13.Многоузловой зоб относится к группе предопухолевых состояний. Наблюдение является врачебной ошибкой. Необходимо было использовать современные методы диагностики для уточнения истинной ситуации (УЗИ, пункция узлов, компьютерную томографию). При отсутствии признаков рака больная должна быть прооперирована с обязательным морфологическим исследованием каждого удаленного узла.
14.Оперативное лечение при патологии щитовидной железы показано при подозрении на рак, при подтвержденном морфологически раке, при наличии множественных узлов, при единичных узлах, быстро увеличивающихся в размере.
15.Больной ставится на диспансерный учет. Наблюдение проводится в следующие сроки: в первый год 1 раз в 3 месяца; второй год - раз в 6 месяцев; затем – раз в год. При этом надо выполнять УЗИ железы, регионарных лимфатических узлов, исследование гормонов в крови.
16.Медуллярный рак щитовидной железы и феохромоцитома левого надпочечника.
17.Рак щитовидной железы. УЗИ щитовидной железы; пункционная биопсия образования.
18.Сначала выполняют операцию по поводу феохромоцитомы.
19.Диагноз: Рак щитовидной железы. Необходимо произвести: УЗИ щитовидной железы, шеи; пункционную аспирационную биопсию образований щитовидной железы и лимфатических узлов шеи. Тактика будет завесить от результатов обследования.
20.Во время операции были удалены паращитовидные железы. Необходимо определить уровень паратгормона. Больной в вену ввести 10% раствор глюконата кальция и гормоны паращитовидной железы.
РАК ЛЕГКОГО
1.Нельзя исключить рак легкого. При отсутствии эффекта от консервативного лечения сразу, а не через 6 месяцев, необходимо назначить бронхоскопию.
2.Центральный рак легкого. Для уточнения диагноза необходимо: бронхоскопия, компьютерную томографию органов грудной клетки, цитологическое исследование мокроты.
3.Надо составить группы риска среди работников с учетом пола, возраста, профессиональных вредностей, стажа работы на производстве. Определить частоту и характер заболеваний каждого работающего. Проводить беседы с целью подготовки коллектива к активному поиску заболеваний. После полного обследования сформировать группы риска с выделением больных и практически здоровых и направлять имеющих повышенный риск на специальное исследование (рентгенологическое, эндоскопическое, морфологическое, консультацию пульмонолога).
4.Врач был обязан направить больного к пульмонологу и на онкологический консилиум. С учетом того, что дифференцировать процесс трудно, необходимо выполнить диагностическую торакотомию, удалить опухоль. Окончательный объем операции будет зависеть от морфологической верификации.
5.Необходимо провести анкетирование всего населения участка, выявить группу риска. Затем поставить на диспансерный учет лиц, имеющих хронические заболевания легких и проводить обследование один раз в шесть месяцев. При подозрении на наличие рака или при длительно протекающем, трудно подающемуся консервативному лечению, легочном заболевании (пневмония, бронхит) необходимо дообследование в пульмонологическом центре или онкологическом диспансере.
293
6.В данной ситуации нельзя исключить центральный рак легкого. Необходимо исследовать неоднократно мокроту на наличие клеток рака, а также выполнить бронхоскопию.
7.Перед началом лечения надо было выполнить рентгенографию легких для исключения рака Пенкоста.
8.В данной ситуации нужно думать о милиарном карцинозе, проконсультировать больного у онколога и назначить химиотерапию.
9.У такого пациента необходимо проведение химиотерапии в условиях онкологического диспансера.
10.Учитывая выраженную сопутствующую патологию, оперативное лечение не показано. Надо рекомендовать наблюдение онколога и симптоматическую терапию.
11.В данном наблюдении ошибка врача состояла в том, что ни разу не было выполнено рентгенологическое и бронхоскопическое исследование легких, хотя пациент принадлежит к группе риска. Необходимо в таком случае было вызывать на осмотр один раз в полгода.
