5 курс / Госпитальная хирургия / Кузин_Учебник_Хирургические_болезни
.pdf
|
стран Европы и Северной Америки. |
|||||
|
По данным большинства исследова |
|||||
|
телей, около 10 % мужчин и до 25 % |
|||||
|
женщин |
стран |
Европы |
страдают |
||
|
желчнокаменной |
болезнью. У лиц |
||||
|
старше 70 лет этот показатель воз |
|||||
|
растает до 30—40 %. Значительно |
|||||
|
чаще болеют женщины. |
|
||||
|
Этиология и патогенез. Морфо |
|||||
|
логическим |
субстратом |
желчнока |
|||
|
менной болезни являются конкре |
|||||
|
менты в желчном пузыре и в желче- |
|||||
|
выводящих протоках, состоящие из |
|||||
Желчные кислоты,% |
обычных компонентов желчи — би |
|||||
лирубина, холестерина, солей каль |
||||||
|
||||||
Рис. 13.2. Треугольная система координат |
ция. Чаще |
всего |
встречаются сме |
|||
шанные камни, содержащие в боль |
||||||
Адмиранда и Смолла. |
||||||
шей или меньшей пропорции ука |
||||||
Если показатель соотношения холестерина, желч |
||||||
занные компоненты. При значитель |
||||||
ных кислот и лецитина (фосфолипидов) находится |
||||||
в зоне, очерченной кривой линией, то такая желчь |
ном преобладании одного из компо |
|||||
не литогенна, так как холестерин в ней находится в |
нентов |
говорят |
о холестериновых |
|||
растворенном состоянии. При прочих соотношени |
||||||
(около 90 %), пигментных или из |
||||||
ях компонентов желчи холестерин выпадает в виде |
||||||
кристаллов. |
вестковых конкрементах. Их разме |
ры варьируют от 1—2 мм до 3—5 см; форма может быть округлой, овальной, в виде многогранника и т. д.
Основным местом образования желчных конкрементов является желч ный пузырь, в очень редких случаях — желчные пути. Выделяют три основ ные причины их образования: застой желчи в пузыре, нарушение обмена ве ществ, воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. При наруше нии обмена веществ имеет значение не столько уровень концентрации хо лестерина в желчи, сколько изменение соотношения концентрации холесте рина, фосфолипидов (лецитина) и желчных кислот. Желчь становится литогенной при увеличении в ней концентрации холестерина и уменьшении концентрации фосфолипидов и желчных кислот (рис. 13.2). В пресыщенной холестерином желчи он легко выпадает в виде кристаллов из нарушенного коллоида желчи. Известно, что желчнокаменная болезнь часто развивается у больных с такими заболеваниями обмена веществ, как диабет, ожирение, гемолитическая анемия.
В связи с длительным, хотя и нерезко выраженным, застоем желчи в пу зыре она инфицируется. Инфекция приводит к повреждению стенки желч ного пузыря, слущиванию ее эпителия. Возникают так называемые первич ные ядра преципитации (бактерии, комочки слизи, клетки эпителия), слу жащие основой для аккумуляции выпадающих кристаллов основных со ставных частей желчи, находившихся до этого в коллоидном состоянии. Да лее повреждение стенки желчного пузыря нарушает процесс всасывания не которых компонентов желчи, изменяет их физико-химическое соотноше ние, что также способствует камнеобразованию. Кроме того, при холестазе в желчи, находящейся в желчном пузыре, может повышаться концентрация холестерина, билирубина, кальция, что увеличивает литогенность желчи. Этому способствуют прием богатой холестерином пищи, ожирение, прием оральных контрацептивов.
