5 курс / Онкология / Задачи и тесты по онкологии

РАК ПРЯМОЙ КИШКИ

283

284

ОПУХОЛИ У ДЕТЕЙ

285

ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОНКОЛОГИИ

1.Нужно было заподозрить рак желудка. Врач эндоскопист не выполнил биопсию и поставил диагноз на основании визуального осмотра.

2.Нет. В данной ситуации, с целью исключения периферического рака легкого больному необходимо выполнить диагностическую торакотомию и, верифицировав процесс, определить дальнейшую тактику лечения.

3.Нельзя исключить рак левой половины толстой кишки. В первую очередь необходимо выполнить колоноскопию с морфологическим исследованием биоптата.

4.Необходимо было верифицировать заболевание при ректоскопии, а затем определить тактику лечения. При подтверждении диагноза полипа объем достаточен. В случае рака прямой кишки необходимо комбинированное лечение.

5.Необходимо было перед назначением гормонального лечения, выполнить пункционную биопсию узлового образования в щитовидной железе. Только после получения результата можно назначить консервативное лечение. Кроме этого, поскольку имеется большой узел, необходимо оперативное лечение.

6.На данном предприятии имеются профессиональные вредности, а программа диспансерного наблюдения не выполняется, о чем свидетельствуют высокие цифры запущенности. Необходимо наладить диспансеризацию и активные профилактические осмотры, проводить санитарно-просветительскую работу среди работающих и наладить систему охраны труда.

7.Учитывая возраст, длительно протекающее заболевание, отсутствие определенных данных на ЭКГ, нельзя исключить язву или рак кардиального отдела желудка. С целью проведения дифференциального диагноза необходимо выполнить гастроскопическое исследование.

8.Учитывая похудание, постоянный характер болей, их интенсивность, нельзя исключить рак поджелудочной железы. Необходимо выполнить УЗИ и КТ органов брюшной полости.

9.Учитывая постепенное нарастание желтухи, наличие симптома Курвуазье, можно думать о раке головки поджелудочной железы. Необходимо выполнить УЗИ и компьютерную томографию органов брюшной полости. Больному показано оперативное лечение – наложение билидигестивного анастомоза (как минимальный объем).

10. Врач онколог должен провести активный территориальный поиск, выяснить причины такой высокой заболеваемости. В поликлинике необходимо для врачей терапевтов и эндокринологов прочесть лекции по данной патологии и методах поиска. Также надо сформировать группы повышенного онкологического риска по раку щитовидной железы и проводить диспансерное наблюдение.

11.Для данной локализации рака контакт с солями тяжелых металлов является одной из профессиональных вредностей. Врачу необходимо определить факторы риска, сформировать группы риска и определить сроки диспансерного наблюдения.

12.Сначала надо провести разъяснительную работу для повышения медицинской культуры населения, для подготовки к предстоящему мероприятию. Затем, составить анкеты отдельно для мужчин и женщин, с перечислением наиболее часто встречающихся параметров риска. Данные анкеты пациенты должны заполнять при первом посещении поликлиники, а затем эти анкеты должен проанализировать онколог.

13.С момента установления диагноза начинается психологическая, затем медицинская и другие виды реабилитации.

286

14.Нет. После верификации заболевания пациента необходимо направить в онкологический диспансер для онкологического консилиума и подробного определения диагностических и лечебных мероприятий. Динамическое наблюдение за больным поликлинический онколог проводит после окончания лечения.

15.Учитывая распространенность процесса больной должен состоять в IY клинической группе – запущенные онкологические больные, подлежащие симптоматическому лечению.

16.Необходимо включить вопросы по эндокринно-гинекологическому, акушерскому статусу; профессиональным вредностям; наследственности; доброкачественным заболеваниям молочной железы.

17.Необходимо включить вопросы об особенностях питания; заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

18.Облигатные предраковые заболевания кожи: болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра, болезнь Педжета, пигментная ксеродерма.

19. Необходимо установит локализацию, размер, форму роста опухоли; верифицировать процесс, затем использовать методы для установления регионарного

иотдаленного метастазирования.

20.Необходимо перевести больного в онкологический диспансер и, после дообследования, онкоконсилиум решит вопрос о плане лечения.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ КОЖИ

1.Учитывая длительность развития патологии, имеющуюся клиническую картину, локализацию процесса и возраст больной можно заподозрить базальноклеточный рак. Для уточнения необходимо провести цитологическое исследование. При подтверждении - направить больную к онкологу на лечение.

