5 курс / Госпитальная хирургия / Кузин_Учебник_Хирургические_болезни
.pdfтический отдел нервной системы осуществляет регуляцию моторной функции пищевода и нижнего пищеводного сфинктера.
Пищевод не является пассивным проводником проглоченной пиши. Его мышечная обо лочка перистальтическими движениями обеспечивает продвижение пищевого комка, пооче редно открывая верхний и нижний пищеводные сфинктеры к моменту приближения пищевого комка и закрывая их тотчас после прохождения пиши в желудок. Нарушение координации в закрытии и открытии сфинктеров приводит к тяжелым заболеваниям, требующим специаль ного лечения. Нижний пищеводный сфинктер образует барьер между кислым содержимым же лудка и очень чувствительной к нему слизистой оболочкой пищевода.
Наши современные представления о физиологии пищевода получены на основе измерения внутрипищеводного давления с помощью манометрической техники, позволяющей определять силу, длительность сокращения и релаксации верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров и характеристику перистальтической активности стенок пищевода в момент глотания и в спо койном состоянии. Кроме того, продолжительное определение Ph в пищеводе позволяет вы явить рефлюкс кислого желудочного сока в пищевод, составить представление о причине и ме ханизме развития некоторых патологических изменений в пищеводе.
7.1. Методы исследования
В диагностике заболеваний пищевода наиболее важное значение имеют правильно собранный анамнез и инструментальное исследование, так как пищевод, за исключением его шейного отдела, практически недоступен физикальному исследованию.
Р а с с п р о с . Дисфагия (затрудненное глотание) при приеме твердой пи щи обычно наблюдается при карциноме, доброкачественной стриктуре, пи щеводной мембране; при приеме твердой и жидкой пищи — свидетельству ет о нарушении моторики пищевода (ахалазия, диффузный спазм пищевода и другие нарушения моторики), повреждении пищевода едкими щелочами или кислотами (ожог пищевода), пептическом тяжелом эзофагите, инфек ционном поражении пищевода (ВИЧ-инфекция, цитомегало- и герпетовирусы, грибковые поражения), диффузном спазме пищевода
Изжога и боль за грудиной при прохождении пищи по пищеводу — ти пичные симптомы для рака, рефлюкс-эзофагита.
Р е н т г е н о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е в настоящее время оста ется основным ориентировочным методом диагностики. При различных по воротах больного вокруг вертикальной оси контрастное рентгенологическое исследование производят с водной взвесью бария сульфата, а при подозре нии на перфорацию — с водорастворимым контрастом. Обращают внима ние на характер контуров, перистальтику, рельеф слизистой оболочки, функцию пищеводных сфинктеров. Исследование больного в горизонталь ном положении с приподнятым ножным концом рентгеновского стола по зволяет выявить нарушение функции нижнего сфинктера пищевода (реф люкс контрастного вещества из желудка в пищевод).
К о м п ь ю т е р н а я и с п и р а л ь н а я т о м о г р а ф и я дают возмож ность определить опухоль пищевода, толщину его стенок, распространение и прорастание опухоли в окружающие анатомические структуры, выявить метастазы в лимфатические узлы и т. д.
Э з о ф а г о ф и б р о с к о п и я позволяет |
осмотреть слизистую оболочку |
пищевода на всем его протяжении, произвести прицельную биопсию из по |
|
дозрительных участков (с гистологическим |
исследованием), сделать мазки |
для цитологического исследования. |
|
|
Э н д о с к о п и ч е с к о е |
у л ь т р а з в у к о в о е |
и с с л е д о в а н и е при |
возможности проведения инструмента через суженный участок пищевода позволяет определить глубину поражения стенки пищевода и выявить медиастинальные лимфатические узлы.
190
Э з о ф а г о с к о п и ю ж е с т к и м э з о ф а г о с к о п о м применяют в ле чебных целях для извлечения инородных тел, склерозирования варикозных вен и т. п.
