5 курс / Госпитальная хирургия / Кузин_Учебник_Хирургические_болезни

ступа острого холецистита характерны учащение пульса, высокая темпера­ тура тела, лейкоцитоз, отмечаемые в самом начале заболевания.

При пальпации обнаруживают напряжение мышц в правом верхнем квадранте живота, которое никогда не бывает так выражено, как при пер­ форации язвы. Иногда можно прощупать увеличенный болезненный желч­ ный пузырь, выявить положительный симптом Ортнера (болезненность при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге). Нередко выявляется положительный симптом Георгиевского—Мюсси (френикуссимптом: болезненность при надавливании в правой надключичной области между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). При УЗИ выяв­ ляют конкременты в желчном пузыре, утолщение его стенок, скопление экссудата около желчного пузыря.

П е ч е н о ч н а я к о л и к а характеризуется острой, схваткообразного ха­ рактера болью в эпигастральной области или в правом подреберье, быстро купирующейся спазмолитическими препаратами. Температура тела нор­ мальная. При обследовании живота признаков острого воспаления не выяв­ ляют.

О с т р ы й п а н к р е а т и т начинается с резкой постоянной боли в верх­ ней половине живота, принимающей опоясывающий характер. Боль прояв­ ляется после употребления алкоголя, обильной жирной пищи. Живот не на­ пряжен; при пальпации отмечается вздутие живота вследствие пареза ки­ шечника, болезненность в зоне проекции поджелудочной железы на брюш­ ную стенку.

О с т р ы й а п п е н д и ц и т дифференцировать от перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки бывает трудно. При остром аппендиците и пер­ форации язвы в начале заболевания наблюдаются боли в эпигастральной области, которые затем перемещаются в правую подвздошную область, где начинает развиваться перитонит, появляется напряжение мышц брюшной стенки (см. "Острый аппендицит").

Следует учесть, что при перфорации язвы наибольшая болезненность и напряжение мышц брюшной стенки возникают в верхней половине живота, где воспалительный процесс начинается раньше, чем в правой подвздошной области.

Сходство динамики болевого синдрома при перфоративной язве с кли­ ническими проявлениями острого аппендицита, недооценка обнаруженных симптомов, погрешности в клиническом исследовании больного приводят врача к ошибочному диагнозу острого аппендицита, по поводу которого иногда предпринимается операция. Если червеобразный отросток не изме­ нен или слегка гиперемирован и при этом в брюшной полости имеются мутный выпот, поступающий из верхнего этажа, иногда с примесью желчи, слизь, остатки пищи, то во время операции, естественно, возникает подоз­ рение на перфорацию язвы.

Т р о м б о з и э м б о л и я с о с у д о в б р ы ж е й к и — это осложнение сердечно-сосудистых заболеваний, характеризуется внезапным возникнове­ нием жестокой боли в животе без определенной локализации. Больной бес­ покоен, меняет положение. Пульс частый, быстро развивается коллапс. Температура тела понижена. Живот вздут, мягкий, имеются признаки пара­ литической непроходимости кишечника. При пальцевом исследовании пря­ мой кишки может быть обнаружена кровь.

Р а с с л а и в а ю щ а я а н е в р и з м а а о р т ы . Проявляется внезапной жестокой болью в верхней половине живота. При обследовании в животе выявляют неподвижное болезненное пульсирующее образование, над кото­ рым можно прослушать грубый систолический шум. Выражено напряжение

310

мышц брюшной стенки. Пульс частый, артериальное давление снижено. Пульсация подвздошных и бедренных артерий ослаблена.

П о ч е ч н а я к о л и к а характеризуется внезапным возникновением ост­ рой боли в правой или левой поясничной области с иррадиацией в паховую область, половые органы, сопровождается дизурическими явлениями. Боль­ ной беспокоен, мечется, кричит от боли. Живот несколько вздут и напря­ жен, "печеночная тупость" сохранена. В анализах мочи обнаруживают неиз­ мененные эритроциты. При УЗИ почек выявляют конкременты, изменения в чашечно-лоханочном отделе.

