5 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

Стремление к достижению полноценного анальгетического эффекта в родах с минимальным воздействием на организм матери и новорожденного способствовало применению ЭДА. Выраженные анальгетический и спазмолитический эффекты ЭДА сочетаются с отсутствием угнетающего воздействия на функцию органов дыхания, сердца, печени, почек.

Принцип ЭДА состоит в введении анестетика в эпидуральное пространство, в результате чего происходит блок субдуральных нервов в сегментах Тh10–L1 (рис. 9.3).

а

Рис. 9.3. Регионарная анестезия: а — положение роженицы при проведении эпидуральной аналгезии; б — установка эпидурального катетера; в — отличие эпидуральной анестезии от спинальной

ЭДА благоприятно влияет на течение преждевременных родов, сокращает период раскрытия шейки матки и удлиняет период изгнания с плавным продвижением головки; под действием ЭДА происходит расслабление мышц промежности, и уменьшается давление на головку. Установлена положительная роль ЭДА в обезболивании осложненных родов.

Отмечено, что у рожениц, которым проводили обезболивание наркотическими анальгетиками, дети рождались со значительно худшей нейрорефлекторной активностью, чем у матерей, получавших в родах ЭДА.

Для ЭДА в настоящее время используют как местные анестетики, так и наркотические и ненаркотические анальгетики. ЭДА обеспечивает продолжительное и высокоэффективное обезболивание с начала схваток до

рождения плода, но может дать и осложнения, если не проводить тщательный мониторинг.

Самым привлекательным аспектом данного вида аналгезии остается то, что роженица находится в сознании, может активно участвовать в процессе родов и сразу же общаться со своим ребенком.

Дополнительные манипуляции в процессе и после родов, например эпизиотомия, перинеоррафия, ручное обследование полости матки, легко осуществимы под ЭДА. Если в родах потребуется кесарево сечение, его можно выполнить в условиях той же ЭДА без дополнительной общей анестезии.

Пудендальную анестезию (рис. 9.4) применяют для обезболивания во втором периоде родов, особенно преждевременных, при наложении вакуумэкстрактора, когда не требуется выключения сознания, а также при рассечении промежности и восстановлении ее целости. Блокаду можно проводить через промежность и через боковые стенки влагалища. В область ветвей пудендального нерва (седалищно-прямокишечного пространства) вводят по 10 мл 0,5–1% раствора прокаина (Новокаина♠) или 4 мл 1% лидокаина с каждой стороны.

Рис. 9.4. Пудендальная анестезия. Варианты: а — через промежность; б — через боковые стенки влагалища

NB! Любой метод медикаментозной анестезии в родах, в том числе и регионарная анестезия, имеет свои отрицательные стороны.

Местную инфильтрацию промежности применяют в основном при восстановлении целости травмированных в родах мягких тканей родовых путей.

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

Не каждые роды требуют обезболивания.

Полное устранение боли в родах не должно быть целью аналгезии.

К немедикаментозным методам аналгезии относят:

психопрофилактическую подготовку;

информирование пациентки и ее сопровождающих о родах в максимально необходимом для них объеме. Информация должна быть правдивой, с обсуждением как положительных, так и отрицательных моментов того или иного вмешательства или метода, применяемого при оказании помощи;

свободные выбор позиции во время первого и второго периодов родов;

вертикальные положения тела во время схваток (исключая излития вод при не полностью прижатой головке) при положении на боку. Медицинские работники должны поощрять пациентку принимать такие положения;

массаж;

специальное дыхание в сочетании с релаксацией;

душ и ванна;

музыка;

ароматерапия;

чередование тепла и холода;

акупунктура и акупрессура.

Медикаментозное обезболивание проводят с применением:

наркотиков;

транквилизаторов;

анестетиков;

ингаляционных анестетиков;

местных анестетиков.

Любой метод медикаментозной анестезии в родах имеет свои отрицательные стороны.

ЛС, применяемые в родах, можно разделить на три типа:

вводимые парентерально для снятия боли и тревоги;

применяемые для местной инфильтрации и региональных блокад;

используемые для ингаляционной аналгезии и анестезии.

Контрольные вопросы Control questions

1.Каковы причины возникновения болевого синдрома в родах?

2.Какие существует немедикаментозные методы обезболивания родов?

3.Как влияет акупунктура на болевой синдром в родах?

