5 курс / Детская хирургия / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Медици_

2 1 Ю.Ф. Исаков и др.

321

Однако

выполнение

шунтирующих

У детей младшей возрастной группы

операций в детском возрасте - доволь­

при умеренных

вторичных

изменениях

но сложное дело.

печени

операции

„разобщения"

патоге­

Наложение

сосудистых анастомозов у

нетически целесообразно дополнять гас-

детей сопряжено с рядом дополнитель­

троили кологепатопексией (в зависи­

ных трудностей: малый диаметр или

мости от типа сброса).

полное

отсутствие

нормальных

анато­

При рецидивах нровотечений и необ­

мических

образований

портальной

сис­

ходимости повторных операций, по на­

темы, пригодных для анастомозирова-

шему мнению, более безопасна и

ния,

хронический

пилефлебит.

Назван­

эффективна повторная гастротомия.

ные причины могут исключить техни­

Смешанная

форма

блокады

порталь­

ческую

возможность выполнения

опе­

ного кровообращения

возникает

вслед­

рации или обречь ее на неудачу. Имен­

ствие

тромбоза

сосудов

портальной

но поэтому в педиатрической практике

системы при циррозе печени либо на

чрезвычайно велик удельный вес пал­

почве вторичных фиброзных и цирроти-

лиативных

вмешательств.

Собственный

ческих изменений печени, в результате

опыт 200 операций дает нам основание

аномалий

и

изолированного

тромбоза

сформулировать

показания и

критерии

воротной

вены. Протяженный

тромбоз

выбора метода.

сосудов портальной системы у детей с

Только при выраженных и стойких

циррозом

печени

встречается

чрезвы­

явлениях

гиперспленизма

показана

чайно редко.

спленэнтомия. Она может быть опера­

При

выборе

метода

хирургического

цией выбора при изолированном тром­

лечения тщательно оценивают вид и

бозе селезеночной вены. При спленоме-

тяжесть

морфофункциональных

нару­

галии с умеренными или транзитор-

шений

печени,

активность

патологи­

ными

проявлениями

гиперспленизма

ческого процесса.

целесообразны

попытки

сохранения се­

Лечение хронического гепатита и цир­

лезенки

путем

перевязни

селезеночной

роза предусматривает рациональное со­

артерии,

перемещения

декапсулирован-

четание

терапевтических

и

хирурги­

ной селезенки в забрюшинное прос­

ческих

методов. Обязательным

фоном,

транство.

на котором проводят лечение больных

Коллатеральный сброс по гастроэзо-

хроническим агрессивным гепатитом, и

фагеальному

пути,

значительное

вари­

одним

из

условий,

способствующих

козное изменение вен кардиального от­

эффективности

лечения,

является

ком­

дела желудка и пищевода являются по­

плекс мероприятий.

мазанием

н

операции

„разобщения".

Постельный

режим

обеспечивает

ми­

Наиболее

действенным

вмешатель­

нимум энерготрат и оптимальное кро­

ством является гастротомия с прошива­

вообращение в печени; он должен быть

нием варикозно расширенных вен со

тем строже, чем более выражены явле­

стороны слизистой оболочни.

ния печеночной недостаточности.

Сброс по коронарной и коротким ве­

Диета механически и химически ща­

нам желудка является показанием к их

дящая, с ограничением острых, экстрак­

тщательной,

изолированной

перевязке

тивных и раздражающих веществ; все

на протяжении.

блюда в отварной или паровой обработ­

Если гастротомия выполняется в ком­

ке. При выраженной печеночной недо­

бинации со спленэнтомией или пере­

статочности,

особенно

при

циррозе

вязкой селезеночной артерии, то ее

печени с синдромом портальной гипер-

необходимо

дополнить

лигированием

тензии

и

развитым

коллатеральным

левой желудочной артерии.