12.Необходимо начать с осмотра, перкуссии, пальпации и аускультации. Затем выполнить рентгенологическое обследование и томографию. Провести бронхоскопию и, при возможности, взять материал для морфологической верификации. Для установления стадии нужно выполнить УЗИ печени, возможно, медиастиноскопию. При наличии мокроты – многократное цитологическое исследование.
13.В данном наблюдении возможно проведение химиолучевого лечения.
14.Онкоконсилиум должен учесть следующие параметры: стадия заболевания, локализация процесса, размер, гистотип опухоли, сопутствующая патология. Предпочтительнее выполнить торакотомию, удаление опухоли с окружающими тканями (лобэктомия, сегментэктомия). Дополнительное лечение можно определить после окончательного гистологического исследования препарата и установление стадии заболевания.
15.Поскольку это более агрессивный тип рака легкого, плохо поддающийся оперативному лечению, то, после определения стадии заболевания и сопутствующей патологии, больному надо начать лечение с химиотерапии.
16.В данном наблюдении нельзя исключить метастазы в головной мозг. Необходимо КТ органов грудной полости, средостения, головного мозга.
17.После установления патологии в легком больного необходимо отправить в онкодиспансер, где уточнить степень распространения, выполнив бронхоскопию (с верификацией), компьютерную томографию. Учитывая клинические признаки можно провести химио-лучевое лечение.
18.Отказ от курения; регулярное закаливание и физическая культура; ограничение контакта с сыпучими и газообразными продуктами; своевременное лечения хронических заболеваний легких; регулярное прохождение профилактических осмотров, тем более что больной работает на вредном производстве.
19.Ошибка хирурга в том, что после получения морфологического заключения он не расширил объем операции. В связи с этим, в дальнейшем обязательно дополнительное лечение, вероятнее всего - лучевое.
20.Учитывая возраст, сопутствующую патологию, предпочтительнее будет проведение лучевой терапии по радикальной программе.
РАК ЖЕЛУДКА
1. Факторы риска: мужчина, старше 40 лет, работа, связанная с продуктами перегонки нефти, гастритический анамнез 11 лет, полипоз желудка. Необходимое обследование: фиброгастроскопия с прицельной биопсией из полипов.
294
2.Склеротическая язва пожилых и рак кардиального отдела желудка Необходима гастроскопия с биопсией из нескольких участков язвы с цитологическим исследованием биоптата.
3.Необходимо провести анкетирование работающих с целью выявления факторов риска. После анализа анкет сформировать группу риска и дообследование с использованием фиброгастроскопии.
4.У больного с множеством факторов риска ни разу не произведена гастроскопия с биопсией. Длительная консервативная терапия не оправдана.
5.Учитывая длительный срок после произведенной операции, наличие желудочных жалоб после «светлого» промежутка, можно думать о раке культи желудка. Необходимо произвести рентгенологическое и эндоскопическое обследование культи желудка.
6.Провести дифференциальный диагноз между опухолью пищевода и кардиального отдела. План обследования: рентгеноскопия пищевода и желудка, эзофагогастроскопия с биопсией. При установлении диагноза рака провести компьютерную томографию и УЗИ печени, и лапароскопию, с целью установления стадии заболевания.
7.Учитывая наличие профвредностей, тип полипа, снижение кислотности желудочного сока, необходимо произвести эндоскопическое обследование желудка с биопсией каждого полипа. При доказанной доброкачественной природе полипов — эндоскопическая полипэктомия.
8.Диагноз: рак желудка IV стадии. Дообследование: эндоскопия желудка с биопсией, компьютерную томографию и УЗИ печени, лапароскопия. Пункционная биопсия лимфоузла.
9.Учитывая тип полипов и явления дисплазии, показано динамическое наблюдение с эндоскопическим контролем один раз в 6 месяцев.
10.Больного необходимо направить в хирургический стационар. Учитывая профессию (контакт с горюче-смазочными материалами), большие размеры полипа и его локализацию, можно думать о развитии злокачественной опухоли из полипа. Показано эндоскопическое обследование с обязательной биопсией и последующее оперативное лечение.
