5 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

против туберкулеза. Показатель здоровья недоношенного ребенка — его гармоничное развитие.

14.4. ВНУТРИУТРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ

INTRAUTERINE INFECTIONS OF NEWBORNS

NB! Внутриутробные инфекции — разнообразные клинические заболевания новорожденных, вызванные проникновением микроорганизмов к плоду и его заражением.

14.4.1.Классификация Classification

Коды по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

–P35 Врожденные вирусные болезни.

–P36 Бактериальный сепсис новорожденного.

–P37 Другие врожденные и паразитарные заболевания.

14.4.2. Эпидемиология Epidemiology

Истинная частота ВУИ не установлена.

NB! Для плода особую опасность представляют возбудители, с которыми мать встретилась впервые во время беременности, когда снижен первичный иммунный ответ. Менее опасно рецидивирование хронического процесса.

У беременной инфекционный процесс может быть острым, субклиническим и латентным (с персистенцией возбудителя). Особое значение для плода имеют инфекции мочеполовой системы матери. Плацентарная недостаточность увеличивает риск генерализации инфекции при любом остром или хроническом инфекционном заболевании матери. Между тем инфицированный плод не всегда рождается с клиническими проявлениями инфекционного заболевания.

NB! Условия, в которые попадает инфицированный ребенок после рождения, играют большую роль в возникновении и течении болезни.

Пути проникновения инфекции к плоду:

•гематогенный (с поражением хориальной пластинки);

•восходящий (с инфицированием вод);

•нисходящий (с первичным париетальным дицидуитом), трансплацентарный и смешанный.

Кфакторам риска антенатальной ВУИ относят:

•хронический эндометрит;

•отягощенный акушерский анамнез;

•осложненное течение настоящей беременности (угроза прерывания, многоводие, недонашивание, преждевременная отслойка и приращение плаценты);

•инфекционные эаболевания матери, в том числе урогенитальные, зубов и слизистой оболочки ротовой полости острые респираторные вирусные инфекции, перенесенные во время беременности;

•длительный безводный промежуток.

ЗРП, дизэмбриогенетические стигмы, пороки развития, острый гидроцефальный синдром, кожные экзантемы, желтуху, лихорадку и нарастающую через несколько дней неврологическую симптоматику также относят к факторам риска реализации ВУИ.

14.4.3. Клиническая картина и диагностика Clinical features and diagnostics

Клиническая картина определяется нарушением общего состояния новорожденного: патологическая потеря массы тела, гипертермия, отсутствие аппетита, вялость или возбуждение и др. Локальная симптоматика определяется характерными признаками поражения отдельных органов или систем (пневмония, менингит, омфалит, сепсис и др).

У ребенка в первые 48–72 ч жизни тромбоцитопения, анемия, повышение СОЭ, лейкопения (или лейкоцитоз), С-реактивный белок — основания заподозрить ВУИ; его подтверждают идентификацией возбудителя и серологическими исследованиями, которые проводят в динамике.

Исходы ВУИ зависят от реакций плода на воздействие возбудителя. У эмбрионов наблюдают лишь альтеративный компонент воспалительной реакции. В раннем фетальном периоде к нему добавляется пролиферативный компонент, который формирует склероз. В поздний фетальный период развивается и сосудистый компонент. Соответственно, исходами ВУИ могут быть прерывание беременности, формирование пороков развития. Поражение структур мозга может возникнуть при ВУИ при любом сроке гестации, поскольку органогенез продолжается в неонатальном периоде.

К благоприятным факторам, улучшающим прогноз для инфицированного новорожденного, относят постоянное совместное пребывание матери и ребенка, грудное вскармливание и раннюю выписку из родильного стационара.

Нозокомиальные инфекционно-воспалительные заболевания новорожденных (nosocomial infectious and inflammatory diseases of the newborn) возникают при массивном заражении ребенка любыми возбудителями после рождения. Источником инфекции могут быть мать, персонал родильного стационара, что практически всегда встречается при раздельном содержании матери и

ребенка. Формы инфекционно-воспалительных заболеваний бывают самые разные, поражаются все органы, системы и ткани.

14.5. РОДОВЫЕ ТРАВМЫ BIRTH TRAUMAS

Родовые травмы — нарушение целостности ткани и органов, наступившие спонтанно или в результате оперативных вмешательств и манипуляций. Причиной родового травматизма может быть чрезмерная сила мышечных сокращений матки при предрасполагающих к травме факторах — аномалиях положения плода, крупной массе плода, уменьшении размеров и ригидности родовых путей, при быстрых, стремительных и затяжных родах. Предрасполагающие состояния (длительная гипоксия, нарушения питания и роста плода, ВУИ, недоношенность) во время беременности и в родах увеличивают вероятность родового травматизма даже при нормальном течении родов.