Э з о ф а г о т о н о к и м о г р а ф и я — графическая запись сокращений и тонуса стенок пищевода и его сфинктеров — является методом диагностики нервно-мышечных функциональных и некоторых органических заболева ний пищевода (ахалазия кардии, эзофагоспазм, грыжи пищеводного отвер стия диафрагмы и др.).
р Н - м е т р и я — определение интенсивности желудочно-пищеводного рефлюкса с помощью специального зонда, который устанавливают на 5 см выше кардии. При пищеводно-желудочном рефлюксе происходит резкое снижение рН в пищеводе и усиление болевого синдрома.
7.2. Врожденные аномалии развития
Частота врожденных аномалий развития пищевода составляет 1:1000 но ворожденных.
Атрезия — полное отсутствие просвета пищевода на каком-либо участке или на всем его протяжении. Атрезия в 40 % случаев сочетается с другими пороками развития. В первые часы и дни у новорожденных отмечают по стоянное выделение слюны и слизи изо рта и носа, могут возникать силь ный кашель, одышка и цианоз в результате аспирации содержимого пище вода в дыхательные пути. С началом кормления ребенок срыгивает нествороженное молоко.
Стеноз может развиться в результате гипертрофии мышечной оболочки, наличия в стенке пищевода фиброзного или хрящевого кольца, образования слизистой оболочкой тонких мембран (внутренние стенозы) или сдавления пищевода извне кистами, аномальными сосудами. Небольшие стенозы дли тельное время протекают бессимптомно и проявляются дисфагией лишь при приеме грубой пищи. При выраженном стенозе отмечаются дисфагия, срыгивание во время и после еды, расширение пищевода.
Врожденные бронхопищеводные и пищеводно-трахеальные свищи см. "Пищеводно-трахеальные свищи".
Удвоение пищевода — редкая аномалия. Просвет второго, аномального пищевода может иметь сообщение с основным каналом пищевода, иногда он полностью заполнен секретом, выделяемым слизистой оболочкой. Ано мальная трубка может быть полностью замкнута, тогда она имеет вид кист, которые могут сообщаться с трахеей или бронхом. По мере роста кист раз виваются симптомы сдавления пищевода и дыхательных путей. При этом у больных появляются дисфагия, кашель, одышка.
Врожденная халазия (недостаточность кардии) — следствие недоразвития нервно-мышечного аппарата нижнего пищеводного сфинктера или вы прямления угла Гиса. Клиническая картина аналогична проявлениям врож денного короткого пищевода.
Врожденный короткий пищевод — порок развития, при котором часть же лудка оказывается расположенной выше диафрагмы. Клиническая картина обусловлена недостаточностью кардии, сопровождающейся желудочно-пи- щеводным рефлюксом. После кормления у детей возникают срыгивания, рвота (иногда с примесью крови в результате развития эзофагита).
Диагноз врожденной аномалии у новорожденных устанавливают при вве дении в пищевод (по тонкому катетеру) небольшого количества подкрашен ного изотонического раствора. В случае атрезии жидкость тотчас выделяет-
191
ся наружу, а при пишеводно-трахеальном свище попадает в трахею и вызы вает кашель. Для уточнения характера порока производят рентгенологиче ское исследование, при котором в просвет пищевода вводят 1—2 мл йодолипола, что позволяет обнаружить слепой конец пищевода, уровень его рас положения, протяженность и степень сужения, наличие сообщения просве та пищевода с бронхами или трахеей.
При удвоении пищевода отмечают дополнительную тень с четкими кон турами, примыкающую к тени средостения и оттесняющую пищевод. При коротком пищеводе часть желудка расположена выше диафрагмы. Недоста точность нижнего пищеводного сфинктера проявляется желудочно-пище- водным рефлюксом контрастного вещества во время рентгенологического исследования.
Главную роль в диагностике пороков развития пищевода играют эзофаго- и бронхоскопия.
