5 курс / Госпитальная хирургия / Кузин_Учебник_Хирургические_болезни

При объективном исследовании больных раком головки поджелудочной железы довольно часто (примерно у 30—40 % пациентов) выявляют гепатомегалию и удается пропальпировать дно желчного пузыря. При механиче­ ской желтухе наблюдается симптом Курвуазье. Асцит свидетельствует о за­ пущенности опухолевого процесса и невозможности выполнения радикаль­ ной операции.

У больных раком дистальных отделов поджелудочной железы данные объективного исследования малоинформативные, и лишь при запущенных новообразованиях можно пропальпировать опухоль или опухолевый ин­ фильтрат и нередко обнаруживать асцит и спленомегалию.

В рутинных анализах крови у больных с ранними формами рака подже­ лудочной железы обычно не выявляют каких-либо отклонений от нормы.

Впоздних стадиях можно обнаружить ускорение СОЭ, умеренную анемию.

Вбиохимическом анализе крови обычно определяется гипопротеинемия, гипоальбуминемия, а у больных с механической желтухой — гипербилирубинемия, повышение уровня щелочной фосфатазы и трансаминаз, причем щелочная фосфатаза повышается в большей степени, чем трансаминазы.

Значительно более информативным является определение уровня опухо­ левых маркеров в крови. Из всех известных маркеров наиболее чувствитель­ ным и специфичным (около 90 %) при раке поджелудочной железы являет­ ся карбоангидратный гликопротеин (СА-19-9) эмбрионального происхож­ дения. У здоровых лиц его содержание в крови не превышает 37 ЕД, в то время как при раке поджелудочной железы этот показатель возрастает в де­ сятки, а иногда и в сотни и тысячи раз. К сожалению, уровень СА-19-9 при раннем раке железы обычно не повышен, что существенно ограничивает применение данного метода в скрининговом исследовании на предмет вы­ явления ранних форм рака поджелудочной железы, даже у больных, входя­ щих в группу риска.

В последнее время появились сообщения о высокой степени информа­ тивности метода определения антигена СА 494 в крови при ранней диагно­ стике рака поджелудочной железы и особенно при дифференциальной ди­ агностике с хроническим панкреатитом.

Основное место в диагностике принадлежит инструментальным методам исследования.

Рентгенологическое исследование с контрастированием желудка и две­ надцатиперстной кишки позволяет выявить только ряд косвенных сим­ птомов рака поджелудочной железы, обусловленных давлением опухоли на соседние органы: деформацию и смещение желудка кпереди, смещение и развертывание "подковы" двенадцатиперстной кишки, сдавление ее нис­ ходящей ветви с дефектом наполнения по внутреннему контуру. При зна­ чительных размерах рака тела поджелудочной железы рентгенологически можно выявить смещение малой кривизны желудка с утолщением и ин­ фильтрацией складок слизистой оболочки в этой области, смещение и сдавление тощей кишки в области связки Трейтца. Однако эти рентгено­ логические данные являются поздними признаками рака поджелудочной железы. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить стеноз двенадцатиперстной кишки. Наиболее информативными из инструмен­ тальных методов исследования являются ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Чувствительность последних двух методов несколько выше ультразвукового. Для верифика­ ции диагноза производят тонкоигольную пункционную биопсию новооб­ разования под контролем ультразвукового исследования или компьютер­ ной томографии.

430

При этом у 90—95 % больных удается получить морфологическое под­ тверждение диагноза.

В последние годы опухоли поджелудочной железы диагностируют, при­ меняя эндоскопическое ультразвуковое исследование. При этом миниатюр­ ный ультразвуковой датчик располагается на дистальном конце эндоскопа. Помещая его в просвете желудка или двенадцатиперстной кишки над раз­ личными отделами поджелудочной железы за счет минимального расстоя­ ния между датчиком и новообразованием удается выявить опухоли разме­ ром менее 1 см, что обычно невозможно при рутинном УЗИ и КТ. Чувст­ вительность эндоскопического ультразвукового исследования в диагностике рака поджелудочной железы достигает 90 % и более.

Весьма ценным способом диагностики рака поджелудочной железы яв­ ляется ретроградная панкреатохолангиография, при которой удается об­ наружить стеноз или "ампутацию" главного панкреатического протока. Однако на основании данного способа исследования бывает довольно трудно отдифференцировать злокачественную опухоль от хронического панкреатита.

