5 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

15 мин), характер выделений из половых путей, измеряют АД и пульс. Если все обстоит благополучно, через 2 ч родильницу переводят в послеродовое отделение вместе с новорожденным.

8.4.3.5.Уход за новорожденным в родильном зале Care of the newborn in the delivery room

В родильном зале соблюдают профилактику гипотермии новорожденных и принципы современных перинатальных технологий.

После рождения немедленно обтирают ребенка, поменяв первую влажную пеленку на сухую. После этого необходимо определить, нуждается ли ребенок в реанимационных мероприятиях. При осмотре следует обратить внимание на следующее:

•наличие спонтанного дыхания, сердечных сокращений, цвет кожного покрова;

•наличие врожденных дефектов и признаков заболеваний;

•степень зрелости ребенка и наличие ЗРП.

Признаки удовлетворительного состояния при рождении:

•спонтанное дыхание в течение 30 с после рождения;

•громкий крик;

•ЧСС более 100 в минуту;

•розовый цвет кожи.

Первый осмотр новорожденного желательно проводить непосредственно после рождения, на груди у матери. Санацию верхних дыхательных путей проводят только по показаниям — так же, как и зондирование желудка. При удовлетворительном состоянии ребенка после обсушивания кожи его следует положить на живот матери (отца) и прикрыть теплой пеленкой (одеялом).

Специальная обработка кожи, удаление смазки, полное обмывание не требуются. Снятие первородной смазки в родильном зале не осуществляют. Обмывание ребенка под краном в родильном зале не рекомендовано. Если кожа ребенка загрязнена кровью и меконием, следует осторожно удалить загрязнение ватным тампоном, смоченным теплой водой.

Новорожденного укрывают теплой сухой пеленкой и/или одеялом, на головку надевают шапочку. Длительность контакта «кожа-к-коже» новорожденного и матери — от 40 мин до 2 ч. Необходимо укрыть мать и ребенка одним одеялом.

Первое прикладывание ребенка к груди на 30 мин выполняют после рождения и не позднее 1,5–2 ч после родов. Профилактическое (профилактика гонобленореи) закладывание мази в глазки новорожденного (1% тетрациклиновой или 10 000 ЕД в 1 г эритромициновой в индивидуальной упаковке) или применение капель 20% раствора сульфацетамида Сульфацила натрия♠) выполняют в конце 1-го часа после рождения. Не рекомендовано использовать нитрат серебра, который может вызывать химический конъюнктивит и болевую реакцию у новорожденных. В настоящее время нет исследований, свидетельствующих об эффективности применения сульфацетамида [Сульфацила натрия♠, (Альбуцида)♠].

Первичную обработку новорожденного, антропометрию и пеленание проводят не менее чем через час от момента рождения, после контакта с матерью. Всем новорожденным в родильном зале проводят термометрию в течение 2 ч 4-кратно и сразу после перевода в послеродовую палату. Через 2 ч при отсутствии осложнений со стороны как матери, так и новорожденного акушерка родового блока переводит их вместе на каталке или специальном кресле в послеродовую палату совместного пребывания.

После перевода родильницы индивидуальную родовую палату (бокс) подвергают уборке по типу заключительной дезинфекции.

Контрольные вопросы Control questions

1.Что такое предвестники родов?

2.Что такое прелиминарные боли?

3.Какие периоды различают в родах?

4.Каковы принципы ведения нормальных родов?

5.Что такое акушерское пособие?

6.Какие признаки отделения плаценты вы знаете?

7.Что представляет собой первичная обработка пуповины?

8.Что представляет собой вторичная обработка пуповины?

ПРОВЕРЬ СЕБЯ! CHECK YOURSELF!

Уровень 1. Тест Level 1. Test

Выберите один или несколько правильных ответов. Select one or more correct answers.

1.Прелиминарные боли соответствуют:

а) излитию околоплодных вод; б) формированию родовой доминанты; в) началу схваток; г) созреванию шейки матки;

д) вставлению головки во вход в малый таз.

2.Началом родов следует считать:

а) появление схваток, приводящих к структурным изменениям в шейке матки; б) излитие околоплодных вод;

в) продвижение головки по родовому каналу; г) появление схваткообразных болей; д) потуги.