Осложнения. Самым частым осложнением при врожденной атрезии, стенозах, пищеводно-трахеальных и бронхопищеводных свищах является аспирационная пневмония. Атрезия пищевода может привести ребенка к голодной смерти в течение нескольких дней. При стенозе развивается за стойный эзофагит. Сдавление бронхов удвоенным пищеводом вызывает повторные пневмонии, развитие бронхоэктазов. Кисты их при значитель ном увеличении могут сдавливать пищевод и вызывать дисфагию. Воз можны нагноение кист и прорыв гноя в дыхательные пути или плевраль ную полость. Выстилка кист из эктопированной слизистой оболочки же лудка может подвергаться изъязвлению с развитием кровотечения и пер форации. При врожденном коротком пищеводе и недостаточности ниж него пищеводного сфинктера возникают рефлюкс-эзофагит, пептическая язва, а затем стриктура пищевода; частым осложнением является аспира ционная пневмония.
Лечение. При атрезии пищевода, если расхождение между выделенными концами его не превышает 1,5 см, накладывают анастомоз конец в конец. При значительном расхождении концов пищевода проксимальную часть его выводят на шею в виде эзофагостомы, накладывают гастростому для пита ния ребенка, в последующем производят эзофагопластику.
При врожденном стенозе пищевода протяженностью до 1,5 см произ водят продольное рассечение стенки его с поперечным сшиванием краев раны над катетером. Если участок сужения не превышает 2,5 см, то воз можна резекция пищевода с анастомозом конец в конец; если протяжен ность сужения более 2,5 см, показана эзофагопластика. При локализации сужения в области нижнего пищеводного сфинктера производят экстрамукозную миотомию (кардиомиотомия Геллера) с фундопликацией по Ниссену.
При пищеводно-трахеальных и бронхопищеводных свищах производят пересечение свищевого хода и ушивание образовавшихся дефектов в обоих органах.
В случае удвоения пищевода показаны вылущивание или резекция дивертикулоподобного участка.
При врожденном коротком пищеводе и отсутствии осложнений проводят консервативное лечение. Тяжелый рефлюкс-эзофагит служит показанием к пилоропластике или трансплевральной фундопликации с оставлением же лудка в грудной полости.
Врожденную недостаточность нижнего пищеводного сфинктера лечат консервативно. Обычно с течением времени наступает нормализация его функции.
192
7.3. Повреждения пищевода
Повреждения пищевода разделяют на закрытые, которые наносятся со стороны слизистой оболочки, и открытые, которые наносятся снаружи при проникающих ранениях шеи и грудной клетки.
Этиология и патогенез. Закрытые повреждения пищевода возможны во время диагностических и лечебных мероприятий при эзофагоскопии, бужировании пищевода, кардиодилатации, а также при попадании в него ино родных тел (см. "Инородные тела пищевода"). Пролежни стенки пищевода могут возникать при длительном нахождении в нем жесткого зонда. Перфо рация стенки пищевода возможна при различных его заболеваниях — опу холях, пептической язве, химических ожогах. Травма пищевода может про изойти во время операций на органах средостения и легких.
Наблюдаются случаи спонтанного разрыва пищевода. Факторами, пред располагающими к этому, являются алкогольное опьянение, переедание, рвота, резкое повышение внутрибрюшного напряжения при подъеме тяже стей, родах. Разрыв пищевода может возникать при попытке сдержать рвоту или при нарушении координации функции верхнего и нижнего пищевод ных сфинктеров. Повышение давления в желудке и пищеводе в случае за крытия к этому моменту верхнего пищеводного сфинктера приводит к про дольному разрыву его стенки, чаще непосредственно над диафрагмой.
Разрыв чаще имеет вид линейной раны, может распространяться на стен ку желудка. Разрыв слизистой оболочки фундального отдела желудка назы вается синдромом Мэллори—Вейса. Он проявляется сильным кровотечени ем, которое в ряде случаев приходится останавливать хирургическим путем. Спонтанный разрыв пищевода иногда возникает выше места перехода пи щевода в желудок (синдром Бурхаве). Разрыв пищевода сопровождается вы делением его содержимого в средостение, что приводит к медиастиниту. В случае повреждения плеврального листка возникает эмпиема плевры.
