диагностики возникают при переломах нижних ребер, проксималь­ ных отделов бедренных костей, нижне­ грудного и поясничного отделов позво­ ночника, костей таза с формированием забрюшинной гематомы. На фоне ука­ занных переломов нередко развивается ложная картина острого живота или псевдоперитонеальный синдром, даже при отсутствии внутрибрюшных повреж­ дений. Это объясняется общностью ин­ нервации грудной клетки и брюшной стенки ветвями нижних межреберных и диафрагмальных нервов, иннервацией брюшной стенки ветвями подвздошноподчревного и подвздошно-пахового нервов из поясничного сплетения, внут­ ренних органов обеих полостей за счет блуждающего нерва. При отсутствии

повреждений органов брюшной полости проведение в комплексе противошоко­ вой терапии новонаиновой блокады по Вишневскому, внутритазовой анестезии по Школьнинову-Селиванову дает аналгетичесний эффект, приводит к улучше­ нию общего состояния, исчезновению ложных симптомов острого живота. И наоборот, при повреждении селезенки или других органов брюшной полости симптомы острого живота остаются, становятся ярче и отчетливее локальные симптомы.

В сложных ситуациях следует прибег­ нуть к лапароцентезу с применением шарящего катетера идентично методи­ ке, рекомендуемой В.Е.Закурдаевым (1976) для взрослых больных. Лапароцентез у детей, особенно при сочетанной травме, лучше выполнять под об­ щим обезболиванием, так как это сни­ мает болевые импульсы, исходящие из других очагов повреждений, как бы до­ полняя комплекс противошоновой тера­ пии, асептина соблюдается как при опе­ рации. Положение больного - лежа на спине. Через ткани пупка проводят 8-образную шелковую лигатуру-держал­ ку или ткани пупка захватывают цапкой. По средней линии живота, на 2-3 см ниже пупка (бессосудистая зона), про­ изводят разрез кожи длиной от 0,5 до 1 см. За держалку максимально при­ поднимают переднюю брюшную стенку и через разрез кожи под углом 45° к фронтальной плоскости тела вращатель­ ными движениями троакара прокалы­ вают брюшную стенку до ощущения провала. Стилет троакара извлекают, в этот момент иногда по тубусу из брюш­ ной полости изливается кровь или экссудат - в таних случаях процедура закончена, приступают к лапаротомии. Если кровь не появилась, то по тубусу троакара в брюшную полость вводится уретральный катетер (лучше прозрач­ ный полиэтиленовый для визуального нонтроля). Скопления крови или другого жидкого содержимого выявляются при

первой же попытке аспирации шпри­ цем. Небольшое количество крови, раз­ литое по боковым отделам живота, подреберий, в полости малого таза, обнаруживается не сразу. Поэтому, меняя направление тубуса троакара, катетер вводят в левое подреберье, левый латеральный канал, полость малого таза, правый латеральный канал

иправое подреберье с одновременной аспирацией шприцем, иногда меняя положение тела больного. Обнаружение крови или другого содержимого служит показанием для экстренной лапарото­ мии. Если при малом количестве (60-80 мл) содержимого аспирация не удалась

ина стенке натетера остались только следы крови, то в брюшную полость вводят 100-300 мл 0,85% раствора хлорида натрия с последующей аспира­ цией и исследованием аспирата (гемо­ глобин, эритроциты, лейкоциты, диаста­ за). Появление в шприце явной примеси крови или кишечного содержимого сви­ детельствует о повреждении внутренних органов. Небольшое окрашивание диа­ лизата кровью может наблюдаться при диапедезном кровотечении в брюшную полость из забрюшинной гематомы, если исследование выполняется через 6-8 ч после травмы. По окончании ис­ следования на рану накладывают один шелковый шов.

Если клиническая картина закрытой травмы живота выражена, а пункция брюшной полости оказалась „сухой", т.е. крови и патологичесной жидкости не обнаружено, лапароцентез рекомен­ дуется закончить оставлением в брюш­ ной полости катетера (на 12-24 ч), фик­ сированного к коже и наращенного сте­ рильной резиновой трубкой, свободный конец которой опускают во флакон, привязанный сбоку к кровати [Закур-

dullsku A., Botesen M., Рапа S., Popovici С, 1974].

Иногда кровь начинает выделяться по

служат показанием для спленэктомии. Хирург, вводя пальцы левой руки в левое поддиафрагмальное простран­ ство, захватывает и частично выводит селезенну в рану. Выделяют сосудистую ножку, перевязывают тремя лигатурами и пересекают сначала селезеночную ар­ терию, затем вену. Однако раздельная перевязка элементов ножки не всегда возможна. Часто с целью остановки кровотечения приходится захватывать и пережимать всю сосудистую ножку кровоостанавливающим зажимом с по­ следующим лигированием и пересе­ чением ее. В этот момент необходимо проявить осторожность, чтобы не захва­ тить зажимом и не повредить ткани хвоста поджелудочной железы. Затем между зажимами рассекают диафраг- мально-селезеночную и желудочноселезеночную связки. Селезенку удаляют. После этого еще раз необ­ ходимо убедиться, что хвост поджелу­ дочной железы не поврежден.

