3 курс / Патологическая анатомия / Струков_Серов_Патологическая_анатомия

Рис. 24-3. Аденовирусная инфекция. Видны крупные аденовирусные клетки

ния кровообращения и воспаление. Присоединение вторичной инфекции меняет характер морфологических изменений в органах — присоединяются нагноение и некроз.

Осложнения: отит, синусит, ангина, пневмония, которые связаны с присоединением вторичной инфекции.

Смерть наступает от аденовирусной пневмонии, легочных осложнений в связи с бактериальной инфекцией или от распространенных поражений внутренних органов (особенно головного мозга) при генерализации инфекции.

Синдром приобретенного иммунодефицита

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) — заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Название заболевания связано с тотальным угнетением иммунной системы в его финале, сопровождаемым оппортунистическими инфекциями и опухолями: саркомой Капоши, злокачественными лимфомами. Оппортунистические инфекции вызываются условно патогенными (маловирулентными) возбудителями, которые у здорового человека не вызывают заболевания. СПИД всегда заканчивается летально.

Эпидемиология. Первые больные СПИДом появились в США в 1979 г., официально заболевание выделено в 1981 г. К началу XXI в. распространение СПИДа приобрело характер пандемии. Большая часть больных выявлена в США, странах Западной Европы, Африке. В России первый случай СПИДа зарегистрирован в 1987 г., а к 2000 г. количество инфицированных превысило 10 000 человек. Примерно каждые 8–10 мес количество боль-

ных СПИДом удваивается, половина из них умирают в течение 5 лет. Среди заболевших преобладают лица в возрасте 20–50 лет, пик заболеваемости приходится на 30–40 лет; нередко болеют дети.

Источник заражения — больной человек и вирусоноситель. Наибольшую концентрацию вируса обнаруживают в крови, сперме, спинномозговой жидкости, меньшую — в слезной жидкости, слюне, цервикальном и вагинальном секретах больных.

Пути передачи вируса:

–половой путь при гомосексуальных и гетеросексуальных контактах;

–парентеральное введение вируса с препаратами крови или при использовании инфицированных инструментов;

–от матери к ребенку — транспланцентарный путь или при кормлении с молоком.

Другие пути передачи вируса: воздушно-капельный, контактно-быто- вой, фекально-оральный, трансмиссивный (при укусе кровососущих насекомых) — неубедительны.

Среди населения определены контингенты, в которых заболеваемость СПИДом особенно высока, что позволило выделить следующие группы риска:

–гомосексуалисты;

–наркоманы, использующие внутривенное введение наркотиков;

–больные гемофилией;

–реципиенты крови;

–сексуальные партнеры больных СПИДом и вирусоносителей, лиц, входящих в группы риска;

–дети, родители которых относятся к одной из групп риска. Современная эпидемиологическая ситуация распространения СПИДа не

дает оптимистического прогноза на будущее.

Этиология. Впервые в 1983 г. независимо друг от друга Л. Монтанье (Франция) и Р. Галло (США) выделили вирус СПИДа — вирус из семейства Т-лимфотропных ретровирусов, который в 1986 г. был назван ВИЧ. В последнее время его обозначают ВИЧ-1, так как выявлен другой вирус — ВИЧ-2 (вирус «африканского» СПИДа), который чаще обнаруживают у аборигенов Западной Африки. Обнаружено много разных штаммов вируса из-за его феноменальной склонности к мутациям. Диаметр зрелых вирусных частиц — 100–140 мкм. Нуклеоид содержит две молекулы РНК (геном вируса) и обратную транскриптазу. Капсид содержит два гликопротеида — 41 и 120, причем последний обеспечивает специфическое связывание вируса с клетками, несущими на своей поверхности антиген СD4, прежде всего Т4-лимфоциты (хелперы), в меньшей степени — моноциты, макрофаги и микроглия. ВИЧ нестоек во внешней среде и гибнет при температуре 56 °С в течение 30 мин, при 70–80 °С — в течение 10 мин, быстро инактивируется этиловым спиртом♠, ацетоном♠, эфиром. Относительно устойчив он к ионизирующему излучению и ультрафиолетовому облучению.

