5 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

В 12–20% всех случаев беременности имеет место несовместимость матери и плода по системе АВ0 (60% всех случаев ГБН). Частота ГБН по причине АВ0-несовместимости составляет 2% всех родов, а ГБН тяжелой степени — 0,03% всех родов. Обычно в первые 24 ч после родов у младенцев отмечаются умеренная анемия и легкая или умеренная степень гипербилирубинемии. Несовместимость по системе АВ0 чаще всего отмечают при сочетании 0(I) группы крови матери и А(II) или B(III) группы крови новорожденного. Ситуация может повторяться при последующих беременностях. Рецепторы А и В на мембране эритроцитов к антителам α и β в достаточном (для реализации ГБН) количестве появляются только в конце беременности и после родов, т.е. о ГБП говорить не приходится. Кроме того, большинство антител до встречи с соответствующими плодовыми эритроцитами нейтрализуется А- и В-антигеном, представленным в большом количестве в других тканях и органах плода.

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

ГБП — состояние плода, вызванное гемолизом эритроцитов, характеризуемое анемией и увеличением числа бластных форм эритроцитов в кровяном русле.

Для реализации ГБП необходима предшествующая аллоиммунизация (изоиммунизация) матери к тому же антигену, которым обладает плод при данной беременности.

Основной причиной иммунизации считают плодово-материнское кровотечение в третьем периоде родов и при абортах.

Резус-положительным считают человека, у которого на мембране эритроцитов присутствует антиген Rho(D).

Основной источник ГБН в развитых странах — сенсибилизированные ранее иммигрантки из стран Азии и Африки.

Вероятность сенсибилизации для Rh(–)-родильницы при рождении Rh(+)- ребенка в среднем составляет 16%. При анте- и постнатальной профилактике эта вероятность приближается к нулю.

Основные диагностические методы выявления ГБП: непрямая реакция Кумбса; амниоцентез с последующей спектрофотометрией; кордоцентез; измерение печени плода при УЗИ;

измерение пиковой систолической скорости в средней мозговой артерии.

Два основных вмешательства, применяемые при ГБП: внутриматочная гемотрансфузия плоду; досрочное родоразрешение.

ГБН разделяют на отечную, желтушную и анемическую формы.

Диагностика тяжести ГБН основана на определении титра антител (прямая реакция Кумбса), выраженности анемии и уровня билирубинемии.

При ГБН все мероприятия направлены на решение трех главных задач: лечение анемии; выведение из организма непрямого билирубина;

удаление анти-Rh-антител.

Наиболее эффективные методы лечения при выраженной ГБН — фототерапия и заменное переливание крови.

Контрольные вопросы Control questions

1.Какова связь между гемолизом и билирубинемией?

2.Что необходимо иметь для определения группы крови?

3.Где происходит обезвреживание непрямого билирубина и каким образом?

4.Чем можно объяснить физиологическую желтуху у новорожденного?

5.Три формы гемолитической болезни новорожденного.

6.На чем основана проба Клейхауэра–Бетке?

7.Почему IgG может проникать через плаценту?

8.Какова цель внутриутробной гемотрансфузии плоду?

9.Кому, когда, как и с какой целью вводят анти-D Rho иммуноглобулин?

10.Какую дозу анти-D Rho иммуноглобулина следует применить при попадании в кровоток матери 20 мл крови плода?

11.Является ли постнатальная профилактика эффективной на 100%? Если нет, то почему?

12.При каком способе искусственного прерывания беременности больше вероятность иммунизации (при кюретаже или вакуум-экскохлеации)?

13.Объясните термин «ядерная желтуха».

14.Кровь какой группы можно применять для внутриутробной трансфузии плоду при Rh-конфликте?

15.На чем основан эффект фототерапии?

ПРОВЕРЬ СЕБЯ! CHECK YOURSELF!

Уровень 1. Тест Level 1. Test

Выберите один или несколько правильных ответов. Choose one or more correct answers.

