5 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

III — 110 мл/мин, за 3 нед до родов — 90 мл/мин. У некоторых женщин в период беременности возникает глюкозурия, что связано с увеличением клубочковой фильтрации глюкозы, превышающей «сахарный» порог почек.

Возможны трудности в интерпретации анализов мочи.

2.2.9. Кожа Skin

Кожа при беременности подвергается своеобразным изменениям. Довольно часто в коже лица, белой линии живота, сосков и околососковых кружков наблюдается отложение коричневого пигмента. Усиленная пигментация кожи беременных объясняется тем, что в надпочечниках происходит усиленная продукция желто-коричневого пигмента, очень близкого к меланину. По мере роста матки происходит растяжение передней брюшной стенки женщины. Под действием механического растяжения и под влиянием гиперкортицизма появляются полосы беременности дугообразной формы, заостряющиеся на концах, похожие на рубцы. Цвет их во время беременности розовато-красноватый; после родов он изменяется на серебристобеловатый. Локализация этих полос разнообразна: вокруг пупка, в нижних отделах живота, нередко на бедрах и на молочных железах.

2.2.10.Репродуктивная система Reproductive system

2.2.10.1.Молочные железы Mammary glands

Начиная с 6 нед и особенно во второй половине беременности происходит увеличение молочных желез за счет увеличения количества железистых долек и превращения трубчатых долек в альвеолярные. На концах ходов образуются сплошные выросты, в которых затем возникает просвет. Последний в дальнейшем расширяется до образования альвеолы. В просветах альвеол, так же как и в выстилающем их эпителии, обнаруживаются жировые капельки. Количество их резко увеличивается в период лактации. Во время беременности в молочных железах образуется молозиво (лат. — colostrum).

2.2.10.2.Цервикальная слизь Cervical mucus

Повышение количества цервикальной слизи под влиянием эстрогенов и изменение биохимических характеристик секрета под влиянием прогестерона — это механическая и иммунологическая защита полости матки, плаценты и плода от восходящего инфицирования и контакта с потенциально повреждающими агентами внешней среды.

На протяжении всей беременности цервикальная слизь становится вязкой, тягучей, непрозрачной и заполняет ячеистую структуру эндоцервикса, действуя как механический и иммунологический барьер. В области наружного зева цервикальная слизь содержит мало бактерий и много лей-

коцитов, в средней части цервикального канала — мало лейкоцитов и нет бактерий, верхняя часть цервикального канала стерильна и не содержит лейкоцитов.

Изменения достигают максимума перед родами, когда происходит отхождение слизистой пробки. У 50–80% женщин к моменту родов гиперактивность цилиндрического эпителия приводит к сдвигу переходной зоны эпителия цервикального канала, симулирующего картину эктопии.

Следствием таких изменений может быть отрицательный «феномен папоротника» (ferning or arborization) — обнаружение артефактов при взятии анализов для исследования из цервикального канала, особенно методом полимеразной цепной реакции.

2.2.10.3.Биоценоз влагалища Vaginal biocenosis

Поддержанию кислой среды влагалища, снижению бактериальной контаминации вследствие контакта с внешней средой способствует выраженная гиперплазия эпителия влагалища под влиянием эстрогенов. Складки влагалища становятся глубже, сосочки расширяются и приобретают вид тонких «забитых гвоздей». Разросшиеся эпителиальные клетки быстро отшелушиваются, высвобождая гликоген, который под воздействием лактобактерий превращается в молочную кислоту, способствуя подкислению среды (pH 3,5–5,0). Под влиянием прогестерона среди слущивающихся клеток эпителия появляются ладьевидные клетки с закрученными краями, объединяющиеся в группы на протяжении всей беременности.

В течение всей гестации среда во влагалище кислая, благоприятная для роста дрожжевых грибов; по мере прогрессирования беременности количество ладьевидных клеток начинает преобладать над числом поверхностных плоских и базальных клеток. Именно поэтому для беременных характерны крайне низкая бактериальная контаминация верхнего отдела влагалища, носительство грибковой инфекции. Можно применять лабораторное определение количества ладьевидных клеток в течение беременности для диагностики угрожающего или привычного аборта, оценки эффективности лечения прогестероном, в конце беременности — для определения зрелости плода и предполагаемого срока родов.

2.2.11. Опорно-двигательный аппарат Musculo-skeletal system

Во время беременности под влиянием релаксина, образующегося в плаценте, происходит серозное пропитывание и разрыхление суставных связок, хряща и синовиальных оболочек лобкового и крестцовоподвздошных сочленений. Эти изменения более выражены в лобковом симфизе, в результате чего происходит расхождение лобковых костей в области симфиза на 0,5–0,6 см. Расхождение на 1–2 см и более считают патологическим.