Клиническая картина и диагностика. Желчнокаменная болезнь может протекать бессимптомно. Конкременты в желчном пузыре обнаруживают
380
как случайную находку при обследовании пациентов по поводу другого за болевания, при операциях на органах брюшной полости или во время вскрытия. Наиболее часто желчнокаменная болезнь проявляется п е ч е н о ч н о й ( ж е л ч н о й ) кол и кой . Причинами возникновения болевого приступа являются ущемление конкремента в шейке желчного пузыря или пузырном протоке, повышение давления в желчном пузыре или протоках вследствие нарушения оттока желчи. Боли возникают чаще всего после по грешности в диете (жирная, острая пища), при физической нагрузке, пси хоэмоциональном напряжении, тряской езде, имеют интенсивный режу щий, колющий, раздирающий, реже приступообразный характер, локализу ются в правом подреберье и эпигастральной области. Боли часто иррадиируют в поясничную область, правую лопатку, правое предплечье (раздраже ние ветвей правого диафрагмального нерва), реже — в область сердца, си мулируя приступ стенокардии (симптом Боткина, холецистокоронарный симптом).
Часто приступ печеночной колики сопровождается тошнотой и много кратной рвотой с примесью желчи, не приносящей больному облегчения. Колика может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Больные при этом беспокойны, часто меняют позу, стараясь найти удобное положе ние, при котором уменьшается интенсивность боли. Температура тела во время приступа остается нормальной. При осмотре отмечается умеренная тахикардия — до 100 ударов в 1 мин. Язык влажный, обложен беловатым на летом. Обращает на себя внимание некоторое вздутие живота, правая поло вина брюшной стенки иногда отстает при акте дыхания. При перкуссии и пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в месте проекции желчного пузыря. Защитное напряжение мышц отсутствует или выражено незначительно. Определяются положительные симптомы Ортнера, Георгиевского—Мюсси (болезненность при надавлива нии между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Симптомов раздражения брюшины нет. Количество лейкоцитов в крови нормальное. Приступ болей проходит самостоятельно или после введения спазмолити ческих средств, способствующих восстановлению оттока желчи.
13.4.1. Хронический калькулезный холецистит
Клиническая картина и диагностика. После прекращения приступа пече ночной колики пациенты могут чувствовать себя здоровыми (бессимптом ная стадия хронического холецистита). Однако нередко у них сохраняются симптомы болезни, характерные для хронического холецистита — тяжесть и тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся после еды, особенно при погрешности в диете, метеоризм, понос после жирной пищи, чувство горечи во рту и изжога, связанные с дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлюксами. Первично-хронический калькулезный холецистит может протекать с указанными симптомами без приступов печеночной колики.
Осложнения. Осложнениями калькулезного холецистита являются холедохолитиаз, холангит, рубцовые стриктуры терминального отдела общего желчного протока, внутренние билиодигестивные свищи, водянка желчного пузыря.
Х о л е д о х о л и т и а з — наличие конкрементов в общем желчном прото ке — одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни. Улиц пожилого и старческого возраста холедохолитиаз наблюдают в 2—3 раза ча ще. Конкременты в общий желчный проток попадают в подавляющем боль-
381
шинстве случаев из желчного пузыря. Миграция их возможна при коротком широком пузырном протоке, пролежне в области шейки желчного пузыря или кармана Гартмана с образованием широкого свища между желчным пу зырем и общим желчным протоком. У некоторых больных (1—4 %) возмож но первичное образование конкрементов в желчевыводящих путях.
Холедохолитиаз может длительное время протекать бессимптомно. Даже при множественных конкрементах в общем печеночном и общем желчном протоках нарушения пассажа желчи возникают далеко не всегда. Желчь как бы обтекает конкременты, находящиеся в общем желчном протоке, свобод но поступая в двенадцатиперстную кишку. При миграции конкрементов в наиболее узкие отделы общего печеночного и общего желчного протоков — его терминальный отдел и в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки — может возникнуть препятствие оттоку желчи в кишечник, что клинически проявляется обтурационной желтухой. Камень может изменить свое положение при возникшей желчной гипертензии. Это приведет к вос становлению оттока желчи до следующего обострения. Такие камни назы вают вентильными. При ущемлении конкремента в ампуле большого сосоч ка двенадцатиперстной кишки наряду с нарушением оттока желчи и обту рационной желтухой происходит нарушение оттока панкреатического сока, часто развивается острый или хронический билиарный панкреатит.