1.Термин «изоиммунизация» означает:

а) стимуляцию иммунитета; б) подавление иммунитета;

в) образование антител; г) снижение реактивности организма;

д) ничего из перечисленного.

2.Изоиммунизация может быть вызвана несовместимостью:

а) групп крови матери и плода; б) крови матери и плода по резус-фактору;

в) по другим дополнительным антигенам (М, Келл, Даффи и др.); г) всего перечисленного; д) ничего из перечисленного.

3.Условия возникновения аллоиммунизации:

а) наличие Rh(+)-плода у Rh(–)-матери; б) сенсибилизация матери к Rh-фактору;

в) переливание несовместимой крови в анамнезе; г) аборты в анамнезе; д) все перечисленное.

4.После первой беременности частота иммунизации без профилактики у Rh(–)-женщин в среднем составляет:

а) 16%; б) 20%; в) 30%; г) 40%; д) 50%.

5.Сочетание групповой и Rh-сенсибилизации в материнском организме для ее ребенка:

а) не имеет значения; б) более опасно; в) менее опасно; г) очень опасно.

6.Наиболее неблагоприятный признак ГБП:

а) нарастание титра антител; б) «скачущий титр антител»;

в) наличие «неполных» антител; г) признаки асцита у плода; д) все перечисленное.

7.Вес плаценты при ГБП составляет:

а) 300 г; б) 500 г; в) 1000 г;

г) более 1000 г; д) правильные ответы в и г.

8.При ГБП, как правило, имеет место:

а) расстройство функций печени; б) развитие гипопротеинемии; в) развитие анемии; г) правильные ответы а и б; д) все перечисленное.

9.Если через 6 мес после родов в крови нет противорезусных антител, можно считать, что специфическая профилактика была эффективна:

а) нет; б) да;

в) в зависимости от осложнений; г) в зависимости от паритета родов.

10.Для диагностики ГБН у новорожденных определяют в крови:

а) гемоглобин и количество эритроцитов; б) почасовой прирост билирубина; в) группу крови; г) резус-принадлежность крови;

д) все перечисленное.

11.Сущность ГБП заключается:

а) в развитии ядерной желтухи; б) в гемолизе эритроцитов; в) в развитии анемии;

г) в развитии гипопротеинемии; д) во всем перечисленном.

12.Резус-иммунизация у беременной развивается при следующих обстоятельствах:

а) Rh(+)-кровь матери проникает в плодовый кровоток и стимулирует образование плодовых антител;

б) Rh(+)-кровь плода проникает в кровоток матери и стимулирует образование материнских антител;

в) Rh(–)-кровь плода проникает в кровоток матери и стимулирует образование материнских антител;

д) Rh(–)-кровь матери проникает в плодовый кровоток и стимулирует образование плодовых антител.

13.Какую дозу RhoGAM рекомендовано применять при антенатальной профилактике в 28 нед гестации?

а) 50 мкг у сенсибилизированной беременной; б) 50 мкг у несенсибилизированной беременной; в) 300 мкг у сенсибилизированной беременной;

г) 300 мкг у несенсибилизированной беременной.

14.На каком этапе беременности обычно происходит смешивание материнской и плодовой крови?

а) при зачатии; б) в 9 нед беременности при достаточном развитии сердца плода;

в) в III триместре в 32–34 нед гестации;

г) материнская и плодовая кровь никогда не смешиваются.

Уровень 2. Ситуационные задачи Level 2. Clinical situations

1. Первобеременная 24 лет обратилась в женскую консультацию при сроке беременности 12 нед. Группа крови — А(II), Rh (–) (паспортные данные). Каковы должны быть обследование и тактика врача?

2. Повторнобеременная 32 лет направлена в отделение патологии беременных с диагнозом: беременность 32 нед, резус-конфликтная беременность (титр антител 1:32). Тактика врача стационара? Какая доза анти-Rh глобулина потребуется для постнатальной профилактики в данном случае?