Происхождение вируса спорно. Наиболее доказательна теория африканского происхождения, согласно которой ВИЧ в течение длительного

времени существовал в Центральной Африке, где СПИД имел характер эндемического заболевания. В середине 70-х годов ХХ столетия в связи

сусиленной миграцией населения из Центральной Африки, обусловленной засухой и голодом, ВИЧ завезен в США и Западную Европу, где он долго циркулировал среди гомосексуалистов, а затем стал распространяться среди других слоев населения.

Патогенез. При заражении ВИЧ попадает в кровь непосредственно (при инъекциях) либо через поврежденные слизистые оболочки половых путей (при половом контакте) и связывается с клетками, к которым обладает тропизмом. При взаимодействии вируса с клеткой-мишенью его оболочка сливается с клеточной мембраной, вирус оказывается внутри клетки. С РНК-вируса обратной транскриптазой снимается ДНК-копия (провирус), которая встраивается в хромосомную ДНК клетки-мишени. Вирусный генетический материал остается в клетке пожизненно, при делении клетки он передается ее потомству. ВИЧ ведет себя по-разному в зависимости от типа зараженной клетки, уровня ее активности и от состояния иммунной

системы. В Т4-лимфоцитах он находится в латентном состоянии неопределенно долго, чем обусловлена возможность длительного латентного виру-

соносительства при СПИДе. Активация Т4-лимфоцитов (например, при инифицировании другим агентом) провоцирует бурную репликацию ВИЧ, что ведет к массовой гибели клеток. В моноцитах и макрофагах репликация происходит очень медленно, без выраженного цитопатического действия, но изменяет функциональное состояние клетки. Разнообразное поведение вируса в клетке-мишени определяется сложной организацией его генома, в состав которого входят не только структурные гены (с ними связан синтез вирусспецифичных белков), но и регуляторные гены, взаимодействие которых определяет начало репликации и ее интенсивность. Сложные механизмы регуляции репликации ВИЧ находятся в тесном взаимодействии

сметаболизмом клетки-хозяина.

Ведущее звено в развитии иммунодефицита — поражение Т4-лимфоцитов (хелперов), которое подтверждено у больных СПИДом прогрессирующей лимфопенией: уменьшено не только количество Т-хелперов, но и снижено соотношение Т4/Т8 (хелперно-супрессорное соотношение), которое при СПИДе всегда менее 1. Снижение T4/T8 — главная особенность иммунологического дефекта при СПИДе, которая определяется при всех его клинических вариантах.

Механизм гибели Т4-лимфоцитов нельзя сводить только к цитопатическому действию вируса. Большое значение имеет образование нежизнеспособных многоядерных клеточных симпластов, связанных с зараженной клеткой, причем одна зараженная клетка может связывать до 500 нормальных клеток. Экспрессируемые на поверхности инфицированных клеток вирусные антигены стимулируют иммунный ответ в виде продукции анти-ВИЧ-антител и цитотоксических лимфоцитов, которые обусловливают цитолиз поврежденных и неповрежденных Т4-клеток. Гибель неповрежденных Т4- лимфоцитов обусловлена их способностью связывать свободные молекулы вирусного гликопротеина, который отделен от зараженных клеток и

циркулирует в крови. ВИЧ не только приводит к уменьшению количества Т4-лимфоцитов, но и вызывает выделение оставшегося растворимого фактора супрессии, в результате чего Т4-клетки теряют способность осуществлять узнавание антигена.

Количественные и качественные изменения Т4-лимфоцитов — «дирижеров» иммунного процесса, а также повреждение вирусом макрофагов приводит к грубому нарушению клеточного и гуморального иммунитета. Повреждение клеточного иммунитета у больных СПИДом проявляется резким снижением, а в финале заболевания и полной утратой реакций ГЗТ на различные антигены, как и снижение реакции бласттрансформации in vitro. Повреждение гуморального иммунитета представлено неспецифической поликлональной активацией В-клеток, сопровождаемая повышением уровня сывороточных иммуноглобулинов. Однако способность формировать специфический гуморальный ответ снижается по мере прогрессирования заболевания. В финале развивается угнетение и гуморального звена иммунитета.

Особенности взаимодействия ВИЧ с клеткой, раннее и прогрессирующее повреждение иммунной системы приводят к неспособности организма элиминировать ВИЧ и противостоять вторичной инфекции. Он становится беззащитным к действию многих вирусов, грибов, некоторых бактерий (в частности, микобактерий туберкулеза). Ведущими в клинической картине СПИДа становятся оппортунистические инфекции и опухоли.