У больных с протоковым раком весьма эффективным является цитоло­ гическое исследование аспирата из вирсунгова протока. Если же при ком­ пьютерной или магнитно-резонансной томографии удается выявить ново­ образование, а тем более верифицировать диагноз с помощью чрескожной пункции, необходимость выполнения данного исследования отпадает. При­ менявшаяся ранее селективная ангиография (целиакография и верхняя мезентерикография), при которой обнаруживают изменения архитектоники сосудов поджелудочной железы, появление зон гиперваскуляризации за счет вновь образованных сосудов, в настоящее время применяется редко. Это связано с гораздо более высокой информативностью неинвазивных ин­ струментальных способов исследования (рис. 14.6).

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз следует проводить с заболеваниями желчевыводящих путей (холедохолитиаз, стрик­ тура большого дуоденального сосочка, опухоли внепеченочных желчных протоков), доброкачественными опухолями поджелудочной железы, хрони­ ческим панкреатитом. Ведущая роль при этом отводится инструментальным методам исследования, их сочетанию с чрескожной биопсией патологиче­ ского очага в ткани железы. Следует отметить, что клиническая картина, а зачастую и данные инструментальных методов исследования при раке го­ ловки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, большого дуо­ денального сосочка и терминального отдела общего желчного протока весь­ ма схожи. Даже во время интраоперационной ревизии иногда не удается ус­ тановить первичную локализацию опухоли. В связи с этим данная группа новообразований, особенно при ранней стадии заболевания, обычно объе­ диняется под термином "периампулярные опухоли". Это вполне объяснимо, так как хирургическая тактика единообразна и заключается в выполнении панкреатодуоденальной резекции.

Лечение. На ранних стадиях заболевания применяют радикальные опера­ ции, на поздних — паллиативные. Выбор метода операции зависит от лока­ лизации опухоли и ее размеров.

При р а к е г о л о в к и п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы выполняют панкреатодуоденальную резекцию: удаляют головку и часть тела поджелу­ дочной железы, двенадцатиперстную кишку и 10—12 см начального отдела тощей кишки, антральныи отдел желудка, желчный пузырь и резецируют общий желчный проток, примерно на уровне впадения в него пузырного протока. Необходимо также удалить забрюшинные лимфатические узлы, а

431

также лимфатические узлы, расположенные по ходу печеночно-двенадца- типерстной связки. У больных с небольшими опухолями стремятся сохра­ нить антральный отдел желудка и привратник. Реконструктивный этап операции предусматривает формирование панкреатоеюнального, холедохоеюнального и гастроеюнального анастомозов. К сожалению, резектабельность при раке головки поджелудочной железы составляет не более 20 % в связи с местным распространением опухоли и наличием отдален­ ных метастазов. Послеоперационная летальность составляет в среднем 10—15 %. В специализированных хирургических центрах этот показатель не превышает 5—8 %. Отдаленные результаты панкреатодуоденальной ре­ зекции также малоутешительны. Пятилетняя переживаемость обычно не превышает 3—8 %.

П р и р а к е г о л о в к и и тела п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы , а так­ же диффузном раке железы показана тотальная панкреатодуоденэктомия. Операция заключается в удалении всей поджелудочной железы, двенадца­ типерстной кишки, антрального отдела желудка, дистальной части общего желчного протока, селезенки и регионарных лимфатических узлов. Опера­ цию завершают наложением двух анастомозов — холедохоеюноанастомоза и гастроеюноанастомоза. Операция неизбежно приводит к развитию тяже­ лого сахарного диабета, плохо поддающегося инсулинотерапии, а отдален­ ные результаты операции панкреатэктомии значительно хуже, чем при пан­ креатодуоденальной резекции. В связи с этим данный тип вмешательства применяется редко.

П р и р а к е т е л а и х в о с т а п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы выпол­ няют левостороннюю (дистальную) резекцию органа в сочетании со спленэктомией. Культю проксимальной части поджелудочной железы ушивают наглухо. К сожалению, опухоли этой локализации обычно выявляют в запу­ щенной стадии, когда радикальное хирургическое лечение невыполнимо. Отдаленные результаты дистальной резекции поджелудочной железы также малоутешительны. Средняя продолжительность жизни оперированных больных — около 10 мес, 5-летняя переживаемость — 5—8 %.