3.Для второго периода родов характерно:

а) излитие околоплодных вод; б) потуги;

в) открытие маточного зева на 10 см; г) учащение сердцебиения плода;

д) вставление головки плода во вход в таз.

4.Первый период родов заканчивается:

а) рождением ребенка; б) рождением последа;

в) полным раскрытием маточного зева; г) врезыванием головки плода; д) прорезыванием головки плода.

5.Раскрытие шейки матки происходит вследствие:

а) сокращения мышечных волокон; б) смещения мышечных волокон; в) укорочения шейки матки; г) излития околоплодных вод;

д) плотного прилегания нижнего сегмента к головке плода.

6.Акушерское пособие в родах начинают оказывать:

а) при появлении кровотечения из влагалища; б) после рождения головки плода; в) при появлении отека промежности; г) при прорезывании головки плода; д) при угрозе разрыва промежности.

7.Последовый период начинается после:

а) рождения плода; б) отделения плаценты;

в) пересечения пуповины плода; г) прорезываниея головки;

д) полного открытия маточного зева.

8.Способ Абуладзе применяют при:

а) отсутствии признаков отделения плаценты в течение 2 ч; б) отсутствии признаков отделения плаценты в течение 30 мин; в) кровотечении из влагалища; г) наличии признаков отделения плаценты;

д) задержке в матке дольки плаценты.

9.Максимальная кровопотеря при физиологических родах составляет:

а) 600 мл; б) 350 мл;

в) 0,5% массы тела; г) 1000 мл.

10.Первый туалет новорожденного не включает:

а) выслушивание сердца плода; б) обработку глаз;

в) двухмоментное отсечение пуповины; г) обработку кожи; д) антропометрию плода.

Уровень 2. Ситуационные задачи Level 2. Clinical situations

1. Первобеременная, 20 лет, доставлена в родильный дом со схватками через 5–6 мин по 40–45 с, средней силы и болезненности, которые продолжаются в течение 7 ч. АД — 115/70 мм рт.ст, пульс — 80 в минуту, удовлетворительного наполнения. Акушерское исследование: окружность живота — 96 см, высота стояния дна матки — 32 см, размеры таза — 26–29– 32–21. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 146 в минуту, слева, ниже

пупка. Шейка матки сглажена, открытие зева 5 см, края тонкие, растяжимые. Плодный пузырь цел, хорошо наливается при схватке. Малый родничок — слева спереди, большой — сзади справа, выше малого, стреловидный шов — в правом косом размере. Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу нет. Выделения слизистые. Диагноз? Обоснование диагноза.

2. Повторнородящая, 26 лет, поступила в родильный дом с началом схваток. Первая беременность закончилась нормальными родами. Масса плода — 3200 г, длина — 52 см. Данная беременность — вторая. Размеры таза — 25–28–31–20. Положение плода продольное. Головка плода в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 в минуту. Шейка матки сглажена. Открытие зева полное. Плодного пузыря нет. Головка плода находится в полости малого таза, занимает всю внутреннюю поверхность лона, всю крестцовую впадину, копчик, седалищные ости с боков. Малый родничок — спереди у лона, большой — сзади у крестца, выше малого. Стреловидный шов в прямом размере. Диагноз? Обоснование диагноза. В какой плоскости малого таза расположена головка?

ЗАМЕТКИ NOTES

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Глава 9 Chapter 9

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ OBSTETRICAL ANESTHESIA

Обезболивание родов составляет основу акушерской анестезиологии. Боль представляет собой как сенсорное, так и эмоциональное патологическое состояние, позволило клиницистам осознать, что формальное назначение анальгетиков в ответ на жалобу женщины неприемлемо, так как аналгезия — это больше, чем просто назначение препарата. Врач должен знать причину боли и объяснить ее пациентке, так как недостаток взаимопонимания может привести к безуспешности обезболивания.

NB! Не каждые роды требуют медикаментозного обезболивания, но каждая роженица нуждается в моральной поддержке.