Открытые травмы пищевода наблюдаются при проникающих ранениях шеи, груди или живота, в мирное время встречающихся редко. Обычно они сочетаются с множественными повреждениями соседних органов — щито видной железы, трахеи, легких, сердца, органов брюшной полости, крупных сосудов и др.
Клиническая картина и диагностика. Закрытые повреждения шейного от дела пищевода сопровождаются болями в области повреждения, выделени ем слюны и крови из раны, слюнотечением. Для повреждений грудного от дела пищевода характерны боли в области мечевидного отростка, иррадиируюшие в левое плечо. Больные жалуются на слюнотечение, боли при гло тании. При полном разрыве стенки пищевода наблюдается кровавая рвота, медиастинальная и подкожная эмфизема.
Наружные травмы шейного отдела пищевода сопровождаются болью при глотании, подкожной эмфиземой на шее. Если хирургическая помощь не будет оказана в ранние сроки, то через 12—20 ч развиваются периэзофагит, гнилостная флегмона шеи, медиастинит.
При повреждении грудного отдела пищевода превалируют симптомы, обу словленные проникающим ранением грудной клетки, повреждением легких, развивающимся вслед за этим гемо- и пневмотораксом (см. "Повреждения легких"). На этом тяжелом фоне больные отмечают резкую боль за грудиной, повышенное слюноотделение, ощущение инородного тела в пищеводе.
Ранения брюшного отдела пищевода являются лишь составной частью повреждений внутренних органов брюшной полости. Проникающие ране ния брюшной полости часто осложняются перитонитом, резко ухудшаю-
13 — 2375 |
193 |
|
щим общее состояние больного. Температура тела принимает гектический характер, нарастает одышка и тахикардия, увеличиваются лейкоцитоз и СОЭ, развивается синдром системной реакции на воспаление, который мо жет перерасти в сепсис и полиорганную недостаточность. При несвоевре менном или неадекватном лечении больные погибают в ближайшие дни.
Таким образом, диагностика повреждений пищевода основывается на данных анамнеза и объективного исследования больного. При рентгеноло гическом исследовании грудной клетки трудно выявить повреждение пище вода, так как симптомы проникающего ранения груди и живота в виде эм физемы средостения, расширения его тени, гемопневмоторакса не являются патогномоничными только для повреждений пищевода. Известную помощь может оказать исследование пищевода с водорастворимым контрастным ве ществом в положении больного лежа на спине, на правом и левом боку, на животе. Вытекание контрастного вещества за пределы пищевода может слу жить доказательством нарушения целости его стенки. В сомнительных слу чаях используют эзофагоскопию.
Лечение. Консервативное лечение используют при закрытых поврежде ниях, особенно при неполном разрыве стенки пищевода. Пострадавшим не разрешается принимать пищу через рот, назначают парентеральное питание и антибиотики широкого спектра действия.
Хирургическое лечение (радикальное или паллиативное) показано при обширных повреждениях пищевода, наличии сообщений его просвета со средостением, плевральной полостью.
Ушивание дефекта в стенке пищевода возможно лишь в течение первых суток с момента его повреждения. После экономного иссечения краев раны дефект ушивают двумя рядами швов в продольном направлении. Средосте ние и плевральную полость дренируют для аспирации экссудата, введения антибиотиков.
Паллиативные операции (эзофагостомия, гастростомия, еюностомия, медиастинотомия, дренирование клетчаточных пространств шеи и плев ральной полости) показаны при ранениях пищевода, когда упущено время для радикальной операции, и при тяжелых сопутствующих заболеваниях.
В последнее время при перфорации пищевода получил распространение метод активного (с аспирацией) герметичного дренирования средостения. При повреждениях шейного и верхнегрудного отделов пищевода использу ют чресшейную медиастинотомию. К месту перфорации подводят двухпросветную дренажную трубку, которую выводят через контрапертуру в стороне от операционной раны. Через дренаж аспирируют экссудат и вводят анти биотики.
При закрытых ранениях грудного отдела пищевода с повреждением медиастинальной плевры показано чресплевральное дренирование средосте ния и плевральной полости, а при повреждениях нижнегрудного и абдоми нального отделов к месту повреждения чрезбрюшинно подводят дренаж; в желудок трансназально вводят тонкостенный силиконовый зонд для корм ления больного.