Течение синдрома приобретенного иммунодефицита и его морфология

Человек, инфицированный ВИЧ, рано или поздно заболевает СПИДом. Заболевание развивается долго, от 1 года до 15 лет, медленно прогрессирует, проходя несколько периодов (стадий), имеющих определенное клиническое

иморфологическое выражение. Периоды СПИДа (рис. 24-4):

–инкубационный период;

–период персистирующей генерализованной лимфоаденопатии;

–преСПИД, или СПИД-ассоциированный комплекс;

–СПИД.

Продолжительность инкубационного периода зависит от пути и характера заражения, величины инфицирующей дозы, первоначального состояния иммунной системы, он длится от нескольких недель до 10–15 лет. В этот период можно установить сам факт инфицирования при определении

вкрови антигена или анти-ВИЧ-антител. Содержание антигена вируса

вкрови в первое время увеличено, затем, начиная с 6–8-й недели, когда появляются анти-ВИЧ-антитела, снижается, т.е. происходит сероконверсия. Некоторые исследователи выделяют сероконверсию в самостоятельный период СПИДа.

Часто в инкубационном периоде симптомы отсутствуют, однако иногда отмечают синдром, схожий с мононуклеозом: лихорадку, увеличение разных групп лимфатических узлов, иногда острый энцефалит. Проявления этого синдрома стихают обычно в течение нескольких недель.

Второй период — период персистирующей генерализованной лимфоаденопатии, характеризуется стойким, в течение нескольких месяцев, увеличением разных групп лимфатических узлов. Основа лимфоаденопатии — неспецифическая гиперреактивность В-клеток, которая проявляется фолликулярной гиперплазией лимфатических узлов (увеличением лимфоидных фолликулов и их светлых центров). Длительность стадии — 3–5 лет.

Третий период заболевания возникает на фоне умеренного иммунодефицита — преСПИД, или СПИД-ассоциированный комплекс. Для него характерны лихорадка, лимфоаденопатия, диарея, незначительная потеря массы тела. На этом фоне появляется склонность к вторичным инфекциям — острой вирусной респираторной инфекции, опоясывающему лишаю, пиодермии. Этот период длится несколько лет.

Четвертый период заболевания, который продолжается около 2 лет, — период СПИДа. Для него характерны оппортунистические инфекции и опухоли, истощение и деменция. В этот финальный период, как правило,

проявляющиеся длительной профузной диареей. Среди поражений грибами часто наблюдают кандидоз с вовлечением пищевода, трахеи, бронхов, легких, а также криптококкоз, склонный к диссеминации. Из вирусных инфекций наиболее типична цитомегаловирусная инфекция с развитием ринита, пневмонита, колита, энцефалита. Герпетической инфекции свойственно длительное поражение слизистых оболочек и кожи. Из бактериальных инфекций наиболее характерна атипичная микобактериальная инфекция — Mycobacteria avium intracellulare, которая приводит к диссеминированному поражению лимфатических узлов и внутренних органов.

Злокачественные опухоли при СПИДе встречаются у 40% больных. Наиболее характерны саркома Капоши (у 30% больных) и злокачественные лимфомы.

Саркома Капоши — множественная идиопатическая геморрагическая саркома — редкое заболевание, возникающее обычно у мужчин старше 60 лет. Она характеризуется медленным доброкачественным течением, проявляется багрово-красными пятнами, бляшками и узлами, расположенными обычно на коже дистальных отделов нижних конечностей. Характерны изъязвления. Возможна самопроизвольная инволюция с образованием на месте опухоли рубцов и депигментированных пятен. Микроскопически опухоль состоит из многочисленных новообразованных, хаотично расположенных тонкостенных сосудов с хорошо определяемым эндотелием и пучков веретенообразных клеток (рис. 24-6). В рыхлой строме часто видны кровоизлияния и скопления гемосидерина. У больных СПИДом саркома Капоши имеет злокачественный характер и отличается от классического варианта генерализацией процесса с поражением лимфатических узлов, желудочно-кишечного тракта, легких и других внутренних органов.

Злокачественные лимфомы при СПИДе — преимущественно В-клеточные лимфомы. Часто встречается лимфома Беркитта.

