5 курс / Госпитальная хирургия / Кузин_Учебник_Хирургические_болезни

Рис. 11.8. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Депо бария на рельефе с конвергенцией складок слизистой оболочки в деформированной луковице. Прицельная рентгенограмма луковицы двенадцатиперстной кишки.

ленные промежутки времени измеряют активность над желудком, что позволяет судить о скорости эвакуации принятого "завтрака".

Дифференциальная диагностика. Нет сомнений в том, что для дифференци­ альной диагностики важно учитывать жалобы и анамнез заболевания. Харак­ тер болей, время их появления, связь с приемом пищи, сезонность обострений, возраст пациента — все эти данные по­ зволяют поставить предварительный ди­ агноз, но не избавляют от возможных ошибок. Решающее значение в диагно­

стике язвенной болезни желудка имеет эндоскопическое исследование с прицельной биопсией и гистологическим исследованием биоптатов. Гисто­ логическое исследование биоптатов дает точный диагноз в 95 %, цитологи­ ческое — в 70 % случаев. Однако возможны ложноотрицательные результа­ ты (5—10 %), когда злокачественное поражение не подтверждается данны­ ми гистологического исследования. Это может быть обусловлено неадекват­ ной биопсией вследствие подслизистого роста опухоли.

Диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в типичных кли­ нических наблюдениях не представляет трудностей. Однако надо иметь в виду, что болевой синдром, свойственный язве двенадцатиперстной кишки, может наблюдаться при локализации язвы в препилорической части желуд­ ка, а боли при первично-язвенной форме рака желудка, часто локализую­ щейся в антральном отделе, нельзя отличить от болей, характерных для же­ лудочной язвы. Только сочетание рентгенологического исследования с эн­ доскопическим и прицельной гастробиопсией может гарантировать правиль­ ный диагноз.

Болевой синдром при язвенной бо­ лезни двенадцатиперстной кишки мо­ жет иметь сходство с болями, возникаю­ щими при хроническом холецистите и хроническом панкреатите, которые мо­ гут ей сопутствовать. Для дифференци­ ального диагноза важны результаты ультразвукового сканирования печени, желчного пузыря, поджелудочной желе­ зы. Следует также учитывать возмож-

Рис. 11.9. Пилоробульбарный стеноз. Желудок расширен. Над бариевой взвесью жидкость. Пилорический канал сужен. В двенадцатиперстной кишке небольшое количество контраста. Рентге­ нограмма желудка.

290

ность частого сочетания различных заболеваний органов пищеварительной системы.

Течение язвенной болезни без лечения практически не изучено, терапев­ тические вмешательства изменяют естественное развитие процесса. Для яз­ венной болезни характерно циклическое течение, при котором период обо­ стрения сменяется периодом ремиссии. Выделяют три фазы заболевания: острую (активную) фазу, или обострение, неполную ремиссию (затухающее обострение), полную ремиссию. В острой фазе и при обострении у больного имеются типичные симптомы язвенной болезни, при обследовании выявля­ ется язвенный дефект слизистой оболочки с выраженным воспалением во­ круг. Затухающее обострение (неполная ремиссия) характеризуется свежи­ ми рубцами на месте язвы, сохраняющимся воспалением (наличием бульбита или антрального гастрита), отсутствием клинических симптомов обо­ стрения. Это состояние поддерживается лечением, при отмене которого на­ блюдается быстрый возврат объективных и субъективных клинических при­ знаков обострения. Фаза ремиссии характеризуется отсутствием клиниче­ ских симптомов, стойким заживлением язвы с образованием зрелого рубца, исчезновением активного геликобактерного воспаления и колонизации слизистой ободочки Н. pylori.

По клиническим проявлениям болезни принято различать легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. При легкой форме болезни обострения воз­ никают не чаще одного раза в год, они легко купируются под влиянием ле­ чения, проявляются немногочисленными легкими симптомами. Среднетяжелая болезнь характеризуется обострениями, возникающими 2—3 раза в год, которые купируются только при полноценном курсе противоязвенной терапии. Тяжелая (агрессивная) форма проявляется типичными частыми обострениями, отсутствием стойкой ремиссии, выраженной клинической симптоматикой, сочетанием с другими заболеваниями органов брюшной полости (панкреатит, желчнокаменная болезнь и др.). Часто рецидивирую­ щее тяжелое течение болезни может быть связано с неадекватной медика­ ментозной терапией.

