5 курс / Детская хирургия / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Медици_

26 Ю.Ф. Исанов и др.

401

ней: даже при небольших опухолях в

опухолей чаще всего встречается рак,

левой доле печени нужно выполнить

реже нарциноиды и саркомы.

лобэнтомию. Вылущивание

опухоли из

Доброкачественные

новообразования

печени

бессмысленно.

Опыт

показы­

поджелудочной

железы

обнаружи­

вает, что дети хорошо переносят

ваются

преимущественно

у

детей

до

обширные резекции печени - до 75 %

3-5 лет, злокачественные - у детей

всей массы печени.

старше 10 лет.

Лучевая

терапия

оказывает

лечебное

Клиническая нартина. Общее состоя­

действие при гемангиомах, в некоторых

ние детей с доброкачественными но­

случаях может привести к излечению.

вообразованиями

поджелудочной

же­

При злокачественных опухолях

лучевая

лезы длительно может оставаться нор­

терапия

-

паллиатив,

позволяющий

мальным. Только при больших опухолях

продлить жизнь и в ряде случаев

нарушается

эвакуаторная функция

же­

облегчить страдания.

лудка, дети начинают худеть. При злока­

Для

лекарственного

лечения

злока­

чественных

новообразованиях

всегда

чественных

первичных опухолей

печени

отмечается более или менее выражен­

применяют

различные

противоопухоле­

ный

опухолевый

симптомокомплекс:

вые препараты и их комбинации. Препа­

похудание,

адинамия,

бледность

раты вводят внутривенно, а также не­

кожных покровов, интоксикация.

посредственно в печень через печеноч­

Начало

заболевания

при

доброкаче­

ную артерию и пупочную вену. Это

ственных опухолях и кистах довольно

дает лишь временное улучшение со­

скудно симптомами. Первые

признаки

стояния больного и в ряде случаев

обычно

проявляются

при

сдавлении

частичную регрессию опухоли.

опухолью желудка и ободочной кишки.

Ребенок начинает жаловаться на не­

•

Опухоли

определенные боли в животе, появляю­

поджелудочной железы

щиеся после приема пищи, тошноту,

реже рвоту. Иногда отмечаются запоры,

У детей первичное поражение подже­

задержка газов, у ребенка снижается

лудочной

железы

опухолями

встре­

аппетит.

Длительное

время

диагноз

чается крайне редко. Даже в ра­

остается

неясным.

Основным

симпто­

ботах,

обобщающих

многолетний

опыт

мом,

позволяющим

заподозрить

опу­

крупных детских хирургических и онко­

холь, является пальпируемое в эпи­

логических

клиник,

приводятся

лишь

гастрии образование.

единичные

случаи

опухолей

поджелу­

Злокачественные

опухоли

проявляют

дочной

железы

у

детей

[Дурнов Л.А.,

себя более выраженной симптоматикой.

1972; Баиров Г.А., 1978]. На основании

Боли - один из самых ранних призна­

немногочисленных публикаций

создает­

ков, они могут быть слабыми, умерен­

ся впечатление, что у детей частота доб­

ными и сильными, но длительными,

рокачественных и злокачественных опу­

тупыми в верхнем отделе живота с ир­

холей

одинакова.

Доброкачественные

радиацией в поясницу. Иногда боль

представлены в основном кистоадено-

начинается в поясничной области и рас­

мами

(опухоли

эпителиального

проис­

пространяется кпереди. Облегчение при­

хождения), соединительнотканными но­

носит

сгибание позвоночника. Похуда­

вообразованиями (липомы и фибромы)

ние может предшествовать всем дру­

и тератомами. Крайне редко возникают

гим симптомам и быстро прогрессиро­

доброкачественные

опухоли из

остров­

вать. Вслед за болью и похуданием

ков Лангерганса (инсуломы, язвообра-

обычно

возникает

желтуха,

сначала

зующие

аденомы). Из злокачественных

едва

заметная, затем стойкая

и

на-

прантичесни всегда поступают в хирур­

•

Опухоли яичников

гические

отделения

в

неоперабельном

Различают

нистозные (кистомы) и

состоянии,

вмешательство

ограничи­

вается биопсией

опухоли. Консерватив­

плотные

(солидные) опухоли

яичников;

ное лечение злокачественных новообра­

могут образовываться и истинные неопу­

зований

поджелудочной

железы

по­

холевые

ретенционные

кисты,

которые

зволяет лишь на короткое время при­

по внешнему виду нельзя отличить от

остановить рост опухоли. Тем не менее,

кистом

(табл. 5).

