5 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

Уровень 2. Ситуационные задачи Level 2. Clinical situations

1. У ребенка Н., 4 сут жизни после преждевременных родов, через естественные родовые пути билирубин крови составляет 300 мкмоль/л. Диагноз? Тактика?

2. Ребенок К., 3 сут после своевременных родов в родильном доме, практикующем совместное пребывание матери и ребенка. Масса тела при рождении — 3550 г, масса тела на момент осмотра — 3225 г. Оцените потерю массы, обоснуйте дальнейшую тактику ведения.

ЗАМЕТКИ NOTES

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Глава 14 Chapter 14

ЗАБОЛЕВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ DISEASES OF THE NEWBORNS

14.1. НОВОРОЖДЕННЫЕ С ЗАДЕРЖКОЙ ВНУТРИУТРОБНОГО РОСТА

NEWBORNS WITH INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION

Новорожденным с внутриутробной задержкой роста (ЗВУР)1 называют ребенка, чей вес и рост при рождении при данном гестационном сроке меньше по сравнению с ожидаемым.

14.1.1.Эпидемиология Epidemiology

ЗВУР относят к актуальнейшей проблеме перинатологии и педиатрии. Частота ЗВУР составляет 3–17,6%, у недоношенных детей ЗВУР встречается чаще — 15,7–22%. В структуре перинатальных потерь 20% составляют нераспознанные случаи ЗВУР. Детей с ЗВУР относят к группе риска по короткой и «плохой» жизни.

Дети со ЗВУР нуждаются в особом внимании неонатолога, педиатра, психоневролога и других специалистов.

Малая масса тела ребенка становится следствием многих причин: генетического кода его родителей, расовых и конституциональных особенностей — в этих случаях состояние плода и новорожденного не нарушено и о ЗВУР не говорят.

14.1.2. Классификация Classification

Коды по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

–P05.2 Недостаточность питания плода без упоминания о маловесном или маленьком для гестационного возраста (нет снижения массы тела, но отмечаются сухость, шелушение кожи и неполноценность подкожной клетчатки).

–P05.9 Замедленный рост плода неуточненный.

1 ЗРП — задержка роста (не развития!) плода. По отношению к плоду других определений нет. Неверные: ВЗРП (внутриутробная задержка роста плода), ЗВУРП (плода), ибо плод — ребенок в утробе матери, после родов — новорожденный, младенец. К нему применим термин ЗВУР, т.е. младенец с задержкой внутриутробного роста.

14.1.3.Диагностика задержки внутриутробного роста новорожденных

Diagnostics of intrauterine growth restriction of the newborns

Всех новорожденных в 1-е сутки жизни обязательно оценивают по специальным шкалам физического развития, в которые включены массы тела, длины и окружности головы в сопоставлении с гестационным возрастом (рис. 14.1).

Рис. 14.1. Ребенок с задержкой внутриутробного развития (слева) и ребенок, соответствующий сроку гестации (справа)

Основной диагностический критерий ЗВУР — масса тела и другие параметры физического развития новорожденного ниже 10-го перцентиля по оценочной шкале.

Для оценки степени трофических нарушений новорожденного и, соответственно, оценки степени задержки его роста целесообразно применять «шкалу упитанности» (nutrition score). Доказано, что первым показателем, меняющимся при нарушении условий существования плода, является объем мягких тканей. Шкала основана на оценке толщины подкожной жировой клетчатки на лице, под лопаткой, в области бедер и ягодиц новорожденного. Очевидно, что она имеет лишь дополнительное значение в оценке статуса новорожденного с задержкой развития и не может применяться в качестве основной.

У новорожденных с ЗВУР подкожная жировая клетчатка развита слабо, следовательно, они склонны к гипотермии, гипогликемии, гипоксическим состояниям и гипербилирубинемии. Внутренние органы уменьшены. Происходят различные нарушения в функциональном становлении организма, сопровождающиеся истощением органов и систем. Развиваются

транзиторный иммунный дефицит и склонность к инфекционным заболеваниям.

В перинатальном периоде возникают различные неспецифичные осложнения: мекониальная аспирация, инфекционные заболевания, нарушение мозгового кровообращения, метаболические изменения, гипогликемия и др. Ребенка с ЗВУР с рождения включают в группу диспансерного наблюдения из-за множества отклонений в физическом, нервно-психическом развитии и особенностей становления функций органов и систем. Такие дети подлежат усиленному диспансерному наблюдению не только у педиатра, но и у невролога.