4.Каковы основные требования к медикаментозному обезболиванию родов?

5.Какие ЛС применяют для обезболивания родов?

6.Какие наркотические анальгетики применяют для обезболивания родов?

7.Какие существуют виды регионарной анестезии и какие ЛС при этом используют?

8.Каковы преимущества ЭДА?

ПРОВЕРЬ СЕБЯ! CHECK YOURSELF!

Уровень 1. Тест Level 1. Test

Выберите один или несколько правильных ответов. Select one or more correct answers.

1.Для нейролептаналгезии используют:

а) нейролептик; б) сочетание нейролептика и седативного средства;

в) сочетание нейролептика и анальгетика.

2.К немедикаментозным методам аналгезии относят:

а) нейролептаналгезию; б) акупунктуру;

в) регионарную анестезию; г) пудендальную анестезию.

3.Местную инфильтрацию промежности применяют при:

а) восстановлении целости травмированных в родах мягких тканей родовых путей; б) кесаревом сечении;

в) наложении вакуум-экстрактора.

4.Эпидуральную аналгезию применяют:

а) исключительно в первом периоде родов; б) исключительно для наложения акушерских щипцов; в) с начала схваток до рождения плода; г) лишь для кесарева сечения.

Уровень 2. Ситуационные задачи Level 2. Clinical situations

1. Роженица пребывает в первом периоде родов. Частота схваток — через каждые 3 мин. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие маточного зева — 3 см, головка плода — малым сегментом в плоскости входа в малый таз. Через 2 ч открытие маточного зева — 5–6 см, головка плода большим сегментом в плоскости входа в малый таз. Схватки частые (5–6 за 10 мин), болезненные. Диагноз? Тактика ведения?

10.3. КЛАССИФИКАЦИЯ МКБ-10 CODE TO ICD-10

•О32.1. Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери.

10.4. ТЕРМИНОЛОГИЯ TERMINOLOGY

Термины

•Presentatio pelvica (лат.).

•Breech presentation (в среднеангл. — brech, от староангл. — brēc, мн. от brōc — одежда для ног; у кельтов: brāca — рукав, чулки, рейтузы, лосины, штаны; совр. англ. — breeches — бриджи).

•Presentation par le siege, presentation podalique (франц.).

Варианты членорасположения плода при тазовом предлежании (рис. 10.1):

•чисто ягодичное предлежание (frank breech presentation) — ножки согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах (встречается в 65% случаев);

•смешанное ягодичное предлежание (complete breech presentation) — предлежат ягодицы и стопы плода, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах — «плод сидит по-турецки»; встречается в 25% случаев;

•ножное предлежание (footling presentation):

– полное (предлежат обе ножки) или неполное (incomplete footling) — предлежит одна ножка; встречаются в 10% случаев;

– редко встречается коленное предлежание (knee presentation), которое может быть полным и неполным (0,3% случаев).

10.5. ВСТРЕЧАЕМОСТЬ PREVALENCE

Тазовое предлежание встречается в среднем в 4–4,5% всех родов. При преждевременных родах и многоплодии частота тазового предлежания плода увеличивается в 2–10 раз (рис. 10.2).

Методы родоразрешения при тазовом предлежании. До середины XX в. основным методом родоразрешения при тазовом предлежании были роды через естественные родовые пути с оказанием различных пособий для рождения ручек и головки плода. Параллельно с ростом частоты кесарева сечения отмечалось увеличение частоты абдоминального родоразрешения при тазовом предлежании. Эта тенденция существенно усилилась и закрепилась в последнее время (рис. 10.3) после опубликования в 2000 г. работы Mary Hannah и соавт., в которой авторы сравнивали перинатальные исходы вагинальных родов и планового кесарева сечения для доношенного плода

Рис. 10.1. Варианты тазового предлежания: а — чисто ягодичное (frank, extended); б — смешанное ягодичное (complete or flexed); в — полное ножное (footling presentation); г — неполное ножное

при тазовом предлежании. В статье приведены убедительные данные о том, что перинатальная смертность при плановом кесаревом сечении составляет 3‰ против 13‰ при вагинальном родоразрешении, а неонатальная заболеваемость в целом составляет 14‰ против 38‰ и в популяции низкого перинатального риска — 4‰ против 51‰ соответственно. В результате частота кесарева сечения в Нидерландах при тазовом предлежании выросла с 50% перед 2000 г. до 80% после 2001 г., тогда как общая частота кесарева сечения выросла с 5,2% в 1983 г. до 14% в 2005 г.