Рентгенотерапия в комбинации с химиотерапией несущественно продливает жизнь как оперированных пациентов, так и при их изолированном применении у неоперабельных больных.

П а л л и а т и в н ы е о п е р а ц и и при неоперабельных формах рака под­ желудочной железы применяют для устранения обтурационной желтухи и непроходимости двенадцатиперстной кишки. Наиболее распространенны­ ми паллиативными билиодигестивными операциями являются операции холецисто- и холедохоеюностомии на выключенной по Ру петле тощей кишки.

При резком сужении опухолью просвета двенадцатиперстной кишки мо­ жет возникнуть необходимость в гастроэнтеростомии для обеспечения эва­ куации желудочного содержимого в тонкую кишку.

Не менее эффективным, но менее травматичным способом декомпрес­ сии желчных путей является наружная холангиостомия, выполняемая под контролем УЗИ или КТ, а также эндопротезирование терминального отдела общего желчного протока с помощью пластиковых или металлических про­ тезов, вводимых чреспеченочно в просвет общего желчного протока и далее через его суженный участок в двенадцатиперстную кишку. Средняя продол­ жительность жизни больных после различных типов паллиативных вмеша­ тельств составляет около 7 мес.

Современные методы полихимиотерапии и лучевое лечение лишь незна­ чительно увеличивают продолжительность жизни пациентов.

Л1">

14.6.3. Нейроэндокринные опухоли

Данные новообразования встречаются довольно редко. Считается, что ежегодно выявляют 5 новых случаев заболевания на 1 млн населения. Эн­ докринные опухоли поджелудочной железы развиваются из гребешковых нервных клеток, получивших название APUD-системы, а сами опухоли иногда называют апудомами. Большинство из них (свыше 80 %) являются гормонально-активными, т. е. выделяют в кровь один или несколько гормо­ нов и проявляются специфической клинической картиной. Значительно ре­ же островковоклеточные опухоли протекают без гиперпродукции того или иного гормона и поэтому не имеют характерных клинических признаков. В этих случаях диагноз устанавливают только на основании морфологическо­ го исследования удаленного новообразования.

Наиболее часто встречающимися нейроэндокринными опухолями под­ желудочной железы являются и н с у л и н о м а (70—75 % больных) и гастринома (20—30 % больных). Существенно реже встречаются другие типы гор­ монально-активных новообразований — г л ю к а г о но ма, в и пом а (опу­ холь, продуцирующая вазоинтестинальный полипептид), соматостатинома и др. У некоторых больных наблюдают множественную эндокринную неоплазию (МЭН) — одновременное поражение нескольких эндокринных же­ лез. Сочетание опухолей поджелудочной железы с новообразованиями паращитовидных желез и гипофиза получило название синдрома МЭН-1. Иногда при этом синдроме наблюдают также опухоль надпочечников.

Всем эндокринным опухолям свойственно примерно одинаковое гисто­ логическое строение. Обычно опухоли имеют альвеолярное или трабекулярное строение. Лишь с помощью иммуногистохимического исследования удается точно определить вид опухоли по выделяемому ею гормону. Неред­ ко опухоль, помимо основного гормона, обусловливающего клинику болез­ ни, выделяет другие гормоны, содержание которых в крови обычно не по­ вышено. Около 40 % апудом являются злокачественными и характеризуют­ ся локальной инвазией опухоли в окружающие органы и ткани, метастазированием в отдаленные органы (печень, легкие, кости и т. п.) и регионар­ ные лимфатические узлы. Установить злокачественную природу новообра­ зования с помощью микроскопического исследования весьма сложно. Единственным надежным критерием является инвазия опухоли в кровенос­ ные и лимфатические сосуды. Следует также подчеркнуть, что метастазы апудом также обладают гормональной активностью.

Этиология нефункционирующих опухолей не известна, хотя у части из них (наиболее часто при злокачественных формах и при синдроме Вермера) выявлены мутации в 11-й паре хромосом. Патогенез и клинические про­ явления заболеваний обусловлены гиперпродукцией того или иного гор­ мона.

Набор инструментальных методов исследования для всех нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы одинаков: УЗИ, КТ с внутривен­ ным усилением и селективная ангиография (целиакография и верхняя мезентерикография). Чувствительность указанных способов исследования за­ висит прежде всего от размеров новообразования. Все указанные методы наиболее информативны при опухолях диаметром более 1,5—2 см и лишь в редких случаях — 0,3—0,5 см.