Профилактика (prophylaxis). На сегодняшний день специфической профилактики ЗВУР не существует. Целесообразно раннее выявление акушерских осложнений и экстрагенитальных заболеваний и их своевременное адекватное лечение.

14.2. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ РАССТРОЙСТВА НОВОРОЖДЕННЫХ

NEONATAL GASTROINTESTINAL DISORDERS

К желудочно-кишечным расстройствам новорожденных относят рвоту и срыгивание, дисбиоз кишечника, алиментарную диспепсию.

14.2.1. Синдром рвоты и срыгивания Vomiting and regurgitations

Рвота у новорожденного — это рефлекторный выброс содержимого желудка в результате сокращения диафрагмы и брюшных мышц.

14.2.1.1.Классификация Classification

Коды по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

–P92 Проблемы вскармливания новорожденного.

–P78.8 Другие уточненные и неуточненные (P78.9) расстройства системы пищеварения.

14.2.1.2.Патогенез Pathogenesis

Новорожденные предрасположены к срыгиваниям или регургитации небольшого количества молока после кормления. Это связано со слабостью кардиального сфинктера, горизонтальным расположением желудка, горизонтальным положением ребенка при приеме пищи и ее достаточно большим объемом при каждом кормлении. Срыгивание обусловлено сокращениями мышц желудка и диафрагмы. Состояние ребенка при этом не нарушается.

Рвота может возникать при повышении давления в желудке и кишечнике и раздражении его хеморецепторов (токсинами), откуда импульсы поступают в рвотный центр.

NB! Функциональные нарушения, проявляющиеся рвотой и срыгиваниями, обусловлены замедленной эвакуацией пищи из желудка, нарушением перистальтики желудка и кишечника вследствие недостаточной зрелости моторной регуляции.

Рвота (vomiting) и срыгивание (regurgitations) могут сопровождать заболевания ЖКТ: пилороспазм, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ахалазия пищевода, гастрит. Срыгивание отличается от рвоты тем, что съеденная пища выделяется без усилий. Общее состояние новорожденного не страдает, отсутствуют вегетативные симптомы, нет изменений поведения и аппетита. Срыгиванию способствуют перекорм и аэрофагия (заглатывание большого количества воздуха при кормлении).

Рвота и срыгивания могут быть вторичными симптомами при инфекционных заболеваниях, церебральных поражениях и метаболических болезнях (галактоземия, адреногенитальный синдром, наследственные заболевания обмена веществ и врожденные заболевания почек).

При реактивном изменении вегетативных центров (повышение внутричерепного давления, раздражение брюшины, желчных протоков и др.) активизируется рвотный центр, который располагается в области ретикулярной формации вблизи основных вегетативных центров (дыхательного, кашлевого, сосудодвигательного).

14.2.1.3.Клиническая картина Clinical features

Рвота новорожденного проявляется беспокойством, бледностью и тахикардией, отказом от пищи, патологической потерей массы тела. Если функциональные срыгивания и рвота связаны с кишечными коликами вследствие спазмов кишечной мускулатуры и повышенного газообразования, у новорожденного диагностируют вздутие живота, урчание кишечника, беспокойный крик, нарушение сна. Состояние ребенка улучшается после дефекации. Причиной таких нарушений могут быть питание, не соответствующее возрасту и функциональным возможностям ЖКТ ребенка (ферментативная недостаточность), или нарушения микробиоценоза кишечника.

14.2.1.4.Лечение Treatment

Функциональные нарушения в виде рвоты и срыгиваний можно облегчить правильным положением новорожденного во время кормления. После кормления ребенка укладывают на приподнятый матрас на 30° головным концом на спину или на бок. Обязательно увеличивают частоту кормлений до 10–12 раз в сутки, в результате чего уменьшается объем молока в каждое кормление. Лучше всего усваивается грудное молоко матери. Можно

использовать специальные адаптированные смеси с загустителями, в состав которых входят рисовый крахмал и клейковина рожкового дерева. Этими смесями рекомендуется завершать кормление грудью.

При метеоризме у новорожденного из питания матери исключают продукты, способствующие газообразованию. Можно применять ЛС, уменьшающие газообразование, сорбенты (Смекта♠), ферменты (Креон♠, Абомин♠), ветрогонные средства [симетикон (Эспумизан♠)], эубиотики, спазмолитические ЛС, показан массаж живота.