Желтуха является основным клиническим признаком холедохолитиаза. Иногда она носит ремиттирующий характер — при наличии так называе мого вентильного камня терминального отдела общего желчного протока. При стойкой окклюзии камнем терминального отдела общего желчного протока возникает гипертензия в желчных путях. Клинически это проявля ется тупыми болями в правом подреберье и желтухой. При дальнейшем по вышении давления во внепеченочных желчных протоках просвет последних расширяется и конкремент как бы всплывает и перемещается в проксималь ные отделы общего печеночного и общего желчного протоков, желтуха уменьшается и может вовсе исчезнуть на некоторое время.
Х о л а н г и т — острое или хроническое бактериальное воспаление внут ри- и внепеченочных желчных путей. Возникает чаще всего при холедохолитиазе, а также при других заболеваниях, сопровождающихся механиче ской желтухой. Холестаз способствует развитию имеющейся в желчи ин фекции, стенки желчных протоков воспаляются. По характеру морфологи ческих изменений в стенках желчных протоков выделяют катаральный и гнойный холангит, по клиническому течению — острый и хронический.
Клинически острый холангит характеризуется внезапным повышением температуры тела до фебрильных цифр, потрясающим ознобом, тяжестью и тупыми болями в правом подреберье, тошнотой и рвотой. При остром гной ном холангите боли имеют интенсивный характер, рано появляется желту ха, которая связана не только с затруднением оттока желчи, но и с пораже нием печеночной паренхимы. Потрясающие ознобы, высокая температура тела, учащение дыхания, тахикардия, повышение числа лейкоцитов харак терны для синдрома системной реакции на воспаление — грозного пред вестника возможной декомпенсации функции жизненно важных органов, развития полиорганной недостаточности, септического состояния, септиче ского шока. При указанных симптомах системной реакции на воспаление необходимы неотложные меры для того, чтобы не допустить дальнейшего развития осложнений.
При физикальном исследовании больных отмечают болезненность в пра вом подреберье, умеренно выраженную мышечную защиту (при гнойном холангите). Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. У большинства
382
больных можно прощупать нижний край увеличенной болезненной печени. При прогрессирующем бурном течении гнойного холангита образуются мелкие гнойники в стенках желчных протоков, в толще паренхимы печени и на ее поверхности, что приводит к образованию множественных холангиогенных абсцессов печени, абсцессов в поддиафрагмальном или подпеченочном пространстве. Это свидетельствует о генерализации инфекции, т.е. сепсиса, и неблагоприятном прогнозе.
Х р о н и ч е с к и й с к л е р о з и р у ю щ и й х о л а н г и т —хроническое воспаление желчных путей, сопровождающееся утолщением и склерозам их стенок, которое приводит к обструкции внутрипеченочных желчных прото ков. В большинстве случаев это генерализованный процесс, захватывающий все желчные пути. Различают первичный и вторичный склерозирующий хо лангит, возникающий на фоне желчнокаменной болезни, после хирургиче ских манипуляций и цирроза печени. Этиология склерозирующего холанги та неизвестна.
Клинически заболевание проявляется безболевой обтурационной желту хой. Кожные покровы больных приобретают бронзово-желтую окраску. Ди агноз нередко становится ясным после исключения рака желчных путей. При консервативном лечении применяют стероидные гормоны, иммунодепрессанты, антибиотики. При оперативном лечении, когда позволяют ана томические условия, накладывают билиодигестивные анастомозы, в отдель ных случаях производят трансплантацию печени. Результаты как оператив ного, так и консервативного лечения неудовлетворительные.
Р у б ц о в ы е с т р и к т у р ы б о л ь ш о г о с о с о ч к а д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и и т е р м и н а л ь н о г о отдела о б щ е г о ж е л ч ного п р о т о к а возникают при повреждении слизистой оболочки сосочка конкрементами, воспалительным процессом. Стриктуры могут быть огра ниченными по протяженности — от нескольких миллиметров до 1—1,5 см и тубулярными, при которых имеется концентрическое сужение терминаль ного отдела общего желчного протока на протяжении 2—2,5 см и более. Та кое условное подразделение стриктур удобно для выбора оптимального спо соба коррекции этого осложнения во время операции.