11.Дифференциальный диагноз проводится между раком желудка, лейомиомой
иболезнью Менетрие. Показано эндоскопическое обследование с биопсией. При подтверждении диагноза рака и лейомиомы показано оперативное лечение. При болезни Менетрие - динамическое наблюдение с эндоскопическим контролем.
12.Учитывая факторы риска: профессию, связанную с нерегулярным питанием, употребление алкоголя, длительную незакончившуюся эпителизацию язвы, можно предположить наличие первично-язвенной формы рака. Показан перевод в хирургическое отделение и оперативное лечение.
13.С целью установления стадии заболевания произвести сканирование и УЗИ печени. При отсутствии генерализации процесса показана экстирпация культи желудка.
14.Язвы «пожилых» хорошо поддаются противоязвенной терапии. В процессе лечения показан эндоскопический контроль.
15.Показано эндоскопическое обследование желудка, толстой кишки и обследование молочной железы с целью определения первичной опухоли.
16.Варикозное расширение вен пищевода, язва желудка и 12-ти перстной кишки, арозивный гастрит, рак желудка, синдром Меллори-Вейса.
17.Показана экстренная операция.
18.IY стадия рака. Варианты лечения: наложение гастростомы; стентирование.
19.Учитывая наличие стеноза, показано наложение гастроэнтероанастомоза с последующей полихимиотерапией.
20.T3N2M0.
295
РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
1.Рак восходящего отдела толстой кишки. Колоноскопия с морфологическим исследованием, ирригоскопия.
2.Левосторонняя гемиколэктомия с выведением на переднюю брюшную стенку поперечно-ободочной и сигмовидной кишки.
3.В инфекционном и гинекологическом стационарах не производился дифференциальный диагноз. Больной необходимо было сделать ректороманоскопию, ирригоскопию или колоноскопию.
4.Следует думать о раке ободочной кишки.
5.Нет нельзя. Следует произвести колоноскопию и ирригоскопию.
6.Рак восходящего отдела толстой кишки. Правосторонняя гемиколэктомия. 7.Операцию Гартмана.
8.Наложение илеотрасверзоанастомоза.
9.Резекцию сигмовидной кишки с восстановлением проходимости.
10.IY стадия - T4N1M1.
11.Адъювантную химиотерапию, с целью уничтожения отдаленных микрометастазов.
12.К токсико-анемической форме.
13.К энтероколитической форме.
14.К диспептической форме.
15.К обтурационной форме.
16.Левостороннюю гемиколэктомию.
17.Наложение трансверзостомы, обходной трансверзо-сигмоанастомоз.
18.Рак ректосигмоидного отдела. Дифференциальный диагноз следует провести с кистой и опухолью придатков слева, с дивертикулезом толстой кишки, болезнью Крона.
19.Правосторонняя гемиколэктомия, колостомия, илеостомия.
20.Ушивание проксимального отдела поперечной кишки, наложение илеотрансверзоанастомоза.
РАК ПРЯМОЙ КИШКИ
1.При наличии патологических выделений из просвета прямой кишки необходимо проводить эндоскопическое исследование толстой кишки.
2.Не произведено пальцевое исследование прямой кишки и не выполнена ректороманоскопия.
3.УЗИ печени и парааортальных лимфоузлов, вагинальное исследование, цистоскопию, лапароскопию. Оперативное лечение: экстирпация прямой кишки, либо передняя резекция прямой кишки.
4.Выполнить ректороманоскопию, при необходимости колоноскопию, ирригоскопию.
5. Лучевая терапия, оперативное лечение.
6.Лапароскопические операции и трансанальное иссечение опухоли.
7.Если опухоль располагается на расстоянии 5-6см от переходной складки анального канала.
8.Частые до 6 раз в сутки акты дефекации, неполное опорожнение кишечника, императивные позывы на дефекацию.
