5 курс / Детская хирургия / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Медици_

Опухоли брюшной полости по сравне­

выявляются у детей старше 5 лет, в то

нию с другими хирургическими заболе­

время,

как

забрюшинные

опухоли

ваниями встречаются у детей относи­

диагностируют

преимущественно

в

тельно редко. Среди детей, оперируе­

возрасте до 5 лет.

мых по поводу разных заболеваний

Несмотря

на

различие симптоматики

брюшной полости, опухолевая патология

новообразований в зависимости от ло­

встречается не более чем в 1 % [Рокиц-

кализации,

степени

зрелости,

распро­

ний М.Р.,

и

др.,

1981]. Однако среди

страненности, можно выделить 4 основ­

злокачественных

заболеваний

детского

ные группы клинических признаков [Ле­

возраста (исключая опухоли ЦНС и лей­

бедев В.И.,

1968;

БухныА.Ф.,

1972;

козы)

новообразования

органов брюш­

Дурнов Л.А. и др., 1972].

ной полости составляют 17 %, а среди

Первая

группа

объединяет

местные

всех абдоминальных новообразований -

признаки,

возникающие

в

результате

32,3%

[Дурнов Л.А.,

1982].

Опухоли

сдавления

или

разрушения

опухолью

брюшной полости у детей в отличие от

смежных органов и тканей брюшной по­

взрослых встречаются вдвое реже, чем

лости

и

забрюшинного

пространства

забрюшинные. У взрослых большая ча­

(боли в животе, увеличение живота, рас­

стота

новообразований

органов брюш­

ширение

венозных

сосудов

брюшной

ной полости обусловлена высокой забо­

стенки, асцит и др.). Эти признаки за­

леваемостью раком желудочно-кишеч­

висят в основном от локализации пер­

ного тракта, у детей же злокачествен­

вичной опухоли, ее величины и метаста­

ные эпителиальные опухоли желудка и

зов в брюшную полость и забрюшинное

толстого кишечника встречаются исклю­

пространство.

чительно редко.

Вторая

группа

включает

симптомы

Особенностью

детского

возраста

общего характера, связанные со злока­

является

также

своеобразие

локали­

чественным

процессом

(вялость,

сла­

заций

наиболее

часто

встречающихся

бость,

похудание,

анемия, повышение

абдоминальных

опухолей.

По

данным

температуры и др.).

детского

онкологического

отделения

Третья группа объединяет проявления

ВОНЦ АМН СССР, среди этих новообра­

гормональной

активности

некоторых

зований преобладают опухоли кишечни­

новообразований

(повышение

АД

при

ка и брыжейки (60,3 %), яичников

нефробластомах,

натехоламиновая

ин­

(18,5%), печени (18%), опухоли желуд­

токсикация

при

нейробластомах

и

ка встречаются в 3,2 % наблюдений. В

феохромоцитомах,

преждевременное

80 % случаев абдоминальные опухоли у

появление

вторичных половых

призна­

детей

носят

злокачественный

характер.

ков при гормонально-антивных опу­

Опухолевые

заболевания поражают все

холях коры надпочечников и яичников).

возрастные группы детства - от периода

Четвертая группа - симптомы мета-

новорожденности до 15 лет. Однако но­

стазирования определяются

при

запу­

вообразования брюшной полости чаще

щенных заболеваниях, но

иногда

могут

быть первыми выявляемыми признака­

объем

и

последовательность

которых

ми болезни.

Неправильная

интерпре­

зависят от данных клинического, а так­

тация клинических проявлений метаста­

же других видов обследования, возрас­

зов вне связи с первичной опухолью

та, состояния больного; этот этап обсле­

приводит к ошибочной диагностике и

дования

нередко приходится

индиви­

неадекватному лечению.

дуализировать.

В

большинстве

случаев

приходится

При

неосложненных опухолях,

когда

сталкиваться

с разнообразным

сочета­

первым признаком заболевания, послу­

нием

симптомов. Разделение

симпто­

жившим причиной обращения к врачу,

мов на группы вызвано необходи­

является пальпируемая опухоль в живо-

мостью

подчеокнуть

основные,

наибо­

те._обычно диагноз ставят поавильно и

лее

типичные проявления

заболевания,

своевременно.

Однако

более

чем

в

зависящие от локализации, степени зре­

70 % случаев больные с новообразова­

лости, вида и гормональной активности

ниями брюшной полости госпитализиру­

новообразования.

ются с подозрением на острое хирурги­

При отсутствии показаний к экстрен­

ческое заболевание или другие неопухо­

ному

оперативному

вмешательству

и

левые процессы.