Рубцовые стриктуры, как правило, не имеют патогномоничных клиниче ских симптомов. При выраженном стенозе терминального отдела общего желчного протока появляются симптомы холецистопанкреатита, острого или хронического билиарного панкреатита, обтурационной желтухи, холан гита. Нередко стриктуры сочетаются с холедохолитиазом.
Рубцовые стриктуры подлежат реконструктивному оперативному лече нию либо мини-инвазивному вмешательству в виде расширения стенотического участка баллоном и последующей установкой металлического стента в этом месте.
В н у т р е н н и е б и л и о д и г е с т и в н ы е с в и щ и возникают при дли тельном нахождении камней (особенно крупных) в желчном пузыре. В стен ке пузыря образуется пролежень. Стенка пузыря интимно соединяется рубцовой тканью со стенкой близлежащего полого органа (поперечная ободоч ная кишка, двенадцатиперстная кишка, желудок, тонкая кишка), затем про исходит разрушение припаянного к пузырю органа и образование свища. Наиболее часто свищи формируются между желчным пузырем и двенадца типерстной кишкой или печеночным изгибом толстой кишки, значительно реже — между желчным пузырем и желудком, между желчным пузырем и общим печеночным или общим желчным протоками.
Клинические проявления внутренних билиодигестивных свищей скуд ные, поэтому поставить диагноз до операции удается далеко не у всех боль-
383
Рис. 13.3. Ультразвуковое исследование желчного пузыря. В просвете выявляется плотная эхоструктура (камень), ниже оп ределяется акустическая "дорожка".
ных. Известны случаи развития острой обтурационной непроходимости ки шечника, вызванной крупным конкре ментом, мигрировавшим в просвет ки шечника. Конкременты меньших раз меров свободно проходят по кишке и выходят вместе с калом. При забросе инфицированного кишечного содер жимого в просвет желчного пузыря и желчных протоков возникают симпто мы холангита. При холецисто-холедо- хиальном свище происходит миграция конкрементов из желчного пузыря в просвет общего желчного протока с развитием симптомов холедохолитиаза. При формировании свища из краев со устья возникает кровотечение, иногда проявляющееся меленой.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости у больных с пузыр- но-дуоденальным или пузырно-толсто- кишечным свищами позволяет выявить аэрохолию (наличие газа в желчном пузыре или желчных протоках).
Из-за тесной морфофункциональной взаимосвязи между желчным пу зырем, желчными протоками и поджелудочной железой возникает затруд
нение оттока панкреатического сока, которое может наблюдаться при холедохолитиазе, стриктуре большого сосочка двенадцатиперстной кишки, холангите и т. п. К изменениям в желчных путях присоединяются изменения в поджелудочной железе, клинически проявляющиеся холецистопанкреатитом. При этом наряду с симптомами, характерными для холецистита и его осложнений, появляются клинические признаки хронического, реже остро го панкреатита.
В о д я н к а ж е л ч н о г о п у з ы р я развивается при окклюзии шейки желчного пузыря или пузырного протока конкрементом и слабой виру лентности микробной флоры желчи. В отключенном от внепеченочных протоков желчном пузыре происходит всасывание составных частей жел чи, бактерии погибают, содержимое желчного пузыря становится бесцвет ным, приобретает слизистый характер. Как правило, пальпируется дно увеличенного, растянутого, безболезненного желчного пузыря. При нали чии вирулентной инфекции стенки желчного пузыря утолщаются, содер жимое пузыря становится гнойным — возникает хроническая эмпиема.
Основным методом диагностики желчнокаменной болезни и ее осложне ний является ультразвуковое исследование. При исследовании в просвете желчного пузыря можно выявить плотные эхоструктуры (камни), переме щающиеся при изменении положения тела (рис. 13.3). Достоверность мето да 96—98 %. Информативность УЗИ в диагностике холедохолитиаза значи тельно ниже, чем при исследовании желчного пузыря.
Более точные данные могут быть получены при холецистохолангиографии (достоверность 70—85 %), особенно при внутривенном введении кон трастного вещества. Прямым признаком холедохолитиаза является наличие дефектов наполнения на фоне контрастированного желчного пузыря
384
Рис. 13.4. Множественные "плавающие" холе стериновые комки в желчном пузыре. Холецистограмма.
