6 курс / Клиническая фармакология / Кукес. Клиническая фармакология
.pdfб) ожирение;
в) кандидоз полости рта;
г) сахарный диабет;
д) полиурия. Ответ: в
5. К бронхолитикам не относятся:
а) метилксантины;
б) холинолитики;
в) симпатомиметики;
г) блокаторы лейкотриеновых рецепторов. Ответ: г
Задача
Больная, 59 лет, поступила в стационар с жалобами на усиление кашля с выделением мокроты желтоватого цвета, особенно в ночные и утренние часы, одышку и повышение температуры тела до 37,8° в последние 2-3 дня. Ухудшение состояния связывает с переохлаждением. В анамнезе - частые простудные заболевания, с 23 до 45 лет курила по 10 сигарет/день, работала маляром. Сейчас на пенсии, не курит 14 лет. Периодически лечилась в стационарах с диагнозом хронический бронхит. Принимает по необходимости ингаляции вентолина 2-3 раза в день, в последние дни - до 3-6 раз в сутки. ОФВ1 52% ДВ, ОФВ1/ФЖЕЛ <0.7, проба на обратимостьувеличение ОФВ1 на 10%. Анализ крови: л-9000, п/я 13, СОЭ 12 мм/час. Анализ мокроты: л - 18, э - 7, эпителиальные клетки - незначительно. Бактериальный анализ мокроты: гемофильная палочка, стрептококк пневмонический.
1.Поставьте диагноз.
2.Выбор антибактериального и бронходилатирующего средства
Ответ:
1.ХОБЛ, средней тяжести течения, обострение.
2.Антибиотик: амоксициллин/клавулановая кислота или респираторные фторхинолоны, или цефалоспорины 2-3 поколения.
Бронходилататор: При лечении ХОБЛ для уменьшения одышки применяют β2-адреномиметики (формотерол), м- холиноблокаторы (тиотропия бромид) (или комбинированные препараты β2-адреноми-метик + м-холиноблокатор), препараты теофиллина пролонгированного действия.
К ГЛАВЕ 21
1. Для каких рецепторов на поверхности париетальных клеток желудка доказано их участие в регуляции образования соляной кислоты?
а) Н1-гистаминовых;
б) гастриновых;
в) ацетилхолиновых;
г) пуриновых
Ответ: б, в
2. Выберите утверждение (ния), правильное (ные) для гастроэзофа-геальной рефлюксной болезни:
а) заболевание возникает вследствие нарушения моторно-эвакуаторной функции пищевода и желудка;
Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
б) развитию заболевания способствуют повышение секреции соляной кислоты в желудке, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
в) развитию заболевания способствуют снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, пищевод Барретта;
г) основной группой препаратов для лечения заболевания являются антациды.
Ответ: а, б
3. Препараты, применяемые в антихеликобактериальных схемах:
а) омепразол;
б) азитромицин;
в) висмута субцитрат;
г) алмагель;
д) амоксициллин Ответ: а, в, д
4. Выберите утверждение(ния), правильное(ные) для препаратов коллоидного висмута:
а) препараты обладают бактерицидным действием в отношении Helicobacter pylori;
б) препараты образуют защитную пленку на поверхности язв при их совместном применении с препаратами, блокирующими кис-лотопродукцию;
в) препараты применяются редко из-за большого количества системных фармакодинамических эффектов;
г) при совместном приеме препаратов данной группы с тетрациклином увеличивается риск развития побочных эффектов последнего.
Ответ: а
5. Максимальное количество побочных эффектов среди Н2-бло-каторов имеет:
а) циметидин;
б) роксатидин;
в) низатидин;
г) ранитидин;
д) фамотидин. Ответ: а
Задача 1
Пациенту с обострением язвенной болезни желудка, у которого не была обнаружена инфекция Helicobacter pylori, был назначен фамотидин по 40 мг/сут. Однако через неделю лечения больного по прежнему беспокоили «голодные» и ночные боли в эпигастраль-ной области.
1.Какова возможная причина неэффективности фамотидина?