Выбор метода лечения зависит от конкретного вида опухоли и ее распро­ страненности (при злокачественной природе новообразования).

Инсулинома развивается из р-клеток островков поджелудочной железы. Женщины страдают несколько чаще мужчин. Болезнь может возникать в

любом возрасте, однако пик заболеваемости приходится на 4—6-е десятиле­ тие жизни.

Патогенез заболевания обусловлен избыточной продукцией инсулина опухолевой тканью, в связи с чем при больших интервалах в приемах пищи и после физической нагрузки резко снижается концентрация глюкозы в крови, возникают приступы гипогликемии и усиливается глюконеогенез. Выраженная гипогликемия при длительном течении заболевания приводит к нарушению энергетических процессов в головном мозге, а позже и в под­ корковых структурах головного мозга, стимуляции выброса катехоламинов.

Патологическая анатомия. У 90 % больных инсулиномы бывают одиноч­ ными и с одинаковой частотой они локализуются в головке, теле и хвосте поджелудочной железы. В редких случаях наблюдают внепанкреатическую локализацию — в стенке желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, воротах селезенки. Образование бурого, вишневого или желто-се­ рого цвета обычно имеет небольшие размеры — 0,5—1,5 см, что существен­ но затрудняет обнаружение ее до операции и при интраоперационной реви­ зии. Примерно у 1 % больных причиной гиперинсулинизма является не дискретная опухоль, а микроаденоматоз островкового аппарата поджелу­ дочной железы. Частота злокачественной трансформации инсулином дости­ гает 10-15 %.

Клиническая картина и диагностика. Характерными клиническими при­ знаками инсулиномы является триада Уиппла: симптомы выраженной ги­ погликемии натощак, снижение уровня глюкозы в крови ниже 2,2 ммоль/л, быстрое купирование симптомов гипогликемии после приема сладкой пи­ щи или внутривенного введения концентрированного раствора глюкозы. Симптомы, обусловленные гипогликемией, можно разделить на две группы: 1) вызванные выбросом катехоламинов (тремор, слабость, тахикардия, пот­ ливость, чувство голода); 2) нейрогликопенические (спутанность сознания, нарушение ориентации во времени и пространстве, ухудшение памяти, апа­ тия, психопатологические изменения личности, эпилептиформные судоро­ ги вплоть до развития комы). Наиболее тяжелым состоянием является гипогликемическая кома, для которой характерны потеря сознания, арефлексия, мышечная гипотония, мидриаз, поверхностное дыхание. Длительное коматозное состояние может привести к необратимым процессам в голов­ ном мозге и смерти.

Зачастую больные сами предчувствуют время наступления приступа ги­ погликемии и принимают пищу, богатую углеводами. Вследствие этого у большинства из них развивается алиментарное ожирение, нередко дости­ гающее крайних степеней.

Диагностика инсулиномы базируется на основании характерных клини­ ческих признаков гипогликемии и триаде Уиппла. Для дифференциальной диагностики с другими патологическими состояниями, вызывающими при­ ступы гипогликемии (надпочечниковая недостаточность, гипопитуитаризм, прием сульфонамидов и т. д.), используют пробу с 72-часовым голоданием. В этот период разрешен прием воды или несладкого чая. У пациентов с инсулиномой при этом развиваются характерные признаки гипогликемии, в большинстве случаев уже в течение первых суток наблюдения. На высоте приступа определяют содержание уровня глюкозы, С-октапептида и иммунореактивного инсулина в крови. Отмечается значительное снижение уров­ ня глюкозы, повышение концентрации инсулина и С-октапептида в крови. У больных с симптоматической гипогликемией уровень С-октапептида в крови не изменяется.

Чувствительность рутинного ультразвукового исследования при инсули-

434

номе — около 30 %, компьютерной томографии — 50 %, селективной ан­ гиографии — 75 %, эндоскопического УЗ И — 65—80 %, интраоперационного УЗИ — около 100 %.