7.4. Инородные тела пищевода
Причинами попадания инородных тел в пищевод могут быть привычка держать различные предметы во рту (у маленьких детей, у работников неко торых профессий), небрежность в приготовлении пищи и поспешная еда, преднамеренное проглатывание разнообразных предметов психически
194
больными. Более чем в 50 % случаев инородное тело свободно проходит по пищеводу и через другие отделы пищеварительного тракта и выходит есте ственным путем. Острые инородные тела (иглы, гвозди, рыбьи и мясные кости и др.) застревают в начальном отделе пищевода или в других отделах пищеварительного тракта. Крупные предметы задерживаются в местах фи зиологических сужений пищевода (на уровне бифуркации трахеи, над кардией). Задержке инородного тела в пищеводе способствует спазм мускула туры пищевода в ответ на раздражение слизистой оболочки инородным телом.
Клиническая картина и диагностика. Симптомы зависят от типа инород ного тела, уровня его задержки в пищеводе, степени повреждения стенки пищевода. После внезапного проглатывания инородного тела у больных возникают чувство страха, боли в горле, в области яремной ямки либо за грудиной, усиливающиеся при проглатывании слюны, жидкости.
При попадании крупного инородного тела в ротоглотку одновременно с пищеводом перекрывается вход в гортань, поэтому возможна мгновенная смерть от асфиксии. Длительное пребывание инородного тела в пищеводе вызывает травматический эзофагит, изъязвления, перфорацию стенки пи щевода с последующим развитием осложнений в виде медиастинита, гной ного плеврита и др.
Диагноз базируется на данных анамнеза и рентгенологического исследо вания. При этом легко обнаруживаются металлические инородные тела; ме нее контрастные инородные тела выявляют при исследовании пищевода с водорастворимым контрастным веществом и эзофагоскопии. При перфора ции пищевода отмечают затекание контрастного вещества за контуры его, наличие медиастинальной эмфиземы. Большое диагностическое значение имеет эзофагоскопия, уточняющая характер инородного тела и его располо жение. С помощью эзофагоскопа можно удалить инородное тело.
Лечение. При подозрении на инородное тело в пищеводе больного необ ходимо срочно направить в хирургический стационар. Удаление производят с помощью фиброоптического или жесткого эзофагоскопа и набора специ альных инструментов для захватывания инородного тела. При невозможно сти извлечения через эзофагоскоп показана операция — удаление инород ного тела. Хирурургический доступ к пищеводу зависит от уровня располо жения инородного тела. После удаления застрявшего предмета рану стенки пищевода ушивают.
7.5. Химические ожоги и рубцовые сужения пищевода
Химические ожоги пищевода возникают вследствие случайного или пред намеренного (попытка суицида) проглатывания концентрированных рас творов кислот (соляная, серная, уксусная), щелочей (каустическая сода, на шатырный спирт) и других жидкостей, обладающих агрессивными свойст вами. Повреждения пищевода, вызванные приемом кислот (чаще уксусной) или щелочей (чаще нашатырного спирта, каустической соды), носят назва ние коррозивного эзофагита. Эти вещества чаще принимают с суицидаль ной целью или по ошибке. Тяжелое повреждение верхних отделов пищева рительного тракта бывает также при приеме раствора перманганата калия, пергидроля, ацетона. Механизм их воздействия на ткани иной, чем кислот и щелочей.
При одновременных химических ожогах ротовой полости, гортани, тра хеи и бронхов могут возникать отек легких, острая дыхательная недостаточ-
13* |
195 |
ность. Это бывает при воздействии паров концентрированных кислот и ще лочей, при приеме уксусной кислоты и нашатырного спирта вследствие их летучести.
Патологоанатомическая картина. Наиболее выраженные изменения воз никают в местах физиологических сужений пищевода. Условно вьщеляют четыре стадии патологоанатомических изменений: I — гиперемия и отек слизистой оболочки, II — некроз и изъязвления, III — образование грану ляций, IV — рубцевание.