обнаружении в животе опухоли мы счи­

Практически важно не только исклю­

таем

необходимым

детально

обследо­

чить острое хирургичесное заболевание,

вать ребенка, чтобы уточнить вид и ло­

но и уточнить причины болей в животе.

кализацию

новообразования. При этом

При

новообразованиях

брюшной

поло­

целесообразно придерживаться этапно­

сти уже при первичном поступлении

го обследования, схема которого разра­

больного по поводу болей в животе ме­

ботана в детском онкологическом отде­

тодически правильно проведенная паль­

лении ВОНЦ АМН СССР.

пация живота в большинстве случаев

1. Сбор необходимой информации о

обнаруживает опухолевидное

образова­

состоянии ребенка (общие и биохимиче­

ние, что является отправной точкой для

ские анализы крови и мочи, измерение

дальнейшего

целенаправленного

обсле­

частоты пульса и суточной кривой АД,

дования.

рентгенография грудной клетки, коагу-

Если

при клиническом обследовании

лограмма,

ЭИГ,

определение

группы

опухоль не обнаружена, то боли в живо­

крови и резус-фактора). Полученные

те при отсутствии других проявлений

данные имеют важное значение для

острого

живота

расценивают

обычно

определения показаний и противопока­

как

аппендикулярные.

Следует

учиты­

заний к проведению специальных рент­

вать, что боли при опухолевых процес­

генологических исследований

и плани­

сах в брюшной полости и забрюшинном

руемой

операции.

Перечисленные

ис­

пространстве

носят чаще

волнообраз­

следования проводятся в течение 2-3

ный характер: во время усиления болей

дней.

в животе больной становится беспокой­

2.

Одномоментное проведение ряда

ным, мечется в постели, отказывается

инструментальных

методов

диагности­

от еды. При остром аппендиците дети

ки: костномозговая пункция или трепа-

стараются лежать спокойно и только

нобиопсия, чрескожная пункция опухо­

при пальпации болезненной области ак­

ли.

тивно

реагируют

двигательным

беспо­

3. Дальнейшая задача - уточнение ло­

койством, напряжением мышц

брюш­

кализации

и распространенности пер­

ной стенки.

вичной опухоли. Для ее решения при­

Определенное

значение

имеют

по­

меняют

рентгенологические,

радиоизо­

вторные анализы крови: при воспали­

топные и другие методы исследования,

тельном

процессе в брюшной

полости

нарастает лейкоцитоз и сдвиг в форму­

вую сторону, при этом рельеф слизи­

ле, что редно наблюдается при новооб­

стой оболочки не изменен, а просвет

разованиях. Свойственная злокачествен­

кишки сужен на большом протяжении.

ным опухолям ускоренная СОЭ отмеча­

При

дифференциальной

диагностике

ется только при осложненном аппенди­

пальпируемой в животе опухоли выяс­

ците.

няют:

Из-за недооценки данных анамнеза,

1. Локализацию опухоли в брюшной

результатов осмотра ребенка и склон­

полости или

забрюшинном

пространст­

ности н гипердиагностике острого хи­

ве - уточняют с помощью экскреторной

рургического заболевания у 20 % боль­

урографии,

пневморетроперитонеума,

ных с

абдоминальными новообразова­

контрастного

исследования

аорты и

ниями

производят

необоснованную

нижней полой вены, эхографии.

экстренную операцию.

2. Отношение забрюшинной опухоли к

Из всех методов, имеющихся в рас­

почке, надпочечнику определяют прове­

поряжении хирурга в экстренных ситуа­

дением

указанных

рентгенологических

циях, при неясной клинической картине

исследований.

наиболее информативна лапароскопия.

3. Локализацию и органную принад­

При

абдоминальных

опухолях возни­

лежность внутрибрюшной опухоли уточ­

кает обтурационная непроходимость

на

няют

с

помощью

пневмоперитонеума,

почве сдавления просвета кишки опу­

селективной

артериографии

отдельных

холью или возникновения инвагинации.

органов, контрастного исследования же­

Клинически

при

опухолях

брюшной

лудочно-кишечного тракта.

полости развивается либо рецидивирую­

Дифференциальная диагностика

ост­

щая, либо острая кишечная непроходи­

рого живота, возникшего как осложне­

мость. Установление уровня непроходи­

ние выявленной злокачественной опухо­

мости и ее этиологии основано на

ли, заключается в уточнении локализа­

данных

рентгенологического исследова­

ции и вида новообразования, если это

ния желудочно-кишечного тракта с кон­

не сделано в „холодный" период обсле­

трастным

веществом.