(рис. 13.4). Холедохолитиаз с помо щью указанных методов исследования диагностируется не более чем у поло вины больных с этим осложнением желчнокаменной болезни. Однако при повышении уровня билирубина в
Рис. 13.5. Холедохолитиаз, стриктура тер минального отдела общего желчного про тока. Отмечается значительное расшире ние общего желчного протока, в его терми нальном отделе — два дефекта наполнения (камни). Контрастное вещество не посту пает в двенадцатиперстную кишку. Дистальный отдел общего желчного протока резко сужен. Ретроградная панкреатохолангиограмма.
крови свыше 0,02—0,03 г/л резко нарушается функциональное состояние гепатоцитов, поэтому указанные методы холецистохолангиографии непри менимы.
Наиболее информативными способами диагностики холедохолитиаза и стриктур терминального отдела общего желчного протока являются ретро градная панкреатохолангиорентгенография (рис. 13.5), чрескожно-чреспе- ченочная холангиография, а также контрастное исследование желчных пу тей под контролем УЗИ или лапароскопии.
Лечение. Хирургическое лечение является единственно возможным спо собом излечения больного при хроническом калькулезном холецистите. До сих пор не существует эффективных лекарственных препаратов, способных вызывать растворение конкрементов в желчном пузыре и желчных прото ках. Некоторые препараты могут растворять определенный вид камней, од нако при длительном применении они вызывают серьезные побочные явле ния и осложнения. В последнее время появились сведения об успешном растворении мелких холестериновых конкрементов препаратами, синтези рованными на основе солей желчных кислот.
Экстракорпоральная удар но - вол новая литотрипсия.
25 - 2375 |
385 |
Сущность метода заключаются в разрушении желчных конкрементов ударной волной, воспроизводимой специальным устройством. Ударная волна строго фокусируется на желчный пузырь, под ее воздействием кон кременты разрушаются, образуются мелкие фрагменты и песок, способ ные в большинстве случаев вместе с желчью выходить в двенадцатиперст ную кишку. Этот бескровный метод особенно показан при лечении боль ных пожилого и старческого возраста. Процедура может быть применена повторно. Однако далеко не все конкременты поддаются дроблению. В 10—25 % случаев фрагменты разрушенных камней бывают крупными и не могут выйти через естественное отверстие холедоха. Для их удаления из желчных протоков в этих случаях приходится выполнять эндоскопиче скую папиллотомию. Кроме того, повышенная литогенность желчи и из мененная стенка желчного пузыря создают условия для повторного обра зования конкрементов. Ударная волна не только разрушает камни, но в некоторых случаях вызывает серьезные повреждения печени и стенок пу зыря. Увлечение литотрипсией быстро пошло на убыль с появлением воз можности удалять желчный пузырь специальными инструментами под контролем видеолапароскопической техники (лапароскопическая холецистэктомия).
Л а п а р о с к о п и ч е с к а я х о л е ц и с т э к т о м и я . Для проведения ви деолапароскопической холецистэктомии необходимы специальная аппара тура и инструменты. Операция проводится под общим обезболиванием. Па циенту вводят в брюшную полость через проколы брюшной стенки 4—5 троакаров. Через один из них вводят некоторое количество воздуха, чтобы создать необходимое пространство для манипуляций. Давление воздуха в брюшной полости поддерживается на одном уровне. Через второй канал вводится осветительная аппаратура с видеокамерой, передающей изображе ние операционного поля на специальный монитор. Оставшиеся троакары используют для введения специальных инструментов, рассекающих ткани, для остановки кровотечения, наложения клипс на пузырную артерию и пу зырный проток, что позволяет затем пересекать эти анатомические структу ры. Имеется специальный инструмент для сшивания тканей и завязывания узлов с помощью введенных лигатур.
Техника лапароскопического удаления желчного пузыря принципиально не отличается от общепринятой методики. Этапы операции те же, что и при открытой холецистэктомии. Хирург следит за своими манипуляциями, гля дя на монитор, а не в рану, как при обычной открытой операции.