Выделяют понятие «акушерская травма», которая возникает при оказании акушерских пособий в родах.

14.5.1. Классификация Classification

Коды по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

–Р10 Разрыв внутричерепных тканей и кровоизлияние вследствие родовой травмы.

–Р11.5 Натальная спинальная травма.

–Р14 Родовая травма периферической нервной системы.

–Р12.0 Кефалогематома.

–Р15 Другие родовые травмы.

14.5.2. Родовые повреждения нервной системы Birth damage of nervous system

К ним относят внутричерепные кровоизлияния — эпидуральные, субдуральные и разрыв намета мозжечка с кровоизлиянием в заднюю черепную ямку.

Предрасполагающие факторы:

•гипоксия;

•коагулопатия;

•недоношенность;

•сосудистые мальформации;

•аномалии родовой деятельности;

•несоответствие размеров головки плода и таза;

•аномалии пуповины;

•акушерские пособия и операции;

•тазовое предлежание.

14.5.2.1.Клиническая картина Clinical features

Типичные клинические проявления внутричерепных кровоизлияний (intracranial hemorrhage) — вегетативно-висцеральные, псевдобульбарные и двигательные расстройства, нарушения терморегуляции и метаболизма, судороги. Состояние ребенка внезапно ухудшается (после 3–6 ч непродолжительного светлого промежутка), отмечаются возбуждение, затем — угнетение ЦНС, приступы апноэ, изменение характера крика, олигурия, централизация кровообращения, сердечно-сосудистая недостаточность и отечно-геморрагический синдром, кома.

В клинической динамике родовой травмы головного мозга выделяют острый период (до 10 дней), ранний восстановительный (до 6 мес) и поздний восстановительный период, который продолжается до 2 лет.

Присоединение соматических и инфекционных заболеваний ухудшает течение и прогноз внутричерепных кровоизлияний.

14.5.2.2.Лечение Treatment

В остром периоде обеспечивают рациональное вскармливание молоком матери, выхаживание новорожденного, посиндромную терапию отека мозга, геморрагического, судорожного, болевого и дисметаболического синдромов.

14.5.3.Натальная спинальная травма (поражение спинного мозга)

Spinal cord injury

Натальная спинальная травма встречается чаще внутричерепной. Ее причиной становится насильственное увеличение расстояния между основанием черепа и плечиков во время тракции плода за голову при фиксированных плечиках и в случаях тазового предлежания, а также при чрезмерных ротациях, при применении в родах ручных пособий, наложении акушерских щипцов и вакуум-экстрактора.

Впатогенезе поражения спинного мозга имеют значение:

•аномалии развития позвонков и дефекты в виде подвывиха в суставах, смещения позвонков и перелом тел и поперечного отростка;

•ишемия в бассейне позвоночных артерий в области ствола мозга, мозжечка и шейного отдела спинного мозга;

•кровоизлияния в спинной мозг и его оболочки при надрыве сосудов или повышении их проницаемости.

14.5.3.1.Клиническая картина Clinical features

Клиническая картина зависит от локализации и степени повреждения. У детей с травмой шейного отдела позвоночника отмечаются бульбарные нарушения (из-за близости стволовых структур), нарушение сосательного,

поискового рефлексов, нарушение дыхания, мышечная гипотония, болевой синдром, кривошея, укорочение шеи (или «длинная» шея), напряжение затылочных мышц.

Повреждение спинного мозга на уровне СIII–СIV сопровождается парезом диафрагмы c дыхательными нарушениями и осложнением в виде затяжной пневмонии.

Повреждения верхнего грудного отдела спинного мозга проявляется дыхательными расстройствами, травма нижнегрудных отделов — симптомом «распластанного живота» из-за слабости мышц брюшной стенки.

Травма спинного мозга в пояснично-крестцовой области проявляется нижним вялым парапарезом: поза лягушки, угнетение рефлексов.

Наряду с клиническими методами диагностики используют нейросонографию (НСГ) для исключения церебральных повреждений, определение стволовых вызванных потенциалов, рентгенодиагностику (рентгенография, КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), миографию.

14.5.3.2.Лечение Treatment

Обязательна иммобилизация головы и шеи воротником Шанца или кольцевидной повязкой до 14 дней. Осторожное пеленание с поддержкой шеи и головы, обезболивание. В подостром периоде применяют ЛС, улучшающие функцию ЦНС, восстанавливающие нейромышечную проводимость и улучшающие миелинизацию, а также физиотерапевтические методы лечения, массаж, лечебную физкультуру. Прогноз зависит от тяжести и уровня поражения.