Из других инструментальных способов исследования для диагностики инсулином (при негативном результате вышеуказанных методов) применя­ ется чреспеченочный забор крови из воротной вены и различных отделов селезеночной вены. Исследование проводят в ангиографическом кабинете. Под контролем УЗИ пунктируют правую ветвь воротной вены и далее с по­ мощью проводника продвигают катетер в указанные вены. Пробы крови для определения уровня иммунореактивного инсулина берут на разных уровнях селезеночной вены. Наиболее высокая концентрация его в одной из проб указывает на зону расположения инсулиномы. Этот участок поджелудочной железы наиболее тщательно исследуют при интраоперационной ревизии.

В последнее время для ориентировочной топической диагностики инсу­ лином берут кровь из печеночных вен после внутриартериальной стимуля­ ции на различных отделах поджелудочной железы раствором глюконата кальция с последующим определением в пробах крови концентрации имму­ нореактивного инсулина и С-октапептида. Суть метода заключается в сле­ дующем. Вначале производят селективную ангиографию поджелудочной железы. Затем через бедренную вену устанавливают катетер в правой пече­ ночной вене и берут первую пробу крови. Через артериальный катетер, про­ двигаемый последовательно в различные отделы селезеночной артерии, же- лудочно-поджелудочной и верхней брыжеечной артерии, вводят раствор глюконата кальция. Известно, что ионы кальция являются универсальным стимулятором активности всех нейроэндокринных опухолей поджелудоч­ ной железы. После введения порции глюконата кальция берут кровь из пе­ ченочной вены. Пик концентрации инсулина в одной из проб указывает на ориентировочную зону расположения опухоли. Чувствительность данного метода в сочетании с селективной ангиографией достигает 98 % и более.

Если же при двух последних методах исследования нет отчетливого гра­ диента концентрации инсулина, а при других традиционных инструмен­ тальных способах опухоль не выявляется, следует думать о микроаденоматозе как причине органического гиперинсулинизма.

Лечение только хирургическое. При небольших опухолях выполняют энуклеацию, при крупных — дистальную резекцию поджелудочной железы. При злокачественных новообразованиях оперативное вмешательство про­ водят по онкологическим принципам, удаляя по возможности не только ме­ тастазы в регионарные лимфатичесие узлы, но и из печени. При неопера­ бельных опухолях в качестве противоопухолевого средства используют стрептозотоцин, который довольно эффективен при нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы. При микроаденоматозе операцией выбора является субтотальная резекция железы.

Прогноз у больных с доброкачественной инсулиномой благоприятный. При злокачественных ее формах пятилетняя переживаемость достигает 60 % и более.

Гастринома (не-бетаклеточная аденома поджелудочной железы, синдром Золлингера—Эллисона) — вторая по частоте после инсулиномы опухоль в структуре нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы. Считается, что у 0,1 % больных с дуоденальной язвой и у 2 % лиц с рецидивными яз­ вами после стандартных операций, выполненных по поводу язвенной бо­ лезни двенадцатиперстной кишки, причиной их страдания является гастри­ нома. Болезнь обычно развивается в возрасте 40—60 лет, несколько чаще наблюдается у лиц мужского пола. Примерно у 30 % больных с синдромом

Золлингера—Эллисона выявляется множественная эндокринная неоплазия (синдром Вернера).

Патогенез заболевания, обусловливающий клинические проявления дан­ ного недуга, связан с гиперпродукцией гастрина опухолью. Вследствие это­ го возникает выраженная гиперсекреция соляной кислоты, что в конечном итоге приводит к язвенному поражению двенадцатиперстной кишки, же­ лудка, тощей кишки. Кроме того, огромный объем кислого желудочного со­ ка, поступающий в тощую кишку, приводит к усилению перистальтики ки­ шечника и ингибиции липазной активности сока поджелудочной железы, что у части больных проявляется в виде довольно тяжелой диареи.

Патологическая анатомия. Макроскопически гастринома представляет собой узел без четкой капсулы, желтовато-серого или серо-бурого цвета, размерами от нескольких миллиметров до 3 см и более в диаметре. Средние размеры опухоли поджелудочной железы — около 1 см. Почти у половины больных наблюдается внепанкреатическая локализация гастрином, наибо­ лее часто в стенке двенадцатиперстной кишки, гораздо реже в стенке желч­ ного пузыря, желудка, в печени, селезенке. Дуоденальные гастриномы практически всегда являются множественными, расположены в подслизистом слое кишки и имеют малые размеры (1—3 мм).