2.Препарат из какой фармакологической группы следует назначить вместо фамотидина?
Ответы
1. Фамотидин блокирует один из трех типов рецепторов на поверхности париетальных клеток, воздействуя на которые, можно блокировать образование HCl. Если активность Н2-гистаминовых рецепторов не является преобладающей при активации кислотопродукции у данного больного, Н2-блокаторы будут неэффективны.
Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
2. Следует назначить ингибитор протонной помпы, так как эффект препаратов этой фармакологической группы не зависит от преобладающего у данного больного типа рецепции обкладочных клеток желудка.
Задача 2
У больного, принимающего в течение 3 сут де-Нол* (висмута три-калия дицитрат) по поводу обострения язвенной болезни желудка, возникли рвота (рвотные массы содержали примесь черного цвета), жидкий черный стул 4 раза в сутки, общая слабость. При осмотре: кожные покровы бледные, ЧСС - 106 в минуту, АД в положении лежа - 90/50 мм рт. ст. Отмечается болезненность при пальпации живота в эпигастальной области.
1.Можно ли предположить, что окрашивание стула в черный цвет у данного больного возникло в результате приема препарата висмута?
2.Какие факты доказывают или опровергают данное предположение?
3.Какие инструментальные и лабораторные методы исследования подтвердят или опровергнут предположение?
Каковы ваши действия в отношении данного больного?
Ответы:
Окрашивание кала в черный цвет в данном случае не связано с применением препарата висмута.
У больного отмечены: бледность, тахикардия, артериальная гипо-тензия (признаки кровотечения), рвота цвета «кофейной гущи» (признак желудочно-кишечного кровотечения).
Кровотечение может быть установлено и остановлено при ЭГДС. Общий анализ крови подтвердит анемию (анемия возникает через несколько часов после развития кровотечения, вследствие острой кровопотери с последующим полным или частичным восстановлением ОЦК за счет межклеточной или вводимой внутрь/парентерально жидкости; так как прежнее количество форменных элементов крови восстанавливается достаточно долго, количество эритроцитов и гемоглобина в 1 л крови снижается).
Должна быть экстренно вызвана бригада скорой помощи. Самостоятельные попытки лечения данного больного с отсрочкой введения ему плазмозамещающих растворов, установления источника и остановки кровотечения могут привести к смерти.
Задача 3
Пациенту с обострением язвенной болезни желудка, у которого не обнаружен Helicobacter pylori, назначен фамотидин по 40 мг/сут. Однако через неделю лечения больного по-прежнему беспокоили «голодные» и ночные боли в эпигастральной области.
1.Какова возможная причина неэффективности фамотидина?
2.Препарат какой фармакологической группы следует назначить вместо фамотидина?
Ответы:
Фамотидин блокирует один из трех типов рецепторов на поверхности париетальных клеток, воздействуя на которые, можно блокировать образование HCl. Если активность Н2-рецепторов не преобладает при активации кислотопродукции у данного больного, Н2-блокаторы будут неэффективны.
Следует назначить ингибитор протонной помпы - эффект препаратов этой фармакологической группы не зависит от преобладающего у данного больного типа рецепции обкладочных клеток желудка.
К ГЛАВЕ 22
1. К гепатопротекторам относятся:
а) препараты расторопши пятнистой;
б) лактулоза;
в) эссенциальные фосфолипиды;
Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
г) холензим;
д) оксафенамид. Ответ: а, в
2. Препараты, используемые для заместительной ферментной терапии при хроническом панкреатите, содержат:
а) панкреатин;
б) гемицеллюлазу;
в) компоненты желчи;
г) трипсин;
д) лактулоза. Ответ: а, б, в
3. Для цирроза печени не характерно:
а) желтуха;
б) асцит;
в) гиперальбуминемия;
г) уменьшение размеров селезенки;
д) «голова медузы». Ответ: в
4. К осложнениям цирроза печени относятся:
а) печеночная энцефалопатия с развитием печеночной комы;
б) гиперальбуминемия;
в) желудочно-кишечные кровотечения;
г) развитие рака печени. Ответ: а, в, г
5. К средствам, усиливающим образование желчи, относят все перечисленные, кроме:
а) дехолина;
б) осальмида;
в) ксилита;
г) холензима;
д) холосаса. Ответ: в
Задача
У пациентки, 56 лет, с повышенной массой тела появились тянущие боли в правом подреберье. Размеры печени не увеличены, пальпация в точке желчного пузыря болезненна. При УЗИ органов брюшной полости обращают на себя внимание незначительное увеличение размеров, уплотнение стенок желчного пузыря.