14.5.4.Родовая травма периферической нервной системы

Birth injury to peripheral nervous system

К родовой травме периферической нервной системы относят кровоизлияния в спинной мозг и его оболочки, в эпидуральную клетчатку при надрыве или повышенной проницаемости сосудов, частичный или полный разрыв спинного мозга (рис. 14.2). В зависимости от уровня повреждения корешков спинного мозга различают:

•повреждения верхнего шейного отдела (СI–СIV);

•синдром Кофферата (СIII–СIV) или парез диафрагмы;

•парез (или паралич) Дюшенна–Эрба (СV–СVI или плечевого сплетения);

•нижний дистальный паралич Дежерин–Клюмпке (СVII–ТI);

•тотальный паралич верхней конечности Керера (СV–ТI);

•повреждение грудного отдела (ТI–ТXII);

•травму пояснично-крестцовой области.

Рис. 14.2. Паралич Дюшенна–Эрба

Клинически отмечают верхний вялый парез (гипотония, гипорефлексия), слабость мышц спины и шейно-воротниковой зоны, снижение рефлексов.

14.5.5.Родовые повреждения костно-суставной системы

Birth damage of osteoarticular system

Наиболее часто встречаемое повреждение — перелом ключицы. Перелом ключицы часто возникает при затруднении выведения плечиков или при рождении в ягодичном предлежании. Это травматическое повреждение достаточно легко диагностируют при пальпации (крепитация), лечения не требует. Реже происходят переломы плечевой и бедренной костей. В каждом случае травмы необходимы функциональная иммобилизация, снятие болевого синдрома и раннее применение восстановительной терапии.

14.5.6. Другие родовые травмы Other birth traumas

Родовые повреждения мягких тканей головы (birth injury of scalp) в виде небольших ссадин, повреждений (чаще возникают при операциях и манипуляциях), кефалогематом (кровоизлияния под надкостницу) и кровоизлияний в грудино-ключично-сосцевидную мышцу встречаются с довольно большой частотой.

Кровоизлияние в грудино-ключично-сосцевидную мышцу проявляется в виде опухоли тестоватой консистенции, располагающейся в нижней трети мышцы (рис. 14.3). Голова ребенка наклонена в сторону поврежденной мышцы. Дифференциальную диагностику проводят с мышечной кривошеей.

11

6

11 9

10

Рис. 14.3. Локализация повреждений при родовой травме (схематично): 1 — родовая опухоль мягких тканей; 2 — кефалогематома; 3 — эпидуральная гематома; 4 — кровоизлияние в желудочки мозга; 5 — лептоменингеальное кровоизлияние; 6 — кровоизлияние в мозжечковый намет с разрывом; 7 — кровоизлияние в грудино-ключично- сосцевидную мышцу с разрывом; 8 — перелом VI шейного позвонка; 9 — перелом ключицы; 10 — эпифизеолиз; 11 — интрацеребральные кровоизлияния

Кефалогематома (cephalohematoma) — поднадкостничное кровоизлияние, которое может быть большим и двусторонним; встречается в 0,4–2,5% случаев. Располагается чаще в области теменных костей, реже — в области затылочной кости. Кровотечение ограничено швами между двумя костями. Кровь, содержащаяся в кефалогематоме, может не рассосаться в течение нескольких недель. Системные нарушения, такие, как дефекты коагуляции, не имеют связи с этой родовой травмой. Выбухание обычно проявляется только через несколько часов после рождения, так как поднадкостничное кровотечение развивается медленно. При больших размерах кефалогематомы ее вскрывают в асептических условиях, опорожняют, накладывают давящую повязку. При малых размерах кефалогематомы не требуется никакого лечения — следует объяснить это родителям и успокоить их.

Субапоневротическое кровотечение (subgaleal hemorrhage) возникает ниже эпикраниального апоневроза, когда там скапливается много крови. Если ребенок лежит на спине, выбухание может быть незаметным, а у ребенка в

Рис. 14.4. Кефалогематома

затылочной области появляется мягкая масса. Травма становится результатом многократных попыток извлечения плода с помощью вакуума. Лечение консервативное. В редких случаях кровотечение может быть сильным и тогда потребуется переливание крови.

Родовая травма органов брюшной полости (birth trauma of abdominal organs) чаще всего возникает при неправильно оказанных пособиях и операциях при родах в тазовом предлежании. Наиболее часто повреждаются печень, селезенка и наружные половые органы. Клиническая картина обусловлена нарушением функции поврежденного органа и постгеморрагической анемией.

14.6.АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ. РЕАНИМАЦИЯ

ИИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

NEWBORN ASPHYXIA. RESUSCITATION AND INTENSIVE

CARE

По определению ВОЗ (1974), «живорождение — полное удаление или изъятие из матери ребенка (независимо от течения беременности, отделилась или нет плацента, перевязана или нет пуповина), который после отделения

дышит или проявляет другие признаки жизни — сердцебиение, пульсацию сосудов пуповины и спонтанное движение мышц». Это означает, что при любых четырех признаках жизни ребенку необходимо проводить реанимационные мероприятия.

