5 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

162 Chаpter 4. Diagnostics of pregnancy. Еstimation of gestational age...

Таблица 4.4. Нормальные гематологические показатели у небеременных и беременных женщин

Коагулограмма, гемостазиограмма Coagulogram, hemostasiogram

Гемостаз зависит от состояния сосудистой стенки (эндотелия), тромбоцитов, плазменных факторов свертывания и системы фибринолиза. При физиологической беременности происходят значительные изменения систем свертывания и фибринолиза. Повышается активность факторов свертывания, особенно фибриногена (табл. 4.4). Фибрин откладывается на стенках сосудов маточно-плацентарной системы, происходит подавление фибринолиза. Эти изменения вместе с увеличением ОЦК препятствуют кровотечению при отделении плаценты, способствуют образованию внутрисосудистой тромбоцитарной пробки (первичный гемостаз).

Таблица 4.4. Важнейшие физиологические показатели системы гемостаза во время беременности

Клинический анализ мочи Clinical urine analysis

•Количество. Утренняя порция мочи обычно составляет 150–250 мл и не дает представление о суточном диурезе. Измерение объема утренней мочи целесообразно для интерпретации ее относительной плотности.

•Цвет. Зависит от величины диуреза и экскреции пигментов. В норме цвет мочи — соломенно-желтый, обусловлен присутствием мочевого пигмента — урохрома.

•Прозрачность. В норме все составные части мочи находятся в растворе, поэтому свежевыпущенная моча совершенно прозрачна.

•Плотность (удельный вес). Зависит от концентрации растворенных в моче веществ (белка, глюкозы, мочевины, солей натрия и др.).

•Химическое исследование мочи

– рН. Органические кислоты и кислые соли неорганических кислот, содержащиеся в моче, диссоциируют в водной среде, выделяя извест-

ное количество свободных Н+-ионов. Концентрация (активность) свободных Н+-ионов представляет истинную реакцию мочи — активную кислотность (pH).

–Белок. В моче здоровой женщины белок практически не определяется, что обусловлено канальцевой реабсорбцией белка, фильтруемого

вклубочках. Несмотря на значительное увеличение клубочковой фильтрации, во время беременности протеинурия не появляется, так как параллельно увеличивается канальцевая реабсорбция протеинов или же возрастает устойчивость клубочков к плазменным белкам. Появление белка в моче (более 0,075 г/л) называют протеинурией, которая может быть физиологической и патологической. Физиологическая протеинурия — это временное появление белка в моче, не связанное с заболеванием, при приеме большого количества пищи, богатой белками, после сильной физической нагрузки, эмоциональных переживаний, эпилептических приступов. Ортостатическую протеинурию считают функциональной.

–Глюкоза. В норме глюкоза, попавшая в первичную мочу, почти полностью реабсорбируется в почечных канальцах и общепринятыми методами не определяется. Глюкоза появляется в моче при увеличении ее концентрации в крови выше почечного порога, т.е. 8,88–9,99 ммоль/л, или при снижении почечного порога глюкозы (почечный диабет). Кратковременная (преходящая) глюкозурия может наблюдаться у здоровых людей после значительной алиментарной нагрузки продуктами с высоким содержанием углеводов, в результате стресса.

–Билирубин. Через клубочковый фильтр способен проходить только билирубина глюкуронид (прямой билирубин), концентрация которого в крови здорового человека незначительна, поэтому моча здоровых людей содержит минимальное количество билирубина, которое не может быть обнаружено качественными пробами, применяемыми

впрактической медицине. Непрямой билирубин через почечный фильтр не проходит.

–Уробилиноген. Образуется в кишечнике из билирубина, выделившегося с печенью. В норме моча содержит следы уробилиногена.

–Кетоновые тела (продукты недоокисленных жирных кислот). В норме отсутствуют и появляются только при повышении их концентрации

вкрови.

164Chаpter 4. Diagnostics of pregnancy. Еstimation of gestational age...

•Микроскопическое исследование осадка мочи. Различают организованный (эритроциты, лейкоциты, эпителий и цилиндры) и неорганизованный (кристаллические и аморфные соли) осадок мочи.