Отдельные надрывы капсулы или тре­ щины селезенки ушивают отдельными капроновыми или кетгутовыми швами атравматической иглой с последующим прикрытием линии швов сальником. Для перитонизации и укрепления шва раны селезенки Б.Е.Стрельников (1976) использовал не только сальник, но и свободный лоскут париетальной брюшины, который брал с места вскрытия брюшной полости. При отрыве участка верхнего или нижнего полюса селезенки следует пережать пальцами селезеночную ножку, отсечь ножница­ ми травмированный фрагмент и образо­ вавшийся дефект ушить П-образными кетгутовыми швами с последующим прикрытием сальником на ножке. Бол­ гарские детские хирурги [Иванчев Ив. и др., 1979] располагают положительным опытом применения (при органосохраняющих операциях на поврежденной селезенке) клея из цианакрилата, а в последние годы специального клея „Ка- ноконлит-Б" (НРБ). При поверхностных

разрывах и трещинах селезенки с пов­ реждением капсулы раневую поверх­ ность авторы заливают нлеем и прик­ рывают сальником, при удалении раз­ мозженного участка, после остановки кровотечения перевязкой сегментарных сосудов раневую поверхность покры­ вают тонким слоем клея, а затем лос­ кутом большого сальника на ножке. Сторонники органосохраняющих опе­ раций при повреждении селезенки у де­ тей M.Slim, M.Najjar, H.Mishalany (1979), Ю.Ф.Исаков и соавт. (1983) отметили, что удаление селезенки приводит к сни­ жению сопротивляемости организма ин­ фекции и септическим осложнениям. При спленографии или парциальной спленэктомии они рекомендуют дрени­ ровать брюшную полость в течение 48 ч - 7 сут в зависимости от состояния больного.

При отрыве селезенки необходимо найти и перевязать двумя шелковыми лигатурами сосуды ножки, а затем мо­ билизовать селезенку путем ревизии и рассечения между зажимами диафраг- мально-селезеночной и желудочноселезеночной связок.

Операция должна заканчиваться пов­ торной ревизией брюшной полости с целью выявления снрытых поврежде­ ний других органов и тщательности ге­ мостаза, так как возможно возобновле­ ние кровотечения после нормализации гемодинамики и восполнения кровопотери. При одновременном повреждении паренхиматозных и полых органов опе­ рацию вначале выполняют на селезенке, печени, почке, а затем на желудочнокишечном тракте.

После спленэктомии по поводу изоли­ рованного повреждения селезенки пос­ леоперационный период протекает большей частью благополучно. Назна­ чают антибиотики, обезболивающие, сердечные средства, оксигенотерапию. В связи с дефицитом ОЦК, нередко раз­ вивающейся анемией рекомендуются 2-4-кратные переливания крови и эрит-

роцитной массы. Внутривенно вводят 20-40 % растворы глюкозы с инсули­ ном, витамины Bi, Be, С, К и РР, В12. После спленэктомии иногда возрастает количество тромбоцитов, особенно к концу первой недели после операции [БаировГ.А., КущН.Л., 1975], в этих случаях назначают антикоагулянты в минимальных дозах в течение 3-4 дней. В первые двое суток парентеральное питание. С восстановлением перисталь­ тики на 2-3-и сутки назначают щадя­ щую диету. С 4-5-го дня переводят на общий пищевой режим. Швы снимают на 9-10-й день, выписывают на 16-18-й день.

При сочетанной абдоминальной трав­ ме послеоперационный период проте­ кает более тяжело. В комплекс лечения входит не только более длительная инфузионная терапия, но и дополнитель­ ные хирургические процедуры и мани­ пуляции (репозиции, скелетное вытяже­ ние, люмбальная пункция и т.д.) и целый ряд дополнительных медикамен­ тозных назначений.

Изучая отдаленные результаты опера­ тивного лечения с повреждениями селе­ зенки, Г.А.Баиров, Н.Л.Кущ (1975), А.В.Габай, В.В.Гаврюшов (1969), С.П.Миронов (1971) не обнаружили ка­ ких-либо отклонений в развитии детей.

Однако учитывая то, что селезенка является не только резервуаром крови, но несет гемопоэтическую и защитную функции, является местом образования иммунных тел, участвует в обмене ве­ ществ, регулирует деятельность костно­ го мозга и т.д., следует по возможности выполнять органосохраняющие опера­

спленэктомии при разрыве нормальной селезенки хирург не всегда может быть уверен в будущей полноценности орга­ низма".

•Повреждения печени

Частота повреждений печени у детей составляет 5 - 24,4 % всех закрытых травм органов брюшной полости [Вла­ дыкин СЕ., и др., 1971; Гридина Г.И. и др., 1971; Завьялов П.В., Малюга В.В., Харитонов Н.И., 1971; Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981]. Среди пострадав­ ших наиболее часто встречаются дети 6 - 1 2 лет. -

Очень редко наблюдаются „спонтан­ ные" разрывы патологически изменен­ ной печени (гемангиома, эхинонокк, злокачественные опухоли и т.д.) при ми­ нимальном травматическом воздейст­ вии и у новорожденных при родовспо­ можении [БаировГ.А., КущН.Л., 1975; Пугачев А.Г., Финнельсон Е.И., 1981].

