5 курс / Госпитальная хирургия / Кузин_Учебник_Хирургические_болезни

тральный отдел и привратник, при этой операции сохраняют, что обеспечи­ вает нормальную моторику антрального отдела и нормальную эвакуацию содержимого. При отсутствии стеноза в пилоропластике нет необходимо­ сти. Чтобы селективная проксимальная ваготомия была полноценной, не­ обходимо соблюдать следующие условия: 1) пересечь все мелкие ветви во­ круг пищевода на протяжении 6—7 см, не повреждая стволы вагуса (при скелетизации рецидивов на протяжении 2—3 см резко возрастает частота рецидивов вследствие неполной денервации фундального отдела); 2) пере­ сечь ветви нерва Латарже, идущие к кислотопродуцирующей зоне желудка по малой кривизне, до уровня, отстоящего от привратника на 6—7 см; 3) пе­ ресечь правую желудочно-сальниковую артерию на расстоянии 6 см от при­ вратника.

В настоящее время селективная проксимальная ваготомия без пилоропластики является стандартной операцией при лечении не поддающейся стойкому излечению язвы двенадцатиперстной кишки, в том числе язв с ос­ ложнениями в анамнезе.

Дренирующие желудок операции (пилоропластику по Гейнеке—Мику- личу, гастродуоденостомию по Жабуле или дуоденопластику) применяют при селективной проксимальной ваготомии, если имеется стеноз приврат­ ника. Пилоропластику всегда производят при стволовой ваготомии.

Дополнение ваготомии операцией, дренирующей желудок, связано с раз­ рушением привратника. В ряде случаев (6—7 %) это приводит к развитию легкого демпинг-синдрома вследствие неконтролируемого сброса желудоч­ ного содержимого в тонкую кишку. Разрушение привратника (пилоропластика) или его шунтирование (гастродуоденоанастомоз) создает условия для развития дуоденогастрального рефлюкса и "щелочного" рефлюкс-гастрита. Поэтому "идеальной" операцией при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (операцией выбора) считают стандартную селективную проксималь­ ную ваготомию (СПВ). Если нет стеноза, то СПВ выполняют без дренирую­ щей желудок операции. При стенозе в луковице двенадцатиперстной кишки рекомендуется производить дуоденопластику, так как она позволяет значи­ тельно лучше сохранить функцию привратника. После СПВ развитие дуо­ деногастрального рефлюкса маловероятно, редко наблюдается диарея или демпинг-синдром легкой степени. Дренирующая операция снижает поло­ жительные качества СПВ, поэтому при дуоденальном стенозе, по возмож­ ности, необходимо выполнять дуоденопластику (аналог пилоропластики по Гейнеке—Микуличу или Финнею, но только в пределах деформированной и стенозированной луковицы двенадцатиперстной кишки).

Послеоперационная летальность после СПВ составляет 0,3 % и менее. Рецидив пептической язвы наблюдается у 10—12 % больных, что бывает связано с неадекватной или неполной ваготомией.

Хирургическое лечение язвенной болезни желудка производят по тем же показаниям, что и при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной киш­ ки. Однако сроки консервативного лечения при желудочных язвах нужно со­ кращать тем увереннее, чем больше язва, чем глубже ниша, чем старше боль­ ной и ниже кислотность (С. С. Юдин). Основным методом хирургического лечения язв желудка является стволовая ваготомия с антрумэктомией и гастроеюнальным анастомозом на выключенной по Ру петле или анастомозом по Бильрот-I. В связи с трудностями дифференциальной диагностики между пептической язвой и первично-язвенным раком отношение к ваготомии как методу лечения язв желудка сдержанное. При крупных язвах верхней части желудка выполняют дистальную лестничную резекцию с анастомозом по Ру.

При сочетанных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки применяют

зоо

стволовую ваготомию с антрумэктомией и удалением язв обеих локализа­ ций. Операцию завершают гастроеюнальным анастомозом по Ру.

Препилорические язвы и язвы пилорического канала по патогенезу и клиническим симптомам аналогичны язвам двенадцатиперстной кишки. Показания к операции и методы хирургического вмешательства при них та­ кие же, как при дуоденальной язве. Если хирург не уверен в доброкачест­ венной природе язвы, то показана резекция (3/4) желудка с удалением саль­ ника и лимфаденэктомией (региональные лимфатические узлы) в пределах D2 (см. "Рак желудка"). Операцию заканчивают гастроеюнальным анасто­ мозом по Ру или одному из вариантов Бильрот-I или Бильрот-П.

Органосберегающую стволовую ваготомию с пилоропластикой для лече­ ния язвенной болезни желудка можно применять только в специализиро­ ванных стационарах, при полной уверенности в доброкачественном харак­ тере язвы. Для этого до операции проводят курс интенсивной противояз­ венной терапии, который в большинстве случаев заканчивается заживлени­ ем язвы. Во время лечения производят 2—3-кратную прицельную биопсию с гистологическим исследованием биоптатов. Заживление язвы и уменьше­ ние воспалительных изменений в тканях вокруг язвы облегчают выполне­ ние операции, во время которой иссекают послеязвенный рубец или неза­ жившую язву, проводят их срочное гистологическое исследование (для ис­ ключения признаков язвенной формы рака). После этого выполняют ство­ ловую ваготомию с пилоропластикой. Опыт ряда клиник показал надеж­ ность такого типа оперативного вмешательства.

При выборе метода хирургического лечения у конкретного больного не­ обходимо учитывать локализацию и особенности течения язвенной болез­ ни, осложнения, общее состояние больного, степень технической подготов­ ленности хирурга к выполнению различных типов ваготомий.

Перед операцией хирург должен ответить себе на ряд вопросов: 1) хоро­ шо ли он знает анатомию ветвей вагуса и их роль в секреции желудочного сока и моторной функции желудка; 2) владеет ли он современной техникой различных видов ваготомий; 3) осведомлен ли он о возможных технических ошибках, которые могут привести к неполной ваготомий и частым рециди­ вам; 4) правильно ли он определил показания и противопоказания к раз­ личным видам ваготомий и их комбинации с экономной резекцией желуд­ ка; 5) сумел ли он критически осмыслить достоинства и недостатки методов оперативного лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки для того, чтобы выбрать наиболее приемлемый для данного больного вариант опера­ тивного вмешательства.

11.6.1. Осложнения язвенной болезни

Наиболее частыми осложнениями язв желудка и двенадцатиперстной кишки являются: 1) кровотечение (5—10 %), 2) перфорация (у 10 %), 3) стеноз при­ вратника и двенадцатиперстной кишки (10—40 %), 4) пенетрация язвы (5 %).

11.6.1.1. Желудочно-кишечные кровотечения

Этиология и патогенез. Кровотечение разной степени интенсивности мо­ жет происходить из артерий, вен, капилляров. Различают кровотечения скрытые (оккультные), проявляющиеся вторичной гипохромной анемией, и явные.

301

Скрытые кровотечения часто бывают хроническими и происходят из ка­ пилляров, сопровождаются железодефицитной анемией, слабостью, сниже­ нием гемоглобина и эритроцитов. Скрытое кровотечение можно выявить исследованием кала или желудочного содержимого на присутствие крови (бензидиновая или гваяковая пробы).

Источниками желудочно-кишечных кровотечений чаще всего являются язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, стрессовые язвы, острые эрозии слизистой оболочки (эрозивный гастрит). Реже кровотечения наблю­ даются при синдроме Мэллори—Вейса (продольный разрыв слизистой обо­ лочки кардиального отдела желудка, возникающий при многократной рво­ те). Очень редки кровотечения при простой язве Дьелафуа (небольшая круг­ лая язва на передней или задней стенке желудка, расположенная над срав­ нительно большой по диаметру артерией в стенке желудка), встречающейся сравнительно редко (0,7—2,2 %), но представляющей большую опасность, так как кровотечение возникает, как правило, из подвергшегося аррозии крупного сосуда, обычно бывает массивным и часто рецидивирующим. Для остановки его требуется оперативное лечение — трансгастральная перевязка кровоточащего сосуда или иссечение кровоточащей язвы.

У 3—10 % больных кровотечение происходит из варикозно-расширенных вен пищевода при портальной гипертензии.

Редко источником кровотечения могут быть телеангиэктазии при син­ дроме Ослера—Рандю, сосуды доброкачественных и злокачественных опу­ холей желудка, дивертикулов двенадцатиперстной кишки и желудка, грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Кровотечение при язвенной болезни является опаснейшим осложнени­ ем. Оно возникает вследствие аррозии ветвей желудочных артерий (правой или левой). При язве двенадцатиперстной кишки источником кровотечения являются аа. pancreaticoduodenales в области дна язвы.

При остром незначительном кровотечении (меньше 50 мл) оформленные каловые массы имеют черную окраску. Общее состояние больного остается удовлетворительным. К явным признакам профузного кровотечения отно­ сят кровавую рвоту и стул с примесью крови. Кровавая рвота (гематемезис) — выделение с рвотными массами неизмененной или измененной (цвета кофейной гущи) крови, наблюдается при кровотечениях из желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки. Мелена — выделение измененной крови с каловыми массами (дегтеобразный стул), наблюдается при кровоте­ чении из двенадцатиперстной кишки и массивном желудочном кровотече­ нии с потерей крови, достигающей 500 мл и более.

Реакция организма больного зависит от объема и скорости кровопотери, степени потери жидкости и электролитов, возраста больного, сопутствую­ щих заболеваний, особенно сердечно-сосудистых.

Потеря около 500 мл крови (10—15 % объема циркулирующей крови) обычно не сопровождается заметной реакцией сердечно-сосудистой сис­ темы.

Потеря 25 % ОЦК вызывает снижение систолического артериального давления до 90—85 мм рт. ст., диастолического — до 45—40 мм рт. ст. Мас­ сивное кровотечение со столь значительной потерей крови вызывает: 1) гиповолемический шок; 2) острую почечную недостаточность, обусловленную снижением фильтрации, гипоксией, некрозом извитых канальцев почек; 3) печеночную недостаточность в связи с уменьшением печеночного крово­ тока, гипоксией, дистрофией гепатоцитов; 4) сердечную недостаточность, обусловленную кислородным голоданием миокарда; 5) отек мозга вследст­ вие гипоксии; 6) диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови;

302

7) интоксикацию продуктами гидролиза крови, излившейся в кишечник. Все эти признаки означают, что у больного развилась полиорганная недос­ таточность.

Клиническая картина и диагностика. Ранними признаками острой мас­ сивной кровопотери являются внезапная слабость, головокружение, тахи­ кардия, гипотония, иногда обморок. Позже возникает кровавая рвота (при переполнении желудка кровью), а затем мелена. Характер рвотных масс (алая кровь, сгустки темно-вишневого цвета или желудочное содержимое цвета "кофейной гущи") зависит от превращения гемоглобина под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин. Многократная кровавая рвота и появление впоследствии мелены наблюдаются при массивном кровотече­ нии. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, свиде­ тельствует о продолжающемся кровотечении; повторная рвота кровью через длительный промежуток времени — признак возобновления кровотечения. При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию при­ вратника, ускорению перистальтики кишечника и выделению испражнений в виде "вишневого желе" или примеси малоизмененной крови.

Острые желудочно-кишечные кровотечения, основным признаком кото­ рых является только мелена, имеют более благоприятный прогноз, чем кро­ вотечения, проявляющиеся прежде всего обильной повторной кровавой рвотой. Наиболее высока вероятность неблагоприятного прогноза при од­ новременном появлении кровавой рвоты и мелены.

Источником кровотечения, возникающего в период обострения у лиц молодого возраста, чаще является язва двенадцатиперстной кишки, у боль­ ных старше 40 лет — язва желудка. Перед кровотечением нередко боль уси­ ливается, а с момента начала кровотечения — уменьшается или исчезает (симптом Бергмана). Уменьшение или устранение боли пептического ха­ рактера связано с тем, что кровь нейтрализует соляную кислоту.

Кровотечение может быть первым признаком язвы желудка или двена­ дцатиперстной кишки, протекавшей до этого бессимптомно (около 10 %), или проявлением остро возникшей язвы (стрессовая язва).

При осмотре обращают на себя внимание страх и беспокойство больно­ го. Кожные покровы бледные или цианотичные, влажные, холодные. Пульс учащен; артериальное давление может быть нормальным или пониженным. Дыхание учащенное. При значительной кровопотере больной испытывает жажду, отмечает сухость слизистых оболочек полости рта.

Ориентировочная оценка тяжести кровопотери возможна на основании внешних клинических проявлений кровотечения, определения шокового индекса по частоте сердечных сокращений (см. "Острый живот"), величине артериального давления, измерения количества крови, выделившейся с рво­ той и жидким стулом, а также при аспирации содержимого из желудка. По­ казатели гемоглобина, гематокрита, центрального венозного давления (ЦВД), объема циркулирующей крови (ОЦК), почасового диуреза позволя­ ют более точно оценить тяжесть кровопотери и эффективность лечения. При исследовании крови в ранние сроки (несколько часов) после начала острого кровотечения число эритроцитов и содержание гемоглобина могут оставаться на нормальном уровне. Это связано с тем, что в течение первых часов происходит выброс эритроцитов из депо.

С учетом приведенных выше данных можно выделить четыре степени тя­ жести кровопотери.

I степень — хроническое оккультное (скрытое) кровотечение, содержа­ ние гемоглобина в крови незначительно снижено, признаки нарушения ге­ модинамики отсутствуют.

303

II степень — острое небольшое кровотечение, ЧСС и артериальное дав­ ление стабильны, содержание гемоглобина 100 г/л и более.

III степень — острая кровопотеря средней тяжести (тахикардия, неболь­ шое снижение артериального давления, шоковый индекс более 1, содержа­ ние гемоглобина менее 100 г/л).

IV степень — массивное тяжелое кровотечение (артериальное давление ниже 80 мм рт. ст., ЧСС свыше 120 в 1 мин, шоковый индекс около 1,5, со­ держание гемоглобина менее 80 г/л, гематокрит менее 30, олигурия — диу­ рез менее 40 мл/ч).

Обследование и лечение больных с острым кровотечением осуществляют в отделении реанимации, где проводят следующие первоочередные мероприятия:

1) катетеризация подключичной вены или нескольких периферических для быстрого восполнения дефицита ОЦК, измерения ЦВД;

2)зондирование желудка для его промывания и контроля за возможным возобновлением кровотечения;

3)экстренная эзофагогастродуоденоскопия и одновременная попытка остановки кровотечения обкалыванием кровоточащей язвы или коагуляци­ ей кровоточащего сосуда;

4)постоянная катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом (он должен составлять не менее 50—60 мл/ч);

5)определение степени кровопотери;

6)кислородная терапия;

7)гемостатическая терапия;

8)аутотрансфузия (бинтование ног);

9)очистительные клизмы для удаления крови, излившейся в кишечник. Зондирование желудка и промывание его холодной водой (3—4 л) про­

изводят (удаление излившейся крови, сгустков) для подготовки к эндоско­ пическому исследованию и остановки кровотечения. Под холодной водой подразумевается вода температуры 4 °С, хранившаяся в холодильнике или охлажденная до указанной температуры добавлением кусочков льда. Введе­ ние зонда в желудок и аспирация содержимого через определенные интер­ валы времени позволяют следить за динамикой кровотечения.

Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информативным мето­ дом диагностики кровотечения. По данным эндоскопического исследова­ ния различают три стадии язвенных кровотечений (по Форрест), имеющие значение в алгоритме выбора метода лечения:

I стадия — активно кровоточащая язва.

II стадия — признаки остановившегося свежего кровотечения, видны тромбированные сосуды на дне язвы, сгусток крови, прикрывающий язву или остатки крови в желудке или двенадцатиперстной кишке.

III стадия — отсутствие видимых признаков кровотечения. Иногда ука­ занные стадии обозначают как Форрест 1; 2; 3.

Рентгенологическое исследование в диагностике язвенных кровотечений менее информативно. Оно отходит на второй план по точности и информа­ тивности.

Желудочно-кишечное кровотечение следует дифференцировать от легоч­ ного кровотечения, при котором кровавая рвота имеет пенистый характер, сопровождается кашлем, в легких нередко выслушивают разнокалиберные влажные хрипы.

Лечение. При выборе метода лечения необходимо учитывать данные эн­ доскопии (стадия кровотечения на момент эндоскопии по Форрест), интен­ сивность кровотечения, его длительность, рецидивы, общее состояние и возраст пациента.

304

Консервативные мероприятия должны быть направлены на профилакти­ ку и лечение шока, подавление продукции соляной кислоты и пепсина внутривенным введением блокаторов Н2-рецепторов — ранитидина (и его аналогов — гистак, ранитал), фамотидина (кватемал). При возможности перорального приема препаратов целесообразно назначать более эффектив­ ные при кровоточащей язве блокаторы протонной помпы — омепразол, холинолитики (гастроцепин), антациды и препараты, уменьшающие крово­ снабжение слизистой оболочки (вазопрессин, питуитрин, соматостатин).

При эндоскопии кровотечение можно остановить введением в подслизистую основу вблизи язвы веществ, способствующих остановке кровотечения (жидкий фибриноген, децинон и др.), выполнить аппликацию тромбина или медицинского клея, коагулировать кровоточащий сосуд (диатермокоагуляция, лазерная фото коагуляция). В большинстве случаев (около 90 %) острое кровотечение можно остановить консервативными мероприятиями.

Инфузионную терапию проводят с целью нормализации гемодинамики, обеспечения адекватной перфузии тканей. Она включает восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, предупреждение внутрисосудистой аг­ регации, микротромбозов, поддержание онкотического давления плазмы, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состоя­ ния, дезинтоксикацию.

При инфузионной терапии стремятся достичь умеренной гемодилюции (содержание гемоглобина должно составлять не менее 100 г/л, а гематокрит быть в пределах 30 %), которая улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление току крови, облегчает работу сердца.

Инфузионная терапия должна начинаться с переливания растворов рео­ логического действия, улучшающих микроциркуляцию. При легкой кровопотере производят инфузию реополиглюкина, гемодеза в объеме до 400— 600 мл с добавлением солевых и глюкозосодержащих растворов.

При среднетяжелой кровопотере вводят плазмозамещающие растворы, компоненты донорской крови. Общий объем инфузий должен равняться 30—40 мл на 1 кг массы тела больного. Соотношение плазмозамещающих растворов и крови в этом случае должно быть равно 2:1. Назначают полиглюкин и реополиглюкин до 800 мл, увеличивают дозу солевых и глюкозо­ содержащих растворов.

При тяжелой кровопотере и геморрагическом шоке соотношение пере­ ливаемых растворов и крови 1:1 или 1:2. Общая доза средств для инфузион­ ной терапии должна превышать количество потерянной крови в среднем на 200-250 %.

Для поддержания онкотического давления крови используют внутривен­ ное введение альбумина, протеина, плазмы. Ориентировочный объем инфу­ зий можно определить по величине ЦВД и почасовому диурезу (после тера­ пии он должен быть более 50 мл/ч). Коррекция гиповолемии улучшает цен­ тральную гемодинамику и адекватную перфузию тканей при условии устра­ нения дефицита кислородной емкости крови.

Хирургическое лечение кровоточащей язвы. Экстренная операция показана больным с активным кровотечением (Форрест 1), которое не удается оста­ новить эндоскопическими и другими методами; ее необходимо проводить в ранние сроки от начала кровотечения, так как прогноз при поздних вмеша­ тельствах резко ухудшается.

При геморрагическом шоке и продолжающемся кровотечении опера­ цию проводят на фоне массивного переливания крови, плазмозамещаю­ щих растворов и других противошоковых мероприятий. Срочная операция

показана больным, у которых консервативные мероприятия и перелива­ ние крови (до 1500 мл за 24 ч) не позволили стабилизировать состояние больного.

После остановки кровотечения (Форрест 2—3) операция показана боль­ ным с длительным язвенным анамнезом, рецидивирующим кровотечением, каллезной и стенозирующей язвой, при возрасте пациента свыше 50 лет. Ре­ шать вопрос о выборе варианта операции необходимо с учетом сопутствую­ щих заболеваний, которые могут увеличить риск как раннего, так и поздне­

операции: стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка и гастроеюнальным анастомозом по Ру или Бильрот-I. У ослабленных больных пред­ почтительнее малотравматичная операция — стволовая ваготомия, гастротомия с иссечением язвы и пилоропластикой. Наконец, при крайне тяже­ лом общем состоянии допустимы гастротомия с прошиванием кровоточа­ щего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва.

При к р о в о т о ч а щ е й я з в е д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и производят стволовую или селективную проксимальную ваготомию с про­ шиванием кровоточащих сосудов и пилоропластикой; при с о ч е т а н н ы х я з в а х д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и и ж е л у д к а — стволовую ваготомию в сочетании с антрумэктомией и анастомозом по Ру.

Если консервативная терапия была эффективна, кровотечение не возоб­ новилось, то больных оперируют в плановом порядке после предопераци­ онной подготовки, проводимой в течение 2—4 нед в целях заживления язвы или уменьшения периульцерозного воспаления. Летальность после опера­ ций колеблется от 5 до 15 %.

При с и н д р о м е М э л л о р и — Вейса применяют тампонаду зондом Блейкмора. При безуспешности тампонады производят операцию гастротомии с ушиванием дефекта слизистой оболочки.

К р о в о т е ч е н и е из э р о з и й (эрозивный гастрит) и с т р е с с о в ы х язв может иметь угрожающий характер. Эрозии, представляющие собой мелкие поверхностные множественные дефекты слизистой оболочки разме­ ром 2—3 мм, располагаются преимущественно в проксимальном отделе же­ лудка. Появлению эрозий и стрессовых язв предшествует тяжелая механи­ ческая травма, обширные ожоги, шок, гипоксия, тяжелая операционная травма, экзогенная и эндогенная интоксикация. Основной причиной эро­ зивного гастрита является гипоксия слизистой оболочки, обусловленная на­ рушением микроциркуляции, повышением проницаемости капилляров и ишемией стенки желудка. Слизистая оболочка отечная, обычно покрыта множественными петехиями и кровоизлияниями. На фоне ослабления за­ щитного слизисто-бикарбонатного барьера возникает повреждение слизи­ стой оболочки соляной кислотой и пепсином. Важную роль в нарушении микроциркуляции и повреждении слизистой оболочки играет обратная диффузия водородных ионов.

Диагноз устанавливают по клиническим и типичным эндоскопическим данным. Лечение, как правило, консервативное. Назначают антисекретор­ ные препараты: омепразол, ингибиторы Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин), сукральфат, антациды, средства, уменьшающие кровенаполнение слизистой оболочки (секретин, октапрессин), раствор адреналина внутрь для местного воздействия на капилляры. Желудок периодически промыва­ ют холодной водой (при температуре около 4 °С) для удаления сгустков кро­ ви и остановки кровотечения. По полной программе проводят интенсивную терапию. Кровоточащие эрозии и язвы коагулируют через эндоскоп. Ус-

306

пешность лечения 90 %. Необходимость в операции возникает редко. При­ меняют селективную проксимальную ваготомию, иногда ушивание дефек­ тов, перевязку артерий, питающих желудок, и совсем редко — резекцию же­ лудка.

11.6.1.2. Перфорация язвы

Перфорация язвы — возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость.

Различают перфорации язвы свободные и прикрытые. При п р и к р ы ­ той перфорации перфоративное отверстие бывает обтурировано соседним органом (большой сальник, печень, поджелудочная железа, мезоколон и т. д.), или прикрыто изнутри складкой слизистой оболочки, или обтуриро­ вано кусочком плотной пищи. Чаще наблюдается перфорация в свободную брюшную полость язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки и препилорической зоны, реже — язвы передней стенки тела желудка, так как стенка в этом месте прикрыта печенью (язва чаще пенетрирует в печень). Перфорация язв, расположенных на большой кривизне желудка, бывает редко. Язвы задней стенки желудка могут перфорировать в сальниковую сумку. Возможна перфорация нескольких язв одновременно.

Прободение может возникнуть как при острой, так и при хронической язве, обычно — в период обострения болезни, но может наблюдаться в слу­ чаях бессимптомного течения язвы. Истечение в брюшную полость содер­ жимого двенадцатиперстной кишки или желудка быстро ведет к развитию диффузного или отграниченного перитонита.

Перфорация язвы в свободную брюшную полость. Клиническая картина и диагностика. В клиническом течении перфорации условно выделяют три периода: первый — период внезапных острых болей, второй — период "мни­ мого благополучия", третий — период диффузного перитонита.

П е р в ы й п е р и о д длится 3—6 ч (в зависимости от величины образо­ вавшегося отверстия, степени наполнения желудка содержимым к моменту перфорации язвы). При перфорации (иногда ей предшествует рвота) в эпигастральной области внезапно возникает чрезвычайно резкая постоянная "кинжальная" боль, как "удар ножом", "ожог кипятком". Раздражение огром­ ного рецепторного поля излившимся содержимым нередко сопровождается шоком. По мере истощения возможности нервных рецепторов боли не­ сколько уменьшаются, состояние больного стабилизируется, наступает не­ продолжительный период мнимого благополучия. Вслед за этим быстро на­ чинает развиваться диффузный перитонит.

Излившееся содержимое желудка и экссудат распространяются по пра­ вому боковому каналу в правую подвздошную ямку. Боль, первоначально возникшая в эпигастральной области или правом подреберье, перемещается в правый нижний квадрант живота, развивается перитонит.

Характерен внешний вид больного в первые часы заболевания: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом, положение вынужден­ ное — на спине или, чаще, на правом боку с приведенными к резко напря­ женному животу бедрами. Малейшее движение усиливает боль в животе. Температура тела понижена или нормальная. Пульс хорошего наполнения, замедлен до 50—60 ударов в 1 мин или умеренно учащен (80 ударов в 1 мин), артериальное давление снижено.

Дыхание грудное, поверхностное, учащенное. Живот втянут, имеет ладь­ евидную форму из-за резкого напряжения мышц брюшной стенки. У моло-

дых худощавых людей прямые мышцы живота хорошо контурируются в ви­ де продольных валов. Такого напряжения мышц живота, как бывает при прободении язвы, не возникает ни при каком другом остром заболевании органов брюшной полости. Симптом наблюдают у 95—98 % больных с пер­ форацией язвы.

Напряжение мышц может быть не столь выражено у пациентов с дряб­ лой брюшной стенкой. Оно может отсутствовать у лиц, находящихся в со­ стоянии алкогольного опьянения, бывает замаскировано обильной подкож­ ной жировой клетчаткой у тучных людей.

Пальпация и перкуссия живота резко болезненны. Наибольшая болез­ ненность при перкуссии обычно локализуется в эпигастрии. Симптом Щет- кина—Блюмберга положительный. Наличие свободного газа в брюшной по­ лости под диафрагмой (в 75—80 %) или под печенью является характерным признаком перфорации органа, содержащего газ (пневмоперитонеум). Для выявления свободного газа в правом поддиафрагмальном пространстве про­ изводят перкуссию по правой средней подмышечной линии в положении больного на левом боку. Вместо обычного притупления перкуторного звука над областью печени выявляют тимпанит (положительный симптом Спижарного). Исчезновение "печеночной тупости" можно обнаружить и при от­ сутствии перфорации, когда вследствие вздутия кишечника поперечная ободочная кишка расположена перед печенью.

Перистальтические шумы в первый период выслушиваются отчетливо или несколько ослаблены. Пальцевое исследование прямой кишки и иссле­ дование через влагалище позволяют выявить болезненность тазовой брю­ шины в случае затекания жидкости и экссудата в малый таз. При рентгено­ логическом исследовании выявляют ограничение подвижности диафрагмы. При исследовании больного в положении стоя свободный газ перемещается под диафрагму и выявляется в виде серповидной полоски просветления ме­ жду верхней поверхностью печени и диафрагмой (у 75—80 % больных). При отсутствии газа в поддиафрагмальном пространстве для подтверждения ди­ агноза перфорации язвы можно ввести в желудок через зонд небольшое ко­ личество воздуха или водорастворимого контрастного вещества. Появление в свободной брюшной полости воздуха или выхождение контрастного веще­ ства в брюшную полость свидетельствует о наличии перфорации.

Второй п е р и о д , период "мнимого благополучия", наступает через 6 ч от начала заболевания. Резко выраженные симптомы сглаживаются, са­ мочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе. Улучшение состояния больного может ввести в заблуждение как самого больного, так и врача. Однако при анализе клинических данных можно выявить нарастание признаков развивающегося перитонита (учащение пульса и дыхания, повы­ шение температуры тела, парез кишечника, лейкоцитоз).