ЗАМЕТКИ NOTES

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Глава 16 Chapter 16

МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ MULTIPLE PREGNANCY

16.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ DEFINITION

Многоплодная беременность (multiple pregnancy) — одновременное развитие двух или большего числа плодов.

16.2. КЛАССИФИКАЦИЯ CLASSIFICATION

Коды по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

•XV Беременность, роды и послеродовой период (О00–О99).

–О30 Многоплодная беременность

◊О30.0 Беременность двойней

◊О30.1 Беременность тройней

◊О30.2 Беременность четырьмя плодами

◊О30.8 Другие формы многоплодной беременности

◊О30.9 Многоплодная беременность неуточнённая

–О31 Осложнения, характерные для многоплодной беременности

◊О31.0 Бумажный плод

◊О31.1 Продолжающаяся беременность после аборта одного или более чем одного плода

◊О31.2 Продолжающаяся беременность после внутриутробной гибели одного или более чем одного плода

◊О31.8 Другие осложнения, характерные для многоплодной беременности

–О32 Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом неправильном предлежании плода

◊О32.5 Многоплодная беременность с неправильным предлежанием одного или нескольких плодов, требующая предоставления медицинской помощи матери

–O43 Плацентарные нарушения

◊О43.0 Синдром плацентарной трансфузии близнецовой

–О84 Многоплодные роды

◊О84.0 Роды многоплодные, полностью самопроизвольные

◊О84.1 Роды многоплодные, полностью с применением щипцов и вакуум-экстрактора

◊О84.2 Роды многоплодные, полностью путем кесарева сечения

◊О84.8 Другое родоразрешение при многоплодных родах

◊О84.9 Роды многоплодные, неуточненные

–Z37 Исход родов при многоплодной беременности

◊Z37.2 Двойня, оба живорожденные

◊Z37.3 Двойня, один живорожденный, другой мертворожденный

◊Z37.4 Двойня, оба мертворожденные

◊Z37.5 Другие многоплодные роды, все живорожденные и т.д.

16.3. ИСТОРИЧЕСКИЙ АСПЕКТ HISTORICAL ASPECT

Рождение близнецов во все времена было овеяно мистикой и суевериями. Считали, что дети-близнецы могут каким-то образом влиять на природу, в частности изменять погоду. В некоторых индейских племенах близнецов заставляли обращаться с молитвой к дождю и ветру. Люди верили, что каждое желание близнецов выполняется и они способны причинить зло тому, кого ненавидят, могут вызвать появление в реке рыбы и даже исцелять болезных (рис. 16.1).

Рис. 16.1. Древние скульптуры с изображением сиамских близнецов

Слово «близнецы» означало «податели изобилия». В некоторых африканских племенах мать близнецов называли небом, а самих близнецов — детьми неба. Но это в большей мере суеверия и мифы. А вот исторические факты: в 1755 г. крестьянин села Введенское Яков Кириллов был представлен ко двору. Он имел тогда от роду 60 лет и был женат во второй раз. Первая жена за 21 беременность родила 57 живых детей (4 четверни + 7 троен + 10 двоен), вторая после 7 родов — 15 детей (1 тройню + 6 двоен). Следовательно, он был отцом 72 детей. 27 февраля 1782 г. была прислана в Москву ведомость из Никольского монастыря Шуйского уезда о том, что крестьянин Федор Васильев, женатый дважды, имел от обоих браков 87 детей. Первая жена после 27 родов родила 69 детей (4 четверни + 7 троен + 16 двоен), вторая —

18 детей (2 тройни + 6 двоен). Васильеву в том году было 75 лет, были живы 83 его ребенка. Эти уникальные случаи документально подтверждены.

Рождение четверни и пятерни — событие довольно редкое, роды шестью близнецами можно пересчитать по пальцам, а вот в Германии, в городе Хамельн, на надгробном памятнике сохранился барельеф с надписью: «Когда пошел 1600 год, 9 января, утром, она родила двух мальчиков и пять девочек» — свидетельство о рождении семерых близнецов. Случай уникальный, потому что, по статистике, родам семью близнецами предшествует рождение более 262 млрд людей!