1.Поставьте диагноз.
2.Предложите тактику фармакотерапии.
Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
3. Как изменится тактика лечения при наличии в желчном пузыре камней диаметром, равным диаметру желчных протоков?
Ответ:
1.Острый холецистит.
2.Пациентке показано назначение спазмолитиков (дротаверин, папаверин)
3.При наличии камней необходимо решить вопрос о проведении оперативного лечения из-за возможности развития обтурационной желтухи.
К ГЛАВЕ 23
1. Наиболее безопасным слабительным при длительном приеме считается:
а) магния сульфат;
б) бисакодил;
в) фенолфталеин;
г) сенна. Ответ: г
2. К миотропным спазмолитикам относятся:
а) дротаверин;
б) папаверин;
в) бисакодил;
г) лактулоза;
д) мебеверин. Ответ: а, б, д
3. Для лоперамида характерно:
а) адсорбирующее действие;
б) слабительное действие наступает через 24-48 ч после приема;
в) снижение тонуса и моторики гладкой мускулатуры кишечника;
г) повышение тонуса анального сфинктера;
д) содержит споры бактерий штамма IP 5832. Ответ: в, г
4. Укажите слабительное средство, изменяющее рН в толстой кишке:
а) пикосульфат натрия;
б) бисакодил;
в) лактулоза;
г) касторовое масло. Ответ: в
5. Рациональным подходом в лечении запора следует считать:
а) добиваться наличия дефекаций ежедневно;
Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
б) обеспечивать частоту дефекаций через день;
в) частота дефекаций не менее 2 раз в неделю;
г) добиваться нормальной консистенции кала. Ответ: а
Задача
Больной, 45 лет, после аллотрансплантации почки предъявляет жалобы на хронический запор. При осмотре живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. При ректальном исследовании патологии не выявлено. В биохимических анализах обращает внимание повышение уровня креатинина до 162 мкмоль/л, уровень калия в пределах нормы.
Какой слабительный препарат наиболее предпочтительно использовать у данного пациента?
Ответ:
У больных с хронической почечной недостаточностью наиболее предпочтительно использование солевых слабительных, например лактулозы.
К ГЛАВЕ 24
1. С угнетением какой изоформы ЦОГ связана наиболее выраженная противовоспалительная и обезболивающая активность НПВС:
а) ЦОГ-1;
б) ЦОГ-2;
в) ЦОГ-3.
Ответ: б
2. К нежелательным лекарственным реакциям НПВП относят все, кроме:
а) ульцерогенность;
б) гепатотксичность;
в) нефротоксичность;
г) остеопороз. Ответ: г
3. К базисной терапии ревматоидного артрита не относятся:
а) цитостатики;
б) аминохинолиновые препараты;
в) сульфаниламиды;
г) НПВС.
Ответ: в, г
4. Можно ли сразу и полностью отменить ГКС без предварительного снижения дозы:
а) да;
б) нет. Ответ: б
5. К неселективным НПВП относятся:
Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
а) ибупрофен;
б) напроксен;
в) мелоксикам;
г) ацетилсалициловая кислота. Ответ: а, б
Задача 1
Больной В., 60 лет, поступил в клинику с жалобами на припухлость и сильные боли в лучезапястных, пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставах на обеих руках, утреннюю скованность в этих суставах, длительностью до 1,5 ч, повышение температуры тела до 37,5 °С. При осмотре названные суставы увеличены в размерах, кожа над суставами горячая на ощупь, отмечается ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов («ласты моржа»). Со слов пациента болеет уже около 6 лет, стационарно нигде не обследовался и не лечился.