9.1. ПРИЧИНЫ РОДОВОЙ БОЛИ CAUSES OF PAIN IN LABOR

Непосредственные причины родовой боли (pain during delivery):

•формирование маточного зева;

•сокращение матки и натяжение круглых маточных связок, париетальной брюшины — особо чувствительной рефлексогенной зоны;

•раздражение периоста внутренней поверхности крестца вследствие натяжения крестцово-маточных связок и механического сдавливания этой области при прохождении плода;

•чрезмерное сокращение матки как полого органа при относительных препятствиях к ее опорожнению, сопротивление мышц тазового дна;

•сжатие и растяжение во время сокращений матки кровеносных сосудов, представляющих обширную сеть и имеющих высокочувствительные баромеханорецепторы;

•изменение химизма тканей — накопление во время длительного сокращения и свободной схватки недоокисленных продуктов тканевого метаболизма (лактат, пируват), временная ишемия матки в связи с повторяющимися схватками (рис. 9.1).

Внастоящее время все методы обезболивания родов условно разделяют на две группы.

•Первая группа — методы немедикаментозного воздействия.

•Вторая группа — методы фармакологического действия.

Рис. 9.1. Причины возникновения родовой боли

NB! Полное устранение боли при родах не должно быть целью аналгезии.

9.2. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ АНАЛГЕЗИИ NON-PHARMACEUTICAL METHODS OF PAIN RELIEF

Немедикаментозные методы обезболивания воздействуют на психофизиологический аспект боли. Индивидуальное восприятие боли пациенткой зависит от ряда взаимозависимых и осложняющих обстоятельств, таких, как физическое состояние, ожидание, подавленность, мотивация и воспитание. Немедикаментоные методы обезболивания:

–психопрофилактическая подготовка к родам;

–максимальная психологическая поддержка женщины и ее семьи;

–информирование пациентки и ее сопровождающих о родах в максимально необходимом для них объеме. Информация должна быть правдивой, с обсуждением как положительных, так и отрицательных моментов того или иного вмешательства или метода, применяемого при оказании помощи;

–свободный выбор положения тела во время первого и второго периодов родов;

–вертикальные положения тела во время схваток (исключая случаи излития вод при не полностью прижатой головке). Медицинские работники должны поощрять пациентку принимать такие положения;

–массаж;

–специальное дыхание в сочетании с релаксацией;

–душ и ванна;

–музыка;

–ароматерапия;

–чередование тепла и холода;

–акупунктура и акупрессура.

Все методы немедикаментозного обезболивания родов имеют мало доказательств эффективности. Скорее всего, главная их ценность — отвлечение женщины, улучшение ее восприятия родов как радостного и очень важного события, и они, по крайней мере, не вредны.

Программа психопрофилактической подготовки была разработана в 1940 г. в СССР А.П. Николаевым и И.З. Вельвовским. Основная задача курса психопрофилактической подготовки — просветительская. Курс психопрофилактической подготовки состоит из 5 занятий, на которых присутствуют беременные и их мужья (см. радел 3.2 «Психопрофилактическая подготовка беременных к родам»). Занятия посвящены гигиене, физкультуре и диететике при беременности. Отдельное занятие посвящено формированию эмбриона и плода и факторам, нарушающим их жизнедеятельность. Один из важных пунктов программы психопрофилактической подготовки — рассказ о физиологических изменениях во время беременности, а также в первом и во втором периодах родов.

Особое внимание уделяют механизму родовой боли и методам обезболивания. Боль в родах усиливается страхом перед неизвестностью, опасениями, предшествующим негативным опытом. В то же время боль ослабляется или лучше переносится, если у пациентки есть уверенность, понимание процесса родов, если ожидания реалистичны; используются дыхательные упражнения, выработанные рефлексы, эмоциональная поддержка и другие методики отвлечения. Для эффективного действия всех физиологических методик важен собственный выбор пациентки. С успехом этих методов ассоциируются искренняя заинтересованность роженицы и инструктирующего или обслуживающего персонала, достаточно высокий социальный, экономический и образовательный уровень, положительный предшествующий опыт и нормальные роды.

9.3. МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ АНАЛГЕЗИИ PHARMACEUTICAL METHODS OF PAIN RELIEF

Для лечения боли и тревоги у рожениц используют анестетики, наркотические и ненаркотические анальгетики и их сочетания с седативными и нейролептическими ЛС.

Выбор ЛС должен быть основан на следующих положениях:

•применяемые ЛС должны давать строго избирательный аналгезирующий эффект без выраженного наркотического действия;

•комбинация анальгетиков со спазмолитическими ЛС уменьшает продолжительность родов, особенно их первого периода;

•длительность аналгезии можно увеличить путем комбинированного применения ЛС, способных к потенцированию и взаимному продлению действия в малых дозах;

•обезболивание не должно угнетать родовую деятельность и отрицательно воздействовать на плод и новорожденного;

•метод должен быть легко управляемым и доступным.