Следует разделять гастриномы спорадические, которые практически все­ гда являются солитарными и значительно чаще локализуются в поджелу­ дочной железе, и наследственные, являющиеся компонентом синдрома Вермера. Последние, как правило, являются множественными и у полови­ ны больных локализуются в двенадцатиперстной кишке. Злокачественные гастрины поджелудочной железы составляют около 60 %, гастриномы две­ надцатиперстной кишки — не более 5 %. Примерно у 5 % больных причи­ ной развития синдрома Золлингера—Эллисона является диффузный микроаденоматоз поджелудочной железы.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления гастрино­ мы обусловлены гиперсекрецией соляной кислоты, вызванной гипергастринемией. У 90 % больных отмечается язвенное поражение верхних отделов пищеварительного тракта. Наиболее часто язва локализуется в двенадцати­ перстной кишке и в отличие от истинной язвенной болезни довольно час­ т о — в постбульбарном отделе. Реже изъязвление обнаруживают в желудке и пищеводе. Специфическим считается язвенное поражение проксимально­ го отдела тощей кишки. Для синдрома Золлингера—Эллисона характерно торпидное течение, рефрактерность к медикаментозной терапии и стан­ дартным методам оперативного лечения язвенной болезни. Более чем у по­ ловины больных развиваются тяжелые осложнения, наиболее частым из ко­ торых является профузное кровотечение, реже — перфорация язвы и пилородуоденальный стеноз. У 40 % пациентов отмечается выраженная диарея, причем у 10 % она протекает без язвенного поражения верхних отделов же­ лудочно-кишечного тракта. При злокачественных гастриномах с метастаза­ ми в отдаленные органы выявляются общие признаки онкологического за­ болевания — общая слабость, утомляемость, снижение массы тела, анорексия и т. п.

Диагностика синдрома Золлингера—Эллисона трудна. Рентгенологиче­ ское и эндоскопическое исследования имеют малую диагностическую цен­ ность, так как при этом обнаруживают язвы в верхних отделах желудочнокишечного тракта, как при истинной язвенной болезни. Правда, при гор­ мональной природе язвенной болезни размеры изъязвления более значи­ тельны, характерны также "низкие" постбульбарные язвы, гипертрофиро­ ванные складки слизистой оболочки желудка.

436

При исследовании желудочной секреции с гистамином или пентагастрином обращает на себя внимание высокая базальная продукция свободной соляной кислоты (обычно свыше 15 ммоль/ч) и отсутствие выраженного увеличения дебита кислоты после введения стимулятора. Это объясняется тем, что обкладочные клетки желудка постоянно находятся под мощным эндогенным гастриновым воздействием и не в состоянии ответить адекват­ но на введенный стимулятор.

Уровень иммунореактивного гастрина в крови у больных с синдромом Золлингера—Эллисона существенно повышен и обычно превышает 500 пг/мл (верхняя граница нормы — 100—150 пг/мл). Для верификации гормональ­ ной природы язвы при уровне гастрина в крови 200—500 пг/мл необходимо провести специальные провокационные тесты. Для этой цели используют пробу с секретином или с раствором глюконата кальция. После внутривен­ ного введения секретина в дозе 2 ед. на 1 кг массы тела концентрация гаст­ рина в крови увеличивается более чем на 200 пг/мл, или на 50 % от исход­ ного уровня. Инфузия 10 % раствора глюконата кальция в течение 3 ч вы­ зывает более чем двукратное увеличение уровня гастрина в крови к концу исследования.

Необходимо отметить, что сочетание гипергастринемии с гиперацидностью желудочного сока может наблюдаться при гиперплазии G-клеток антрального отдела желудка (псевдосиндром Золлингера—Эллисона), язвен­ ном пилородуоденальном стенозе, оставленном участке антрального отдела над культей двенадцатиперстной кишки после резекции желудка по Биль- рот-11. Секретиновый и кальциевый тесты специфичны только для синдро­ ма Золлингера—Эллисона и не наблюдаются ни при одном из вышеуказан­ ных состояний. Для подтверждения диагноза псевдосиндрома Золлингера— Эллисона используют тест с мясной нагрузкой. После приема 150 г мяса от­ мечается более чем двукратное повышение уровня гастрина в крови. При истинном синдроме Золлингера—Эллисона, пилородуоденальном стенозе и оставленном антральном отделе после резекции желудка по Бильрот-П уро­ вень гастрина в крови существенно не меняется.