2.Учитывая анамнез, клиническую картину, отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение нескольких лет необходимо заподозрить плоскоклеточный рак кожи и выполнить цитологическое исследование. В случае подтверждения диагноза - оперативное лечение.

3.Меланома кожи. К факторам риска относятся: активизация врожденного образования в период полового созревания. Симптомы активизации - рост, изменение цвета.

4.В данной ситуации врач не собрал анамнез, не полностью осмотрел больного, не выполнил пункцию. И даже при отсутствии гноя и наличии бесструктурных масс черного цвета не заподозрил метастаз меланомы. Необходимо было направить больного к онкологу, поскольку у него имеется метастатическая стадия.

5.Учитывая период полового созревания, активизацию трех опухолей и постоянную их травматизацию, необходимо удалить три пигментных опухоли в условиях онкологического учреждения с морфологической верификацией. За остальными пигментными образованиями необходимо рекомендовать динамическое наблюдение онколога.

6.У больной меланома кожи. Опухоль развилась из врожденного пигментного невуса, активизация после загара, беременности. Факторами риска являются: пол, возраст, наличие предшествующего доброкачественного образования на коже, светлая кожа пациентки. Врач должен был при первом обращении к нему направить больную на оперативное лечение. У больной метастатическая стадия. Возможно широкое иссечение меланомы, лимфаденэктомия. В дальнейшем - химиотерапия.

7.Базально-клеточный рак кожи. Опухоль появилась на неизмененной коже, клинически - зуд, шелушение поверхности, симптом «жемчужного венчика». На первых этапах не надо было назначать лечение мазями, а после морфологической

287

верификации очага направить больную к онкологу. Больной можно предложить коротко дистанционную лучевую терапию. Прогноз благоприятный.

8.У больного плоскоклеточный рак кожи. На догоспитальном этапе тактика врача была неверной в том, что имеющаяся язва на коже морфологически не верифицирована, поэтому было назначено неадекватное лечение. Для уточнения диагноза необходимо цитологическое исследование с язвы кожи, пунктат лимфатического узла. Показано широкое иссечение опухоли и лимфаденэктомия.

9.У больной меланома кожи. Причинами запущенности могут быть отсутствие профосмотров, низкий медицинский уровень больной (самолечение без обращения к врачу). Для установления диагноза в стационаре нужно использовать цитологическое исследование опухоли, сателлитов, пункцию лимфатических узлов, рентгенологическое исследование легких, исследование печени (сканирование, УЗИ). У больной метастатическая стадия. План лечения: широкое иссечение опухоли, лимфаденэктомия, в дальнейшем, химиотерапия.

10.У больного плоскоклеточный рак кожи. Опухоль развилась на месте послеожогового рубца. На догоспитальном этапе дерматолог проводил лечение без морфологической верификации, что привело к запущенности процесса. В плане дальнейшего обследования -цитологическое исследование. План лечения: широкое иссечение очага.

11.У больной плоскоклеточный рак кожи. Несмотря на отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы, процесс запущенный (опухоль более 2,0см в диаметре). Дерматолог, не проведя морфологической верификации, назначил неправильное лечение, что привело к увеличению в размерах опухоли. В стационаре необходимо цитологическое исследование с краев язвы. Лечение оперативное — широкое иссечение.

12.Врач-косметолог не должен был проводить криодеструкцию без консультации больной у онколога. Хирург провел хирургический этап лечения, не верифицировав опухоль до операции. При базальноклеточном раке кожи прогноз благоприятный.

13.Хирург неквалифицированно обследовал больного, локализация процесса для карбункула нехарактерна. Необходимо было выполнить пункционную биопсию данного образования для верификации. В дальнейшем больному надо провести широкое иссечение очага, возможно с кожной пластикой. Окончательный диагноз при плановом гистологическом исследовании. Прогноз благоприятный.

14.Дифференциальный диагноз необходимо провести между пигментным невусом и меланомой кожи. Способ диагностики - цитологический. В данной ситуации необходимо оперативное лечение, а не динамическое наблюдение.

15.У больного метастаз меланомы в желудок. Такой вариант отдаленного метастазирования встречается крайне редко. После удаления первичного очага был достаточно длительный период без метастатического течения заболевания. При наличии метастазов в органы у больных меланомой рекомендуется операция, аналогичная операции при раке этого органа. Прогноз неблагоприятный.

16.Перед началом лечения врач должен был выполнить цитологическое исследование. У данной больной эффективнее будет хирургическое лечение. Прогноз благоприятный.