Вслед за гиперемией и отеком слизистой оболочки быстро наступает некроз тканей. К концу первой недели начинается отторжение некротизированных участков эпителия от подлежащих тканей и образование поверх ностных или глубоких изъязвлений. Поверхностные изъязвления быстро эпителизируются (в течение 1—2 мес), глубокие заживают медленнее, с об разованием грануляций и рубцовой соединительной ткани, иногда в тече ние 2—6 мес. Рубцово-язвенный процесс в пищеводе после химических ожогов может длиться годами. У отдельных больных рубцовые сужения пи щевода могут возникать даже по прошествии 10—20 лет с момента ожога.
При химических ожогах пищевода принятое внутрь вещество, помимо местного, оказывает и общетоксическое действие с поражением сердца, пе чени, почек. Может развиться тяжелая почечная недостаточность.
Клиническая картина и диагностика. Тяжесть поражения зависит от ха рактера и количества принятого вещества, его концентрации, степени на полнения желудка в момент отравления, сроков оказания первой помощи.
Кислоты вызывают коагуляционный некроз тканей с образованием плот ного струпа, который препятствует проникновению вещества в глубь тка ней, уменьшает попадание его в кровь. Едкие щелочи вызывают колликвационный некроз (образование водорастворимого альбумината, который пе реносит щелочь на здоровые участки ткани), характеризующийся более глу боким и распространенным поражением стенки пищевода.
По тяжести поражения в острой стадии выделяют три степени ожога пи щевода: I— легкую, II — средней тяжести и III — тяжелую.
Ожог I степени возникает при приеме внутрь небольшого количества ед кого вещества в малой концентрации или при проглатывании слишком го рячей пищи. Повреждаются поверхностные слои эпителия слизистой обо лочки на ограниченном участке пищевода. Ожог II степени характеризуется обширным некрозом, распространяющимся на всю глубину слизистой обо лочки. При III степени некроз захватывает слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои, расйространяется на параэзофагеальную клетчатку
исоседние органы.
В1 (острой) стадии заболевания, продолжающейся 5—10 сут, больные испытывают тяжелые страдания. Вслед за приемом едкой щелочи или ки слоты появляются сильные боли в полости рта, глотке, за грудиной, в эпигастральной области, обильное слюноотделение, рвота, дисфагия. Больные возбуждены, испуганы. Кожные покровы бледные, влажные. Дыхание уча щено. При тяжелой интоксикации отмечаются различной степени явления шока. У ряда больных наблюдается уменьшение количества выделяемой мо чи вплоть до анурии.
Через несколько часов после ожога наряду с симптомами шока появля ются симптомы ожоговой токсемии: температура тела повышается до 39 °С, дыхание становится частым, поверхностным, частота сердечных сокраще ний возрастает до 120—130 в 1 мин, артериальное давление снижается вследствие гиповолемии. Эти симптомы являются следствием системной реакции на появление необычных для нормального организма продуктов
196
распада белков, образующихся вследствие некроза тканей. Макрофаги, лей коциты, лимфоциты распознают их как антиген, в ответ на который начи нают выделять в значительном количестве цитокины и в первую очередь провоспалительные интерлейкины. Во взаимодействии с антивоспалитель ными интерлейкинами они могут ограничить воспаление. В связи с этим реакция организма будет преимущественно местной с умеренной общей ре акцией и со сравнительно легкими симптомами. При тяжелых ожогах про дукция интерлейкинов вследствие гиперактивации лейкоцитов резко воз растает. Это приводит к упомянутым выше симптомам системной реакции организма, проявляющейся тяжелым общим состоянием пострадавшего. При исследовании крови отмечают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной фор мулы влево, увеличение СОЭ, повышение гематокрита, гипо- и диспротеинемию. В тяжелых случаях развиваются гиперкалиемия, гипохлоремия и гипонатриемия, метаболический ацидоз.
При сопутствующем ожоге гортани и голосовых связок могут возникать осиплость голоса, затрудненное дыхание, асфиксия. При тяжелых ожогах развивается токсическое поражение паренхиматозных органов (острая пече ночная и почечная недостаточность).