Летальность при лапароскопической холецистэктомии составляет доли процента, но несколько возрастает ятрогенное повреждение желчных про токов (до 0,3 % и выше). В настоящее время лапароскопическая холецист эктомия считается "золотым стандартом" в хирургическом лечении желчно каменной болезни и ее осложнений. Она отличается от традиционной от крытой холецистэктомии малой травматичностью и значительным сокра щением послеоперационного и реабилитационного периодов.
Конкуренцию лапароскопической холецистэктомии может составить от крытая холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа длиной 3—5 см. При этой операции используются специальные инструменты и осветители, которые значительно дешевле видеолапароскопической аппаратуры. Холе цистэктомия из мини-лапаротомного доступа по всем параметрам не усту пает лапароскопической.
Показанием к хирургическому лечению калькулезного холецистита явля ются частые тяжелые приступы печеночной колики, наличие в пузыре круп ных камней, способных вызвать пролежень стенки пузыря с последующим
386
образованием пузырно-кишечного свища, опасность развития рака желчного пузыря, который возникает у 5 % больных, длительно страдающих желчнока менной болезнью. Не меньшую опасность представляют мелкие камни пузы ря, которые могут закупоривать пузырный проток, проникать в общий желч ный проток и вызывать механическую желтуху, холангит, билиарный острый или хронический панкреатит. Оперативному лечению подлежат больные, ко торые не испытывают полного исчезновения симптомов болезни между при ступами.
Консервативное медикаментозное и курортное лечение бесперспектив ны, так как способны только на некоторое время уменьшить воспалитель ные изменения в пузыре и желчных протоках, принести временное облег чение.
Таким образом, в первую очередь операция настоятельно показана боль ным, у которых желчнокаменная болезнь проявляется определенными кли ническими симптомами. Пациенты, у которых камни желчного пузыря не вызывают никаких симптомов желчнокаменной болезни длительное время, могут оставаться носителями камней, однако часто их подстерегают те же опасности. Нередко у них развивается бескаменный холецистит и другие ос ложнения.
Основным типом операции при хроническом холецистите является холецистэктомия. После интраоперационной ревизии желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, оценки характера патологических изменений принимается решение об оперативном вмешательстве на желчном пузыре и, в случае необходимо сти, на внепеченочных желчных протоках. Холецистэктомию, как правило, при любом доступе начинают от шейки пузаря, чтобы предотвратить воз можную миграцию мелких камней из желчного пузыря в общий желчный проток. В треугольнике Калло выделяют пузырный проток, перевязывают его и отсекают. Затем выделяют расположенную несколько выше пузырную артерию, которая может быть представлена одной или несколькими ветвя ми. Артерию лигируют дважды и пересекают. После этого рассекают сероз ную оболочку пузыря вблизи печени. Затем субсерозно выделяют и удаляют желчный пузырь. В ложе пузыря производят тщательный гемостаз и остав ляют рану открытой. Если оставшиеся края серозного покрова пузыря дос таточно велики, то ложе пузыря перитонизируют. При лапароскопической холецистэктомии ложе пузыря обрабатывают термокоагулятором и оставля ют открытым. К ложу пузыря подводят дренаж на 1—2 дня для контроля за возможным истечением желчи и крови.
При выраженных рубцовых спайках и воспалительном инфильтрате в об ласти шейки идентифицировать треугольник Калло и его элементы трудно. Поэтому во избежание повреждения общего желчного протока, печеночной артерии и других структур выделение желчного пузыря начинают от его дна, строго придерживась стенки пузыря. Однако это не является гарантией от случайного повреждения общего желчного протока и сосудов. Статистиче ские данные свидетельствуют о том, что при удалении желчного пузыря от дна структуры в области треугольника Калло повреждаются чаще. Во всех случаях следует стремиться к субсерозному выделению желчного пузыря.