Клиническая картина синдрома приобретенного иммунодефицита

Многообразие оппортунистических инфекций, часто сочетающихся между собой и с опухолями, делает клиническую картину СПИДа чрезвычайно полиморфной. Наиболее типичные клинические варианты СПИДа: легочный, синдром поражения центральной нервной системы, желудочнокишечный синдром, лихорадка неясного генеза.

Легочный вариант — самый частый (80% больных), преставляет собой сочетание пневмоцистной пневмонии, цитомегаловирусной и атипичной микобактериальной инфекции и саркомы Капоши. Синдром поражения центральной нервной системы: ВИЧ-энцефалит, поражения, связанные с токсоплазмозом, криптококкозом и цитомегаловирусной инфекцией: приводит к деменции. Желудочно-кишечный синдром — это сочетание кандидоза, цитомегаловирусной инфекции, криптоспоридиоза и атипичной микобактериальной инфекции; сопровождается диареей, в финале — кахексия. При лихорадке неясного генеза иногда удается обнаружить атипичную микобактериальную инфекцию или злокачественную лимфому.

Причины смерти — часто оппортунистические инфекции и генерализация опухоли. В развитых странах в течение 18 мес со дня установления диагноза умирают 50% больных и в течение 36 мес — 80%. Летальность достигает 100%.

Натуральная оспа

Натуральная оспа (от лат. variolus — пестрый) — острое контагиозное вирусное заболевание из группы карантинных инфекций с поражением легких, кожи и реже других органов. Оспа ликвидирована во всем мире, но не исключены случаи заражения.

Этиология и патогенез. Возбудитель оспы — ДНК-содержащий вирус (Poxvirus variola). Колонии вируса видны под световым микроскопом в виде элементарных телец. Тельца Пашена — мелкие кокковидные образования, тельца Гуарниери — более крупные образования. Источник инфекции — больной человек. Заражение происходит воздушно-капельным и контактным путем. Входными воротами чаще являются органы дыхания, где появляется первичное поражение. Из места первичного поражения вирус в короткие сроки распространяется в организме, как следствие вирусемии возникают множественные вторичные поражения, особенно выраженные в коже.

Патологическая анатомия. При натуральной оспе поражаются кожа и дыхательные пути, наиболее типично поражение кожи. Различают три основные формы натуральной оспы: папулопустулезную, геморрагическую и вариолоид.

Папулопустулезная форма характеризуется появлением на коже папулопустулезной сыпи, особенно обильно на лице, волосистой части головы, шее, груди, спине. Самые ранние изменения возникают в дерме в виде полнокровия, отека, незначительной периваскулярной клеточной инфильтрации. Вслед за этим наступают пролиферация, набухание, гидропическая дистрофия клеток росткового (мальпигиева) слоя эпидермиса, которая сменяется его баллонной дистрофией, или баллонирующей дегенерацией эпидермиса (рис. 24-7). Баллонообразные клетки сливаются и образуют пузырьки, разделенные на камеры тяжами эпителиальных клеток, которые сдавливаются, подвергаются дистрофии, ядра их сморщиваются — развивается ретикулярная дегенерация. Макроскопически эти образования вначале имеют вид папул, затем превращаются в везикулы и гнойнички — пустулы (рис. 24-8). На 3-й неделе пустулы заживают, оставляя рубчики разных размеров в зависимости от глубины деструкции.

Геморрагическая форма характеризуется присоединением к папулам и пустулам кровоизлияний, сопровождается отеком кожи, полнокровием. На коже видны сливные и крупнопятнистые кровоизлияния, много пузырей, которые лопаются, что ведет к образованию кровоточащих дефектов кожи — черной оспе. Для этой формы характерно очень тяжелое течение, исход которого — смерть больного. Клинико-эпидемиологическое значение имеет оспенная пурпура — форма натуральной оспы, которая протекает как острый сепсис и всегда быстро заканчивается гибелью больного.

фолликулов и фокусы некроза.

Очень опасны осложнения, связанные с развитием оспенных гнойников в конъюнктиве глаза, что приводит к разрушению роговицы и слепоте. Поражение слизистой оболочки среднего уха приводит к глухоте. Оспенные пустулы могут быть источником флегмоны кожи. В легких развиваются абсцессы, гангрена.

Смерть больного оспой наступает от оспенного токсикоза, сепсиса или от осложнений присоединившейся бактериальной инфекции.

Бешенство

Бешенство (от лат. rabere — бесно-