кровообращением, необходимо

огра-

сравнению с преднизолоном, при этом

шающим является назначение мочегон­

также

меньше

риск

возникновения

ных средств. Оптимально сочетание ан­

синдрома

отмены

[Подымова С.Д.,

тагонистов альдостерона (спиронолакто-

1975].

нов) с салуретиками (лазикс, фуросе-

Тренировать

собственные

надпочеч­

мид). Антагонисты альдостерона, напри­

ники,

смягчать

„синдром

отмены",

мер верошпирон, дают длительно в

можно

переходом

на

импульсный

дозах от 1 до 4 таблеток 3 раза в день

прием

преднизолона,

когда

снижение

в зависимости от возраста и выражен­

дозы достигается не уменьшением ее в

ности отечно-асцитического синдрома.

течение суток, а введением той же

На этом фоне 2-3 раза

в неделю (при

дозы, но через день. Этот метод осо­

необходимости

ежедневно)

назначают

бенно показан у детей с выраженной

лазикс. Эта комбинация оправдана па­

„стероидной зависимостью".

тогенетически

и

позволяет

сохранять

При хроническом агрессивном гепати­

элентролитное

равновесие при

длитель­

те и активном суб- и декомпенсирован-

ном применении мочегонных средств.

ном циррозе печени со значительной ге-

Хирургические методы лечения. Все

патоцеллюлярной

недостаточностью

по­

многообразие

оперативных

вмешатель­

казана инфузионная дезинтоксикацион-

ств МД.Пациора (1974) считает воз­

ная

терапия:

внутривенное

введение

можным разделить на 5 групп:

глюнозо-солевых растворов и белковых

1. На отведение асцитической жид­

препаратов (оптимально альбумин).

кости из брюшной полости (дренирова­

Гемотрансфузии

проводят при сопут­

ние брюшной полости, анастомоз с

ствующей анемизации (в результате ге­

большой подкожной веной бедра и др.).

молиза или гиперспленизма).

2. На создание новых путей оттока

Антиферментные препараты типа кон-

крови из портальной системы (оменто-

трикала, гордокса в больших дозах (до

пексия,

органопексия, портокавальные

40 000-60 000

ЕД/сут

контринала

и

анастомозы).

400 000-600 000

ЕД гордокса

внутри­

3. На уменьшение притока крови в

венно капельно) необходимы из-за

портальную систему (спленэктомия, пе­

угрозы

развития

гепатоцеребральной

ревязка артерий).

недостаточности в

результате массив­

4. На прекращение связи вен желуд­

ных некрозов в узлах регенерации.

ка и пищевода с венами портальной

Отечно-асцитический синдром требует

системы (перевязка вен желудка и пи­

специального

лечения.

Прежде

всего

щевода, операция по Таннеру, резекция

строго соблюдают водный режим: огра­

проксимального отдела желудка и пи­

ничивают вводимую жидкость уровнем

щевода и др., называемые также опера­

диуреза,

причем

должна

учитываться

циями „разобщения").

вся

потребляемая

жидкость

(фрукты,

5. На усиление регенерации печени и

супы, вода, используемая для запи­

внутрипеченочного

артериального

кро­

вания лекарств, и пр.).

вообращения (резекция печени, периар-

При выраженных отеках и асците вре­

териальная неврэктомия

общей

пече­

менно назначают бессолевую диету, н

ночной

артерии,

артериопортальные

которой по мере клинического улучше­

анастомозы).