Холангиографию во время операции проводят через пузырный проток в тех случаях, когда по анамнестическим данным и данным интраоперацион ной ревизии протоков возникает подозрение на наличие камней в протоках. Показанием к интраоперационной холангиографии являются механическая желтуха в анамнезе или перед операцией, расширение общего желчного протока более чем на 1 см, прощупываемые во время операции камни в
25* |
387 |
протоках, хронический или острый панкреатит в анамнезе, при котором может сформироваться стриктура в терминальном отделе общего желчно го протока. После введения в желч ные пути контрастного водораствори мого вещества производят рентгено графию (серию рентгеновских сним ков) на операционном столе, по кото рым можно определить диаметр внепеченочных желчных протоков, де фекты наполнения от имеющихся в протоках камней, выявить стриктуру в терминальном отделе общего желчно го протока и др. (рис. 13.6).
Наибольшую информацию о со стоянии протоков можно получить при холангиоскопии, позволяющей наблюдать за продвижением контра стного вещества по протокам в реаль ном масштабе времени на экране рентгеновского аппарата, при этом прослеживаются все фазы прохожде ния контрастного вещества и опреде ляются более точно изменения в про токах. Холангиоскопия проводится в сложных для оценки патологических изменений в желчных протоках случаях. Холангиоскоп вводят через культю пузырного протока или через
холедохотомическое отверстие. После отмывания стенок протоков и желчи стерильным изотоническим раствором можно осмотреть внепеченочные и внутрипеченочные желчные протоки, увидеть воспалительные изменения на слизистой оболочке при холангите, обнаружить и удалить камни или па тологические образования, осмотреть ампулу большого дуоденального со сочка, выявить стриктуру в терминальном отделе протока.
При отсутствии специальной аппаратуры для обнаружения камней внутри протока производят супрадуоденальную холедохотомию. В просвет протока вводят специальный пластмассовый зонд. Пальпация желчного протока с вве денным в него зондом помогает лучше обнаружить мелкие конкременты. Специальными инструментами (окончатые маленькие щипцы, корзинка Дормиа, кюретки, ложечки и т. п.) или катетером Фогарти с раздуваемой манжет кой на конце осторожно, чтобы не ранить стенку холедоха, извлекают камни, "замазку" из густой желчи, песок. После этих манипуляций производят кон трольную холангиофафию или холангиоскопию. Далее с помощью набора зондов разного калибра можно определить проходимость терминального от дела протока и степень сужения его. Если через отверстие терминальной час ти протока удается провести в двенадцатиперстную кишку буж диаметром 3 мм и более, то проходимость протока считают нормальной.
Если хирург уверен в том, что все конкременты удалены, проходимость желчных протоков хорошая, проявлений холангита нет, то отверстие в холедохе закрывают "глухим швом". К ложу пузыря, как обычно, подводят дренаж для контроля за желчеистечением или кровотечением. Если имеют-
388
Рис. 13.7. Папиллосфинктеропластика.
а — холедохотомия; введение зонда в просвет общего желчного протока; б — рассечение стенки вертикаль ной ветви двенадцатиперстной кишки над большим сосочком двенадцатиперстной кишки; в — рассечение верхней стенки большого сосочка двенадцатиперстной кишки; г — сшивание слизистых оболочек общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки.
ся сомнения в целесообразности наложения глухого шва на холедох, то опе рацию завершают временным дренированием общего желчного протока че рез культю пузырного протока тонким дренажем или через холедохотомилеское отверстие Т-образным дренажем. Этот дренаж обеспечивает надеж ную декомпрессию желчных путей и хорошо может быть зафиксирован в просвете общего желчного протока.
Если в просвете большого сосочка двенадцатиперстной кишки вклинен конкремент, то удалить его через холедохотомическое отверстие, как прави ло, невозможно. Для его извлечения прибегают к дуоденотомии и рассече нию большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Подобная процедура может быть выполнена с помощью эндоскопии на операционном столе, что позволяет избежать вскрытия просвета двенадцатиперстной кишки. Вкли нение камня в терминальный отдел холедоха часто сочетается со стриктурой сосочка или терминального отдела общего желчного протока. При неболь ших ограниченных стриктурах оптимальной операцией является папиллосфинктеротомия с папиллосфинктеропластикой. Для этого большой сосо чек двенадцатиперстной кишки рассекают по длине, ориентируясь на 11 ча-
389