10

0

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Рис. 10.3. Способ родоразрешения (в процентах) при тазовом предлежании на примере Нидерландов до и после публикации результатов исследования Term Breech Trial (Hannah M. и соавт., 2000). КС — кесарево сечение

10.6. ОСЛОЖНЕНИЯ ВАГИНАЛЬНЫХ РОДОВ В ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ

COMPLICATIONS OF VAGINAL DELIVERY IN BREECH

PRESENTATION

NB! Роды при тазовом предлежании могут закончиться самопроизвольно, без осложнений. Однако течение родов при тазовом предлежании отличает ряд особенностей, последствия которых могут оказаться опасными для плода, а иногда и для матери. Перинатальная смертность при тазовом предлежании повышена в 2–5 раз.

10.6.1. Осложнения первого периода родов Complications of the first stage of labor

Осложнения могут возникать с самого начала родов: раскрытие маточного зева обычно идет медленнее, ягодицы довольно долго находятся над входом в таз, не образуется пояс прилегания, не происходит разделения вод на передние и задние. Это ведет к преждевременному излитию околоплодных вод и нередко к выпадению пуповины, первичной слабости родовой деятельности. Длительное течение родов и длительный безводный промежуток увеличивают инфекционные осложнения у матери и новорожденного.

10.6.2. Осложнения второго периода родов Complications of the second stage of labor

Период изгнания нередко осложняет вторичная слабость родовых сил. Особенно это опасно, когда потуги прекращаются в то время, когда ягодицы вставились в полость малого таза. Если при этом возникает показание к экстренному родоразрешению со стороны матери или плода (кесарево сечение или экстракция за тазовый конец), выполнить это обычно не удается без риска нанести серьезную травму матери и, особенно, плоду.

Серьезное осложнение родов при ножном предлежании — преждевременное изгнание плода при недостаточно раскрывшемся маточном зеве, когда ножки после излития околоплодных вод опускаются во влагалище и энергично раздражают шейку матки, усиливая этим родовую деятельность. Ножки, а затем ягодицы и туловище начинают быстро продвигаться по родовому каналу при недостаточно еще раскрытом зеве матки (около 5 см). В результате головка — более плотная и крупная часть плода — не в состоянии быстро пройти через недостаточно раскрытый маточный зев, что приводит к гипоксии и гибели плода, а при попытке извлечь задержавшуюся головку — и к разрыву шейки матки или даже нижнего сегмента матки.

При прохождении головки по родовому каналу всегда имеет место прижатие пуповины головкой к стенкам таза. При задержке рождения головки это может привести к гипоксии плода и его гибели. Кроме того, возможно

развитие таких осложнений, как образование заднего вида и запрокидывание ручек. Под термином «запрокидывание ручек» (nuchаl arm entrapment) понимают такое нарушение типичного членорасположения, при котором ручки, покинув свое положение на груди плода, отходят вверх, располагаясь впереди лица плода (1-я степень), по бокам головки (2-я степень) или даже запрокинутыми за затылок (3-я степень). Именно поэтому Г.Г. Гентер предложил выделять три степени запрокидывания ручек. Травматические повреждения плода и матери происходят во втором периоде родов при оказании различных пособий для выведения ручек и головки плода. К осложнениям со стороны плода относят переломы ручек при их выведении, разрыв мозжечкового намета и гибель плода при чрезмерном разгибании головки, а также повреждение внутренних паренхиматозных органов (печень, селезенка, надпочечники).

NB! Осложнения со стороны плода: переломы ключиц и ручек при их выведении, разрыв мозжечкового намета и гибель плода при чрезмерном разгибании головки.

Осложнения во время родов — слабость родовой деятельности, гипоксия плода, предлежание плаценты — показания к экстренному кесареву сечению.

Раньше тазовые предлежания считали переходными между нормальными и патологическими родами, в настоящее время тазовые предлежания относят к осложненным родам, так как более половины родов в тазовом предлежании заканчивается кесаревым сечением.

10.7. ЭТИОЛОГИЯ ETIOLOGY

Доказанные причины тазового предлежания представлены в табл. 10.1.

Таблица 10.1. Этиологические факторы тазового предлежания