–Эритроциты. У здоровых людей в моче отсутствуют или выявляются единичные в препарате. Не проходят через клубочковый фильтр, поэтому чаще появляются в моче при патологических процессах в почках и/или мочевыводящих путях. У женщин возможно попадание эритроцитов в мочу при кровянистых выделениях из половых путей.

–Лейкоциты. Отсутствуют или выявляются единичные в поле зрения. Лейкоцитурию (свыше 5 лейкоцитов в поле зрения) выявляют при заболеваниях почек и мочевыводящих путей.

–Эпителий. Возможно обнаружение единичных в поле зрения клеток эпителия, слущенного с различных отделов мочевыводящих путей: плоского (уретра), переходного (лоханки, мочеточник, мочевой пузырь). Почечный (канальцы) эпителий у здоровых людей отсутствует. Повышенное количество в моче определенного вида эпителиальных клеток может указывать на локализацию воспалительного процесса.

–Цилиндры — слепки почечных канальцев белкового или клеточного состава. Появление цилиндров в моче — важный признак заболевания почек. Только гиалиновые цилиндры, состоящие из белка, появившегося, например, в результате физической нагрузки, могут иногда присутствовать в нормальной моче.

–Бактерии. В норме отсутствуют. Перед сбором мочи особое внимание уделяют туалету наружных половых органов (табл. 4.5).

Таблица 4.5. Нормальные показатели клинического анализа мочи у беременных

Плацентарные гормоны Placental hormones

Во время беременности начинает функционировать новый эндокринный орган — плацента. Определение плацентарных гормонов позволяет судить о течении беременности (пренатальная диагностика), диагностировать фетоплацентарную недостаточность (ФПН) и заподозрить аномалии развития плода.

Плацентарный лактоген определяют с 5–6-недельного срока беременности. Концентрация плацентарного лактогена <4 мкг/мл при беременности более 30 нед указывает на ФПН, угрожающую жизни плода. Динамическое исследование плацентарного лактогена позволяет контролировать функцию плаценты на протяжении всей беременности и диагностировать плацентарную недостаточность.

Эстриол обеспечивает рост и развитие матки в течение беременности. При нормально развивающейся беременности продукция эстриола и его концентрация в крови нарастают в соответствии с увеличением срока беременности. При осложненном течении беременности снижение уровня эстриола служит одним из самых ранних диагностических признаков нарушения состояния плода. Снижение уровня эстриола наблюдают при синдроме Дауна, внутриутробных инфекциях (ВУИ) — токсоплазмозе, краснухе, цитомегалии. В случае внутриутробной гибели плода синтез гормона и его содержание в крови резко уменьшаются (более чем на 50%).

Прогестерон. Снижение содержания прогестерона в крови наблюдается при угрозе прерывания беременности, неразвивающейся беременности.

Тестостерон. Концентрация тестостерона в крови и амниотической жидкости зависит от возраста и пола плода. Его концентрация повышается при заболеваниях трофобласта у беременных. В настоящее время для определения концентрации гормонов в биологических жидкостях применяют весьма высокочувствительные и высокоспецифичные методы. Почти все они являются методами конкурентного связывания. Их чувствительность очень высока.

Конкретные значения гормонов в различные сроки беременности необходимо уточнять непосредственно в лаборатории, выполняющей анализ.

С целью пренатального скрининга у каждой беременной определяют индивидуальный риск рождения ребенка с генетическими нарушениями (синдром Дауна, синдром Эдвардса, дефекты невральной трубки). Этот риск вычисляют с учетом возраста беременной, ее веса, данных УЗИ и уровня биохимических маркеров: связанный с беременностью плазменный протеин А (pregnancy-associated placental protein — PAPP-A) и β-ХГЧ (свободной β-субъединицы ХГЧ, human chorionic gonadotropin — hCG). Расчет риска осуществляют с помощью специальной компьютерной программы. Гораздо точнее определение ДНК плода в крови матери, производимое в сомнительных ситуациях и в группах риска врожденных аномалий.

УЗ-скрининг беременных в нашей стране выполняют в сроки 11–14, 18–21 и 30–34 нед.