Различают также неосложненную и осложненную (стеноз, кровотечение, перфорация) формы язвенной болезни.

Лечение. Общие принципы консервативного и хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки основаны прежде всего на устранении этиологических факторов (рис. 11.10; 11.11).

К о н с е р в а т и в н о е л е ч е н и е должно быть спланировано так, чтобы воздействовать на основные механизмы язвообразования. Для этого необ­ ходимо:

1) подавить воздействие агрессивного желудочного сока на слизистую оболочку и добиться уничтожения инфекции Н. pylori;

2)нормализовать моторно-эвакуаторную функцию желудка и двенадца­ типерстной кишки прокинетиками (бромприд-бимарал, мотилиум, координакс и др.) и спазмолитиками;

3)снизить уровень психомоторного возбуждения (покой, легкие тран­ квилизаторы).

В настоящее время при лечении язвенной болезни не придерживаются столь строгого режима питания, как раньше. Диета не оказывает существен­ ного влияния на течение язвенной болезни. Однако настоятельно рекомен­ дуется 5-разовое питание пищей, приготовленной на пару, исключение из рациона острых блюд, маринадов и копченостей, кофе, алкоголя; прекра­ тить курение, прием нестероидных противовоспалительных препаратов (ас­ пирин, бутадион, индометацин, волтарен и др.).

\

Рис. 11.10. Алгоритм лечения язвы двенадцатиперстной кишки.

Эффективная эрадикация геликобактерной инфекции, подавление про­ дукции соляной кислоты и заживление язвы достигается при триплекснои терапии, т. е. сочетании антисекреторных препаратов (омепразол, ранитидин, фамотидин) с двумя антибиотиками (наиболее часто кларитромицин +

292

Рис. 11.11. Алгоритм лечения язвы желудка.

амоксициллин) или сочетании де-нола, обладающего цитопротективным действием, с амоксициллином и метронидазолом. Хороший эффект дости­ гается при поддержании рН желудочного сока на уровне 4,0—6,0. Эрадикация геликобактерной инфекции приводит к тому, что частота рецидива яз­ венной болезни после адекватного медикаментозного курса лечения снижа­ ется до 4—6 % в течение первого года после лечения.

293

При н е о с л о ж н е н н о й язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рано начатое адекватное медикаментозное лечение у большинства больных обеспечивает стойкую ремиссию при впервые выявленной язве, рецидивах до 2 раз в год, а также у пациентов с неизлеченной инфекцией Н. pylori. Но даже при этих условиях остается группа больных, которым непрерывная поддерживающая терапия противоязвенными препаратами показана: 1) при безуспешности прерывистого курса лечения с рецидивами язвы 3 раза и бо­ лее в год; 2) при осложненном течении болезни (кровотечение или перфо­ рация в анамнезе); при эрозивном рефлюкс-эзофагите, а также грубых Руб­ цовых изменениях в стенках двенадцатиперстной кишки и желудка в анам­ незе.

Резистентные к медикаментозной терапии язвы требуют более настойчи­ вого длительного лечения с заменой применявшихся препаратов более эф­ фективными или увеличением дозы и длительности лечения.

Столь настойчивое медикаментозное лечение привело к тому, что число плановых операций по поводу язвенной болезни резко сократилось, а число больных, поступающих в хирургические стационары с кровотечением, пер­ форацией и стенозом, значительно возросло, операции приходится прово­ дить по неотложным показаниям, на фоне опасных для жизни осложнений. Этот факт отмечается повсеместно как в России, так и за ее пределами. Об­ щеизвестно, что летальность при оперативных вмешательствах по поводу кровотечения, перфорации или стеноза в 10—15 раз выше, чем при плано­ вых операциях. С учетом этих обстоятельств возникает вопрос о целесооб­ разности оперативного лечения больных, нуждающихся в дорогостоящем непрерывном или поддерживающем повторном противоязвенном лечении, для того чтобы предупредить развитие опасных для жизни осложнений (кровотечение, перфорация, стеноз). Оперативное лечение целесообразно проводить в плановом порядке, до развития осложнений. Чем чаще возни­ кают обострения заболевания, тем более выраженными становятся сопутст­ вующие нарушения функций поджелудочной железы, печени, желчного пу­ зыря, уменьшаются шансы на хороший результат плановой операции.