При

необходи­

дования.

Ситуация

при

возникновении

мости

используют

дополнительные

ме­

острого живота в большинстве случаев

тодики: ирригографию, урографию,

ре­

сложная, не позволяющая прибегать к

лаксационную

дуоденографию, пневмо-

таким

диагностическим

методам,

как

ретроперитонеум, илеокавографию.

контрастное исследование сосудов, рет-

Новообразования

стенки кишки рент­

ропневмоперитонеум,

пневмоперито-

генологически проявляются нарушением

неум. В подобных случаях, если позво­

рельефа слизистой

оболочки:

сглажен­

ляет

время

и

состояние

ребенка,

ность складок, ригидность, дефект на­

важную

информацию

может

дать

полнения с неровным контуром. Неред­

экстренная экскреторная урография.

ко определяется резкое сужение про­

В детском онкологическом отделении

света кишки с супрастенотическим рас­

ВОНЦ АМН СССР был проведен анализ

ширением. Аналогичная

картина наблю­

причин

неоправданных экстренных опе­

дается, когда стенка кишни поражена

раций у больных с новообразованиями

вторично опухолью, исходящей из лим­

живота, которых до поступления в онко­

фатических

узлов

брыжейки. Рентгено­

логическое отделение лечили в хирурги­

логическая

симптоматика

кишечной

ческих клиниках.

непроходимости, вызванной забрюшин-

Из 82 экстренно оперированных де­

ными опухолями (тератобластомы, ней-

тей с подозрением на хирургическое за­

робластомы,

нефробластомы),

сводится

болевание

опухолевидное

образование

к дислонации кишки кпереди и в здоро­

было

обнаружено

перед

операцией

25 Ю.Ф. Исанов и др.

385

кального удаления их неясна из-за неиз­

процесс начинается в мышечно-апонев-

вестного

характера

патологического

ротическом слое брюшной стенки. Ножа

процесса. Иссекая кусочек опухоли для

и подкожная жировая клетчатка не по­

исследования,

следует

тщательно

со­

ражается, но в брюшине возникают вто­

блюдать меры абластики и антибласти-

ричные реактивные изменения и неред­

ки, чтобы не допустить имплантации

ко образуются массивные спайки меж­

опухолевых элементов

в операционном

ду внутренними органами и брюшной

поле. Лучшим

антибластическим

сред­

стенкой.

Макроскопически

в

таких

ством является 70° спирт [Петров Н.Н.,

случаях констатируют прорастание „опу­

Кроткина Н.А.,

1929].

Может

также

холи" в предлежащие органы.

быть применена поверхностная элентро-

Общее состояние ребенка обычно из­

коагуляция.

меняется

незначительно.

Отмечается

Опухоли брюшной стенки необходимо

ежедневный

субфебрилитет. Боли

бес­

дифференцировать от кровоизлияний и

покоят в основном при физической

организовавшихся

гематом,

воспали­

нагрузке.

В

периферической

крови

тельных „опухолей", инфекционных гра­

выявляется умеренный лейкоцитоз, эо-

нулем, грыж брюшной стенки, опухолей

зинофилия и ускорение СОЭ. При паль­

других

локализаций

(костей,

органов

пации

воспалительная

„опухоль"

ощу­

брюшной полости, малого таза и забрю-

щается как плотное, незначительно бо­

шинного пространства).

лезненное, неподвижное образование с

Отличить

опухоль

от

кровоизлияния

гладкой поверхностью, без четких гра­

или организовавшейся гематомы помо­

ниц. Иногда удается обнаружить участ­

гает упоминание о недавней травме,

ки

выраженной локальной

болезненно­

указание на острую боль, предшест­

сти

и

размягчения. Антибактериальная

вовавшую появлению

опухоли, отсутст­

терапия и покой обычно приводят к

вие тенденции н увеличению или даже

уменьшению воспалительной „опухоли",

уменьшению уплотнения, мягноэласти-

однано полностью она не исчезает.

ческая

консистенция.

Иногда

диагноз

На разрезе

воспалительная

„опухоль"

организовавшейся гематомы становится

представляется гомогенной плотной сое­

ясным только после ее удаления и рас­

динительной

тканью,

очень

похожей

сечения. Большие трудности для диф­

внешне на десмоидную опухоль. В цен­

ференциальной

диагностики

представ­

тральной

части воспалительной „опухо­

ляют

воспалительные

„опухоли"

на

ли" обычно удается обнаружить одну

месте бывшей раны, операции или вок­

или несколько мелких полостей, содер­

руг инородных тел, внедрившихся в тол­

жащих гной или грануляционную ткань,

щу брюшной стенки из просвета кишки.