9.Это комплексный метод лечения, включающий в себя: лучевую терапию, хирургический метод, химиотерапию.
10. Наложение сигмостомы.
11.Одновременное удаление метастазов и первичной опухоли.
296
12.Брюшно-промежностная экстирпация по Кеню-Майлосу, передняя резекция, брюшно-анальная резекция с формированием колоректального анастомоза, брюшноанальная резекция с низведением сигмовидной кишки.
13.Т1N0M0. Опухоль не прорастает серозу, без регионарных и отдаленных метастазов.
14.Пальцевое исследование прямой кишки, ректоскопия, анализ кала на скрытую кровь, цитологическое исследование промывных вод и биоптата.
15.Размер опухоли, тип ее роста, ригидность стенок, подвижность, болезненность.
16. При обнаружении во время пальцевого исследования прямой кишки плотного, бугристого образования в проекции предстательной железы, особенно при отсутствии дизурических расстройств, следует заподозрить опухоль прямой кишки. Необходимо произвести ректороманоскопию, прицельную биопсию с цитологическим исследованием биоптата, компьютерную томографию.
17.Больной поступил в экстренное хирургическое отделение с признаками обтурационной кишечной непроходимости. Опухоль предположительно локализуется в ректо-сигмоидном отделе. Необходимо провести обзорную рентгенографию органов брюшной полости, уточнить локализацию новообразования (ректороманоскопия), верифицировать диагноз. После соответствующей подготовки показано хирургическое вмешательство. При отсутствии признаков неоперабельности, как первый этап показана операция Гартмана, при наличии органных метастазов - выведение сигмостомы.
18.При наличии выделений крови из прямой кишки необходимо эндоскопическое, рентгенологическое исследования, кровь на онкомаркеры.
19.При наличии кишечных расстройств и особенно при патологических выделениях при акте дефекации, нельзя ограничиваться осмотром 15см кишки. Необходимы колоноскопия и/или ирригоскопия для исключения опухоли в выше расположенных отделах толстой кишки.
20. Метастазы в паховые лимфатические узлы при раке прямой кишки являются отдаленными, что соответствует IV стадии заболевания. При развитии кишечной непроходимости показано выведение сигмостомы.
РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
1.Факторы риска: мужчина, старше 40 лет, курильщик, работа, связанная с продуктами перегонки нефти. Необходимое обследование: УЗИ органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия.
2.Необходимо провести дифференциальный диагноз между патологией желудка и поджелудочной железы: гастроскопия, УЗИ органов брюшной полости.
3.Необходимо провести анкетирование работающих, с целью выявления факторов риска. После анализа анкет сформировать группу риска. В дальнейшем провести дообследование с использованием рентгенологического метода или фиброгастроскопии и УЗИ органов брюшной полости.
4.У больного с множеством факторов риска длительная консервативная терапия не оправдана.
5.Рак головки поджелудочной железы. Необходимо произвести УЗИ органов брюшной полости, ретроградную панкретохолангиографию.
6.Рак головки поджелудочной железы. Необходимо провести УЗИ органов брюшной полости.
7.Рак поджелудочной железы. УЗИ органов брюшной полости, гастродуоденоскопия, ретроградную панкретохолангиографию.
297
8.I этап - выполнить билидигистивную операцию (холцистостомию; наложение холецистоэнтероили холедохоэнтероанастомоза; стентирование холедоха). II этап – проведение полихимиотерапии (по показаниям).
9.По-видимому, у больного хронический псевдотуморозный панкреатит.
10.Рак головки поджелудочной |
железы. УЗИ органов брюшной полости, |
||
гастродуоденоскопия, |
ретроградная |
панкретохолангиография, |
лапароскопия. |
Оперативное лечение – билидигистивная операция.