17.Дерматолог, несмотря на отсутствие эффекта от лечения, не выполнил цитологическое исследование. В данном наблюдении возможно проведение фотодинамической терапии. Прогноз благоприятный.

18.Перед началом лечения врач обязан выполнить цитологическое исследование. Только после получения заключения возможен выбор тактики лечения.

19.Факторы риска: период полового созревания; женский пол; врожденный невус. Тактика лечения: широкое иссечение с дерматопластикой под наркозом.

288

20. Диагноз плоскоклеточного рака можно было заподозрить и, перед началом лечения, выполнить цитологическое исследование язвы. Учитывая местно распространение процесса, при отсутствии метастазов, больному необходимо хирургическое лечение - иссечение опухоли. Прогноз благоприятный.

ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ ГИПЕРПЛАЗИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1.Диффузная кистозная мастопатия (болезнь Реклю, аденоз, аденоматоз). Можно предположить, что основная причина высокий эстрогенный фон организма, о чем свидетельствует раннее (11 лет) начало менструации, хроническое воспаление придатков матки, единственная беременность, закончившаяся абортом. Перенесенный гепатит могут привести к нарушению функции печени по утилизации эстрогенов. Необходимо выполнить маммографию. Лечение консервативное.

2.Узловая мастопатия на фоне аденоматоза. В пользу такого диагноза свидетельствует отрицательный симптом Кенига, но с уверенностью исключить рак невозможно. Отсутствие кожных симптомов, увеличенных лимфоузлов и изменений со стороны соска, диагностического значения не имеют из-за малых размеров уплотнения. Необходимо выполнить маммографию, пункционную биопсию уплотнения молочной железы. При подтверждении диагноза мастопатия – секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием, при обнаружении рака молочной железы, расширения оперативного пособия до квадрантэктомии с лимфодиссекцией с последующей лучевой терапией.

3.Киста левой молочной железы. Диагностическая секторальная резекция со срочным морфологическим исследованием.

4.Добавочная доля молочной железы. УЗИ молочных желез, пункционная биопсия. Лечение предменструального синдрома.

5.Фиброаденома. Оперативное лечение.

6. Мастопатия. Консервативное лечение.

7.Локализованный фиброаденоматоз. Оперативное лечение (диагностическая секторальная резекция молочной железы).

8.Перед тем, как давать больной рекомендации, необходимо провести хотя бы минимальное обследование и обязательно отправить больную на консультацию к онкологу. УЗИ молочных желез, маммография, пункционная биопсия образования молочной железы.

9.Необходимо выполнить маммографию, дуктографию. Выполнить цитологическое исследование выделений из соска. При наличии патологии в протоках обязательное оперативное лечение.

10.Нужно думать о рецидиве. В данной ситуации гормонотерапия противопоказана, необходимо оперативное лечение.

11.Такие больные должны находиться на диспансерном учете постоянно. Кратность осмотра – один раз в 6 месяцев.

12.Нужно думать о диффузной мастопатии. Необходимо дообследование для установления факторов риска, а затем следует проводить патогенетическое лечение и диспансерное наблюдение.

13.Фиброаденома левой молочной железы. УЗИ молочных желез, маммография, пункционная биопсия образования молочной железы. Секторальная резекция левой молочной железы.

14.Сецернирующая правая молочная железа (внутрипротоковая папиллома). Маммография, дуктография, цитологическое исследование отпечатка выделений из соска правой молочной железы. Диагностическая секторальная резекция правой молочной железы, при верификации внутрипротокового рака, расширение оперативного пособия до радикальной мастэктомии справа.

289

15.Солитарная киста левой молочной железы. Пункционная биопсия образования левой молочной железы. Секторальная резекция левой молочной железы.

16.Мастопатия. УЗИ молочных желез. Консервативное лечение.

17.Нужно думать о диффузной мастопатии. Патогенетическое лечение и диспансерное наблюдение.

18.Сецернирующая правая молочная железа. Маммография, дуктография, цитологическое исследование отпечатка выделений из соска правой молочной железы. В случае отсутствия данных за рак и внутрипротоковые образования консервативное лечение и динамическое наблюдение.

19.Нужно думать о рецидиве заболевания. В данной ситуации гормонотерапия

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1.Проведение лечебной полихимиотерапии и санации опухоли с использованием антибактериальных препаратов.