14.2.2. Дисбиоз кишечника Intestinal dysbiosis

Дисбиоз кишечника — изменение состава и количественного соотношения нормальной и условно-патогенной микрофлоры кишечника.

14.2.2.1.Классификация Classification

Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

–P78.8 Другие уточненные и неуточненные (P78.9) расстройства системы пищеварения.

14.2.2.2.Этиология и патогенез Etiology and pathogenesis

Микроэкологическая система ЖКТ начинает формироваться в родах. Считают, что первичное микробное заселение организма плода происходит во время его прохождения через родовые пути матери. У здоровых женщин основная флора родовых путей — лактобациллы; у новорожденных — это облигатная флора верхних отделов пищеварительной трубки. Лактобактерии определяют оптимальную кислотность, участвуют в синтезе ряда витаминов и в процессах переваривания молока, оказывают влияние на формирование слизистой оболочки, следовательно, и на функции пищеварения, всасывания и защиты путем участия в создании слоя слизистых наложений, стимулируют локальную иммунную систему и продукцию иммуноглобулинов и лимфоцитов.

После рождения ЖКТ новорожденного заселяется микроорганизмами окружающей среды (в том числе патогенной и условно-патогенной флорой). Локальную защиту пищеварительной системы новорожденного обеспечивает слой слизистых наложений; в составе этого секрета обнаруживают иммуноглобулины, лимфоциты и неспецифические факторы защиты.

NB! Прикладывание к груди в первые минуты после рождения (или сцеженное молозиво) — важнейший момент в физиологическом формировании микроэкологической системы ребенка: локального и системного иммунитета, микробиоценоза желудочно-кишечного тракта.

Грудное молоко содержит практически все иммунные и бифидогенный факторы. Микробиоценоз кишечника новорожденных, находящихся на грудном и искусственном вскармливании, различается количеством лакто- и бифидобактерий. Недостаток лакто- и бифидобактерий при искусственном вскармливании восполняется условно-патогенными энтеробактериями, стафилококками, грибами, клостридиями и другими анаэробами. При искусственном вскармливании неблагоприятно изменяются свойства кишечной палочки.

14.2.2.3.Клиническая картина Clinical features

Физиологический дисбиоз кишечника, возникающий в процессе становления микроэкологической системы, необходимо дифференцировать от энтероколита, который может проявляться нарушением пищеварения и всасывания в тонкой кишке, усилением моторики и газообразования. Это приводит к патологической потере массы тела новорожденного. Повышается риск осложнений неонатального и раннего детского возраста — анемии, рахита, гипотрофии. Дисбиоз кишечника не приводит к нарушению прибавки массы тела.

14.2.2.4.Лечение Treatment

Для нормализации микрофлоры кишечника применяют эубиотики. Необходимо обеспечить эксклюзивное грудное вскармливание.

NB! Грудное молоко — оптимальное питание новорожденного с дисбиозом кишечника.

Адаптированные смеси можно применять по строгим показаниям при невозможности обеспечить ребенка грудным молоком. Адаптированные смеси содержат пребиотики (лактулозу, олигосахара) и пробиотики (бифидобактерии).

В основе профилактики дисбиоза кишечника лежат формирование микробиоценоза влагалища женщины (до и во время беременности), раннее прикладывание новорожденного к груди матери после родов, совместное пребывание новорожденного с матерью, эксклюзивное грудное вскармливание.

14.2.3. Алиментарные диспепсии Nutritional dyspepsias

Алиментарные диспепсии у новорожденных возникают при любых нарушениях вскармливания: перекармливании, быстром переводе на искусственное вскармливание (или замена смесей), применении допаивания глюкозой и неадаптированных смесей, нарушении правил приготовления и хранения смесей. В этих случаях нарушается переваривание пищевых ингредиентов.

Частота преждевременных родов в последнее десятилетие в большинстве стран стабильна и составляет 5–10%. Причины недонашивания беременности изложены в гл. 20 «Невынашивание беременности. Преждевременные роды».

Неонатальная заболеваемость и смертность недоношенных детей значительно выше по сравнению с детьми, рожденными в срок. Выживаемость и прогноз для последующего развития зависят от гестационного возраста и массы тела, своевременного оказания рациональной медицинской помощи. Недоношенные дети должны появляться на свет в перинатальных центрах.