И н ф а р к т м и о к а р д а . Гастралгическая форма заболевания имеет сходство с клиническими проявлениями перфорации язвы. При инфаркте также может возникать острая боль в эпигастральной области, иррадиирующая в область сердца, между лопатками. Однако напряжение мышц живота и симптом Щеткина—Блюмберга слабо выражены или отсутствуют. На ЭКГ обнаруживают свежие очаговые изменения миокарда.

Б а з а л ь н а я п н е в м о н и я и п л е в р и т . Для этого заболевания ха­ рактерна остро возникшая боль в верхней половине живота, усиливающаяся при дыхании, кашле. Дыхание поверхностное, при аускультации можно вы­ явить в нижних отделах грудной клетки шум трения плевры, хрипы. Темпе­ ратура тела повышена (38— 40 °С). Пульс частый. Язык влажный. Живот может быть умеренно напряжен в эпигастральной области. Сохранена "пе­ ченочная тупость", выслушиваются перистальтические шумы.

При рентгенологическом исследовании легких подтверждается диагноз пневмонии.

С п о н т а н н ы й п н е в м о т о р а к с . Болезнь возникает вследствие раз­ рыва булл при буллезной эмфиземе легких. Внезапно появляется острая боль в правой или левой половине грудной клетки, иррадиирующая в эпигастральную область. Дыхание над соответствующим легким не выслушива­ ется. Перкуторно выявляется коробочный звук. При рентгенологическом исследовании обнаруживают воздух в плевральной полости и коллабированное легкое.

В период гнойного перитонита, развившегося вследствие перфорации язвы, дифференциальную диагностику проводят между перфорацией язвы и всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости, осложняющими­ ся перитонитом (острый деструктивный холецистит, деструктивный пан­ креатит, деструктивный аппендицит, непроходимость кишечника, тромбоз мезентериальных сосудов). В случае затруднения в диагностике первичного заболевания, осложнившегося перитонитом, целесообразно произвести УЗИ органов брюшной полости, лапароскопию, в процессе которой можно не только уточнить диагноз, но и произвести некоторые оперативные вме­ шательства (аппендэктомию, холецистэктомию и др.). Показания к срочной диагностической лапаротомии в настоящее время возникают редко.

П е р ф о р а ц и я я з в з а д н е й с т е н к и ж е л у д к а имеет несколько отличную клиническую картину. Содержимое желудка изливается в сальни­ ковую сумку, поэтому боль в эпигастральной области бывает не такой рез­ кой, как при попадании содержимого в свободную брюшную полость. При объективном исследовании больного в эпигастральной области можно об­ наружить болезненность и напряжение мышц брюшной стенки. "Печеноч­ ная тупость" сохранена. Свободную жидкость в брюшной полости выявляют при УЗИ, язву — при рентгенологическом исследовании или эндоскопии. В сальниковой сумке формируется абсцесс. При вытекании содержимого из сальниковой сумки через сальниковое отверстие (Винслоу) в свободную брюшную полость развивается диффузный распространенный перитонит.

311

Если у больного с признаками перфорации язвы во время операции не находят язву, необходимо вскрыть желудочно-ободочную связку, осмотреть заднюю стенку желудка и сальниковую сумку.

Лечение. Перфорация язвы в свободную брюшную полость является аб­ солютным показанием к экстренной операции. Чем раньше установлен ди­ агноз и произведена операция, тем больше шансов на выздоровление.

В догоспитальный период категорически противопоказано введение нар­ котических препаратов. Их действие может затушевать клинические прояв­ ления перфорации и тем самым дезориентировать хирурга.

Основной целью оперативного лечения перфоративной язвы является спасение жизни больного, предупреждение или раннее начало лечения пе­ ритонита. В зависимости от тяжести состояния больного, стадии развития перитонита, длительности язвенной болезни и условий для проведения опе­ рации применяют ушивание язвы, иссечение язвы с пилоропластикой в со­ четании с ваготомией, экономную резекцию желудка (антрумэктомию) в сочетании со стволовой ваготомией.

У ш и в а н и е я з в ы выполняют при распространенном перитоните, вы­ сокой степени операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, преклонный возраст больного), при перфорации стрессовых и лекарствен­ ных язв. Отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными се- розно-мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Края язвы по возможности экономно иссекают. Линию швов прикрывают прядью боль­ шого сальника, которую фиксируют несколькими швами.