2.Предварительный диагноз болезнь Педжета. Необходимо провести дообследование: цитологическое исследование с места поражения соска, маммографию, УЗИ молочных желез, органов брюшной полости и малого таза, рентгенографию органов грудной клетки на предмет отдаленного и регионарного метастазирования и представление на онкологический консилиум для определения тактики лечения. В случае если данных за метастазы нет, то показано оперативное лечение, в противном случае полихимиотерапия.

3.Предварительный диагноз - рак молочной железы Т4ВN2МХ. Необходимо провести: цитологическое исследование пунктата опухоли, маммографию, УЗИ молочных желез, органов брюшной полости и малого таза, рентгенографию органов грудной клетки для определения отдаленных и регионарных метастазов и представить на онкологический консилиум для определения тактики лечения. Так как имеются, по условиям задачи, данные о регионарном метастазировании, то первым этапом лечения показана полихимиотерапия.

4.Предварительный диагноз - рак молочной железы Т2NХМХ. Необходимо провести: цитологическое исследование пунктата опухоли, маммографию, УЗИ молочных желез, органов брюшной полости и малого таза, рентгенографию органов грудной клетки для определения отдаленных и регионарных метастазов и представить на онкологический консилиум для определения тактики лечения. В случае, если данных за метастазирование нет, оперативное лечение (квадранэктомия с лимфодиссекцией и последующей лучевой терапией), в противном случае - полихимиотерапия.

5.Предварительный диагноз - рак молочной железы Т3NХМХ. Необходимо провести: цитологическое исследование пунктата опухоли, маммографию, УЗИ молочных желез, органов брюшной полости и малого таза, рентгенографию органов грудной клетки для определения отдаленных и регионарных метастазов и представить на онкологический консилиум для определения тактики лечения.

6.Тактику лечения определяет консилиум врачей. Предположительно первым этапом проведут полихимиотерапию.

7.Уменьшить массу опухоли; облегчить или уменьшить объем хирургического вмешательства; оценить чувствительность опухоли к лечению.

8.Рак левой молочной железы. Отечно-инфильтративная форма. Следует дифференцировать с нелактационным маститом. Обоснование: данные анамнеза и объективного осмотра; симптомы воспаления правой молочной железы, протекающие без выраженного болевого синдрома, повышения температуры тела. Объективные

290

данные - отсутствие узловых образований при пальпации, наличие увеличенных лимфоузлов в левой подмышечной области, подозрительных на предмет метастатического поражения. Необходимо выполнить маммографию, УЗИ молочных желез. При обнаружении узловых образований пункция. При их отсутствии – пункция лимфатических узлов подмышечной области. При подтверждении диагноза назначается системное лечение (химиотерапия, гормонотерапия). При достижении выраженного лечебного эффекта – возможно выполнение оперативного вмешательства в объеме мастэктомии.

9.Кроме уже выполненной маммографии необходимо: УЗИ региональных зон метастазирования (подмышечные, подключичные, надключичные); рентгенография органов грудной клетки; УЗИ печени; сцинтиграфия костей скелета. Пациентке показана мастэктомия, несмотря на малый размер опухоли и верхне-наружную локализацию. Противопоказания к органосохраняющей терапии, включающую лучевую терапию: в анамнезе у больной лимфогранулематоз с поражением внутригрудных лимфатических узлов, по поводу которого она уже получала лучевую терапию на область грудной клетки. С учетом наличия высокого уровня рецепторов гормонов и отсутствия метастазов в лимфатические узлы, больной в качестве системной терапии показана гормонотерапия.

10.Рак правой молочной железы - T3N1M1, метастаз в подмышечный лимфоузел; метастазы в печень. Хирургическое лечение в объеме радикальной мастэктомии, полихимиотерапия. Если опухоль окажется гормоночувствительной - гормонотерапия.

11.Рак молочной железы. Необходимо выполнить маммографию, пункцию опухоли, УЗИ регионарных лимфоузлов, УЗИ печени, рентгенографию легких, сканирование костей скелета.

12.Регионарные зоны: подмышечные, под- и надключичные, парастернальные лимфоузлы. Стадия Т1N0М0. Радикальная резекция молочной железы.

13.С целью уточнения распространенности и доказательства метастатического поражения головки бедренной кости: цитологическое исследование пунктата опухоли, маммография, УЗИ молочных желез, органов брюшной полости и малого таза, рентгенография органов грудной клетки, компьютерную томографию тазобедренных суставов. Стадия Т2N1М1. Химиотерапия. Бисфосфонаты.