ния и под контролем уровня натрия в

Оментопексия

патогенетичесни

обо­

крови добавляют 1-2 г соли в сутки с

снована при внепеченочной блокаде в

последующим

переходом

на

обычный

условиях

сохранной печени,

теорети­

„печеночный"

стол. Определенное зна­

чески рассчитанная на образование пор-

чение имеет борьба с гипоонкией

топортальных анастомозов за счет гра­

(введение

плазмы,

альбумина),

но

ре­

диента давления

на разные стороны от

По данным Б.В.Петровского, М.Д.Па-

при всех прочих равных условиях (тех­

циоры (1968), послеоперационная энце­

ника

сосудистого

шва,

микрохирур­

фалопатия при этом варианте шунта

гические методы и шовный материал и

встречается в 25-50 %, а летальность (в

т.п.) кавомезентериальные

анастомозы

основном от печеночной номы) дости­

(как

правило,

большого

диаметра)

гает 18-33%. В связи с этим боль­

должны давать лучшие результаты, чем

шинство хирургов отдают предпочтение

спленоренальные. Однако данные лите­

спленоренальному

анастомозу,

обеспе­

ратуры приводят к иному заключению.

чивающему

более

умеренный

сброс

Рецидивы кровотечений в ближайшие и

с сохранением

значительной

части

отдаленные сроки после создания спле-

очень важного для печени мезенте-

норенального

анастомоза

наблюдаются

риального потока.

у 25-60 % детей, после кавомезен-

Единственным

реальным

решением

териального шунтирования - у 29-50 %.

следует признать

предложение

комби­

Разница,

нан

видим,

несущественная.

нировать

шунты

с

периартериальной

Практически одинаковую малую резуль­

неврэктомией общей

печеночной арте­

тативность обеих

операций

объясняют

рии. Первый опыт применения сплено-

наличием

хронических

неуправляемых

ренального анастомоза у детей в ком­

патологических

процессов

в сосудах

бинации с неврэктомией [Акопян В.Г.,

портальной системы, в ряду которых

1970]

показал

возможность

полной

особое значение

придают

вялотекуще­

коррекции гемодинамики печени.

му флебиту.

При

внепеченочной

форме порталь­

Уменьшения притока крови в пор­

ной гипертензии портокавальные шунты

тальную

систему

можно

достичь

у детей не приводят к столь опасным

спленэктомией

-

самым

распростра­

последствиям. Несмотря на ухудшение

ненным в хирургии портальной гипер­

кровообращения

печени

[Акопян В.Г.,

тензии

вмешательством.

В

лечебном

1970;

ШамсиевА.Ф.,

1977], тотальный

действии этой операции усматривают 3

кровоток

сохраняется

на

достаточно

аспекта: гемичесний, гемодинамический

высоком уровне за счет увеличения по­

и иммунологический.

тока по печеночной артерии. Нежела­

Пересмотрено

первоначальное пред­

тельные последствия

такой компенса­

ставление о возможности существенно­

ции можно оценивать лишь с точки зре­

го сокращения притока крови в порталь­

ния долгосрочного прогноза возможных

ную систему и снижения портального

вторичных изменений печени.

давления

в

результате

спленэктомии.

Техника

выполнения

портокавальных

Опыт

показывает,

что

спленэнтомия

анастомозов у детей не отличается от

приводит к падению портального давле­

классических

методик.

По

мнению

ния в среднем на 40-100 мм вод.ст. и

большинства

хирургов,

надежда

на

не избавляет больных от рецидивов

функционирование

шунта

обоснована

кровотечений. Более того, в процессе

при диаметре сшиваемых сосудов не

спленэктомии

разрушается

обширная

менее 7-8 мм, т.е. в основном у детей

сеть коллатеральных сосудов, что спо­

старше 10 лет. Важным условием для

собствует затруднению оттока по есте­

портокавального

сброса

является

гра­

ственным путям и развитию тромбоза

диент давления в портальной и наваль­

сосудов портальной системы. В резуль­

ной системах не менее 130 мм вод.ст.

тате этого спленэктомию как самостоя­

Основной

причиной

тромбирования

тельный

способ

лечения

портальной

шунтов в детсном возрасте принято

гипертензии

считают

целесообразной

считать малый диаметр сосудов. Ис­

только

при

изолированном

тромбозе

ходя

из

этого, логично полагать,

что

селезеночной вены.

Основным

показанием

к

удалению

ванием вен можно применять при не­

селезенки служит гиперспленизм.

