5 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

•для высвобождения ножек и ручек плода (по Пинару, по Левсету);

•для рождения последующей головки (по Гиему, Морисо, Смелли, Левре, Ля Шапель, Файту, Мартину–Виганду, пражский метод — по Кивишу, Бернсу–Маршаллу);

•наложение щипцов Пайпера (Piper) на последующую (aftercoming) головку;

•экстракция плода за тазовый конец.

10.9.2.2.Персоналии Great names

Жак Гиему — Jacques Guillemeau (1550–1613) Французский хирург из Орлеана. Заслужил признание своими пионерскими трудами по офтальмологии и акушерству. Служил придворным хирургом в лечебнице H tel-Dieu de Paris. Был одним из любимейших учеников Ambroise Paré (1510–1590), который к тому же

приходился ему крестным отцом.

В 1609 г. опубликовал труд по акушерству под названием «Del'heureux accouchement des femmes», в котором впервые описал пособие при тазовом предлежании. Это пособие позднее стали называть «Mauriceau-Smellie-Veit maneuver».

Франсуа Морисо — Fran ois Mauriceau

(1637–1709)

Известнейший акушер Европы XVII в. Обучался акушерству в H tel-Dieu, de Paris.

В 1668 г. опубликовал «Traité des Maladiesdes Femmes Grosseset Accouchées». Книга немедленно была переведена на другие европейские языки. Считается автором классического пособия при тазовом предлежании.

Андрэ Леврэ — André Levret (1703–1780) Многие считают Леврэ самой влиятельной

фигурой французского акушерства XVIII в. Был весьма почитаем за рациональный подход к акушерским операциям, изложенный им в книге «L’art des Accouchements» («Искусство родовспоможения»). Так называемое классическое пособие при тазовом предлежании столь же часто называют пособием Морисо– Леврэ. Также применяют и другое название — «прием Ля Шапель» в честь известной акушерки Marie-Louise La Сhapelle (1769–1821).

Мария-Луиза Ля Шапель — Marie-Louise La Chapelle (1769–1821)

Глава акушерской службы в больнице H tel Dieu, старейшем госпитале Парижа. Выступала против применения в родах щипцов. В своей книге «Pratique des accouchements», долгое время являвшейся настольной книгой для многих поколений врачей, выступала за естественное родоразрешение. Многие считают Ля Шапель родоначальницей современного акушерства.

Уильям Смелли — William Smellie (1697– 1763), Шотландия

Учился медицине в Глазго, затем совершенствовался в акушерстве в Лондоне и Париже. Изобретатель акушерского фантома. Описал механизм родов, изобрел щипцы. Ему также приписывают разработку метода рождения головки при тазовых предлежаниях. Автор учебника акушерства.

Густав Файт — Aloys Constantin Conrad Gustav Veit (1824–1903)

Немецкий акушер-гинеколог, руководивший кафедрой акушерства и гинекологии в Ростоке и Бонне. Считается одним из соавторов классического пособия при тазовом предлежании — «Mauriceau–Smellie–Veit maneuver».

Адольф Пинар — Adolphe Pinard (1844– 1934)

Французский акушер-гинеколог, внесший неоценимый вклад в охрану материнства. Разработал методы акушерской пальпации. Изобретатель стетоскопа Пинара, который используют до сих пор во всем мире. Описал метод рождения ножек при родах в чисто ягодичном предлежании. В Нанси находится госпиталь Maternité Adolphe-Pinard. В Париже один из бульваров назван в его честь.

Йорген Левсет — Jørgen Løvset (1896–1981) Норвежский акушер-гинеколог, предложивший пособие по высвобождению запрокинутых ручек при тазовом предлежании —

«L vset’s maneuver in breech presentation».

L vset J. Shoulder delivery by breech presentation // J. Obstet. Gynaecol. Br. Empire. — 1937. — Vol. 44. — P. 696–704.

Наполеон Аркадьевич Цовьянов (1882–1965) В 1928 г. предложил метод ведения родов при ягодичном предлежании, направленный на сохранения членорасположения плода до рождения головки. Несколько позднее немецкий ученый Э. Брахт (1936) предложил аналогичный метод ведения родов, но в сочетании с давлением на головку через дно матки в периоде изгнания (Naujok maneuver). Эти методы нашли широкое распространение как у нас в стране (метод Цовьянова), так и в

Германии (метод Брахта).

Эрих Брахт — Erich Franz Eugen Bracht

(1882–1969)

Работал в Гейдельберге ассистентом у Менге, затем у Пфанненштиля в Киле и, наконец, у Франца в Берлине. С 1922 г. работал в Берлинском университете в качестве экстраординарного профессора. После смерти Франца в течение 2 лет был директором женской клиники госпиталя Шарите. С 1945 г. руководил Provincial Frauenklinik в Berlin-Neu- k lln, которая в ходе послевоенной реконструкции стала крупнейшей женской клиникой. Служил консультантом по акушерству и гинекологии при оккупационном корпусе США в Берлине. Ушел в отставку в 1955 г.