Основные задачи эхографии в акушерстве:

•установление факта беременности и ее прогрессирования, числа плодных яиц;

•эмбрио- и фетометрия;

•диагностика аномалий развития;

•оценка функционального состояния плода;

•плацентография;

•выявление особенностей строения и развития экстраэмбриональных структур;

•контроль при инвазивных исследованиях (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез, внутриутробная хирургия).

NB! Наиболее точный эмбриометрический показатель в I триместре — КТР (CRL — crown-rump length).

Диагностика маточной беременности при УЗИ возможна с самых ранних сроков. С 5-й недели (акушерский срок) в полости матки начинает визуализироваться плодное яйцо в виде эхонегативного образования округлой или овоидной формы диаметром 5–6 мм — гестационный пузырек (gestational sac). В 6–7 нед возможно выявление эмбриона — эхопозитивной полоски размером 6–7 мм. Наиболее точный эмбриометрический показатель в I триместре — КТР (CRL — crown-rump length). При физиологической беременности он, как правило, позволяет точно определить срок беременности (в среднем погрешность составляет ±3 дня). Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки беременности основана на регистрации его сердечной деятельности (с 6,5 нед) и двигательной активности.

В 11–14 нед крайне важно выявление эхомаркеров хромосомных аномалий — воротникового отека (толщины воротникового пространства, nuchal translucency), гипоплазии/отсутствия носовой кости (nasal bone), неиммунной водянки плода (nonimmune fetal hydrops), несоответствия КТР эмбриона сроку беременности (discrepancy between CRL and menstrual ages).

Второе скрининговое УЗИ (18–21 нед) направлено на оценку роста и анатомии плода (выявление пороков развития, маркеров хромосомных заболеваний, ЗРП); локализацию, толщину и структуру плаценты, количество околоплодных вод (amniotic fluid volume).

Третье УЗИ проводят в 30–34 нед с целью выявления пороков развития с поздней манифестацией, ЗРП, а также для оценки функционального состояния плода (оценка двига-

тельной и дыхательной активности, допплерометрия кровотока в системе мать–плацента–плод).

При изучении роста и развития плода во II и в III триместрах беременности проводят фетометрию (измерение размеров плода). Фетометрия обязательно включает измерение бипариетального размера и окружности головы, диаметров или окружности живота, а также длины бедренной и плечевой костей (biparietal diameter, head circumference, AD, abdominal circumference, femur length, humer length).

Эхография во II и III триместрах позволяет исследовать структуры головного мозга, скелет, лицевой череп, внутренние органы плода (сердце, легкие, печень, желудок, кишечник, почки и надпочечники, мочевой пузырь), что позволяет диагностировать большинство аномалий развития плода. Для детальной оценки анатомии плода можно дополнительно использовать трехмерную эхографию (3-dimensional — 3D), позволяющую получить объемное изображение изучаемой структуры.

Спектр эхомаркеров хромосомных аномалий плода, выявляемых во II триместре беременности, включает изменения со стороны различных органов и систем: вентрикуломегалия, кисты сосудистых сплетений боковых желудочков, аномальные формы черепа и мозжечка («клубника», «лимон», «банан»), гиперэхогенный кишечник, пиелоэктазия, единственная пупочная артерия (single umbilical artery), симметричная форма ЗРП.

УЗ-признаки изменений в плаценте по мере прогрессирования беременности определяют по степени ее «зрелости» по P. Grannum (табл. 4.6). Эта классификация основана на выявлении характерных УЗ-изменений в хориальной мембране, паренхиме плаценты и базальном слое начиная с 26 нед беременности.

Таблица 4.6. Ультразвуковая оценка степени «зрелости» плаценты (P. Grannum)

Если степень зрелости плаценты опережает значение, нормальное для данного срока беременности, говорят о «преждевременном старении плаценты», которое нередко сопровождается и функциональной недостаточностью данного органа.

УЗ-диагностика позволяет диагностировать преждевременную отслойку плаценты и основана на выявлении эхонегативного пространства между стенкой матки и плацентой.

УЗИ используют также для оценки состояния послеоперационного рубца на матке.