Отравление уксусной эссенцией может вызвать внутрисосудистый ге молиз: появляется желтуха, моча приобретает цвет "мясных помоев", от мечаются билирубинемия, гемоглобинурия, нарастает анемия.
Стадия II (мнимого благополучия) продолжается с 7-х по 30-е сутки. Проглатывание жидкой пищи становится несколько свободнее, однако это не означает, что опасность тяжелых осложнений миновала. К концу 1-й не дели начинается отторжение некротизированных тканей пищевода. В связи с этим может появиться кровотечение. При глубоких некрозах наблюдаются случаи перфорации пищевода с развитием медиастинита, эмпиемы плевры, перикардита и даже бронхопищеводного свища. В тяжелых случаях возмож но развитие сепсиса.
В III стадии (стадия образования стриктуры) поверхностные участки некроза стенки пищевода заживают без грубого рубца. К концу месяца у 10—15 % больных при рентгенологическом исследовании обнаруживают от сутствие продольной складчатости слизистой оболочки, одиночные или множественные участки сужений пищевода различной протяженности. У 20 % больных дисфагия увеличивается. При эзофагоскопии отмечают различной протяженности участки, покрытые плотным струпом. Формиро вание рубца в таких случаях происходит в течение нескольких месяцев (без образования стеноза или со стенозом пищевода).
Лечение. Для снятия боли вводят обезболивающие средства. Уменьшения саливации и спазма пищевода можно достичь применением атропина, пирензепина, ганглиоблокаторов. Для выведения яда из организма назначают обильное питье с последующей искусственной рвотой. Если позволяют ус ловия, срочно промывают желудок и рот большим количеством жидкости. При ожоге кислотами внутрь дают препараты, нейтрализующие кислоту. При отравлении щелочами вводят 1—1,5 % раствор уксусной или лимонной кислоты, в первые 6—7 ч вводят антидоты.
В стационаре проводят противошоковую и дезинтоксикационную интен сивную терапию, назначают сердечные гликозиды, преднизолон (по 2 мг/кг в сутки).
При отравлении уксусной эссенцией и развитии внутрисосудистого ге молиза назначают 5 % раствор натрия бикарбоната, проводят форсирован ный диурез.
При острой почечной недостаточности показано проведение гемодиали-
197
за. Больным с ожогом гортани в случае появления признаков асфиксии на кладывают трахеостому. При перфорации пищевода показано срочное опе ративное вмешательство.
В течение всего острого периода заболевания необходим тщательный уход за полостью рта.
С целью предупреждения развития рубцового сужения пищевода боль ным с первых суток дают через каждые 30—40 мин по 1—2 глотка микстуры, содержащей подсолнечное масло, анестезин, раствор анестетика локального действия. Для профилактики инфекции вводят антибиотики широкого спектра действия. С 3-го дня больных кормят охлажденной жидкой пищей. Ранний прием микстуры и пищи как бы осуществляет "мягкое" блокирова ние пищевода. Формированию рубцов препятствует также парентеральное введение кортикостероидов (кортизона, преднизолона по 2 мг/кг в сутки), которые задерживают развитие фибробластов и уменьшают образование грубых рубцов в пищеводе. В настоящее время признана целесообразность раннего (с 9—11-х суток) бужирования пищевода в течение 1 — 1,5 мес в со четании с подкожным введением лидазы в течение 2 нед.
Перед началом бужирования необходимо произвести эзофагоскопию, которая позволит установить степень ожога, отсутствие неотторгнувшихся некротизированных тканей. При адекватном лечении рубцовые стриктуры со стенозом пищевода, не поддающиеся излечению бужированием, возни кают у 6 % больных. Блокирование небезопасно (перфорация пищевода).
Рубцовые сужения пищевода. Послеожоговые стриктуры имеют значи тельную протяженность и чаще расположены в местах физиологических су жений пищевода. Они могут быть одиночными и множественными, полны ми и неполными. Ход стриктуры часто бывает извилистым, просвет эксцен трично расположенным. При резких сужениях возникает супрастенотическое расширение пищевода.