Bracht E. Zur manualhilfe bei beckenendlage // Ztschr Geburtsh Gynäk. — 1936. — Vol. 112. —

P.271.

10.10.ПОСОБИЯ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ MANEUVERS IN BREECH PRESENTATIONS

10.10.1.Пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании (метод Цовьянова I)

Tsovyanov maneuver in frank breech presentation

Основная цель, которую преследует метод Цовьянова при чисто ягодичном предлежании, — сохранить физиологическое членорасположение плода (ножки вытянуты, прижимают к туловищу скрещенные в области грудной клетки ручки плода) и обеспечить продвижение плода по проводной линии таза.

После прорезывания ягодиц их захватывают руками так, чтобы большие пальцы располагались на прижатых к животу бедрах плода, а остальные четыре пальца обеих рук — на поверхности крестца. При таком захватывании ножек удобно способствовать физиологическому течению механизма родов — движению рождающегося туловища вверх по продолжению линии тазовой кривизны. По мере рождения туловища плода врач бережно прижимает ножки плода к его брюшной стенке, постепенно продвигая руки к половой щели, чем предотвращается выпадение ножек плода, а также запрокидывание ручек, оказывающихся прижатыми к грудной клетке ступнями вытянутых вдоль туловища ножек (рис. 10.10). Потуги приводят к быстрому рождению плода до пупочного кольца, а затем и до нижних углов лопаток. При этом поперечник плода переходит в один из косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса — в прямой размер выхода.

Рис. 10.10. Ручное пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании: а — захват туловища плода; б — по мере рождения туловище пропускают между руками

NB! Ягодицы плода необходимо направлять несколько кзади, чтобы подвести переднюю ручку под лонное сочленение и зафиксировать ее. Для рождения задней ручки туловище плода приподнимают кпереди и из крестцовой впадины освобождают заднюю ручку.

Рождается плечевой пояс плода. После этого в глубине зияющей половой щели роженицы становятся видны подбородок, рот и ноздри плода. При нормальных потугах для освобождения головки плода достаточно направить ягодицы плода книзу и кпереди, и головка рождается без какого-либо дополнительного вмешательства.

Момент начала пособия — прорезывание ягодиц.

Момент окончания пособия — выпадение ножек плода из половой щели.

10.10.2.Ручное пособие по Цовьянову при ножном предлежании (метод Цовьянова II) Tsovyanov maneuver in footling breech presentation (Tsovyanov II maneuver)

С помощью этого метода предупреждают рождение ножек плода до полного раскрытия маточного зева. Для этого при прорезывании стоп (стопы плода), покрыв половую щель роженицы стерильной пеленкой, ладонной поверхностью правой руки, приставленной к половой щели, противодействуют преждевременному рождению ножек (рис. 10.11). Во время каждой потуги плод как бы садится на корточки внутри родового канала. В связи с этим ягодицы оказывают давление на шеечный канал и способствуют его раскрытию. Ягодицы плода опускаются во влагалище и образуют с находящимися там ножками смешанное ягодичное предлежание. Противодействие рождающимся ножкам следует оказывать до тех пор, пока не наступило полное раскрытие маточного зева, на что указывают:

•сильное выпячивание промежности предлежащей частью;

•зияние заднепроходного отверстия;

•частые и энергичные потуги;

•стояние контракционного кольца на 5 поперечных пальцев выше лона. Когда ягодицы опускаются на тазовое дно, ножки плода, несмотря на

оказываемое им противодействие, начинают выступать из-под боковых сторон ладони акушера. Это соответствует полному раскрытию маточного зева. Как только установлено полное раскрытие маточного зева, противодействия ножкам больше не оказывают, и ножки, а вслед за ними ягодицы, туловище и головка плода рождаются без затруднений.

Момент начала пособия — прорезывание стоп (стопы) плода. Момент окончания пособия — полное открытие маточного зева.

Рис. 10.11. Ручное пособие по Цовьянову при ножном предлежании

10.10.3.Пособие по Брахту Bracht maneuver

Пособие по Брахту — это почти полный аналог пособия по Цовьянову при ягодичном предлежании. Единственное отличие состоит в дополнительных действиях ассистента.

Э. Брахт (E.F.E. Bracht) в 1936 г. предложил следующее пособие: врач следит за рождением плода до угла лопаток, после чего соответствующим образом бережно захватывает туловище плода и отклоняет его к животу матери; одновременно с этим ассистент оказывает умеренное давление на головку плода через переднюю брюшную стенку, чтобы исключить ее разгибание (рис. 10.12).