14.Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы. Необходима маммография, трепанбиопсия, УЗИ регионарных лимфоузлов, УЗИ печени, рентгенография легких, сканирование костей скелета, определение рецепторов стероидных гормонов и Her-2/neu. Лечение начинают с полихимиотерапии.

15.Легкие - рентгенография, компьютерную томографию; печень – УЗИ, компьютерную томографию; кости - сцинциграфия. Стадия Т2N2М0. Лечение: полихимиотерапия, радикальная мастэктомия, лучевая терапия.

16.Рак Педжета. Обследование: маммография, пункция опухоли, УЗИ регионарных лимфоузлов, УЗИ печени, рентгенография легких, сцинциграфия костей скелета. Радикальная мастэктомия и лучевая терапия.

17.Панцирный рак молочной железы. Обследование: маммография, трепанбиопсия, УЗИ регионарных лимфоузлов, УЗИ печени, рентгеногарфия легких, сцинфиграфия костей скелета, определение рецепторов стероидных гормонов и Her- 2/neu.

18.Рак молочной железы Т2NХМХ. Обследование: цитологическое исследование пунктата опухоли, маммография, УЗИ молочных желез, органов брюшной полости и малого таза, рентгенография органов грудной клетки и представление на онкологический консилиум для определения тактики лечения.

19.Рак Педжета. Обследование: цитологическое исследование с места поражения соска, маммография, УЗИ молочных желез, органов брюшной полости и

291

малого таза, рентгенография органов грудной клетки. Лечение: операция и лучевая терапия.

20.Рак молочной железы Т2NХМХ. Обследование: цитологическое исследование пунктата с опухоли, маммография, УЗИ молочных желез, органов брюшной полости и малого таза, рентгенография органов грудной клетки и представление на онкологический консилиум для определения тактики лечения. В случае если данных за метастазы нет - оперативное лечение (квадранэктомия с лимфодиссекцией и последующей лучевой терапией), в противном случае полихимиотерапия.

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1.Врачу необходимо изучить места проживания больных в конкретных домах

ирайонах. Установить возможные факторы риска среди населения и в установленной группе риска провести УЗИ исследование. При обнаружении патологии направить на более полное обследование.

2.Необходимо было направить пациентку на УЗИ щитовидной железы, а затем, на консультацию к эндокринологу, который и должен был определить дальнейшую тактику.

3.Тактика врача правильна, но необходимо каждые 3 месяца проводить обследование больной и при появлении новых узлов, ввиду отсутствия эффекта от консервативного лечения рекомендовать операцию.

4.Такая клиническая картина соответствует «скрытому» раку щитовидной железы. Необходимо направить больную на лечение в онкологический стационар.

5.В данном наблюдении операция выполнена нерадикально, необходимо повторно провести хирургическое вмешательство и выполнить тиреоидэктомию.

6.Учитывая пол, возраст, а, главное, длительное существование узлового образования в железе, необходимо направить больную на оперативное лечение, поскольку нельзя исключить рак.

7.Обязательно, так как воздействие ионизирующего излучения в период полового созревания повышает риск развития рака щитовидной железы.

8.На диспансерном учете больной должен находиться пожизненно, с обязательным УЗИ контролем не только щитовидной железы, но и лимфоузлов, а также определением уровня гормонов в сыворотке крови.

9.Контроль, в первые пять лет, один раз в каждые шесть месяцев, Проведение пальпации, УЗИ щитовидной железы, лимфоузлов шеи, исследование гормонального уровня, рентгенография легких, УЗИ печени.

10.После полного удаления железы, тем более по поводу рака, гормонотерапия должна проводиться постоянно.

11.Терапевт не думал о раке. Он взялся лечить острый воспалительный процесс, присвоив себе прерогативы хирурга. УВЧ при раке противопоказано, так как стимулирует опухолевый рост. Терапевт забыл о морфологической диагностике. Хирург также первоначально принял изменения на шее за острый воспалительный процесс. Он не использовал возможные методы диагностики, в том числе морфологический, до начала лечения. Он поздно вспомнил о цитологическом методе исследования. Терапевт и хирург «онкологически» неграмотны.

12.Срочно вызвать больную, объяснить ей сложившуюся ситуацию и направить в онкологический диспансер. В диспансере должны выполнить типичную онкологическую операцию с удалением правой доли железы, перешейка и части левой доли и ревизией шейных лимфатических узлов. После операции больная должна пожизненно состоять на онкологическом учете и ежегодно проходить обследование. Она должна регулярно получать L-тироксин.

292