УЗИ дает ценную информацию о состоянии шейки матки во время беременности, что имеет большое значение в отношении прогноза преждевременных родов. При трансвагинальной эхографии, которая имеет существенные преимущества перед пальцевым исследованием шейки матки и трансабдоминальной эхографией, возможно определение длины шейки матки на всем протяжении, состояния внутреннего зева (ширина и форма), цервикального канала (transvaginal cervicometry).

Допплерография

В последние годы допплерография (оценка кровотока в магистральных сосудах плода и маточных сосудах) наряду с фетальной КТГ стала одним из ведущих методов исследования состояния фетоплацентарной системы.

Допплеровский метод исследования основан на следующем физическом эффекте. При движении объектов (в данном случае эритроцитов) с определенной скоростью по направлению к источнику УЗ-импульсов их отражающая поверхность соприкасается с УЗ-импульсами чаще, чем при неподвижном состоянии объектов. В результате этого частота отраженных колебаний превышает исходную частоту генерируемых УЗ-импульсов. При движении отражающих поверхностей от источника излучения, напротив, частота отраженных колебаний меньше испускаемых импульсов. Разницу между частотой генерируемых и отраженных импульсов называют допплеровским сдвигом.

NB! Основные показания для допплеровского исследования кровотока в системе мать–плацента–плод:

экстрагенитальные заболевания;

осложнения беременности;

перенашивание;

многоплодие.

Наибольшую практическую ценность во время беременности имеет исследование маточно-плацентарного кровотока — в маточных артериях, их ветвях (спиральные артерии) и артерии пуповины, а также плодовой гемодинамики — в аорте и церебральных сосудах плода. Большую ценность приобрело исследование венозного кровотока у плода в ductus venosus (лат.). Наиболее изучаемый сосуд во время беременности — артерия пуповины. Клиническое значение анализ кривых скоростей кровотока в артерии пуповины имеет после 10 нед беременности. Диастолический компонент кровотока в артерии пуповины может отсутствовать до 14 нед беременно-

сти. У плодов с хромосомными аномалиями уже в сроки 10–13 нед может регистрироваться аномальный — реверсный (обратный) диастолический кровоток в ductus venosus (лат.).

Для объективной оценки кровообращения в системе мать–плацента– плод в России используют классификацию нарушений маточно-плацентарного

иплодово-плацентарного кровотока (Стрижаков А.Н. и соавт., 1989):

•I степень

–А — нарушение маточно-плацентарного кровотока (маточные артерии) при сохранении плодово-плацентарного кровотока (артерия пуповины).

–Б — нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном.

•II степень

–Нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических значений (сохранен диастолический кровоток).

•III степень

–Критическое нарушение плодово-плацентарного кровотока («нулевой» или ретроградный диастолический кровоток при сохраненном или нарушенном маточно-плацентарном).

Диагностическая ценность нарушения маточно-плацентарного кровотока I и II степени сомнительна.

Точность диагностики нарушений состояния плода по данным допплерометрии составляет около 70%.

Фетальная кардиотокография (cardiotocography — CTG, electronic fetal monitoring — EFM)

Сердечная деятельность плода — наиболее точный и объективный показатель функционального состояния плода в анте- и интранатальном периодах в момент исследования. Однако во время беременности прогностическая ценность КТГ минимальна. Мониторный контроль за сердечной деятельностью плода осуществляют с помощью специально предназначенных для этих целей приборов — кардиотокографов (фетальных кардиомониторов). Современные кардиомониторы основаны на принципе Допплера, использование которого позволяет регистрировать изменение интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода (fetal heart rate — FHR), преобразующихся в изменения ЧСС, которые отображаются в виде светового, звукового, цифрового сигналов и графического изображения (кардиотокограмма). Приборы оснащены также тензометрическими датчиками, которые одновременно регистрируют сократительную деятельность матки (uterine activity, UA). Во время схватки давление на тензометрический датчик, расположенный на животе беременной, повышается пропорционально внутриматочному давлению и преобразуется датчиком в электрические импульсы (пьезоэффект), регистрирующиеся в виде кривой. Таким образом, кардиотокограмма представляет собой две кривые, совмещенные по времени: одна из них отображает ЧСС плода, а другая — маточную активность. Кривая маточной активности, помимо сокращений матки, регистрирует также двигательную активность плода.