Своевременная плановая операция предупреждает развитие опасных для жизни больного осложнений. Одновременно с этим она резко уменьшает риск хирургического вмешательства.

Показания к хирургическому лечению разделяют на абсолютные и отно­ сительные. Абсолютными показаниями считают перфорацию язвы, профузное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение, пилородуоденальный стеноз и грубые рубцовые деформации желудка, сопровождающие­ ся нарушениями его эвакуаторной функции.

Относительным показанием к операции является безуспешность полно­ ценного консервативного лечения:

1) часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся повторным курсам консервативной терапии;

2)длительно не заживающие вопреки консервативному лечению (рези­ стентные) язвы, сопровождающиеся тяжелыми клиническими симптомами (боли, рвота, скрытое кровотечение);

3)повторные кровотечения в анамнезе, несмотря на адекватное лечение;

4)каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при аде­ кватном консервативном лечении в течение 4—6 мес;

5)рецидив язвы после ранее произведенного ушивания перфоративной

язвы;

6)множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока;

7)социальные показания (нет средств для регулярного полноценного ме-

294

Врач должен помнить, что он не имеет права подвергать пациента риску возникновения опасных для жизни осложнений.

Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки пресле­ дует те же цели, что и консервативное. Оно направлено на устранение аг­ рессивного кислотно-пептического фактора и создание условий для свобод­ ного прохождения пищи в нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта. Эта цель может быть достигнута различными способами.

1. Пересечение стволов или ветвей блуждающего нерва, т. е. в а г о т о ­ м и я . При этом типе операции желудок не удаляют, поэтому различные ви­ ды ваготомии получили название органосберегающих операций.

р е з е к ц и е й ж е л у д к а ( а н т р у м э к т о м и е й ) . При этой операции по­ давляются вагальная и гуморальная фазы секреции при сохранении резервуарной функции желудка.

Наиболее часто применяют следующие виды оперативных вмешательств: а) с т в о л о в у ю в а г о т о м и ю с п и л о р о п л а с т и к о й (по Гейнеке—

При резекции желудка удаляют обычно дистальную часть его (дистальная резекция) (рис. 11.16). Непрерывность желудочно-кишечного тракта восста­ навливают по различным модификациям Бильрот-I, Бильрот-П или по Ру. Удаление значительной части тела желудка производят для снижения кислотопродукции за счет уменьшения зоны расположения обкладочных кле­ ток, продуцирующих соляную кислоту. Естественно, при этом удаляют язву и весь антральный отдел, продуцирующий гастрин.

295

Рис. 11.13. Методы дисталъной резекции желудка.

а — по Бильрот-1 ; б — по Габереру—Финнею; в — по Гофмейстеру—Финстереру; г — по Бальфуру; д — по Ру; е — гастроеюнодуоденопластика.

Рис. 11.14. Пилоропластика по Гейнеке—Микуличу.

а — рассечение стенки желудка и двенадцатиперстной кишки в продольном направлении; б — сшивание краев разреза в поперечном направлении; в — сформированное соустье.

При резекции желудка во время его мобилизации неизбежно пересекают^ желудочные ветви блуждающих нервов вместе с сосудами малой и большой кривизны. Резекция желудка практически всегда сопровождается селектив­ ной ваготомией, выполняемой вслепую, без выделения пересекаемых желу­ дочных ветвей вагуса.

После удаления 2/3 желудка раньше, как правило, накладывали гастроею-

296

Рис. 11.15. Пилоропластика по Финнею.

а — швы между передней стенкой желудка и двенадцатиперстной кишкой, дугообразный разрез через при­ вратник; б — сформированное соустье.

Рис. 11.16. Пилоропластика по Жабуле.

а — разрезы на передних стенках желудка и двенадцатиперстной кишки для соустья; б — сформированное соустье.

нальный анастомоз позади поперечной ободочной кишки на короткой пет­ ле (по Бильрот-Н в модификации Гофмейстера—Финстерера). Это в боль­ шинстве случаев приводит к рефлюксу содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, к развитию рефлюкс-гастрита и рефлюкс-эзофагита. Не­ которые хирурги предпочитают накладывать анастомоз впереди ободочной кишки, используя длинную петлю тонкой кишки. Между приводящей и от­ водящей петлями (по Бальфуру) накладывают энтероэнтероанастомоз для устранения рефлюкса содержимого приводящей петли кишки (желчь, пан­ креатический сок) в культю желудка. Однако и в этом случае наблюдается,

297

хотя и менее выраженный, рефлюкс. В последние годы предпочтение отда­ ют гастроеюнальному Y-анастомозу на выключенной по Ру петле. Этот спо­ соб более надежно предотвращает рефлюкс желчи и панкреатического сока в культю желудка, возникновение рефлюкс-гастрита и последующую мета­ плазию эпителия, уменьшает вероятность развития рака культи желудка в последующем.