ЛС, применяемые в родах, можно разделить на три типа:

•вводимые парентерально для снятия боли и тревоги;

•применяемые для местной инфильтрации и регионарных блокад;

•используемые для ингаляционной аналгезии и анестезии.

Все ЛС проходят через плацентарный барьер с различной скоростью и в разных количествах, как ингаляционные (inhalation anesthetics), так и местные анестетики (local anesthetics).

9.3.1. Наркотические анальгетики Narcotic analgetics

Это наиболее эффективные системно действующие агенты, применяемые для обезболивания родов, хотя ни один из них не может обеспечить эффективной аналгезии без побочных эффектов на мать и/или плод. Эти ЛС используют скорее для ослабления, чем для полного устранения боли. Наиболее серьезный побочный эффект наркотических ЛС — угнетение дыхания как матери, так и плода. Кроме того, все наркотики вызывают ортостатическую гипотензию вследствие периферической вазодилатации. Они могут ослаблять сокращения матки в латентной или в начале активной фазы родов. Однако когда развитие родов стабилизировалось, наркотики могут скорректировать некоординированные маточные сокращения.

Доступны несколько наркотических препаратов. В правильно подобранной дозировке они дают сходный анальгетический эффект; выбор обычно зависит от потенциального побочного действия и желаемой длительности обезболивания. Внутривенное введение в основном предпочтительнее, чем внутримышечное, так как эффективная доза снижается на 1/3–1/2, и действие начинается значительно быстрее (5–10 мин против 40–50 мин).

Один из наиболее часто применяемых анальгетиков — тримеперидин (Промедол♠). Реже используют фентанил, который вводят внутримышечно в дозе 0,5–1,0 мл 0,005% раствора. При необходимости повторную дозу вводят через 3–4 ч.

Как и все морфиноподобные анальгетики, тримеперидин (Промедол♠) и фентанил обладают указанными выше недостатками. Описанные побочные явления не вызывает проходящий клинические испытания фортрал (пентазоцин). Предварительные данные свидетельствуют о том, что он стимулирует гемодинамику и дыхание, а гистерографические данные свидетельствуют о его родостимулирующем действии. Этот препарат принято считать ненаркотическим, не способным вызвать наркоманию.

Для обезболивания самопроизвольных родов успешно применяют трамадол (Трамал♠) (50–100 мг внутримышечно), который не оказывает отрицательного влияния на течение родов и состояние новорожденного.

9.3.2. Атаралгезия Ataralgesia

Сочетание анальгетиков с седативными средствами/транквилизаторами (sedatives, tranquilizers) применяют в родах для снятия возбуждения, уменьшения тошноты и рвоты. Получаемый седативный эффект позволяет снизить дозу наркотиков.

9.3.3. Ингаляционная аналгезия Inhalation analgesia

Преимущество ингаляционного метода — возможность назначения низких концентраций веществ с анальгетическими свойствами, а значит, достижение обезболивания без угнетения сознания и защитных рефлексов (сохранение способности выполнять команды), снижение риска побочных эффектов. Роженица должна начать вдыхание газа либо ингалята, как только ощутит начало маточного сокращения; возможно применение постоянной ингаляции. В настоящее время наиболее часто для ингаляционной анестезии применяют динитрогена оксид (Азота закись♠). В процессе родов смесь 50% Азота закиси♠ и 50% кислорода может быть использована самой роженицей в качестве аутоаналгезии. Состав смеси можно изменять от 30% Азота закиси♠ и 70% кислорода для рожениц, получавших анальгетики парентерально, до 40% Азота закиси♠ и 60% кислорода для не получавших другой аналгезии (рис. 9.2).

а б

Рис. 9.2. Ингаляционная анестезия: а — внешний вид аппарата; б — аутоаналгезия в родах

9.3.4.Регионарная анестезия Regional anesthesia

Косновным методам регионарной анестезии относят:

•эпидуральную анестезию (ЭДА, epidural anaesthesia);

•блок срамного нерва (пудендальная анестезия) (pudendal anesthesia);

•местную инфильтрацию промежности (local perineal infiltration).