По поводу вышеназванных жалоб пациент в стационаре получал максимальную суточную дозу диклофенака 200 мг/сут в течение 4 дней. На фоне приема препарата отметил появление интенсивных болей в эпигастрии, тошноту, рвоту съеденным с последующим присоединением темной крови (по цвету «кофейной гущи»).
1.Поставьте предварительный диагноз.
2.Предложите фармакотерапию.
3.В чем причина ухудшения состояния.
4.Ваши действия.
Ответ:
1.Диагноз - ревматоидный артрит.
2.В качестве базисного препарата можно предложить метотрексат или препараты золота.
3.Развилась НЛР в виде эрозивно-язвенного поражения ЖКТ с кровотечением.
4.Тактика - экстренная ЭГДС, остановка кровотечения (с помощью ЭГДС, либо перорально аминокапроновую кислоту). Отмена НПВС. Назначение одной из схем противоязвенной терапии.
Задача 2
Больная А., 65 лет, наблюдается в клинике с диагнозом - остеоар-троз коленных и тазобедренных суставов. Из сопутствующих заболеваний - хронический пиелонефрит. По поводу основного заболевания практически постоянно принимает разные НПВС. При проведении лабораторных исследований обращает на себя внимание наличие большого количества эритроцитов и плоского эпителия в общем анализе мочи (макрогематурии не наблюдается).
1.В чем причина подобных изменений в анализе мочи?
2.Ваша тактика.
Ответ:
1.НПВС-ассоциированная нефропатия на фоне длительного приема НПВС на фоне хронического пиелонефрита (может быть и без него).
2.Отмена НПВС и динамическое наблюдение за функцией почек (УЗИ, повтор общего анализа мочи).
К ГЛАВЕ 25
1. Укажите причины развития железодефицитной анемии:
а) кровопотеря;
Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
б) гипоацидный гастрит;
в) беременность;
г) лактация;
д) недостаточное потребление растительной пищи. Ответ: а, б, в, г
2. Укажите причины развития мегалобластной анемии:
а) дефицит цианокобаламина;
б) резекция желудка;
в) дефицит фолиевой кислоты;
г) прием противоопухолевых ЛС. Ответ: а, б, в, г
3. Укажите симптомы, входящие в понятие «анемический синдром»:
а) тахикардия;
б) слабость;
в) сердцебиение при незначительных физических нагрузках;
г) сонливость;
д) бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Ответ: а, б, в, г, д
4. Наиболее типичные побочные эффекты при применении перораль-ных препаратов железа:
а) запор;
б) почернение зубов;
в) окрашивание кала в черный цвет;
г) бронхоспазм. Ответ: а, в
5. Железо снижает всасывание антибактериальных ЛС из группы:
а) макролидов;
б) тетрациклинов;
в) карбапенемов;
г) аминогликозидов. Ответ: б
Задача 1
Женщина, 28 лет, обратилась к врачу с жалобами на слабость, повышенную утомляемость, сердцебиение, жжение языка. Из анамнеза: роды 3 месяца назад, кормит ребенка грудью. Описанные
жалобы стали беспокоить в течение последнего месяца. При осмотре: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, атрофия сосочков языка. В анализе крови: гемоглобин - 105 г/л, эритроциты - 3,8х1012/л-1, гипохромия, железо сыворотки крови - 8,3 мкмоль/л, повышение содержания свободного трансферрина и снижение насыщения трансферрина железом.
Поставьте диагноз и назначьте соответствующее лечение.
Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
Ответ:
Железодефицитная анемия на фоне повышенной потребности организма в железе (предшествующие роды и период лактации в настоящее время). Препараты железа для приема внутрь в дозе 100-120 мг/сут (двухвалентного, например железа сульфат, лучше в комбинации с аскорбиновой кислотой для улучшения всасывания) на фоне диеты с повышенным содержанием железа (мясо, печень).
Задача 2
Мужчина, 43 лет, поступил в терапевтическое отделение по поводу обострения язвенной болезни желудка. В процессе обследования была выявлена железодефицитная анемия.