Ушивание язвы не излечивает от язвенной болезни. В большинстве слу­ чаев (до 70 %) наступает рецидив заболевания.

Более продолжительные и сложные операции, чем ушивание язвы, реко­ мендуется проводить при достаточной квалификации хирурга, наличии не­ обходимого инструментария и возможности применения интенсивной те­ рапии.

В а г о т о м и я с и с с е ч е н и е м п е р ф о р а т и в н о й я з в ы и п и л о ­ р о п л а с т и к о й показана при локализации язвы на передней стенке луко­ вицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка при отсутствии большого инфильтрата и резкой рубцовой деформации выходно­ го отдела желудка.

При экстренной операции предпочтение отдают с т в о л о в о й в а г о т о - мии с п и л о р о п л а с т и к о й . Язву экономно иссекают, продлевают раз­ рез (до 6—7 см) на привратник и антральный отдел желудка. Затем произ­ водят пилоропластику по Гейнеке—Микуличу.

В а г о т о м и я с д р е н и р у ю щ е й ж е л у д о к о п е р а ц и е й является малотравматичным вмешательством, адекватно снижающим желудочную секрецию и дающим стойкое излечение в большинстве случаев (90 % и более).

С е л е к т и в н у ю п р о к с и м а л ь н у ю в а г о т о м и ю с ушиванием перфоративной язвы или пилоропластикой допустимо производить в спе­ циализированных стационарах, где хирурги хорошо владеют техникой се­ лективной проксимальной ваготомии.

А н т р у м э к т о м и ю с в а г о т о м и е й в ы п о л н я ю т при я з в а х II т и п а , когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и одновременно хроническую язву желудка; хроническую язву две­ надцатиперстной кишки и перфорацию язвы желудка. Эту операцию реко­ мендуют производить также при язве желудка и язве двенадцатиперстной кишки.

?

Э к о н о м н а я р е з е к ц и я желудка с о с т в о л о в о й в а г о т о м и - е й показана в случае прободения хронической язвы желудка при отсутст­ вии перитонита и повышенного операционного риска.

Заключительным этапом операции по поводу перфоративной язвы дол­ жен быть тщательный туалет брюшной полости: аспирация экссудата и гастродуоденального содержимого, промывание растворами антисептиков (см. "Перитонит").

При прикрытой перфорации язвы также показана срочная операция, так как прикрытие нельзя считать надежной защитой от поступления содержи­ мого желудка в свободную брюшную полость.

Консервативное лечение при перфоративной язве (по Тейлору) прово­ дят в крайних случаях, когда нет условий для операции. При этом под рентгенологическим контролем в желудок вводят зонд и устанавливают конец его у перфоративного отверстия. Через каждые 15—30 мин произ­ водят аспирацию содержимого желудка шприцем или налаживают посто­ янную аспирацию. Создание отрицательного давления в желудке способ­ ствует прикрытию перфорации рядом расположенным органом, образова­ нию спаек, отграничению воспалительного процесса и в конечном счете выздоровлению. Процент неудач при этом способе лечения высок. Парал­ лельно с аспирацией по полной программе проводят курс интенсивной те­ рапии и противоязвенного лечения, вводят антибиотики широкого спек­ тра действия в течение 7—10 дней. Перед удалением зонда больному дают водорастворимое контрастное вещество и рентгенологически определяют наличие или отсутствие затекания его за контуры желудка или двенадца­ типерстной кишки.

11.6.1.3. Пилородуоденальный стеноз

Сужение начального отдела двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка развивается у 10—40 % больных язвенной болезнью. Причиной чаще являются язвы двенадцатиперстной кишки, реже — препилорические язвы и язвы пилорического канала.

Формирование стеноза происходит в результате рубцевания язвы, в не­ которых случаях — вследствие сдавления двенадцатиперстной кишки вос­ палительным инфильтратом, обтурации просвета кишки отеком слизистой оболочки, пилороспазмом или опухолью желудка.