здесь же можно обнаружить инородное

Установлению

истинной

природы

забо­

тело

(шелковую

лигатуру,

мелную

левания помогают указания на вторич­

рыбью кость, кусочек дерева или метал­

ное заживление раны, а также измене­

ла). Убедиться в диагнозе воспалитель­

ние размеров „опухоли" - ее периодиче­

ной „опухоли" можно только на основа­

ское увеличение и уменьшение (симп­

нии гистологического исследования.

том „гармошки"). Трудности распозна­

Антиномикоз брюшной стенки обычно

вания возрастают, когда воспалительная

развивается вторично,

вследствие

рас­

„опухоль"

возникает

через

несколько

пространения процесса чаще со слепой

лет

после

благополучного

заживления

нишки

или

червеобразного

отростка.

раны. Рост этого новообразования мо­

Однано у детей симптомы поражения

жет

быть

довольно

интенсивным.

За

брюшных

органов

бывают

выражены

2-3 мес псевдоопухоль может дости­

столь слабо, что остаются незамечен­

гнуть более

10 см в диаметре. Обычно

ными,

и

изменения

брюшной стенки

тяжести, тянущие боли в животе

Саркомы брюшной стенки на ранних

появляются, когда

опухоль достигает

стадиях

протекают бессимптомно и

значительных размеров (больше 5 см в

проявляются лишь уплотнением в толще

диаметре).

мягких тканей, которое обнаруживается

При пальпации определяется

плотная,

случайно.

Независимо от гистологиче­

безболезненная опухоль с гладкой по­

ского строения эти опухоли определяют­

верхностью и четкими границами. В

ся при пальпации в виде округлых или

действительности

десмоидам

присущ

овальных

плотноэластичных образова­

инфильтрирующий рост и врастание в

ний с гладкой поверхностью и чаще все­

окружающие ткани. Если опухоль неве­

го с четкими границами. Такие клиниче­

лика и имеет удлиненную форму, то

ские признаки дают повод считать, что

продольно она всегда располагается по

опухоль растет в капсуле, однако на са­

Смещаемость опухоли по отношению к

мягких тканей истинной капсулы не

окружающим тканям, как правило, ог­

имеют, а только весьма условно отгра­

раничена только в поперечном направ­

ничиваются от здоровых тканей псевдо­

лении к оси пораженной мышцы. При

капсулой из оттесненных мышечных и

напряжении

мышц

брюшного

пресса

сухожильных

волокон.

Большинству

опухоль

становится

неподвижной,

но

сарком присущ быстрый рост, но иногда

продолжает

прощупываться, не

из­

можно

наблюдать временные останов­

меняясь по форме и размерам. Когда

ки роста на несколько месяцев, вслед

десмоиды

располагаются

вблизи

ребер

за которыми наступает бурное прогрес­

или подвздошных костей, тяжи опухоле­

сирование. По мере роста опухоль рас­

вой ткани врастают в надкостницу и

пространяется не только в толще того

становятся неподвижными. В кожу и

слоя, в котором она возникла, но и про­

подкожную клетчатку

десмоидные

но­

растает в подкожную клетчатку, кожу, а

вообразования не прорастают, поэтому

также в брюшину и внутренние органы.

кожа над опухолью обычно хорошо бе­

Кожа истончается, приобретает багро­

рется

в складку. Когда опухоль быстро

во-синюшный

цвет,

а

иногда изъязв­

растет и достигает значительных разме­

ляется

с

образованием

грибовидных

ров,

отмечается

обильный

венозный

разрастаний.

Чаще

всего

изменения

рисунок в ноже над опухолью. Крупные

кожи

и

подкожной

клетчатки

отме­

десмоиды

в

силу

своей

величины, а

чаются

при

ангиогенных

саркомах

и

также вследствие прорастания в подле­

рабдомиобластомах.

Поверхность

сар­

жащие

ткани

и

органы

брюшной

по­

ком

в

это время

нередко бугриста,

лости

и малого таза могут вызвать ряд

границы

не

вполне

отчетливы,

кон­

тягостных

и

даже

опасных

для

жизни

систенция

опухоли

неоднородная,

с

симптомов, обусловленных

обтурацией

участками

размягчения.

Чаще

всего

кишечника, сдавлением органов малого

пальпация

опухоли

болезненна.

Сар­

таза, нарушением лимфо- и кровообра­

комы

мягких

тканей,

расположенные

щения.