Правда, в

детском

особенно

при

саркомах,

необходимо

возрасте

ретенционные

кисты

возни­

всегда

проводить

противоопухолевую

кают крайне редко, поэтому у девочек

химиотерапию и облучение, так как в

любое новообразование в яичниках сле­

ряде случаев удается достичь выражен­

дует

первоначально

расценивать

нак

ного положительного результата.

опухоль.

О частоте указанных новообразований

•

Опухоли селезенки

можно

судить лишь

приблизительно,

главным образом по данным детских

У детей первичное изолированное по­

онкологических отделений. По статисти­

ражение

селезений

доброкачествен­

ке детской клиники ВОНЦ АМН СССР,

ными и злокачественными новообразо­

девочки с опухолями яичников со­

ваниями

встречается

крайне

редко.

ставляют в среднем 2 % детей, стра­

Описаны

единичные

наблюдения,

ка­

дающих

злокачественными

заболева­

сающиеся

первичных

опухолей

селезен­

ниями. Среди детей с опухолями

ки у взрослых. Можно предположить,

брюшной

полости,

включая

системные

что и у детей могут возникать геман-

злокачественные процессы типа лимфо-

гиомы, лимфангиомы, тератомы, а так­

и ретикулосарком, девочки с опухолями

же

ангиосарномы,

фибросаркомы

и

яичников составляют 18% (из них до

лимфосарномы. Обычно же в педиатри­

35 % злокачественных).

ческой

практике

наблюдают

вторичное

У девочек до 2 лет опухоли яичников

поражение

селезенки

при

системных

выявляются

крайне

редко,

наиболее

заболеваниях (лейкоз, лимфогранулема­

часто они обнаруживаются в возрасте

тоз, лимфосарнома) и при врастании в

старше 10 лет. Чаще поражается пра­

нее опухолей из близлежащих органов и

вый яичнин (55%). В 10% случаев

тканей

(нефробластомы,

нейробласто-

встречается

двустороннее

поражение

мы, саркомы нишечнина).

яичников.

Доброкачественные

опухоли

селезен­

В детском возрасте преимущественно

ки растут медленно и не достигают

встречаются

доброкачественные

опу­

больших

размеров.

Общее

состояние

холи яичников, а именно нистозные

больных не изменяется. В дифферен­

эпителиальные

новообразования.

циально-диагностическом

отношении

Принято считать, что эти опухоли

необходимо

помнить

о

возможности

происходят из поверхностного (цело-

развития в селезенке множественных и

мического) эпителия

(мезотелия),

пок­

одиночных гладкостенных кист с гемор­

рывающего яичник, и из подлежащей

рагическим

содержимым. Кисты

селе­

овариальной стромы (ВОЗ, 1977). У де­

зенки,

медленно

увеличиваясь,

могут

вочек встречаются оба основных типа

достигать

гигантских

размеров,

что

кистозных опухолей (нистом) яичников -

приводит

иногда

к

диагностическим

муцинозные и серозные кисты. Сероз­

трудностям.

Лечение

доброкачествен­

ные кисты наблюдаются чаще муци-

ных

новообразований

- хирургическое,

нозных. Каждый из указанных вариан­

проводят спленэктомию.

тов

кистом

имеет

злокачественный

Таблица 5

Опухолевидные образовании и опухоли яичников у девочек

Харантер

Происхождение

Наименование

Течение

образования

доброка­

злокачест­

чественное

венное

Ретенцион-

Фолликул

Киста

фолликулярная

+

ная киста

Надъяичниновый

Киста

параовариальная

+

придаток

Зрелая тератома

+

+

Дисгерминома

Опухоль

Герминативные

Незрелая тератома

+

нлетки

Тератобластома

+ +

Хорионкарцинома

+ + +

Строма и мезенхи­

Гранулезоклеточная опу­

+

ма половых

холь

тяжей

Тена-клеточная опухоль

+

Арренобластома

+

Кистома

Целомический

Кистома серозная

+

+

эпителий

Кистома муцинозная

+

аналог. Пограничные и злокачественные

высокозлокачественных

вариантов. В

формы серозных и муцинозных кистом

герминогенных опухолях

обнаруживают

имеют

четно

выраженное

папиллярное

производные одного, либо всех трех

строение, но наиболее злокачественный

зародышевых

листков

(энтодермы,

тип эпителиальных опухолей яичников -

энтодермы и мезодермы). В междуна­

карцинома - по своей структуре

родной классификации опухолей яични­

является

преимущественно

солидной

ков (ВОЗ, 1977) в группу гермино­

опухолью.