Ультразвуковое исследование в топической диагностике гастрином мало­ информативно. Визуализировать удается лишь опухоли достаточно больших размеров (более 1,5—2 см). Вместе с тем этот метод весьма эффективен в диагностике метастазов в печени. Чувствительность компьютерной томо­ графии с внутривенным усилением достигает 50—60 % при панкреатиче­ ских опухолях. При дуоденальных гастриномах из-за их малых размеров данное исследование неэффективно.

Более информативными считаются эндоскопическое ультразвуковое ис­ следование и селективная ангиография. Чувствительность данных методов достигает 70—80 %.

В последние годы для ориентировочной топической диагностики гастри­ ном применяется забор крови из печеночных вен после селективной внут­ ри артериальной стимуляции различных отделов поджелудочной железы раствором глюконата кальция и последующим определением концентрации гастрина в пробах крови. Однако с помощью данной методики довольно трудно отдифференцировать дуоденальные гастриномы от гастриномы го­ ловки поджелудочной железы.

Лечение. Хирургическое лечение преследует две цели — удаление опухоли, которая является потенциально злокачественной, и подавление желудочной секреции как основной причины язвообразования и развития тяжелых ослож­ нений. Показанием к хирургическому вмешательству являются спорадиче­ ские гастриномы без массивных отдаленных метастазов. Во время ревизии

437

пальпаторно определить опухоль удается далеко не всегда вследствие малых размеров и обширных спаек после операций на желудке. К сожалению, до 40—60 % больных, которым выполняется операция по поводу синдрома Зол- лингера—Эллисона, ранее перенесли то или иное оперативное вмешательство (а иногда и несколько) в связи с предполагавшейся язвенной болезнью. В этих ситуациях помогает интраоперационное ультразвуковое исследование, хотя его эффективность ниже, чем при обнаружении инсулином.

Для обнаружения гастрином в двенадцатиперстной кишке используют трансиллюминацию стенки кишки с помощью эндоскопа. При небольших опухолях производят энуклеацию их, при крупных новообразованиях или злокачественных гастриномах производят, в зависимости от их локализа­ ции, дистальную резекцию поджелудочной железы или панкреатодуоденальную резекцию.

Если же имеется метастатическое поражение печени, а опухоль технически удалима, наряду с резекцией железы выполняют и удаление метастазов или резекцию печени. Гастриномы двенадцатиперстной кишки удаляют в преде­ лах здоровых тканей. Лечение оставшихся или неудалимых метастазов в пече­ ни производят по общим принципам терапии вторичных опухолей печени.

Гастриномы двенадцатиперстной кишки удаляют в пределах здоровых тканей.

При диффузном микроаденоматозе железы, наследственном характере заболевания (синдром Вермера), учитывая множественный характер ново­ образований как в поджелудочной железе, так и в двенадцатиперстной киш­ ке, обычно применяют медикаментозное лечение. Препаратами выбора яв­ ляются блокаторы протонной помпы (омепразол) или блокаторы Н2-гиста- миновых рецепторов (ранитидин, фамотидин). Дозировка этих препаратов обычно должна быть в 2—3 раза больше, чем при лечении истинной язвен­ ной болезни двенадцатиперстной кишки. Однако в последние годы появи­ лись сообщения об успешном оперативном лечении больных с синдромом Вермера с помощью дистальной резекции поджелудочной железы, энуклеа­ ции видимых узлов из головки железы в сочетании с локальным иссечением мелких гастрином из двенадцатиперстной кишки.

Ранее операцией выбора в лечении синдрома Золлингера—Эллисона была гастрэктомия, направленная на предотвращение язвообразования и обуслов­ ленное этим развитие профузных желудочно-кишечных кровотечений, кото­ рые и до сих пор являются основной причиной смерти больных с этим забо­ леванием. В настоящее время эта операция применяется лишь при неэффек­ тивности медикаментозной терапии.

Прогноз. При спорадических доброкачественных гастриномах в случае их полного удаления и при синдроме Вермера 5-летняя переживаемость дости­ гает 90—95 % и более. При удаленной первичной опухоли и комплексном ле­ чении метастазов в печени 5-летний срок переживают до 50 % больных. Хи­ миотерапия (стрептозотоцин, доксорубицин, 5-фторурацил) и иммунотера­ пия (интерферон) при злокачественных гастриномах не продлевает сущест­ венно жизнь пациентов.