Причины и степень сужения определяются с помощью гастродуоденоскопии и биопсии и рентгенологического исследования. В ответ на затруд­ нение эвакуации из желудка мышечная оболочка его гипертрофируется. В дальнейшем сократительная способность мышц ослабевает, наступает расширение желудка (гастрэктазия).

Клиническая картина и диагностика. В клиническом течении стеноза раз­ личают три стадии: I стадия — компенсации, II стадия — субкомпенсации и III стадия — декомпенсации.

Стадия компенсации не имеет выраженных клинических признаков. На фоне обычных симптомов язвенной болезни больные отмечают в эпигастральной области после приема пищи продолжительные боли, чувство тяже­ сти и полноты; изжогу, отрыжку. Эпизодически бывает рвота, приносящая облегчение больному, с выделением значительного количества желудочного содержимого.

В стадии субкомпенсации чувство тяжести и полноты в эпигастрии уси­ ливается, появляется отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц вследствие

313

длительной задержки пищи в желудке. Часто беспокоят коликообразные бо­ ли, связанные с усиленной перистальтикой желудка, сопровождающейся урчанием в животе. Почти ежедневно возникает обильная рвота. Нередко больные вызывают ее искусственно. Рвотные массы содержат примесь не­ переваренной пищи.

Для стадии субкомпенсации характерно снижение массы тела. При ос­ мотре живота у худощавых больных видна волнообразная перистальтика же­ лудка, меняющая контуры брюшной стенки. Натощак определяется "шум плеска" в желудке.

В стадии декомпенсации прогрессируют гастростаз, атония желудка. Пе­ рерастяжение желудка приводит к истончению его стенки, потере возмож­ ности восстановления моторно-эвакуаторной функции. Состояние больно­ го значительно ухудшается. Отмечается многократная рвота. Чувство распирания в эпигастральной области становится тягостным, заставляет больных вызывать рвоту искусственно или промывать желудок через зонд. Рвотные массы (несколько литров) содержат зловонные, разлагающиеся многоднев­ ной давности остатки пищи.

Больные с декомпенсированным стенозом обычно истощены, обезвоже­ ны, адинамичны, их беспокоит жажда. Отмечается уменьшение диуреза. Кожа сухая, тургор ее снижен. Язык и слизистые оболочки полости рта су­ хие. Через брюшную стенку у похудевших больных могут быть видны кон­ туры растянутого желудка. Толчкообразное сотрясение брюшной стенки ру­ кой вызывает "шум плеска" в желудке.

При рентгенологическом исследовании в I стадии выявляют несколько расширенный желудок, усиление его перистальтики, сужение пилородуоденальной зоны. Полная эвакуация контрастной массы из желудка замедлена на срок до 6—12 ч. Во II стадии желудок расширен, натощак содержит жид­ кость, перистальтика его ослаблена. Пилородуоденальная зона сужена. Че­ рез 6—12 ч в желудке выявляют остатки контрастного вещества; эвакуация содержимого происходит через 24 ч и позже. В III стадии желудок резко рас­ тянут, натощак в нем большое количество содержимого. Перистальтика рез­ ко ослаблена. Эвакуация контрастной массы из желудка задержана более чем на 24 ч.

Степень сужения пилородуоденальной зоны определяют при эндоскопи­ ческом исследовании. В I стадии отмечается рубцово-язвенная деформация с сужением пилородуоденальной зоны до 1—0,5 см; во II стадии желудок растянут, пилородуоденальная зона сужена до 0,5—0,3 см за счет резкой рубцовой деформации. Перистальтическая активность снижена. В III ста­ дии желудок достигает огромных размеров, появляется атрофия слизистой оболочки.

У больных с пилородуоденальным стенозом вследствие исключения нор­ мального питания через рот, потери с рвотными массами большого количе­ ства желудочного сока, содержащего ионы Н, К, Na, C1, а также белок, на­ блюдаются обезвоживание, прогрессирующее истощение, нарушение элек­ тролитного баланса (гипокалиемия, гипохлоремия) и кислотно-основного состояния (метаболический алкалоз).

Признаками водно-электролитных нарушений являются головокруже­ ние и обмороки при резком переходе больного из горизонтального в вер­ тикальное положение, частый пульс, снижение артериального давления, тенденция к коллапсу, бледность и похолодание кожных покровов, сни­ жение диуреза. Гипокалиемия (концентрация К+ ниже 3,5 ммоль/л) кли­ нически проявляется мышечной слабостью. Снижение уровня К+ в плазме до 1,5 ммоль/л может привести к параличу межреберных мышц и диафраг-

314

мы, остановке дыхания и сердечной деятельности. При гипокалиемии на­ блюдаются понижение артериального давления (преимущественно диастолического), нарушение ритма сердечных сокращений, расширение гра­ ниц сердца, систолический шум на его верхушке. Может произойти оста­ новка сердца в систоле. На ЭКГ выявляют удлинение интервала Q—T, уменьшение амплитуды и уплощение зубца Т, появление зубца U. На фоне гипокалиемии может появиться динамическая непроходимость кишеч­ ника.

В результате обезвоживания организма снижается почечный кровоток, уменьшаются клубочковая фильтрация и диурез, появляется азотемия. В свя­ зи с почечной недостаточностью из крови не выводятся "кислые" продукты обмена веществ. Снижается рН крови, гипокалиемический алкалоз перехо­ дит в ацидоз. Гипокалиемия сменяется гиперкалиемией. Наряду с этим у больных возникает выраженная гипохлоремия. Нарушение содержания электролитов в крови влияет на нервно-мышечную возбудимость. В тяже­ лых случаях на фоне гипохлоремии развивается желудочная тетания — об­ щие судороги, тризм, сведение кистей рук ("рука акушера" — симптом Труссо), подергивание мышц лица при поколачивании в области ствола лицево­ го нерва (симптом Хвостека).

Гипохлоремический и гипокалиемический алкалоз, сочетающийся с азо­ темией, при отсутствии правильного лечения может стать несовместимым с жизнью.

Дифференциальная диагностика. Пилородуоденальный стеноз язвенного происхождения следует отличать от стенозов, обусловленных опухолями выходного отдела желудка. Эндоскопическое (включая биопсию) и рентге­ нологическое исследования позволяют уточнить диагноз. Наличие пилородуоденального субкомпенсированного или декомпенсированного стеноза является абсолютным показанием к операции.

Лечение. Больным с признаками обострения язвенной болезни при ком­ пенсированном и субкомпенсированном стенозе проводят курс консерва­ тивного противоязвенного лечения в течение 2—3 нед. В результате исчезает отек слизистой оболочки привратника и начальной части двенадцатиперст­ ной кишки, уменьшается периульцерозный инфильтрат, улучшается прохо­ димость привратника. В то же время корригируют водно-электролитные и белковые нарушения. Риск операции снижается.

Больные с компенсированным стенозом могут быть оперированы после короткого (5—7 дней) периода интенсивного противоязвенного лечения.

Больные с субкомпенсированным и декомпенсированным стенозом, имеющие выраженные расстройства водно-электролитного баланса и ки­ слотно-основного состояния, нуждаются в более тщательной комплексной предоперационной подготовке, в которую должны быть включены следую­ щие мероприятия.

1.Нормализация водно-электролитных нарушений (введение растворов декстрана, альбумина, протеина, сбалансированных растворов, содержащих ионы К, Na, C1. Препараты калия можно назначать только после восстанов­ ления диуреза. Для поддержания водного равновесия больному вводят изо­ тонический раствор глюкозы. Об эффективности проводимого лечения су­ дят по общему состоянию больного, показателям гемодинамики (пульс, ар­ териальное давление, ЦВД, шоковый индекс, почасовой диурез, ОЦК), по­ казателям кислотно-основного состояния, концентрации электролитов плазмы (К, Na, C1), гемоглобина, гематокрита, креатинина, мочевины крови.

2.Парентеральное или зондовое энтеральное питание, обеспечивающее

315

энергетические потребности организма за счет введения растворов глюко­ зы, аминокислот, жировой эмульсии и др.

3.Противоязвенное лечение по полной программе.

4.Систематическая декомпрессия желудка (аспирация желудочного со­ держимого через зонд).

О восстановлении проходимости через стенозированный отдел можно судить по скорости эвакуации изотонического раствора натрия хлорида (500—700 мл), введенного в желудок. Если через 30 мин после введения рас­ твора при аспирации в желудке остается больше половины введенного ко­ личества, то проходимость еще не восстановлена. Можно также использо­ вать пробу с временным пережатием зонда. Для этого предварительно про­ изводят возможно полную аспирацию содержимого желудка и перекрывают зонд. Если за 4 ч в желудке накапливается менее 100 мл сока, то проходи­ мость частично восстановлена. В этом случае можно начать питание через рот. Эти пробы на проходимость позволяют отказаться от повторного рент­ генологического контроля.

Хирургическое лечение. При компенсированном стенозе при достаточной проходимости пилородуоденальной зоны может быть выполнена селектив­ ная проксимальная ваготомия. Если во время операции через стенозирован­ ный участок не удается провести толстый желудочный зонд, то ваготомию дополняют дуоденопластикой или пилоропластикой. При субкомпенсированном стенозе, когда сохранена сократительная способность мышц желуд­ ка, показана ваготомия с дренирующей желудок операцией.

Резекция половины желудка или антрумэктомия со стволовой ваготомией показаны при декомпенсированном стенозе и при язвах II типа, когда наряду с пилородуоденальным стенозом имеется язва желудка.

Отдаленные результаты правильного оперативного лечения стенозов две­ надцатиперстной кишки не отличаются от результатов лечения неосложненных язв.

11.6.1.4. Пенетрация язвы

Пенетрирующая язва возникает при распространении деструктивного яз­ венного процесса за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной киш­ ки в соседние органы: печень, поджелудочную железу, сальник.

Наиболее часто пенетрация язвы происходит в малый сальник, головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку.

Клиническая картина и диагностика. Боли при пенетрирующей язве ста­ новятся постоянными, интенсивными, теряют закономерную связь с прие­ мом пищи, не уменьшаются от приема антацидных препаратов. Усиливает­ ся тошнота и рвота. В ряде случаев появляются признаки воспаления, о чем свидетельствуют субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При пенетрации язвы в поджелудочную железу появляются боли в спине, принимающие часто опоясывающий характер. Для пенетрирующей язвы те­ ла желудка характерны иррадиация болей в левую половину грудной клетки, область сердца. При пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, пе­ ченочно-двенадцатиперстную связку может развиться обтурационная жел­ туха. Рентгенологическим признаком пенетрации язвы является наличие глубокой ниши в желудке или двенадцатиперстной кишке, выходящей за пределы органа. Диагноз подтверждается эндоскопическим исследованием с биопсией краев язвы.

Лечение. Консервативное противоязвенное лечение при пенетрирующих

316

язвах неэффективно, показано хирургическое лечение. При язве двенадца­ типерстной кишки рекомендуют стволовую ваготомию с экономной резек­ цией желудка с удалением язвы или оставлением ее дна на органе, в кото­ рый она пенетрировала.

11.7. Острые язвы

Заболевание возникает при стрессовых ситуациях, связанных с серьезной патологией внутренних органов, тяжелыми оперативными вмешательства­ ми, ожогами, политравмой, приемом некоторых лекарственных веществ

идр.

Взависимости от причины возникновения различают следующие виды острых язв:

1)с т р е с с о в ы е я з в ы — у больных с множественной травмой (по­ литравма), шоком, сепсисом, тяжелыми большими операциями на органах грудной полости, живота, на крупных сосудах и операциях на мозге;

2)я з в а К у ш и н г а — после операции на головном мозге, при череп­ но-мозговой травме и опухолях мозга вследствие центральной стимуляции желудочной секреции и повышения его агрессивных свойств по отношению

кслизистой оболочке желудка;

3)л е к а р с т в е н н ы е я з в ы , возникающие при приеме ацетилсалици­ ловой кислоты, индометацина, волтарена, стероидных гормонов, цитостатических препаратов.

Типичными признаками всех острых язв является внезапное массивное угрожающее жизни кровотечение или перфорация язвы. Оптимальным спо­ собом диагностики острых язв является эндоскопическое исследование. Следует учитывать, что до появления кровотечения острые язвы протекают обычно бессимптомно.

Острый эрозивный гастрит. Для этого заболевания характерны поверхно­ стные плоские округлые или удлиненной формы дефекты слизистой обо­ лочки желудка (эрозии). В отличие от язв они не разрушают мышечную пластинку слизистой оболочки (lamina muscularis mucosae). Причинами их возникновения являются тяжелый стресс, множественные травмы, обшир­ ные ожоги (язва Курлинга), обширные травматичные операции, прием не­ которых лекарственных средств; основные клинические симптомы — кро­ вотечение (гематемезис, мелена), шок. Диагноз устанавливают при эндоско­ пическом исследовании.

Лекарственные средства (стероидные гормоны, ацетилсалициловая ки­ слота, бутадион, индометацин, атофан) уменьшают образование слизи, раз­ рушают защитный барьер слизистой оболочки, вызывают геморрагии. При отмене препаратов язва и эрозии быстро заживают.

Ишемия слизистой оболочки играет ключевую роль в развитии гемор­ рагического гастрита, так как способствует ослаблению ее защитного барьера.

Лечение. При острых язвах и эрозивном гастрите вначале проводят консервативное лечение (см. "Желудочно-кишечные кровотечения"). Почти в 90 % случаев консервативное лечение позволяет остановить кровотечение.

Хирургическое лечение применяют редко. Предпочтение отдают селек­ тивной проксимальной ваготомии, обкалыванию и перевязке кровоточащих сосудов, реже производят резекцию желудка или даже гастрэктомию (в ис­ ключительных случаях).

317

Простая язва Дьелафуа поддается только оперативному лечению: обка­ лывают и перевязывают кровоточащую артерию через гастротомическое от­ верстие или иссекают изъязвленный участок и накладывают шов на края ра­ ны в стенке желудка. Кровотечение часто рецидивирует.

11.8. Патологические синдромы после операций на желудке

Операции на желудке изменяют его форму и функции. Наиболее замет­ ные изменения наблюдаются после резекции желудка и ваготомии с пилоропластикой, разрушающей привратник и его функции.

К синдромам, обусловленным морфологическими изменениями, относят синдром малого желудка, рецидив язвы, синдром приводящей петли, реф- люкс-эзофагит и рефлюкс-гастрит. К синдромам, вызываемым послеопера­ ционными функциональными нарушениями, относят демпинг-синдром (ранний и поздний), диарею, анемию, мальабсорбцию, метаболические рас­ стройства. Последние связаны преимущественно с нарушением гидролиза пищевых ингредиентов, недостаточным всасыванием жиров и витаминов в тонкой кишке (синдром мальабсорбции).

Расстройства, возникающие у больных после резекции желудка, связы­ вают: 1) с утратой резервуарной функции желудка вследствие удаления зна­ чительной его части; 2) с быстрой эвакуацией содержимого культи в двена­ дцатиперстную или тощую кишку в связи с удалением привратника; 3) с ис­ ключением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке и снижением ее участия в нейрогуморальной регуляции пищеварения (при резекции желуд­ ка по способу Бильрот-П); 4) с функциональными и метаболическими рас­ стройствами.

Чем обширнее резекция желудка, тем больше риск возникновения пост­ резекционных расстройств.

Ваготомия в сочетании с антрум-резекцией фактически не отличается от резекции без ваготомии, так как при мобилизации малой кривизны неиз­ бежно пересекают ветви вагуса, удаляют дистальную часть желудка и при­ вратник, как при гемигастрэктомии. Анатомически корректно выполненная ваготомия с антрум-резекцией позволяет лишь сохранить большую часть желудка, его резервуарную функцию, предупредить развитие синдрома ма­ лого желудка. Только технически правильно выполненная селективная про­ ксимальная ваготомия без разрушения привратника, т. е. без пилоропластики и других дренирующих желудок операций, сопровождается минималь­ ным числом постваготомических синдромов, которые обычно легко подда­ ются консервативному лечению и лишь в немногих случаях рецидива язвы требуют повторной операции.

Демпинг-синдром (ранний демпинг-синдром) — комплекс симптомов на­ рушения гемодинамики и нейровегетативных расстройств в ответ на бы­ строе поступление желудочного содержимого в тонкую кишку.

Этиология и патогенез. Основной причиной развития демпинг-реакции является отсутствие рецептивной релаксации оставшейся верхней части же­ лудка, т. е. способности его культи или ваготомированного желудка к рас­ ширению при поступлении новых порций пищи. В связи с этим давление в желудке после приема пищи возрастает, содержимое его быстро поступает в значительном количестве в тощую или двенадцатиперстную кишку. Это вызывает неадекватное раздражение рецепторов, повышение осмолярности кишечного содержимого. Для достижения осмотического равновесия в про­ свет кишки перемещается внеклеточная жидкость. В ответ на растяжение

318

стенок кишки из клеток слизистой оболочки выделяются биологически ак­ тивные вещества (VIP-вазоактивный полипептид, кинины, гистамин, серотонин и др.). В результате во всем организме происходит вазодилатация, снижается объем циркулирующей плазмы, повышается моторная актив­ ность кишечника. Снижение объема циркулирующей плазмы на 15—20 % является решающим фактором в возникновении вазомоторных симптомов: слабости, головокружения, сердцебиения, лабильности артериального дав­ ления. Вследствие гиповолемии и гипотензии активируется симпатико-ад- реналовая система, что проявляется бледностью кожных покровов, учаще­ нием пульса, повышением артериального давления. Ранняя демпинг-реак­ ция развивается на фоне быстро нарастающего уровня глюкозы в крови. Усиление моторики тонкой кишки может быть причиной кишечных колик, поноса.

Вследствие нарушения синхронного поступления в тонкую кишку пищи, панкреатического сока, желчи, снижения содержания ферментов в панкреа­ тическом соке, ускоренного прохождения химуса по тонкой кишке наруша­ ется переваривание жиров, белков, углеводов, снижается их всасывание и усвоение витаминов. В результате мальабсорбции пищи прогрессирует сни­ жение массы тела, развиваются авитаминоз, анемия и другие метаболиче­ ские нарушения, которые в той или иной степени снижают качество жизни пациентов.

После ваготомии с пилоропластикой значительно реже, чем после резек­ ции желудка, развивается демпинг-синдром, преимущественно легкой, ре­ же средней степени тяжести, который легко излечивается консервативными методами. Демпинг-синдром возникает преимущественно в тех случаях, ко­ гда ширина отверстия при пилоропластике или гастродуоденостомии по Жабуле более 2—3 см. После селективной проксимальной ваготомии без разрушения привратника, т. е. без пилоропластики, демпинг-синдром и диарея, как правило, не возникают.

клиническая картина и диагностика. Больные обычно жалуются на сла­ бость, потливость, головокружение. В более тяжелых случаях могут наблю­ даться обморочное состояние, "приливы жара" во всем теле, сердцебиение, иногда боли в области сердца. Все указанные явления развиваются через 10—15 мин после приема пищи, особенно после сладких, молочных, жидких блюд (чай, молоко, компот и др.). Наряду с этими симптомами появляются ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области, тошнота, скуд­ ная рвота, урчание и коликообразная боль в животе, понос. Из-за выражен­ ной мышечной слабости больные после еды вынуждены принимать гори­ зонтальное положение.

Диагностика основывается на характерных симптомах демпинг-реакции, возникающей после приема пищи. При объективном обследовании во вре­ мя демпинг-реакции отмечают учащение пульса, колебание артериального давления, падение ОЦК.

При рентгенологическом исследовании выявляют быстрое опорожнение оперированного желудка (у больных после резекции по Бильрот-П эвакуа­ ция часто осуществляется по типу "провала"), отмечается ускоренный пас­ саж контраста по тонкой кишке, дистонические и дискинетические рас­ стройства (рис. 11.19).

Выделяют три степени тяжести демпинг-синдрома.

I — легкая степень. Отмечается демпинг-реакция на прием сладких, мо­ лочных блюд, сопровождающаяся учащением пульса на 15 ударов в 1 мин. Обычно она продолжается 15—30 мин. Масса тела нормальная. Трудоспо­ собность сохранена.

319