Во второй половине ХХ в. увеличение частоты многоплодной беременности связано с внедрением в гинекологическую практику препаратов, индуцирующих овуляцию. В 1968 г. в Бирмингеме родились 6 близнецов: 2 мальчика

и4 девочки. Один из них умер через час после рождения. Их мать лечилась новым препаратом от бесплодия. В Англии это был первый случай рождения шестерых близнецов. В 1971 г. в Гданьске родились 5 близнецов: 3 мальчика

и2 девочки. По сообщениям в печати, они развивались нормально. В Италии уже в наше время одна женщина родила шесть пар близнецов.

Ответить на вопрос, в каких взаимоотношениях находятся дети от многоплодной беременности (идентичные или братские, другими словами — однояйцевые или двуяйцевые), бывает довольно сложно. Иногда для этого прибегают к генетическому анализу. Курьезный случай произошел несколько лет назад в Калифорнии. Женщина подала в суд иск для определения отцовства родившихся у нее близнецов. Генетический анализ показал, что дети произошли от разных мужчин. Такие случаи регистрируют с XIX в. Известно всего несколько случаев этого редкого феномена, названного сверхоплодотворением (superfecudation) — оплодотворение яйцеклетки, овулировавшей на фоне уже существующей беременности, в пределах одного менструального цикла, сперматозоидом другого мужчины.

В1922 г. известный отечественный гинеколог В.С. Груздев собрал в своем учебнике материалы по сверхоплодотворению, относящиеся к концу XIX — началу ХХ вв. Он сообщил любопытный факт: в Америке женщина родила близнецов, один из которых был белым, другой — чернокожим.

Еще одно интересное явление связано с многоплодной беременностью. Разнояйцовые близнецы не всегда появляются на свет одновременно. Иногда второй рождается через месяц после первого. Это называется суперфетацией (superfetation) — оплодотворения яйцеклетки, овулировавшей на фоне уже существующей беременности, во время следующего менструального цикла. Так, в Индии второй близнец родился через 45 дней после рождения первого.

Отдельной строкой следует сказать о сиамских близнецах (siamese twins, conjoined twins) (рис. 16.2–16.4). «Неразлучны, как сиамские близнецы» — говорят о крепкой дружбе (рис. 16.5). При этом феноменальном явлении приблизительно только пятая часть из сиамских близнецов выживает.

Чан и Ин (Chang and Eng Bunker) родились в Сиаме (отсюда название «сиамские близнецы») в 1811 г. Они срослись в области груди и сначала могли лежать только лицом к лицу. Потом, по мере их роста, соединявшая их перемычка растянулась, они стали ходить и бегать и даже плавать плечо к плечу. Каждый жил своей жизнью, часто они в разное время ели, работали и спали (см. рис. 16.3).

Рис. 16.2. Сиамские близнецы на рисунке Средневековья

Рис. 16.3. Чан и Ин

Мать-китаянка продала их в цирк, и много лет их показывали как диковинку в цирках Америки и Европы (см. рис. 16.4). Скопив деньги, они поселились в США, женились на двух сестрах и родили 20 нормальных и двух глухих детей. Гражданская война между Севером и Югом принесла им разорение, Чан запил с горя. В 1869 г. его парализовало, но близнецы прожили еще 5 лет. В 1874 г. Чан заболел воспалением легких и умер во сне. Ин, узнав о его смерти, скончался через 2 ч.

Рис. 16.4. Афиша циркового выступления Чана и Ина

Рис. 16.5. Варианты «сиамских» близнецов: а — ишиопаги (пигопаги); б — торакопаги; в — краниопаги (Patten B.M.)

Ежегодно в США (г. Твинсбург) собирается съезд близнецов, на который со всех концов страны съезжаются только истинные близнецы, т.е. однояйцевые, похожие друг на друга как две капли воды, и всегда в одинаковой одежде (рис. 16.6).