При асфиксии новорожденных у ребенка отсутствует самостоятельное дыхание после рождения или затруднено, что не обеспечивает адекватный газообмен в организме.

14.6.1. Классификация Classification

Коды по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

–P21.0 Тяжелая асфиксия при рождении (пульс при рождении менее 60 в минуту, мышцы атоничны, асфиксия с оценкой по шкале Апгар 0–3 через 1 мин после рождения, белая асфиксия).

–P21.1 Средняя и умеренная асфиксия при рождении (нормальное дыхание не установилось в течение первой минуты, оценка по шкале Апгар 4–7 через 1 мин после рождения, синяя асфиксия).

–P21.9 Неуточненная асфиксия при рождении.

14.6.2. Этиология и патогенез Etiology and pathogenesis

Асфиксия новорожденных может развиваться вследствие гипоксии плода, нарушении проходимости дыхательных путей при аспирации мекония, околоплодных вод, слизи, крови, а также при тяжелом поражении ЦНС, функциональной незрелости легочной ткани или недостаточной выработке сурфактанта, гемодинамических нарушениях в малом круге кровообращения и некоторых пороках развития плода.

При остро возникшей асфиксии плода рефлекторные и автоматические реакции направлены на усиление кровотока, увеличение сердечного выброса и изменение возбудимости дыхательного центра. В декомпенсированной стадии острой гипоксии у плода развивается шок.

Причиной рождения ребенка в асфиксии могут быть любые патологические изменения в организме матери, приводящие к ограничению поступления кислорода через плаценту к плоду:

•ПЭ;

•СД;

•резус-сенсибилизация;

•материнская инфекция;

•кровотечение во II–III триместрах беременности;

•недонашивание и перенашивание беременности;

•многоплодная беременность;

•ЗРП;

•употребление матерью наркотиков, алкоголя и некоторых ЛС во время беременности.

Впроцессе родов причинами острой асфиксии могут быть:

•предлежание плаценты или преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП);

•патологические предлежания плода;

•выпадение петель пуповины во время родов;

•наркоз;

•кесарево сечение;

•аномалии родовой деятельности (затянувшиеся или быстрые и стремительные роды, дискоординация родовой деятельности);

•нарушения сердечного ритма плода при рождении;

•аспирация;

•ВУИ.

Персонал родильного отделения должен быть заранее готов к оказанию реанимационной помощи.

Эффективность реанимации зависит от готовности медицинского персонала и оборудования родильного дома. Если ожидается рождение ребенка в асфиксии, в родильном зале должен находиться неонатолог, при наличии реанимационного отделения — неонатолог-реаниматолог.

Оценку функционального состояния новорожденного в родильном зале проводят на 1-й и 5-й минуте жизни по шкале Апгар:

•средняя степень асфиксии — 4–6 баллов;

•тяжелая асфиксия — 1–3 балла;

•мертворождение — 0 баллов.

Оценивают самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсацию пуповины и произвольные движения мышц. При отсутствии всех четырех признаков ребенка считают мертворожденным.

14.6.3. Клиническая картина Clinical features

Клиническая картина асфиксии включает отсутствие дыхания вообще или неадекватные дыхательные движения, уменьшение частоты и силы сердечных сокращений, цианоз или бледность кожного покрова, снижение нервно-рефлекторной возбудимости и мышечного тонуса. Между выраженностью клинических проявлений и изменениями биохимических констант крови, связанных с гипоксемией, имеется прямая зависимость, что позволяет уточнить тяжесть асфиксии и оценивать ее в динамике.

14.6.4. Лечение Treatment

Методика первичной реанимации. Неонатолог должен находиться в родильном зале до рождения плода, состояние которого вызывает опасение (внутриутробная гипоксия, недоношенность, осложненные роды и др.).

Алгоритм реанимации можно сформулировать как АВС-реанимация (Сафар П., 1980):

•Airway (англ.) — освобождение дыхательных путей (рис. 14.5);

•Breath (англ.) — дыхание, обеспечение вентиляции;

•Cardiaс circulation (англ.) — восстановление или поддержание сердечной деятельности и гемодинамики.

Все реанимационные мероприятия проводят в асептических условиях, чистыми руками. Фиксируют время рождения ребенка и включают таймер. Новорожденного тщательно обсушивают сухой и теплой пеленкой, заворачивают в другую согретую пеленку (или полотенце) и помещают под источник лучистого тепла. При отсутствии противопоказаний ребенка