Вообще

же

эпителиальные

генных

опухолей включены

различные

злокачественные

новообразования

яич­

варианты

тератом,

дисгерминомы,

ников

больше

свойственны

взрослым

эмбриональные

карциномы,

опухоли

больным.

По

литературным

данным,

эндодермального синуса и хорионэпи-

различные

гистологические

варианты

телиомы. При перечисленных новообра­

злокачественных

опухолей

яичников у

зованиях иммунологическое

исследова­

девочек распределяются по частоте в

ние сыворотки крови выявляет альфа-

следующем

порядке:

герминогенные

фетопротеин. Наивысшие титры реакции

опухоли - 63,3 %, опухоли стромы поло­

Абелева-Татаринова отмечаются при те-

вого тяжа - 24,7 %, эпителиальные опу­

ратобластомах,

эмбриональных

карци­

холи - 4,5 %, прочие - 7,5 % [Fahalns P.,

номах

и

опухолях

эндодермального

1 978]. Крайне редко у детей происходит

синуса (мезонефромах).

озлокачествление кистом.

Опухоли стромы полового тяжа со­

Герминогенные

опухоли

происходят

стоят в основном из двух типов нлетон -

из полипотентных

эмбриональных

гер­

элементов

полового

тяжа (гранулезные

миногенных клетон, они могут иметь

клетки и клетки Сертоли) и стромальных

разнообразную

гистологическую струк­

элементов (тена-клетки и клетки Лей-

туру и различные варианты прогрессии

дига). При опухолях этой группы

опухолей

-

от

доброкачественных

до

отмечаются те или иные гормональные

отнлонения. Гранулезонлеточные

опухо­

ключительно у больных с дисгенети-

ли обычно бывают эстрогенными, но

чесними яичнинами, большинство из ко­

могут быть неактивными или,

редко,

торых являются хроматиноотрицатель-

андрогенными.

Они

протекают

зло­

ными и имеют Y-хромосомы.

качественно, но иногда при низкой сте­

Клиничесная

картина.

Яичник

сво­

пени злокачественности отмечается дли­

бодно располагается в малом тазу и

тельное течение заболевания с поздним

первоначальное его увеличение не вы­

метастазированием. Среди гранулезост-

зывает

заметных

ощущений.

Однако

ромальных

опухолей

значительно

незначительные

неприятные

ощущения,

выделяются

по

клиническим

проявле­

ноющие боли или легкое чувство тяже­

ниям и прогнозу опухоли типа теком,

сти, связанные с распиранием органа,

представляющие

собой

стромальные

растущей опухолью, должны быть обя­

опухоли из тена-клетон с насыщенной

зательно, но на них не обращают внима­

липидами

цитоплазмой.

Текомы

не­

ния. Выраженные боли и увеличение

обходимо

дифференцировать

от

диф­

живота

появляются

значительно

фузных

гранулезоклеточных

опухолей.

позднее,

по

мере

роста

опухоли.

Для

этой

опухоли

характерна

избыточ­

Симптомы

(преимущественно

боли),

ная

продукция

эстрогенов,

и,

кроме

заставляющие

больного

обратиться н

того,

теномам

свойственно

доброкаче­

врачу,

появляются,

когда

нарушается

ственное

течение.

У

девочек

встре­

кровообращение в опухоли

вследствие

чаются

и

абсолютно

противоположные

перекручивания ножки кисты, происхо­

по своим проявлениям опухоли из этой

дит

резкое

перерастяжение

капсулы

же группы

новообразований, а именно

опухоли

из-за

кровоизлияния

или

андробластомы,

они

клинически

про­

яичник

фиксируется

к

соседним

орга­

являются

вирилизирующими

призна­

нам

(в

результате

сосудистых

пораже­

ками, хотя иногда могут быть эндокри­

ний, прорастания опухолью капсулы или

нологически

неактивными.

Гистологи­

присоединившейся инфекции).

чески

андробластомы

представлены

Перекручивание

ножки

кисты

наблю­

преимущественно

клетками

Сертоли-

дается

у

девочек

чаще,

чем

у

взрос­

Лейдига различной степени зрелости; в

лых

женщин. Это

объясняется

прежде

некоторых случаях обнаруживаются ин­

всего

некоторыми

топографоанатоми-

дифферентные

гонадные

клетки

эм­

ческими

особенностями

детского воз­

брионального

типа.

Высокодифферен-

раста

(малые

размеры

матки,

отно­

цированные формы этих новообразова­

сительно высокое расположение яични­

ний являются почти всегда доброкачест­

ков, менее благоприятные соотношения

венными,

менее

зрелые

формы

между

опухолью

и

мочевым

пузырем

склонны к злокачественному течению.