Клиническая картина и диагностика. Основной симптом стриктуры пи щевода — дисфагия, которая появляется с 3—4-й недели от начала заболе вания. Вначале она нерезко выражена. С течением времени сужение про грессирует, выраженность дисфагии увеличивается, может развиться полная непроходимость пищевода. При высоких стенозах пища во время глотания может попадать в дыхательные пути, вызывая ларингоспазм, приступы му чительного кашля и удушье.
Одним из наиболее частых осложнений рубцового сужения пищевода яв ляется обтурация его пищей. Для ее устранения необходима неотложная эзофагоскопия с извлечением пищевого комка. У больных со стенозами часто развиваются хронические воспалительные заболевания бронхов и лег ких вследствие регургитации пищи и аспирации ее в дыхательные пути.
Диагноз стриктуры пищевода подтверждают данные анамнеза, рентгено логического и эзофагоскопического исследования. Эти исследования по зволяют определить степень сужения (рис. 7.1).
Лечение. Основным методом лечения стриктуры пищевода после химиче ского ожога является бужирование, которое приводит к стойкому выздоров лению 90—95 % больных.
Раннее бужирование (с 9—11-х суток после ожога) носит профилактиче ский характер. Позднее бужирование проводят с целью расширения уже развившегося сужения пищевода, начинают его с 7-й недели.
Бужирование показано всем больным с послеожоговыми стриктурами пищевода. Перед ним через сужение проводят тонкий металлический про водник, по которому вводят бужи, что позволяет уменьшить опасность пер форации пищевода. Противопоказаниями являются продолжающийся ме-
198
диастинит, бронхопищеводный свищ. Для достижения стойкого клиниче ского эффекта лечение бужированием необходимо проводить в течение многих недель и даже месяцев.
Применяют следующие виды бужирования: 1) "слепое", нерентгеноконтрастными бужами, без эзофагоскопического и рентгенологического контроля; 2) бужирование полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику; 3) бу жирование под контролем эзофаго скопа; 4) "бужирование без конца"; 5) ретроградное.
Чаще всего лечение проводят с по мощью специального набора рентгеноконтрастных полых бужей. Если буж проходит легко, проводят буж следующего по толщине номера.
Бужирование под контролем эзо фагоскопа показано при эксцентри чески расположенной стриктуре, из витом канале сужения, выраженном супрастенотическом расширении,
когда возникают |
затруднения при |
|
проведении проводника. |
Рис. 7 .1. Стриктура пищевода после ожога |
|
"Бужирование |
без КОНЦа" Приме- |
Рентгенограмма. |
няют при наличии гастростомы у больных с трубчатыми, извитыми или
множественными стриктурами. К прочной нити, введенной через рот и вы веденной через гастростому, прикрепляют оба конца эластичной трубки. Образуется "кольцо", часть которого составляет трубка. На время бужирования, потягивая за нижнюю, выведенную через гастростому нить, ее прово дят через суженный участок и оставляют на несколько часов. Затем трубку выводят наружу через гастростому и оставляют до следующей процедуры бужирования. Ретроградное бужирование через гастростому безопаснее, легче переносится больными.
У некоторых больных механическое расширение рубцовых стриктур пи щевода может вызвать обострение эзофагита. Опасным осложнением явля ется прободение пищевода и развитие медиастинита.
Показания к операции: 1) полная облитерация просвета пищевода; 2) не однократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру; 3) бы строе рецидивирование рубцовых стриктур после повторных бужирований; 4) наличие пищеводно-трахеальных или бронхопищеводных свищей; 5) вы раженные распространенные стриктуры; 6) перфорации пищевода при бу жирований.
При тяжелом истощении организма больного, наличии противопоказа ний к бужированию или оперативным вмешательствам в качестве первого этапа больным накладывают гастростому для питания.
Выбор метода операции производят, учитывая возраст и общее состоя ние больного, локализацию и протяженность сужения пищевода. У боль шинства больных выполняют одноэтапные пластические операции, при
199