Назовите возможную причину развития железодефицитной анемии. Какие препараты железа вы назначите и, какой, путь введения в данном случае предпочтителен и почему?
Ответ:
Причиной развития железодефицитной анемии в данном случае является хроническая кровопотеря на фоне язвенной болезни желудка. Предпочтительный путь введения препаратов железа - парентеральный, так как в настоящее время у пациента обострение язвенной болезни (препараты для приема внутрь оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку желудка).
К ГЛАВЕ 26 1. С целью контроля безопасности лечения тиклопидином осуществляют:
а) повторную ЭГДС;
б) измерение уровня креатинина;
в) каждые 5 дней - общий анализ мочи;
г) каждые 10 дней - общий анализ крови. Ответ: г
2. К НЛР терапии витамином РР относятся все, кроме:
а) покраснения лица и верхней половины туловища;
б) головокружение;
в) повышение АД;
г) ощущение покалывания и жжения. Ответ: в
3. Самым частым осложнением гепаринотерапии является:
а) аллергическая реакция;
б) тромбоцитопения;
в) остеопороз;
г) кровотечение. Ответ: г
4. К непрямым антикоагулянтам относятся все препараты, кроме:
а) синкумар;
б) апротинин;
в) варфарин;
Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi
г) фенилин. Ответ: б
5. Витамин РР:
а) оказывает сосудорасширяющее действие;
б) оказывает сосудосуживающее действие;
в) ухудшает микроциркуляцию крови. Ответ: а
Задача 1
В неврологическое отделение поступил больной с диагнозом: преходящее нарушение мозгового кровообращения. Из анамнеза известно, что в течение последнего года больной дважды пролечивался в стационарах, где находился с этим же диагнозом. Кроме того, больной страдает непереносимостью аспирина. Невропатолог в отделении назначил терапию плавиксом.
1.Какой механизм действия данного препарата и основные показания для назначения?
2.Перечислите основные преимущества плавикса перед тикло-пидином.
Ответ:
1. Механизм действия плавикса заключается в его способности подавлять АДФиндуцированную агрегацию тромбоцитов. Механизм
схож с таковым у тиклопидина, однако выраженность этого действия у плавикса больше.
2. Благодаря этому терапевтический эффект данного препарата достигается меньшими дозами, вследствие чего препарат лучше переносится больными, реже вызывая нежелательные лекарственные реакции, и, что особенно важно, почти никогда не вызывает лейкопении и нейтропении.
Задача 2
Больной обратился к провизору для замены препарата, разжижающего кровь. Провизор выяснил, что пациент 6 мес назад перенес ИМ и кардиологом по месту жительства был назначен клопидогрел, при этом врач объяснил, что больному нужно «разжижать кровь для предотвращения повторного инфаркта». Удалось также выяснить, что пациент страдает аспириновой бронхиальной астмой. Больного не устраивала высокая стоимость клопидогрела, он слышал, что есть более дешевые препараты, разжижающие кровь, при этом им назван тромбо АСС*. При ответах на вопросы используйте ТКФС «Ацетилсалициловая кислота», раздел «Противопоказания» справочника лекарственных средств.
1.Объясните, почему больному был назначен клопидогрел, а не препараты ацетилсалициловой кислоты.
2.Что должен посоветовать провизор?
3.Какой параметр коагулограммы необходимо контролировать при приеме клопидогрела?
Ответы:
У больного аспириновый вариант БА, следовательно, применение ацетилсалициловой кислоты противопоказано. Именно поэтому в качестве препарата резерва назначен клопидогрел.
Провизор должен объяснить больному, что у него есть противопоказания к применению препарата тромбо АСС* (кишечно-растворимая форма ацетилсалициловой кислоты) и что вопрос о замене клопидогрела на более
дешевый препарат - а это может быть тиклопидин - может решить только лечащий врач, к которому и необходимо обратиться.
При применении дезагрегантов контроля коагулограммы не требуется.
Задача 3
К провизору обратился больной за советом о приобретении обезболивающего препарата для купирования зубной боли. Пациент
Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi