5 курс / Детская хирургия / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Медици_

в процесс печеночных клеток. Наблю­

предрасполагает

к нарушению пассажа

дают быстрое увеличение печени, на­

желчи и развитию воспаления. Доопера-

растание

желтухи,

ферментемии.

При

ционный диагноз при достаточном кон­

деструктивных

формах

холецистита

трастировании

желчных

протоков во

симптоматика схожа с таковой при

время

холецистографии

не

вызывает

абсцессах печени.

трудностей.

Методом выбора

лечения заболева­

Знание вариантов впадения пузырно­

ний

внутрипеченочного

желчного

го протона имеет важное значение при

пузыря в условиях неотложной хирургии

выполнении холецистэктомии. В случаях

является

холецистостомия;

холецист-

низкого впадения пузырного протока в

эктомия

может

осложниться сильным

общий желчный проток оба протона мо­

кровотечением. В зависимости от глу­

гут идти раздельно или на большом

бины

расположения

пузыря

возможны

протяжении

иметь

единый

футляр.

попытки его удаления посредством ати­

Выделение и обработка культи пузырно­

пичной клиновидной резекции печени.

го протока зависят от расположения

Подвижный

( „ б л у ж д а ю щ и й " ,

слоев стенки. Если имеются раздельные

,,висячий")

желчный

пузырь пред­

мышечные

слои,

соединенные

рыхлой

ставляет

собой

противоположность

соединительной

тканью,

то

пузырный

внутрипеченочному

желчному пузырю.

проток рекомендуется отделить от об­

Пузырь со всех сторон покрыт брюши­

щего желчного протона до места впаде­

ной, не имеет ложа и соединен с пе­

ния. При едином мышечном слое

ченью дупликатурой серозной оболочки,

разделение допустимо лишь до тех пор,

которая при наличии между листками

пока у обоих протоков определяется

основных

питающих

сосудов является

отдельный

мышечный футляр. Упорные

по

существу

брыжейкой

желчного

попытки разделения способны привести

пузыря, а при обычном расположении и

к разволоннению стенки общего желч­

ветвлении пузырной артерии и вены

ного протока, оголению его слизистой

скорее может быть названа подвеши­

оболочки на большом протяжении, раз­

вающей связкой.

рыву, некрозу с перфорацией и разви­

Отсутствие фиксации предрасполагает

тием желчного перитонита. При благо­

к завороту и перегибам; описано более

получном

непосредственном

исходе

100

случаев

заворота

подвижного

операции в последующем формируется

желчного пузыря.

рубцбвая стриктура протона.

При подозрении на такую аномалию

Отсутствие

пузырного протока -

полезную

информацию

может

дать

редкая аномалия, при которой желчный

сравнение холецистограмм,

выполнен­

пузырь

переходит в

общий

желчный

ных

в вертикальном

положении

и

в

проток

широким

отверстием

шеечного

положении лежа на спине.

отдела.

Полное отсутствие протона существен­

Аномалии пузырного протока

но усложняет

холецистэктомию. Завя­

зывание лигатуры в области широкого

Изменения

уровня

впадения

пузырно-протокового соустья может

пузырного

протока

встречаются

в

привести к опасной деформации обще­

1 7-20 % наблюдений.

го желчного протона. Поэтому после пе­

Атипичное впадение пузырного прото­

ревязки

пузырной

артерии

пузырь

ка не дает самостоятельных клини­

выделяют из ложа и тщательно мобили­

ческих проявлений, но, судя по частоте

зуют в шеечном отделе. Большую часть

обнаружения

подобной

аномалии

во

пузыря

резецируют,

оставляя

часть

время операций по поводу холецистита,

стенки

в

месте

соединения

с

общим

сторон контура, при полулунных -

опорожнения

желчного

пузыря,

по­

выемка определяется с одной стороны.

скольку часто наблюдается при наличии

Деформацию

желчного

пузыря

острого угла между воронкой и

обусловливают врожденные перегибы и

шеечным отделом. Такая форма пузыр­

перетяжки.

ного сифона располагает к воспалению

Деформации

желчного

пузыря на­

и литиазу.

ходят почти с одинаковой частотой у

Дивертикулы

диагностируют

с

по­

здоровых детей (20 %) и детей с заболе­

мощью

рентгеноконтрастных

методов

ваниями

желчевыводящей

системы

исследования.

Они

проявляются

до­

(17,2%)

[ТагерИ.Л.,

Филиппкин М.А.,

бавочной тенью овоидной или иной

1974]. Это свидетельствует о высоких

формы на фоне основной тени желчно­

возможностях

компенсации

функций

го пузыря, которую очень трудно диф­

желчного пузыря при подобных ано­

ференцировать

с

изменениями, наблю­

малиях. Оценивая клиническое значение

дающимися при перегородках и де­

перегибов и перетяжек, можно зак­

формациях.

Как

отмечает

М.А.Филип­

лючить, что они не определяют фаталь­

пкин (1966),

интрамуральные

диверти­

ной неизбежности заболевания желчно­

кулы, практически лишенные мышечно­

го пузыря, но предрасполагают к ним.

го слоя, становятся более отчетливыми

Вероятность возникновения болезни за­

на холеграммах в момент сокращения

висит от формы и степени отклонений

желчного

пузыря. Врожденные

дивер­

от нормы.