Грудная клетка расширяется, реберные дуги приподнимаются, нижний конец грудины отдаляется от позвоночника. Вследствие роста матки изменяется осанка беременной — плечи и голова откидываются назад, увеличивается поясничный лордоз позвоночника («гордая походка» беременных).

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

Изменения со стороны эндокринной системы при беременности:

масса аденогипофиза увеличивается в 2–3 раза, выявляются крупные ацидофильные «клетки беременности», изменяется функция этого органа, происходят снижение уровней фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов и повышение уровня пролактина, ТТГ и АКТГ;

в задней доле гипофиза накапливается образующийся в гипоталамусе окситоцин; синтез окситоцина возрастает к концу беременности и в родах;возникновение и развитие беременности связаны с функцией новой железы внутренней секреции — желтого тела беременности; в желтом теле продуцируются половые гормоны (прогестерон и эстрогены), которым принадлежит основная роль в имплантации и дальнейшем развитии беременности. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при беременности:

увеличение объема крови;увеличение ЧСС;

повышение венозного давления.

Изменения со стороны дыхательной системы при беременности:физиологическая беременность обеспечивает непрерывное снабжение

плода кислородом, которое во время беременности возрастает более чем на 30–40%;

происходит уменьшение вертикального размера грудной клетки, которое компенсируется увеличением ее окружности и усилением экскурсии диафрагмы;

ограничение экскурсии диафрагмы затрудняет вентиляцию легких; это выражается в учащении дыхания на 10% и увеличении дыхательного объема легких на 30–40% к концу беременности.

Изменения со стороны ЖКТ при беременности:

уменьшаются продукция желудочного секрета и его кислотность;в связи с активацией биосинтеза повышается содержание холестерина

в крови;уменьшается функциональная активность печени (снижается концентрация

общего белка и фракций), возможны признаки цитолиза (гиперферментемия);

усиливаются процессы инактивации эстрогенов и других стероидных гормонов, продуцируемых плацентой.

Изменения со стороны системы гемостаза при беременности:тромбоциты играют основную роль в сохранении целостности сосудистой

стенки;

происходят изменения в системе гемостаза с повышением уровней VII, VIII, X факторов свертывания и фибриногена в плазме крови, снижением фибринолитической активности плазмы до родов и последующим возвращением к исходному уровню через 2–3 сут после рождения плаценты.

Изменения со стороны опорно-двигательной системы при беременности:серозное пропитывание и разрыхление связок, хрящей и синовиальных

оболочек лобкового и крестцово-подвздошных сочленений;расхождение лонных костей;увеличение прямого размера входа в малый таз за счет изменений в суставах.

Изменения со стороны кожного покрова при беременности:

при физиологической беременности на лице, сосках, околососковых кружках откладывается коричневый пигмент, что обусловлено изменениями функции надпочечников;

в результате расхождения соединительнотканных и эластических волокон кожи появляются рубцы беременности;

на коже лица, живота, бедер отмечается рост волос, что обусловлено повышенной продукцией андрогенов надпочечниками и частично плацентой.

Изменения со стороны молочной железы при беременности:усиливается кровоснабжение;активируются пролиферативные процессы в эпителии и ацинусах;

происходят гиперплазия и гипертрофия долек;активируется гладкая мускулатура сосков;увеличивается масса молочных желез со 150 до 500 г.

Изменения со стороны системы иммунитета при беременности:

при физиологическом развитии беременности гуморальное звено иммунитета, оцениваемое на основании уровня в крови иммуноглобулинов (Ig) классов А, М, G, существенно не меняется;

соотношение В-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров существенно не меняется;

выраженными иммунодепрессивными свойствами обладают ХГ, плацентарный лактоген, глюкокортикоиды, прогестерон и эстрогены, -фетопротеин;антигены трофобласта возникают на 5-й неделе беременности, а антигены плода — на 12-й неделе. С этого периода прогрессирует иммунная «атака»

плода;характерна иммунологическая толерантность материнского организма

к антигенам плода отцовского генеза. Изменения со стороны почек при беременности:расширение почечных лоханок;увеличение объема лоханок (с 10 до 50–100 мл);расширение мочеточников до 20–30 мм;

увеличение почечного кровотока и клубочковой фильтрации на 50%. Изменения со стороны половой системы при беременности:увеличение массы матки (100–1000 г);увеличение объема матки в 500 раз;увеличение сосудистой сети;увеличение количества различных рецепторов;

утолщение маточных труб и усиление их кровоснабжения;утолщение и удлинение связок матки;

гиперплазия и гипертрофия мышц и соединительнотканных элементов влагалища.