11.В данной клинической ситуации операцией выбора будет наложение двухствольной трансверзостомы, т.к. у больного острая кишечная непроходимость - необходимо устранить непроходимость, а, поскольку, опухоль прорастает окружающие
органы, то это оптимальный объем операции. |
|
|
12.В данной клинической ситуации |
- билидигистивная |
операция |
(холцистостомия; наложение холецистоэнтероили холедохоэнтероанастомоза; стентирование холедоха) – как I этап, с последующем решением вопроса об объёме операции после нивелирования механической желтухи.
13.Резекция хвоста поджелудочной железы.
14.Дистанционная гамматерапия. У 2/3 больных болевой синдром купируется частично или полностью.
15.I этап – резекция поджелудочной железы.
16.УЗИ органов брюшной полости, гастродуоденоскопия, колоноскопия. 17.Следует провести полихимиотерапию.
18.О раке поджелудочной железы.
19.Размеры печени по Курлову, в среднем, равны: 10х9х8см. У больного размеры печени значительно превышают норму, что может быть при ряде заболеваний, в том числе и при раке поджелудочной железы. Необходимо целенаправленное обследование.
20.О раке поджелудочной железы, т.к. при данной патологии в 30% случаев наблюдается симптом Труссо.
ОПУХОЛИ У ДЕТЕЙ
1.Диагноз -гемангиома. Лечение методом криодеструкции.
2.Лимфома Ходжкина II В ст. Лечение начинается с химиотерапии (как правило 4-6 курсов, схема ABVD). Лучевая терапия назначается на остаточную опухоль.
3.Лимфангиома подчелюстной области. Показана рентгенография грудной клетки. Оперативное лечение.
4.Подозрение на остеоид-остеому. Показана рентгенография средней трети костей голени, компьютерная томография. Лечение оперативное.
5.Кавернозная гемангиома височной области сложной локализации. Показана ангиография зоны гемангиомы, эмболизация с СВЧ воздействием.
6.Гемангиома голени. Показана криотерапия.
7.Лимфангиома подчелюстной области. Показано оперативное удаление.
8. Опухоль левой почки (опухоль Вильмса). С учётом: жалоб, анамнеза, объективного обследования, экскреторной урографии. Дополнительные методы исследования: УЗИ органов брюшной полости, нефросцинтиграфия, абдоминальная ангиография, компьютерную томографию, МРТ, пресакральный ретропневмоперитонеум, пункционная биопсия. Различают 5 стадий опухоли Вильмса. Дифференциальную диагностику проводят с нейробластомой, псевдокистами поджелудочной железы; опухолями и кистами сальника, брыжейки, опухолями и кистами яичников, болезнью Гиршпрунга, копростазом, гепатолиенальным синдромом. План лечения: предоперационная химиотерапия, операция, послеоперационная химиотерапия; старшим детям - лучевая терапия.
298
9.Диагноз: остеогенная саркома дистального метафиза правой бедренной кости, стадия IIБ. Диагноз поставлен на основании: анамнеза заболевания и жалоб, отягощенной наследственности, локального статуса, данных рентгенологического исследования, общего анализа крови, биохимического анализа. Для объяснения этиопатогенеза существуют теории канцерогенеза, к которым относятся: химический канцерогенез, теория Конгейма, физический канцерогенез, теория Фишер-Вазельса, вирусный канцерогенез, теория транспланцентарного нарушения апоптоза, бластомогенеза, патология иммунного контроля, утрата контактного ингибирования роста, наследственная теория. IV стадии остеогенной саркомы. Дифференцируют с опухолью Юинга, хондросаркомой, злокачественной формой теобластокластомы, остеоид-остеомой, эозинофильной гранулёмой, поднадкосничной гематомой, оссифицирующим миозитом, остеомиелитом. Помогает рентгенологическое исследование, ангиография, трепанобиопсия, сканирование кости с радиоактивным технецием. Тактика лечения: предоперационная химио- и лучевая терапия, оперативное лечение (ампутация на уровне в/з бедра), послеоперационные курсы химио- и лучевой терапии.