После рождения туловища до нижних углов лопаток в случае запрокидывания ручек и/или затруднений при рождении головки плода применяют

пособие по Левсету и/или классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (classical hand maneuvre): освобождение плечевого пояса и освобождение последующей головки плода.

10.10.5.Классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (пособие по Левсету) Løvset’s maneuver

Освобождение плечевого пояса слагается из двух моментов.

•Первый момент — освобождение заднего плечика и ручки (delivery of posterior shoulder and arm). Для этого плод захватывают рукой за оба голеностопных сустава плода, туловище приподнимают вверх и отводят в сторону, противоположную позиции плода, пока ножки не займут положение, параллельное паховому сгибу. После этого два или четыре пальца вводят в родовые пути со стороны той половины крестцовой впадины, к которой обращена спинка плода, до тех пор, пока они не дойдут до плечика плода и, обогнув его, до локтевого сустава. Ручку сгибают в этом суставе и выводят из родовых путей по передней поверхности грудной клетки плода «умывательным» движением (рис. 10.14).

Рис. 10.14. Классическое ручное пособие при тазовом предлежании: после появления под лоном лопаток врач «умывательным» движением по плечу и груди (а) добивается рождения ручки (б)

•Передняя ручка часто рождается сама одновременно с выведением задней ручки. Если этого не произошло, приступают ко второму моменту освобождения плечевого пояса — освобождению переднего плечика и ручки (delivery of anterior shoulder and arm). Для этого необходимо предварительно перевести переднюю ручку кзади. С этой целью захватывают обеими руками туловище с родившейся ручкой в области грудной клетки и поворачивают его в косой размер таза, противоположный тому, в котором оно находится (рис. 10.15). При этом нужно следить за тем, чтобы спинка, а следовательно, и затылок были обращены к лону.

Рис. 10.15. Классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях: перевод переднего плечика в заднее

10.10.6.Пособие по Морисо–Смели–Файту Mauriceau–Smellie–Veit (MSV) maneuver

Освобождение последующей головки (delivery of aftercoming head) слагается из двух моментов: сгибания головки и ее выведения из половой щели.

•Первый момент — сгибание головки. Для этого плод «сажают» на предплечье врача с перекинутыми по обе его стороны ножками. Указательный

ибезымянный пальцы той же руки осторожно прижимают к верхней челюсти по сторонам носика (лат. — fossae caninae), средний палец приставляют к подбородку, одноименные пальцы второй руки прижимают к плоду со стороны спинки, причем средним пальцем надавливают на затылок, а остальные два пальца вилообразно располагают по бокам шеи, не надавливая на ключицы. Ладонь плотно прилегает к спинке плода. После этого палец, приставленный к подбородку, бережно приближает его к грудке плода, приставленный к затылку — давит на затылок. Такое сочетанное воздействие на головку заставляет ее совершить сгибание.

•Одновременно с этим и при том же положении рук врача осуществляют

ивторой момент — прорезывание головки (crowning). Для этого производят влечение головки сначала кзади, до появления волосистой части (подзатылочная ямка, точка фиксации), затем книзу и кпереди. Благодаря этому над промежностью рождаются рот, нос, лоб и, наконец, затылок (рис. 10.16).

Рис. 10.16. Пособие по Морисо–Смели–Файту (MSV-maneuver) для выведения головки при тазовых предлежаниях. Давление на верхнюю челюсть (не нижнюю!) способствует сгибанию головки (черная стрелка). Успешное рождение головки обеспечивают бережная тракция и дополнительное бережное давление руки ассистента над лоном

10.10.7. Пособие по Мартину–Виганду Martin–Wiegand maneuver

Плод по уже описанной выше методике «сажают» на руку акушера, а второй рукой оказывают давление над лобком, что способствует дополнительному сгибанию головки плода и выдавливанию ее в направлении выхода из малого таза.

10.10.8. Пособие по Бернсу–Маршаллу Burns–Marshall maneuver

После рождения туловища плода ему позволяют провиснуть на несколько мгновений. Под действием веса туловища головка, продвинувшись несколько вниз и согнувшись, подходит подзатылочной ямкой под лонное сочленение. После этого приступают к выполнению пособия. Обе лодыжки захватывают II, III и IV пальцами правой руки. Совершая несильную тракцию, направляют туловище по широкой дуге в сторону живота роженицы (рис. 10.17). При необходимости пальцами левой руки отдавливают ткань промежности, обеспечивая, таким образом, доступ воздуха к дыхательным путям плода. Желательно, чтобы дальнейшее рождение головки не совершалось слишком быстро. На этом этапе допустимо сочетать пособие Бернса–Маршалла с давлением на головку со стороны живота роженицы и наложением акушерских щипцов.