Гестационный возраст ребенка рассчитывают по методам, описанным в гл. 13 «Физиология новорожденных».

У недоношенных детей применяют термин «постконцептуальный возраст», который определяется суммой гестационного и постнатального возраста. Постконцептуальный возраст недоношенного ребенка определяют для оценки его развития и неврологического статуса.

ВОЗ рекомендует следующую классификацию:

•низкая масса тела при рождении (НМТ) — 1500–2500 г;

•очень низкая масса тела — 1000–1500 г;

•экстремально низкая масса тела — до 1000 г.

Взависимости от массы тела при рождении недоношенных детей считают соответствующими гестационному возрасту или малыми для гестационного возраста (ЗВУР, small for gestational age).

Оценку состояния недоношенного новорожденного проводят с помощью специальных шкал, например шкалы Балларда. В шкале используют 6 морфологических и нервно-мышечных признаков в баллах для оценки гестационного возраста с 20 нед (общая оценка — 10) до 44 нед (общая оценка — 50), погрешность составляет 2 нед.

14.3.2. Выхаживание недоношенных детей Care of preterm newborns

Выхаживание (лечение, сare) недоношенных детей имеет ряд особенностей. У них легко возникают необратимые изменения, поэтому необходимо создавать идеальные условия выхаживания.

Недоношенные новорожденные имеют повышенный риск гипотермии, инфекции, гипогликемии, поэтому лечение детей включает, помимо медикаментозной терапии, условия комфортного пребывания и сохранения тепла:

•исключение воздействия внешних факторов (яркого света, звука, низкой температуры и ограничение манипуляций);

•пребывание в кувезе, выхаживание в «гнезде» и «мама-кенгуру»;

•обеспечение адекватного потребления калорий для каждого недоношенного с учетом его массы тела при рождении, количества грудного молока;

•профилактика и лечения гипогликемии.

Тепловой комфорт для недоношенного ребенка обеспечивают помещением в кувез (инкубатор), обогреванием лучистым теплом в открытых кроватках. Ребенку обязательно надевают шапочку и носочки с первой минуты жизни. Осуществляют постоянную контрольную термометрию.

Необходимо как можно раньше создать условия для контакта матери и ребенка.

Метод «мама-кенгуру» (см. гл. 13).

Преимущества метода:

•снижение риска гипотермии, приводящей к повышенной неонатальной смертности и заболеваемости;

•снижение риска внутрибольничных инфекций;

•улучшение общего психомоторного развития в ответ на нейросенсорные стимулы от матери и отца.

Раннее начало грудного вскармливания обеспечивает энергетические потребности и адекватное состояние ребенка. При слабом сосательном рефлексе следует использовать альтернативное кормление (из шприца или через желудочный зонд). Если состояние новорожденного позволяет, частично назначают кормление грудью, так как только сосание стимулирует лактацию. У недоношенных детей скорость метаболизма высокая. После рождения ребенок не должен голодать, кормление осуществляют по требованию, чаще, чем доношенного ребенка. Отсутствие жировых запасов следует компенсировать ранним кормлением грудным молоком в течение 1–2 ч после рождения.

Потребности недоношенных детей в питании полностью удовлетворяются грудным молоком, которое содержит необходимое количество протеинов, витаминов, липидов, минералов, поддерживает иммунитет новорожденных, очень важный для этих детей, так как у них риск инфекций повышен.

Гипогликемия встречается у 15% недоношенных детей и у 67% новорожденных с ЗВУР. В случае гипогликемии (уровень глюкозы в крови ниже 1,65 ммоль/л, или 30 мг/дл) могут появиться судороги, апноэ, гипотония, плохое сосание и летаргия.

NB! Раннее и частое кормление (грудью или грудным молоком через желудочный зонд, если ребенок не в состоянии сосать) может снизить частоту гипогликемии до 5%.

Обычно ребенок может самостоятельно сосать грудь после 32 нед гестационного возраста.

NB! Прибавка массы тела в раннем неонатальном периоде и на первом году жизни достоверно влияет на развитие познавательных функций у детей, родившихся недоношенными.

Любая транспортировка недоношенного ребенка (на обследование, в детскую больницу) должна происходить при сохранении теплового режима. Здоровых детей можно выписать из отделения недоношенных при массе тела 1700,0 г, самостоятельном сосании. Таким детям не проводят вакцинацию