2.3. ВЛИЯНИЕ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ НА ПЛОД. АНТЕНАТАЛЬНАЯ ОХРАНА ПЛОДА

INFLUENCE OF HARMFUL FACTORS ON FETUS.

ANTENATAL CARE

Физиологические изменения, возникающие в период беременности, оказывают благоприятное действие на организм здоровой женщины, способствуя полному развитию важнейших функциональных систем. В этих условиях беременность, как правило, переносится легко. Однако нарушения гигиены, неправильное питание, избыточное психическое и физическое напряжение могут вызвать нарушение физиологических процессов и возникновение осложнений беременности. Особенно это касается женщин

спризнаками задержки развития половой системы, перенесших аборты, гинекологические и экстрагенитальные заболевания, стрессовые ситуации и другие патологические состояния. У них осложнения беременности могут произойти даже при незначительных нарушениях общего режима и правил гигиены.

Влияние вредных факторов. Во время беременности вредное воздействие на развитие сначала эмбриона, а потом и плода может оказывать множество различных факторов. Они влияют на здоровье родителей и во время формирования гамет, и накануне зачатия. В связи с этим беременность нужно планировать на время, когда будущие родители здоровы, не злоупотребляют вредными привычками, не связаны с вредными производственными факторами, нормально питаются, обоюдно хотят ребенка. Повреждающие факторы во время эмбриогенеза наиболее опасны и могут вызвать гибель, уродство или болезнь плода.

Некоторые факторы опасны в любые сроки беременности (радиация, инфекции, химические вредности). Желательно, чтобы женщина, планирующая беременность, не работала на вредном производстве. Еще в старинные времена молодоженам не разрешались спиртные напитки, не допускалось планировать беременность во время поста, а беременным разрешалось скоромное (meat and milk products) питание во время постов.

Вредные факторы можно объединить в следующие группы.

Профессиональные вредности (unhealthy conditions of work), среди которых особенно опасны работы с радиоактивными веществами, рентгеновским излучением, химическими веществами, штаммами микроорганизмов, любые чрезмерные нагрузки. Так, химические вещества (например, фосфорорганические) способны накапливаться в организме и оказывать вредное воздействие даже через несколько лет после того, как женщина уволилась

свредного производства.

Инфекции. Все инфекционные заболевания опасны, особенно в период эмбриогенеза. Так, например, краснуха, цитомегаловирус вызывают уродства плода. Опасны инфекции как с явными клиническими проявлениями (сифилис, гепатит), так и скрытые (токсоплазмоз, микоплазмоз). Применяемые при лечении инфекционных заболеваний антибактериаль-

ные лекарственные средства (ЛС) также могут оказать неблагоприятное воздействие на плод. В случае тяжелого инфекционного заболевания в период эмбриогенеза, при котором к тому же проводят массивную антибактериальную терапию, показано прерывание беременности.

Вредные экологические факторы (environmental factors). Встречаются при загрязнении (pollution) окружающей среды вследствие проживания женщины в промышленной зоне, в местностях с сильным радиационным или химическим загрязнением. Все беременные должны быть эвакуированы из зон экологических бедствий. Некоторые местности отличаются недостаточным содержанием в воде необходимых минеральных веществ (йода, кальция), повышенным содержанием солей и др. Это можно корригировать назначением специальной диеты. Резкое изменение экологических условий (изменение высоты местности, природных или погодных условий) может стать стрессовым фактором для беременной.

Вредные привычки (курение, алкоголизм, наркотики, smoking, alcohol and drug abuse). Нередко женщины, злоупотребляющие этими привычками, не заинтересованы в беременности, нарушают правила подготовки к родам. По статистическим данным, к сожалению, в последнее время число курящих женщин увеличилось. Если беременная бросила курить во время раннего токсикоза, не следует возвращаться к этой привычке, так как у курящей женщины рост ребенка задерживается, и, как правило, он рождается маловесным из-за ангиопатии сосудов матки. Если женщина не может полностью отказаться от курения, она должна сократить количество выкуриваемых сигарет. Отношение к алкоголю базируется на постулате: науке не известны ни качественные, ни количественные характеристики алкоголя, которые не могли бы вызвать страшную болезнь плода — фетальный алкогольный синдром — ФАС (fetal alcohol syndrome). Именно поэтому легко запомнить главную рекомендацию женщине: «Если вы пьете, то не беременейте; если

вы беременны, то не пейте!» Курение и беременность. О вреде курения человечество узнало еще в

XIX в. Отношение к курению резко ухудшилось лишь в 1956 г., когда 40 тыс. врачей из разных стран сопоставили истории болезней своих пациентов. Было установлено, что заядлые курильщики во много раз чаще некурящих болеют сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями, а также раком легких.