выполнимости

сосудистых

анастомозов

Обсуждая

иммунологические показа­

у взрослых больных.

ния к спленэктомии [Павлюн В.Д., 1973;

Результаты гастротомии

с

прошива­

Левин Г.С., 1977; Lazar G. et. al., 1973],

нием вен желудка и пищевода, выпол­

полагают, что, удаляя орган, в котором

ненной

в

качестве

самостоятельного

вырабатываются агрессивные

аутоанти-

вмешательства и в комбинации со

тела к тканям печени, селезенки, эле­

спленэктомией,

перевязкой

венечной

ментам периферической крови и т.д.,

вены желудка и левой желудочной

прерывают

аутоиммунный

механизм

артерией,

дают основание

утверждать,

прогрессирования

хронических заболе­

что эта операция является одной из

ваний печени.

наиболее

результативных при

порталь­

Операция

„разобщения"

усматривает

ной

гипертензии. Мы

наблюдаем

100

больных (более

половины

из

них

7-14

прерывание

естественных

сообщений

лет)

с

внепеченочной

формой

порталь­

между сосудами портальной

и наваль­

ной

гипертензии,

перенесших

до

опе­

ной систем в наиболее опасной гастроэ­

рации

одно или

несколько

кровотече­

зофагеальной зоне. Большая часть таких

ний.

Варикозное

расширение

вен

в

операций предложена

для

остановки

пищеводе

и

желудке

сохраняется

у

кровотечений из варикозно расширен­

27 % детей. Рецидив кровотечения воз­

ных вен, но затем их стали применять и

ник только у 9 % оперированных.

в плановом порядке.

Следует

подчеркнуть,

что

эта

опера­

По

мере накопления опыта

и оценки

ция выполнима в любом возрасте, мо­

результатов

стала

очевидной

недоста­

жет

быть

предпринята

повторно

и

со­

точная действенность операции по Тан-

храняет

возможность

радикального

неру

для

предупреждения

кровоте­

вмешательства в будущем.

чений.

По

данным

А.Ф.Шамсиева

Эндоваскулярные

способы

опе­

(1979),

обобщившего

самый

большой

опыт применения этой операции у де­

раций

„ р а з о б щ е н и я "

(склеро­

тей, накопленный в НИИ педиатрии

зирование и эмболизация вари­

АМН СССР, плохой результат в отдален­

козно

расширенных

вен

желудка

ные сроки констатирован у 24 из 41

и пищевода). Введение в расширен­

больного. Столь же скромные резуль­

ные

вены

пищевода

склерозирующих

таты получили мы.

растворов предложено более 40 лет на­

Гастротомия с

прошиванием

ва­

зад, однако из-за весьма скромных ре­

рикозно расширенных вен желуд­

зультатов

не

получило

широкого

ка и пищевода со стороны слизистой

распространения.

Успехи

химии

и

оболочки,

впервые

выполненная

эндоскопической

техники

возродили

М.Д.Пациорой в 1958 г., заслуживает

интерес к этой идее.

особого

внимания. Операция

приобре­

Зарубежные хирурги широко практи­

тает все большее число сторонников,

куют остановку кровотечений и превен­

считающих ее самой рациональной на

тивное лечение введением в варикозно

высоте кровотечений. Малая травма-

расширенные вены жидких препаратов,

тичность, высокие результаты, возмож­

способствующих

тромбообразованию

ность

повторного

выполнения

дали

(тромбовар, варикоцид и т.п.), и эмболи-

основание для применения ее в плано­

зирующих

веществ,

представляющих

вом порядне. По мнению А.Г.Шерцинге-

собой либо изначально плотные, либо

ра (1974), К.Н.Цацаниди, А.К.Ерамишан-

полимеризующиеся после введения сое­

цева (1975), М.Д.Пациоры, А.К.Ерами-

динения (синтетические гели, препараты

шанцева (1977), гастротомию с лигиро-

желатина, тромбина, цианакрилаты).