Больной нередко становится эйфоричным. Лицо имеет нормальную ок­ раску, дыхание учащено, температура нормальная или субфебрильная, пульс умеренно учащен (70—80 ударов в 1 мин), артериальное давление нормальное. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Напряжение мышц брюшной стенки ослабевает, перистальтика вялая. Пальпация жи­ вота болезненна, симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Частота выявления свободного газа в брюшной полости возрастает. При УЗИ и перкуторно определяется свободная жидкость в брюшной полости. Иссле­ дования через прямую кишку и влагалище выявляют болезненность тазо­ вой брюшины.

В крови отмечается умеренный лейкоцитоз, возможен сдвиг лейкоцитар­ ной формулы влево.

308

Т р е т и й п е р и о д , период распространенного перитонита, наступает через 8—12 ч. Состояние больного к этому времени становится тяжелым: са­ мостоятельная боль в животе умеренная, появляется многократная рвота. Температура тела высокая (38—40 °С), а иногда понижена. Пульс 110—120 ударов в 1 мин, слабого наполнения; артериальное давление понижено. В этот период обнаруживаются все признаки синдрома системной реакции на воспаление, сигнализирующие об опасности развития сепсиса, полиор­ ганной недостаточности и септического шока, о необходимости принятия срочных мер для предотвращения катастрофы.

Вследствие обезвоживания и интоксикации черты лица заостряются, гла­ за теряют свой блеск, становятся тусклыми. Кожные покровы сухие. Дыха­ ние поверхностное, частое. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Живот вздут вследствие пареза кишечника или, точнее, паралитической не­ проходимости. Брюшная стенка растянута и напряжена (эластическое на­ пряжение), болезненна при пальпации и перкуссии. Симптом Щеткина— Блюмберга резко положительный. Перистальтика отсутствует. Имеется сво­ бодная жидкость в брюшной полости.

Скопление в малом тазу большого количества экссудата можно обнару­ жить при пальцевом исследовании прямой кишки (нависание и болезнен­ ность передней стенки кишки), при исследовании через влагалище (упло­ щение и болезненность сводов влагалища) или с помощью УЗИ. Под кон­ тролем УЗИ можно аспирировать жидкость для исследования.

Снижается диурез (олигурия, анурия) вследствие обезвоживания, насту­ пающего в результате многократной рвоты, депонирования жидкости в ки­ шечнике, брюшной полости, а также в интерстициальном пространстве в связи с резким повышением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и нарастанием отека брюшины.

Данные лабораторных исследований выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение показателей гемогло­ бина и гематокрита в результате обезвоживания, снижения ОЦК. При био­ химических исследованиях отмечаются нарушения водно-электролитного и кислотно-основного состояния, что проявляется гиперкалиемией, метабо­ лическим ацидозом, увеличением содержания в крови мочевины и креатинина.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной по­ лости, пневматоз тонкой и толстой кишки, свидетельствующий о развитии паралитической непроходимости.

Дифференциальная диагностика. Перфорацию язвы в ранний период диф­ ференцируют от острых заболеваний, при которых возникает острая боль в верхней половине живота. К таким заболеваниям относится п е р ф о р а ­ ция о п у х о л и ж е л у д к а у больных обычно старше 50 лет, отмечающих симптомы, характерные для опухоли желудка: снижение аппетита, слабость, похудание, предшествовавший ахилический гастрит. Иногда пальпируется опухоль в эпигастральной области. Клинические проявления перфорации опухоли аналогичны. Эндоскопия или рентгенологическое исследование уточняет диагноз.

О с т р ы й х о л е ц и с т и т чаще наблюдается у тучных женщин. Боли на­ ступают после приема жирной, жареной пищи, локализуются в правом под­ реберье, иррадиируют под правую лопатку, в область правого плеча. Боль постоянная, сопровождается многократной рвотой, не приносящей облег­ чения. В анамнезе — повторные приступы печеночной колики или острого холецистита с повышением температуры тела, иногда с желтухой. Для при-

309