Повреждения печени полиморфны: от подкапсульных гематом, надрывов кап­ сулы и поверхностных трещин до глубо­ ких разрывов - одиночных и множествен­ ных, линейной и звездчатой формы, с ровными и размозженными краями центральных разрывов. Наиболее часто повреждаются нупол правой доли, пе­ редние отделы правой и левой долей. Несколько реже страдает нижняя по­ верхность правой доли. Однано при по­ вреждении нижней поверхности печени кровотечения особенно тяжелые, тан как в этой области расположены основ­ ные тонкостенные ветви стволов пор­ тальной системы [Баиров Г.А., ШапкинаА.П., 1970; Браташ Б.М., 1976].

Повреждения желчного пузыря и на­ ружных желчных протоков встречаются у детей крайне редко. Мы наблюдали только один случай разрыва желчного пузыря с краевым разрывом правой доли печени.

Вариабельность повреждений печени породила множество классификаций, из которых наиболее приемлема для прак­ тики предложенная Г.А.Баировым и соавт. (1976).

Все закрытые повреждения печени разделены на три группы:

1) повреждения паренхимы печени без разрыва напсулы (поднапсульные гематомы);

2)разрывы печени с повреждением напсулы;

3)центральные разрывы печени.

Взависимости от глубины и протяжен­ ности повреждений различают: поверхност­ ные ссадины и трещины, трещины протяжен­ ностью до половины толщины органа, размозжение и секвестрация отдельных сегментов и долей.

Клиническая картина. Выраженность клинических проявлений определяется многообразием форм повреждений пе­ чени, величиной нровопотери. Повреж­ дения печени сопровождаются болью, кровотечением, приводящими к разви­ тию шока (бледность кожных понровов и видимых слизистых оболочек, появле­ ние холодного пота, судорожное подер­ гивание мышц, учащение и затруднение дыхания, тахикардия с частым малым пульсом, падение АД, нарушение созна­ ния вплоть до его потери). А.Г.Пугачев, Е.И.Финнельсон (1981) наблюдали шок при изолированных повреждениях пече­ ни у 24,4 % детей, при множественных повреждениях органов брюшной поло­ сти - у 74,6 %, при сочетанных - у 77,7 %. Массивное кровотечение, сопро­ вождающее значительные повреждения печени, трудно поддается компенсации, состояние ребенка прогрессивно ухуд­ шается. Однако переливание нрови, плазмы, кровезамещающих жидкостей лишь кратковременно восстанавливает ОЦК и улучшает состояние. Промедле­ ние с оперативным вмешательством и остановкой кровотечения вновь приво­ дит н декомпенсации гемодинамики.

Чем меньше ребенок, тем скоротеч­ нее и внезапнее появляется декомпен­ сация гемодинамики. Артериальная ги­ потония на фоне шона у детей, особен­ но младшего возраста, является небла­ гоприятным прогностическим призна­ ком [Цибулькин Э.Н., 1976].

При менее массивной нровопотере (ссадины, поверхностные трещины, не­ глубокие и небольшие разрывы-повреж­

дения I-II степени) организм ребенка может сравнительно быстро компенси­ ровать ОЦИ и скорость кровотока за счет тахикардии, сокращения перифери­ ческих артерий и вен, мобилизации нро­ ви из депо и поступления тканевой жид ­ кости в кровяное русло. Пострадавший постепенно выходит из ноллаптоидного состояния, улучшаются гемодинамические показатели.

При поднапсульных гематомах и цен­ тральных разрывах печени иногда на­ блюдается двухфазное клиническое те­ чение. В момент травмы и сразу после нее ребенок отмечает сильные боли в животе с последующим полным или почти полным временным их исчезно­ вением. Относительно „хорошее" со­ стояние ребенка может продолжаться от нескольних часов до 2-3 сут. Затем внезапно при полном покое или малей­ шем физическом напряжении вновь возникают боли в животе, сопровожда­ ющиеся обмороком, головокружением, общей слабостью, развивается нартина внутрибрюшного кровотечения или гемобилии (кровотечение в желчные пути из центральной гематомы со рвотой ко­ фейной гущей и дегтеобразным стулом). Подобные проявления вторичных кро­ вотечений при разрывах капсулы, под­ напсульных гематомах и центральных разрывах наблюдаются у детей крайне редко, но о них необходимо помнить.

При изолированных повреждениях печени ребенок чаще всего жалуется на боли в правом подреберье или правой половине живота, усиливающиеся при дыхании, особенно при вдохе, и при движении. Значительно реже беспокоят боли по всему животу, они носят разли­ той характер - это более характерно для детей младшего возраста. Интенсив­ ность боли зависит не только от степени повреждения печени, но и от объема кровотечения в брюшную полость. Боли почти всегда постоянные. Иногда с тече­ нием времени усиливаются, что объя­ сняется раздражением брюшины при