–Никотин, угарный газ, бензпирен и даже некоторые радиоактивные вещества из сигарет, попадая в организм беременной, вызывают ангиоспазм, в том числе маточно-плацентарный, развивается гипоксия плода, а вследствие перечисленных токсикантов, действующих на все его органы, формируется ЗРП (fetal or intrauterine growth restriction). У курильщиц роды чаще бывают преждевременными.

–ЗРП — наиболее часто встречающееся осложнение беременности у курящих, развивается на ранних сроках беременности и отражается на всех органах плода. Вес новорожденных в среднем составляет на 200 г меньше нормы. Чем больше курит беременная, тем выше риск для плода. У беременных, выкуривавших в день меньше пачки сигарет,

противопоказан. При регулярном употреблении алкоголя может развиться

фетальный алкогольный синдром.

NB! Влияние алкоголя на плод. Распространенность фетального алкогольного синдрома составляет 1–2 на 1000 беременностей, он включает следующие признаки:

ЗРП;

микроцефалия;

микрофтальмия;

умственная отсталость и другие неврологические нарушения;

характерные черты лица (уплощенные переносица и губной желобок (фильтр), узкая верхняя губа (рыбий рот) и срастание век в углах глаз).

–Наличие отдельных признаков фетального алкогольного синдрома указывает на алкогольное поражение плода. Количество алкоголя, вызывающее алкогольное поражение плода или фетальный алкогольный синдром, точно не известно. Фетальный алкогольный синдром может развиться как на фоне систематического пьянства, так и после единичных случаев употребления женщиной большого количества алкоголя.

–Другие последствия включают самопроизвольные аборты во II триместре беременности, гипоксию плода и низкую оценку новорожденного по шкале Апгар. Приему алкоголя часто сопутствуют курение и употребление наркотиков. Это оказывает дополнительное неблагоприятное влияние на плод, повышая риск ЗРП (рис. 2.11).

Рис. 2.11. Влияние алкоголя на течение беременности и развитие ребенка

Наркомания и беременность. При наркомании значительно повышается риск перинатальной заболеваемости, ЗРП, гипоксии и развития абстинентного синдрома у новорожденного.

Недостаточное питание (undernutrition). Для борьбы с этой проблемой необходимо информировать женщину о правильном питании и важности

необходим суточный сон продолжительностью не менее 9 ч, включая эпизод дневного сна.

Во все времена года рекомендованы регулярные неутомительные пешие прогулки по 1–1,5 ч ежедневно и по возможности перед сном.

Беременным показаны теплые воздушные ванны (22 °С) продолжительностью до 25 мин. Ввиду риска нарушения фосфорно-кальциевого обмена у беременных в осенне-зимнее время года и весной при естественном относительном гиповитаминозе, особенно в северных районах страны, полезно ультрафиолетовое облучение тела в сроки беременности 18–20 и 35–37 нед.

2.4.3. Рациональное питание Diet

Под рациональным питанием (rational nutrition) подразумевают полноценный набор разнообразных пищевых продуктов соответственно сроку беременности и правильное распределение рациона в течение дня. Рацион составляют индивидуально с учетом роста и массы тела беременной, величины плода, характера течения беременности, трудовой деятельности. При избыточной массе тела (obesity) женщины рацион следует составлять таким образом, чтобы предупредить нежелательную прибавку массы тела (excessive weight gain), т.е. уменьшить энергетическую ценность (калорийность) рациона за счет углеводов и жиров. Беременным с пониженной массой тела следует увеличить калорийность рациона с сохранением необходимых соотношений между основными ингредиентами.

От качества и количества питания беременной зависит благополучие развития ребенка. Это вовсе не значит, что беременная должна есть «за двоих». Рацион беременной должен содержать достаточное количество белков, углеводов, жиров, минеральных солей, причем питание должно быть сбалансированным. Лучше воздержаться от острого и жареного и ограничить потребление соли и сахара, желательно, чтобы в рационе преобладали отварные или тушеные блюда.

2.4.3.1.Белки, углеводы, жиры Proteins, carbohydrates and fats

В первые месяцы беременности рекомендуют принимать пищу 4 раза в день. В этот период женщина среднего роста со средней массой тела должна получать не меньше 2400–2700 ккал/сут, в том числе не менее 100 г белков, 350 г углеводов и 75 г жиров.

Во второй половине беременности лучше есть 5–6 раз в день, небольшими порциями. В это время нужно увеличить потребление белков до 110 г, углеводов — до 400 г и жиров — до 85 г. Желательно, чтобы преобладали белки животного происхождения. Много белка содержат мясо, птица, рыба, яйца, молочные продукты. Полезны молоко и творог, наиболее предпочтительны биокефиры и йогурты. Жирность молочных продуктов не должна быть очень высокой, сыры предпочтительны мягких сортов.