Позадиободочный гастроеюнальный анастомоз (по Гофмейстеру—Фин- стереру) на короткой петле многие хирурги считают порочным, устарев­ шим, так как он способствует рефлюксу желчи и панкреатического сока в культю желудка, развитию рефлюкс-гастрита, метаплазии эпителия желудка и в ряде случаев возникновению рака культи. У больных, оперированных по этому способу, чаще всего появляются тяжелые пострезекционные син­ дромы.

Преимуществом резекции желудка по Бильрот-I является сохранение физиологического прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку. Однако этот метод также не предотвращает возможность рефлюкса дуоде­ нального содержимого в культю желудка и не всегда выполним (инфильт­ рат, рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки, возможность натя­ жения тканей соединяемых органов и опасности расхождения швов анасто­ моза).

Для обеспечения пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке при ре­ конструктивных операциях по поводу демпинг-синдрома используют ин­ терпозицию петли тощей кишки длиной 15—20 см между маленькой куль­ тей желудка и культей двенадцатиперстной кишки (гастроеюнодуоденопластика). Это увеличивает резервуарную функцию культи желудка, предупре­ ждает рефлюкс-гастрит и устраняет некоторые пострезекционные син­ дромы.

Комбинированные операции, при которых сочетают стволовую ваготомию с антрумэктомией и анастомозом на выключенной по Ру петле или гастроеюнальным анастомозом по Бильрот-I, Бильрот-П, позволяют даже при очень высокой секреции соляной кислоты сохранить резервуарную функ­ цию желудка и подавить условнорефлекторную и желудочную фазы секре­ ции желудочного сока.

Антрумэктомию в сочетании со стволовой ваготомией часто используют при лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В ря­ де стран этот тип операции применяется наиболее часто, его называют "зо­ лотым стандартом".

При хронической дуоденальной непроходимости целесообразно завер­ шить стволовую ваготомию с антрумэктомией гастроеюнальным анастомо­ зом на выключенной по Ру петле тощей кишки. Многие хирурги предпочи­ тают накладывать этот тип анастомоза при всякой резекции желудка. По­ слеоперационная летальность при этом методе составляет около 1,5 %, что значительно ниже, чем после обширной дистальной резекции. Рецидивы пептических язв после этой операции очень редки. Частота и выраженность постгастрорезекционных синдромов после антрумэктомии или гемигастрэктомии в сочетании со стволовой ваготомией значительно меньше, чем по­ сле обширной (2/3—3Д желудка) дистальной резекции желудка с гастроею­ нальным анастомозом по Гофмейстеру—Финстереру.

После обширной дистальной резекции желудка летальность составляет 3—5 %. У большинства больных наступает ахлоргидрия. Тем не менее ре­ цидивы язв возникают у 1—7 % больных. В первый год после резекции же­ лудка около половины больных находятся на инвалидности, а 15—30 % становятся инвалидами пожизненно и вынуждены менять профессию. У

298

10—15 % перенесших резекцию желудка развиваются постгастрорезекционные синдромы, резко ухудшающие качество жизни. Тя­ жесть течения некоторых постре­ зекционных синдромов значитель­ но превосходит тяжесть симптомов язвенной болезни, больные нужда­ ются в повторных реконструктив­ ных операциях.

Высокая послеоперационная ле­ тальность, большой процент не­ удовлетворительных результатов после обширной дистальной резек­ ции желудка, особенно по методу Бильрот-П с позадиободочным ана­ стомозом по Гофмейстеру—Фин- стереру, явились причиной поиска менее травматичных и более фи­ зиологичных операций.

Из нерезекционных (органосохраняющих) методов в настоящее время широко применяют различ­ ные варианты ваготомии. В клини­ ческой практике распространены стволовая ваготомия с пилоропла-

стикой по Гейнеке—Микуличу или Финнею или гастродуоденоанастомоз по Жабуле.

299