рядом с ребрами, позвоночником или

Лечение десмоидных опухолей хирур­

подвздошными костями,

могут

про­

гическое. При локализации опухоли в

растать через надкостницу в ность.

прямой мышце живота ее удаляют

Помимо

выраженного

инфильтративно-

вместе с ножей, подножной клетчатной,

го роста, все сарномы мягких тканей у

всей прямой мышцей и прилежащим

детей склонны к раннему метастазиро-

участком

брюшины

с

последующим

ванию как в регионарные лимфати­

пластическим

закрытием

дефекта

пе­

ческие

узлы,

так

и

гематогенно

в

редней брюшной стенки.

легкие и кости.

В начальных стадиях заболевания об­

года)

полихимиотерапию

с

учетом

щее состояние ребенна не страдает. Од­

гистологического варианта опухоли и ее

нако при быстром росте опухоли, осо­

чувствительности к лекарственным

пре­

бенно при прорастании в близлежащие

паратам,

установленной

в

предопера­

кости или внутренние органы, а также

ционном периоде.

при метастазировании, состояние боль­

ных значительно

ухудшается. Дети

ста­

•

Опухоли

новятся

вялыми,

капризными,

худеют,

желудка и кишечника

появляются

симптомы

интоксинации,

может повышаться температура тела.

Злокачественные лимфомы . Сре­

Лечение

злокачественных

опухолей

ди злокачественных

опухолей

детского

мягких тканей передней брюшной стен­

возраста наиболее часто встречаются ге-

ки должно быть комплексным, с вклю­

мобластозы, исходящие

из

кроветвор­

чением лучевого, лекарственного и хи­

ной ткани. Являясь системными заболе­

рургического

компонентов.

Если

опу­

ваниями, некоторые из них в начальных

холь имеет явно злокачественную при­

стадиях напоминают солидные опухоли,

роду или диагноз подтвержден морфо­

так как проявляются лишь в виде от­

логически, целесообразно начать с поли­

дельных

очаговых

разрастаний

кровет­

химиотерапии

препаратами

широкого

ворной ткани без выраженных измене­

спектра действия (винкристин, цикло-

ний гемограмм и миелограмм. Важное

фосфан,

адриамицин). Предоперацион­

место среди них занимают самые

ная химиотерапия позволяет установить

тяжелые

заболевания

детского

воз­

чувствительность опухоли к противоопу­

раста - ретикуло- и лимфосаркомы.

холевым лекарственным веществам, что

Это злокачественные опухолевые про­

необходимо для проведения адекватной

цессы,

в основе

которых лежит бурная

послеоперационной

терапии,

а

также

пролиферация

опухолевых

клеток

лим-

уменьшить

опухоль.

Химиотерапию

фоидного или ретикулярно-гистиоцитар-

проводят 3-4-недельным курсом,

стан­

ного типа.

дартными

дозами

препаратов.После

Этиология этих

заболеваний

до

сих

окончания

химиотерапии

по

возмож­

пор окончательно не выяснена. Недоста­

ности проводят

радикальное

удаление

точно

разработана

и гистологическая

новообразования. Такие

операции

пре­

классификация. В

1976

г. предложена

дусматривают

широкое

иссечение

опу­

новая

интерпретация

номенклатуры

не-

холи в пределах

здоровых

тканей

(„не

лимфогранулематозных

лимфом,

став­

видя ее", по выражению Н.Н.Петрова). В

шая основой классификации, рекомен­

препарат

включают

участок

тканей,

дованной

ВОЗ

для

практического

при­

через ноторый

осуществлялась пунн-

менения. Для

детского возраста харак­

ционная или инцизионная биопсия опу­

терны

следующие

гистологические

ва­

холи. Если операцию проводят по пово­

рианты заболевания:

ду рецидива опухоли, то в препарат

включают и послеоперационный

рубец.

1. Низкодифференцированная

лимфоци-

Объем вмешательства в каждом случае

тарная

лимфома,

или

лимфобластичесний

индивидуален, однако во всех ситуа­

вариант лимфосаркомы.

циях необходимо соблюдать

основной

2. Пролимфоцитарно-лимфобластический

принцип

-

удалять

опухоль

в

едином

вариант.

мышечно-фасциальном

футляре.

После

3. Смешанноклеточный вариант.

4. Истинная ретинулосарнома,

или гистио-

операции

независимо

от

ее

объема

цитарная лимфома.

больные

должны

получать

лучевую

5. Недифференцированный

вариант,

или

терапию

и

продолжительно

(не

менее

неклассифицированная лимфома.