тикулы сокращаются активно, но мед­

Обнаружение

врожденных

деформа­

леннее, чем основная часть желчного

ций и изменений функций желчного

пузыря, имеющая более мощную мы­

пузыря при клинической картине хро­

шечную оболочку.

нического

холецистита

служит

показа­

Клинически

дивертикулы

проявляют

нием к холецистэктомии.

себя лишь при воспалении, которое в их

Дивертикулы - крайне редкая ано­

полости

при

хроническом

холецистите

малия. По данным И.Л.Тагера, М.А.Фи-

бывает, как правило, более значитель­

липпкина (1974), на 600 исследований

ным, чем в остальных отделах пузыря.

желчевыводящей системы у детей ди­

Полагают, что дивертикулит может быть

вертикул выявлен только в двух наблю­

пусковой

причиной

холецистита. Обна­

дениях.

ружение дивертикула на фоне симпто­

Дивертикулы

представляют

собой

матики

хронического

холецистита

единичные или множественные мешко­

является

показанием к

холецистэкто­

видные выпячивания

стенки

желчного

мии.

пузыря, чаще в области дна. В основе

Аномалии

пузырной

артерии.

их возникновения может лежать врож­

Особенности прикрепления и ветвления

денный дефект структуры стенки - ло­

позволили выделить

два

самостоятель­

кальное отсутствие эластического карка­

ных вида аномалии.

са. Само же выпячивание, вероятно,

Первый из них мы назвали „нольце-

является приобретенным образованием,

видная пузырная

артерия".

Разделив­

развивающимся

в

условиях

активной

шись на две ветви, артерия плотным

деятельности пузыря.

кольцом охватывает желчный пузырь в

К

дивертикулам

причисляют также

области тела, в месте ветвления наблю­

так называемый нарман Гартмана -

даются фиброзные изменения и цир­

мешковидное

выпячивание

в

области

кулярное сужение, придающие пузырю

воронки желчного

пузыря. Допускают,

форму песочных часов.

что это вариант нормы, однако он мо­

Другой вид аномалии - „короткая пу­

жет

быть

и

следствием

затруднения

зырная

артерия":

везде

выглядит

п ря мым натянутым стволом,

что со­

коррекции порока и подразделил их на

здает

условия для нарушения

опорож­

два основных вида атрезии: корриги­

нения

желчного пузыря и развития хро­

руемый и некорригируемый, каждый из

нического воспаления (рис. 70).

которых подразделяется на несколько

подтипов (рис. 71).

м о ж н ы м излечить оперативным путем.

Стенки

пронсимальных печеночных прото­

нов фиброзно

изменены, имеют

точечный

Детальное

изучение

желтух

раннего

просвет.

В воротах

печени

часто

обнару­

детского

возраста

позволило

выделить

живается нистозное образование с плотными

из

этой

группы

заболеваний

атрезию

фиброзными стенками, заполненное густой

желчных

протоков

как

самостоятельную

желчью. Дистальные отделы желчных путей

патологию,

единственным

методом

могут иметь различные варианты аномалий-

лечения

которой является операция.

ного развития вплоть до полного их отсут­

Большая часть больных (более 80 %) с

ствия.

этим пороком развития

считалась

по

2. Некорригируемый тип

разным соображениям неизлечимой (так

Характеризуется полным отсутствием про­

называемые

неоперабельные

формы).

токов в воротах печени. Они либо полностью

Разрабатывалась

теоретическая

и

тех­

заменены фиброзной тнанью, либо печено­

ническая

возможность пересадки пече­

чные протоки

имеют

капиллярный

просвет,

либо в воротах печени отсутствуют и прото­

ни

при

этих

формах

атрезии,

описано

ки, и фиброзная ткань.

17

случаев

успешной

гетеротопической

В фиброзной

массе

на месте

печеночных

пересадки печени у детей. Последующи­

протоков

имеются

мелкие

просветы

ми

работами

японских хирургов

M.Kasai

желчных

ходов, выстланные

эпителием

и

(1959),

K.Kimura

(1979)

доказана воз­

связанные с внутрипеченочными протоками.

можность полно'й или частичной кор­

На этих данных основаны методы хирур­

рекции

„неоперабельных" вариантов

ат­

гической коррекции этого типа атрезии,

резии

внепеченочных

желчных

прото­

предложенные автором.

ков. По

существующей

классификации

3. Истинная

внутрипеченочная

атрезия

различают три основных вида атрезии

желчных ходов встречается крайне редко.

желчных протоков: 1) атрезию внепе­

Нарушение закладки

внутрипеченочных

хо­

ченочных желчных ходов; 2) атрезию

дов мы обнаруживали лишь в одном случае

внутрипеченочных

желчных

ходов;

3)

на 32 исследования.

тотальную

атрезию

желчевыводящей

системы.

Происхождение атрезии, особенно на­

В к а ж д о м

виде атрезии

Г.А.Баиров

ружных

желчных

ходов,

связывалось

(1968) выделяет несколько типов в за­

исключительно с нарушением обратного

висимости от уровня атрезии и сочета­

развития солидной стадии в эмбриоге­

ния атрезии с наличием желчного

незе билиарной системы. S.Okamoto

пузыря и пузырного протока.

(1978)

предложил

теорию

локальной

M.Kasai (1974) создал классификацию

ишемии, связанную с пороками разви­

на

основе

возможности

хирургической

тия артериальной системы этой области.

2 8 7