10.Кавернозная гемангиома области грудной клетки слева. Диагноз поставлен на основании жалоб. Необходима консультация детского хирурга для решения вопроса о лечебной тактике. Гемангиома - доброкачественная сосудистая опухоль, состоящая из множества разных по величине и форме полостей, выстланных одним слоем эндотелиальных клеток. Дифференцируют с другими видами гемангиом (капиллярной, ветвистой, комбинированной, смешанной), врожденными сосудистыми пятнами. Дополнительные методы исследования: УЗИ грудной клетки, исследование гемостаза, групповая и Rh-принадлежность. План лечения: хирургическое лечение - иссечение опухоли в пределах здоровой ткани.
11.Саркома Юинга первого правого ребра. Лечение: многокомпонентная химиотерапия, учитывается гистологический ответ опухоли на лечение. Хорошим ответом опухоли на химиотерапию считается наличие менее 5% живых опухолевых клеток. Лучевая терапия на очаг в высоких дозах. При развитии метастазов в легкие проводится лучевая терапия на легкие. Если возможно - радикальное удаление опухоли (включая кость и мягкотканный компонент).
299
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Дисциплина ОНКОЛОГИЯ изучается студентами в X и XII семестрах. Процесс обучения заканчивается итоговым тестированием. Приведенные в данном методическом пособии тесты и ситуационные задачи, созданные по основным программным темам, помогут студентам лучше ориентироваться в данной сфере медицины, поскольку злокачественные новообразования будут встречаться в их постоянной практике, независимо от выбранной специальности.
Тестовые задания созданы для подготовки студентов к итоговому собеседованию. Решение ситуационных задач позволит больше акцентировать внимание будущих врачей на вопросы диагностики и тактики у онкологических больных. Представленные тесты и ситуационные задачи позволят преподавателям проводить как итоговый, так и текущий контроль.
300
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1.Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований//п/ред.Чиссова В.И.-М.-2002
2.Давыдов М.И., Демидов Л.В. Современные основы онкологии//М.-2002
3.Избранные лекции по клинической онкологии//п/ред.Чиссова В.И., Дарьяловой С.Л.-М.-2000
4.Клинические лекции по детской онкологии//п/ред.Дурнова Л.А.-М.-2004
5.Клиническая онкология: избранные лекции//п/ред.Вельшера Л.З.-М.- 2009
6.Онкология//п/ред.Чиссова В.И., Дарьяловой С.Л.– М.-2009
7.Практическая онкология: Избранные лекции//п/ред.Тюляндина С.А., Моисеенко В.М.-С.-Пб.-2004
8.Проблемы паллиативной помощи в онкологии//п/ред.Новикова Г.А., Чиссова В.И., Осиповой Н.А.-М.-2002.-Т.I-II
9.Справочник по онкологии//п/ред.Поддубной И.В.-М.-2009
10.Черенков В.Г. Клиническая онкология//учебник с тестовым контролем.-
М.-2003
АДРЕСА САЙТОВ В ИНТЕРНЕТЕ
1.www.rosoncoweb.ru
2.www.oncology.ru
3.www.cancer.ru
4.www.netoncology.ru
5.www.oncoproct.ru
6.www.roou.ru
7.www.urotoday.ru
8.www.hnonco.ru
301
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
Вертянкин Сергей Викторович – доктор мед.наук, профессор,
зав.кафедрой факультетской хирургии и онкологии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им.В.И.Разумовского МЗ России
Конопацкова Ольга Михайловна - доктор мед.наук, профессор кафедры факультетской хирургии и онкологии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им.В.И.Разумовского МЗ России
Барсуков Владислав Юрьевич - доктор мед.наук, профессор кафедры хирургии и онкологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им.В.И.Разумовского МЗ России
Евдокимов Гермоген Михайлович - кандидат мед.наук, доцент кафедры факультетской хирургии и онкологии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им.В.И.Разумовского МЗ России
Сидоров Игорь Николаевич - кандидат мед.наук, ассистент кафедры факультетской хирургии и онкологии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им.В.И.Разумовского МЗ России
302