Бинома (панкреатическая холера, синдром Вернера—Моррисона) явля­ ется очень редкой опухолью, развивающейся из 5-клеток островков подже­ лудочной железы. Болезнь поражает лица молодого и зрелого возраста, ино­ гда (в 10 % случаев) развивается и у детей младше 10 лет. Мужчины и жен­ щины страдают с одинаковой частотой. Подавляющее большинство опухо­ лей солитарные и обычно локализуются в теле или хвосте поджелудочной железы. Множественные випомы или диффузный микроаденоматоз наблю­ даются редко. К моменту постановки диагноза опухоль обычно достигает

438

достаточно больших размеров — 3—5 см. Примерно 50—70 % випом явля­ ются злокачественными.

Этиология. Клинические проявления болезни связаны с избыточной продукцией вазоактивного интестинального полипептида, который стиму­ лирует аденилциклазную активность эпителиальных клеток тонкой кишки. В результате происходит увеличение секреции воды и натрия в просвет ки­ шечника при одновременном торможении процессов их обратного всасыва­ ния. В итоге развивается выраженная водная диарея потерей больших объ­ емов воды и электролитов, преимущественно калия.

Клиническая картина. Основной жалобой больных является профузная диарея, достигающая в острый период болезни 5 л в сутки. Суточная потеря калия со стулом составляет около 300 ммоль, что в 20 раз превышает пока­ затель физиологической потери. Со стулом выделяется большое количество бикарбоната, что приводит к тяжелому метаболическому ацидозу. У некото­ рых больных отмечаются схваткообразные боли в животе. В ряде случаев диарея может быть интермиттирующей, что связано с периодическим уси­ лением выброса вазоинтестинального полипептида, однако полностью она не исчезает. Традиционные средства для лечения банальной диареи неэф­ фективны. Довольно быстро развиваются обезвоживание, снижение массы тела и клинические признаки, характерные для дисэлектролитемии (гипокалиемии, гипонатриемии).

Дифференциальный диагноз проводится с рядом заболеваний, сопрово­ ждающихся тяжелой диареей: неспецифическим язвенным колитом, карциноидным синдромом, синдромом Золлингера—Эллисона, медуллярным ра­ ком щитовидной железы, различными кишечными инфекциями и др.

В анализах крови обнаруживают повышение уровня гемоглобина, числа эритроцитов за счет гемоконцентрации, умеренное ускорение СОЭ. В ионограмме отмечается снижение уровня калия и натрия. При исследовании ионограммы у всех больных выявляют метаболический ацидоз. Специфиче­ ским признаком випомы является повышение уровня вазоактивного инте­ стинального полипептида свыше 150 пг/мл. Опухоль имеет достаточно боль­ шие размеры, поэтому чувствительность традиционных методов инструмен­ тального исследования достаточно высока и достигает 80—90 % и более. Ле­ чение випом поджелудочной железы оперативное. В зависимости от лока­ лизации опухоли производят либо обширную дистальную резекцию подже­ лудочной железы, либо панкреатодуоденальную резекцию. По возможности стремятся удалить метастазы из печени (если они имеются), что является неплохой паллиативной мерой для уменьшения диареи. При неоперабель­ ных опухолях применяют синтетические аналоги соматостатина (сандостатин, октреотид). Это позволяет снизить потери воды и электролитов со сту­ лом и облегчает коррекцию водно-электролитных расстройств. В качестве химиотерапевтических средств используют стрептозотоцин и дакарбазин.

Прогноз при доброкачественных новообразованиях, если они были полно­ стью удалены, благоприятный. У большинства больных со злокачественными випомами рассчитывать на излечение не приходится, хотя в целом отдаленные результаты у них гораздо лучше, чем у больных раком поджелудочной железы.

Глюкагонома (опухоль Маллисона), так же как и випома, встречается очень редко. Она развивается из ос-клеток островков поджелудочной железы и обычно встречается у лиц молодого и зрелого возраста, женщины страда­ ют в 2—3 раза чаще мужчин. Опухоль чаще локализуется в теле и хвосте поджелудочной железы. К моменту установления диагноза она обычно дос­ тигает больших размеров — свыше 5 см. Более 70 % глюкагоном являются злокачественными.

439