при его наполнении и опорожнении).

У

девочек

младшей

возрастной

Перекручивание ножки опухоли у де­

группы могут встречаться опухоли, име­

вочек

могут

спровоцировать

запоры,

ющие строение гонадобластом. Эти опу­

переполнение мочевого пузыря, подъем

холи состоят из двух основных типов

тяжестей,

прыжки,

резкие

повороты

клеток:

больших

зародышевых

клеток,

тела и т.п. При небольших опухолях и

похожих на клетки дисгерминомы и се-

неполном перенруте ножки боли могут

миномы, и

маленьких, напоминающих

самостоятельно пройти, но через неко­

нлетни незрелой гранулезы и клетки

торое время возобновиться.

Сертоли; кроме того, строма опухоли

При остром перекруте ножни кисты

может

содержать

нлетки,

напоминаю­

наблюдаются обычно симптомы остро­

щие лютеиновые и клетки Лейдига.

го

живота: сильные

приступообразные

Гонадобластомы

возникают

почти

ис­

или

постоянные

боли

внизу

живота,

вздутие

нишечнина,

тошнота,

рвота,

дозрении на

опухолевое

образование

задержка газов и кала или понос,

внизу

живота

необходимо

произвести

учащенное

или

затрудненное

мочеи­

ректоабдоминальное

(бимануальное)

спускание,

напряжение мышц

нижнего

исследование,

которое

при

малейших

отдела

передней

брюшной

стенки,

затруднениях

необходимо

делать под

раздражение

брюшины,

учащенный

наркозом. Не следует забывать о пред­

пульс,

иногда

небольшое

повышение

варительном

опорожнении

мочевого

температуры тела.

пузыря

(самостоятельном

или через ка­

носится также разрыв ее стенки, что

может быть принят за нисту. Исследова­

наблюдается

в

10%

всех

случаев

ние должно быть бережным и нетороп­

[Бухны А.Ф. и др., 1981]. В таких ситуа­

ливым, так как за это время следует по­

циях развивается картина острого живо­

лучить ответы на следующие необходи­

та.

мые в диагностическом и дифферен­

Сращение опухолей яичника с кишеч­

циально-диагностическом

отношениях

ником может послужить причиной хро­

вопросы:

нической или острой кишечной не­

1) имеется ли какое-либо образова­

проходимости.

При

остром

перекруте

ние в полости таза;

ножки кисты, сращенной с кишечником,

2) если имеется, то где оно распола­

угроза и опасность заворота кишки,

гается по отношению к прямой кишне,

закручивающейся

вместе

с

кистой,

из каких органов может исходить

особенно велики.

(забрюшинное

пространство,

лимфати­

Помимо описанных проявлений, у де­

ческие узлы таза, кости таза, мочевой

вочек с опухолями яичников могут

пузырь, матка, яичники, кишечник или

отмечаться эндокринные

нарушения. В

сальник);

препубертатном

возрасте

наиболее час­

3) какова величина опухоли и ее нон-

тыми симптомами

являются

признаки

систенция;

преждевременного

полового

созрева­

4) какова поверхность опухоли, сме-

ния, у менструирующих девушек - раз­

щаемость,

имеется

ли

болезненность

личные

формы

расстройства

месячных:

при пальпации и смещении;

беспорядочные

маточные

нровотечения

5) операбельна ли

опухоль,

нет

ли

или аменорея.

иных образований в брюшной полости и

Диагностика.

Распознавание опухо­

полости таза (метастазов по брюшине, в

лей яичников базируется в основном на

сальник, в лимфатические узлы);

данных

объективного исследования. Во

6) имеется ли асцит.

время

осмотра

необходимо

оценить

В типичных случаях опухоль яичника -

общее состояние девочки, степень раз­

подвижное

образование,

круглой

или

вития

подкожной

жировой

клетчатки,

яйцевидной

формы,

эластической

или

выраженность вторичных половых приз­

плотной консистенции, расположенное в

наков и соответствие их возрасту и

малом тазу или несколько выше (в за­

физическому

развитию. При

пальпации

висимости

от

возраста девочки), соот­

выявить в нижнем этаже брюшной по­

При больших новообразованиях, зани­

лости округлое образование с гладкой

мающих всю полость малого таза и не

поверхностью. Нередко опухоли яични­

смещающихся при

бимануальной паль­

ков располагаются в полости малого

пации, трудно

отдифференцировать

таза и тогда при ощупывании передней

опухоли яичника от другой опухолевой

брюшной стенки удается определить

патологии органов таза. В таких случаях

лишь верхний полюс опухоли. При по­

необходимо произвести обзорную рент-