новения асцита. Энспериментальное изу­

шается

температура

тела до

39-40 °С.

чение

операции

[Гонджилашвили Г.В.,

Эта

своеобразная

продрома

заболева­

1979]

поназало

существенное

улучше­

ния

обычно

расценивается

педиатрами

ние

минроцирнуляции печени,

умень­

как

острое

респираторное

заболевание

шение дистрофических изменений гепа-

или грипп.

тоцитов и стенок синусоидов, увели­

Далее

наступает

резкое

ухудшение:

чение количества гликогена, рибосом и

усиливается слабость, становится замет­

митохондрий в цитоплазме гепатоцитов.

ной бледность кожи и слизистых оболо­

В большинстве экспериментов констати­

чек, появляются жажда, сухость во рту.

ровано

уменьшение

или

исчезновение

У больных циррозом (реже при внепе­

признаков активности цирроза.

ченочной форме

портальной

гипертен­

Эти результаты дают нам основание

зии) появляется иктеричность склер. На­

считать

целесообразным

применение

растает

тахикардия,

снижаются

напол­

торакализации

декапсулированной

пе­

нение и напряжение пульса, падает АД.

чени

при

циррозе,

осложненном

Постепенно

развертывается

клиничес­

упорным асцитом.

кая картина геморрагического шока.

Кровотечения из варикозно-расши-

Абсолютным симптомом

кровотече­

ренных вен - наиболее опасное про­

ния является появляющаяся вскоре рво­

явление

портальной

гипертензии. Диа­

та алой кровью или „кофейной гущей".

гностика и хирургическая тактика при

Первое отнюдь не означает, что исто­

остро возникшем кровотечении - ак­

чник кровотечения локализуется в пи­

туальная

проблема ургентной

хирургии.

щеводе. Чаще она свидетельствует о

Мы сочли целесообразным рассмотреть

массивности кровотечения из вен кар­

ее отдельно, несмотря на то что она

диального

отдела.

Рвотный

рефлекс

входит в общую проблему хирурги­

вызывается

быстрым наполнением же­

ческого лечения.

лудка. Поэтому в рвотных массах со­

Причиной разрыва варикозных вен и

держится неизмененная кровь.

возникновения

кровотечений

считают:

Через несколько часов после начала

1) гипертонический криз в портальной

кровотечения появляется дегтеобразный

системе; 2) изменения слизистой обо­

стул.

При

профузных

кровотечениях

лочки желудка и пищевода вследствие

стул в виде малинового желе может

нарушений кровообращения, проявляю­

появиться в течение ближайших 30-40

щиеся в виде эрозий и язв (важную

мин. Это зависит от выраженности

роль в образовании последних играет

рвотного рефлекса и снорости поступле­

кислотно-пептический фактор); 3) на­

ния крови в кишечник.

рушения свертывающей системы крови.

У больных циррозом через несколько

Чаще

всего

возникновение

кровоте­

часов от начала кровотечения могут

чения является результатом сочетанного

появиться признаки

печеночной

недо­

действия указанных факторов.

статочности.

В

педиатрической

практике

крово­

Диагностика кровотечений из вари-

течения

преимущественно

наблюдают

козно расширенных вен при описанной

при

внепеченочной

форме

портальной

картине

относительно

проста. Однако

гипертензии.

при

первичных

кровотечениях,

воз­

Клиническая картина. Состояние ре­

никших на фоне „полного здоровья",

бенка ухудшается, как правило, за 1-2

диагноз может быть затруднен. Хирург

дня до явных признаков кровотечения.

не всегда имеет возможность опереться

Появляются слабость, недомогание,

не­

на данные анамнеза (маленький ребе­

редко боли в эпигастральной области,

нок, недостаточно ориентированные ро­

тошнота,

иногда

жидкий

стул.

Повы­

дители,

отсутствие

анамнеза).

Реша-