3 курс / Патологическая анатомия / Струков_Серов_Патологическая_анатомия

возобновлением энхондрального остеогенеза. Если болезнь развивается

вмолодом возрасте, возникает картина гигантизма. Акромегалия сопровождается изменениями других эндокринных желез: зобом, атрофией инсулярного аппарата, гиперплазией вилочковой железы и эпифиза, коры надпочечников, атрофией половых желез. Эти изменения имеют характерные клинические проявления.

Гипофизарный нанизм (гипофизарный карликовый рост) встречается при врожденном недоразвитии гипофиза или при разрушении его ткани

вдетском возрасте (воспалении, некрозе). У больных отмечают общее недоразвитие при сохранившейся пропорциональности сложения, однако половые органы, как правило, недоразвиты.

Церебрально-гипофизарная кахексия (болезнь Симмондса) — нарастающая кахексия, атрофия внутренних органов, снижение функций половых желез. Наблюдают главным образом у женщин в молодом возрасте и нередко после родов. В гипофизе, особенно в передней доле, находят очаги некроза, появляющиеся вследствие эмболии сосудов, или рубцы на месте этих очагов. Иногда разрушение передней доли гипофиза связано с сифилисом, туберкулезом или опухолью. Помимо изменений в гипофизе, отмечают дистрофию или воспаление в промежуточном мозге. Иногда изменения мозга преобладают над изменениями гипофиза — возникает церебральная кахексия.

Болезнь Иценко–Кушинга связана с гипоталамическими нарушениями или с адренокортикотропной (обычно базафильной) аденомой, реже — аденокарциномой передней доли гипофиза. Вследствие гиперсекреции АКТГ происходит двусторонняя гиперплазия коры надпочечников с избыточной продукцией глюкокортикоидов, играющих основную роль в патогенезе заболевания. Болезнь встречается чаще у женщин, она проявляется прогрессирующим ожирением по верхнему типу (лица и туловища), артериальной гипертензии, стероидным сахарным диабетом и вторичной дисфункцией яичников. Отмечают остеопороз со спонтанными переломами костей, гипертрихоз и гирсутизм, багрово-синюшные полосы растяжения (стрии) на коже бедер и живота. Часто выявляют нефролитиаз и хронический пиелонефрит.

Адипозогенитальная дистрофия (от лат. adiposus — жировой и genitalis —

половой) — болезнь Бабинского–Фрелиха. Основа болезни — патологические изменения гипофиза и гипоталамуса в результате опухоли или нейроинфекции. Болезнь характеризуется прогрессирующим ожирением, недоразвитием половых органов и снижением функций половых желез. Адипозогенитальная дистрофия сочетается с гипотиреозом, недостаточностью функции коры надпочечников и несахарным диабетом.

Несахарный диабет возникает при поражении задней доли гипофиза — опухоли, воспалении, склерозе, травме. Вместе с поражением задней доли гипофиза всегда наблюдаются изменения промежуточного мозга. Болезнь проявляется несахарным мочеизнурением, которое связано с выключением функции антидиуретического гормона и потерей способности почек концентрировать мочу. Это ведет к выделению большого объема мочи (полиурии) и повышенной жажде (полидипсии); с потерей воды и нарушениями минерального обмена связаны тяжелые последствия несахарного диабета.

Зоб

Зоб (струма) — патологическое увеличение щитовидной железы. Классификация зоба учитывает морфологические признаки, эпидемио-

логию, причины развития, функциональные и клинические особенности. По морфологическим признакам различают диффузный, узловой и диф- фузно-узловой (смешанный) зоб, по гистологическому строению — коллоидный

и паренхиматозный.

Коллоидный зоб состоит из разной величины фолликулов, заполненных коллоидом. В одних случаях фолликулы крупные, кистоподобные, эпителий в них уплощен (макрофолликулярный коллоидный зоб), в других — мелкие (микрофолликулярный коллоидный зоб), в третьих — наряду с крупными встречаются и мелкие фолликулы (макро- и микрофолликулярный коллоидный зоб). В коллоидном зобе возможно разрастание эпителия в виде сосочков — пролиферирующий коллоидный зоб. Со временем в ткани зоба наступают нарушения кровообращения, образуются очаги некроза и обызвествления, разрастается соединительная ткань, иногда с образованием кости. Коллоидный зоб обычно узловой, плотный на разрезе.

Паренхиматозный зоб характеризуется пролиферацией эпителия фолликулов, который разрастается в виде солидных структур с формированием мелких фолликулоподобных образований без коллоида или с очень небольшим его количеством. Он часто диффузный, имеет вид однородной ткани серо-розового цвета. Возможны сочетания коллоидного и паренхиматозного зоба.

В зависимости от эпидемиологии, причины, функциональных и клинических особенностей различают эндемический, спорадический и диффузный токсический (тиреотоксический) зоб (базедова болезни, болезни Грейвса).

Эндемический зоб

Эндемический зоб развивается у лиц, проживающих в определенных, обычно гористых местностях, — в некоторых районах Урала, Сибири, Средней Азии, в Европе — Швейцарии и других странах.

Причина зоба — недостаток йода в питьевой воде. Щитовидная железа значительно увеличена, имеет строение коллоидного или паренхиматозного зоба. Функция железы обычно снижена. Если зоб появляется в раннем детском возрасте, отмечают общее физическое и умственное недоразвитие — эндемический кретинизм.

Спорадический зоб

Спорадический зоб появляется в юношеском или зрелом возрасте. Он имеет строение диффузного, узлового или смешанного коллоидного или паренхиматозного зоба. Заметного общего влияния на организм зоб не оказывает, однако при значительном разрастании он сдавливает соседние органы (пищевод, трахею, глотку), нарушает их функции (ретроэзофагальный, ретротрахеальный зоб). В некоторых случаях может наступить базедофикация зоба — умеренная сосочковая пролиферация эпителия фолликулов и скопление лимфоцитарных инфильтратов

в строме железы. Спорадический зоб становится основой диффузного токсического зоба.

Диффузный токсический зоб

Диффузный токсический зоб (базедова болезнь, болезнь Грейвса) — наиболее яркое проявление синдрома гипертиреоидизма, поэтому его называют тиреотоксическим зобом. Причина его — аутоиммунизация: аутоантитела стимулируют клеточные рецепторы тиреоцитов. Это дает основание отнести диффузный токсический зоб к антительным болезням рецепторов.

Морфологические особенности диффузного токсического зоба выявляют лишь при микроскопическом исследовании (рис. 20-1):

–превращение призматического эпителия фолликулов в цилиндрический;

–пролиферация эпителия с образованием сосочков, ветвящихся внутри фолликулов;

–вакуолизация и изменение тинкториальных свойств коллоида (плохо воспринимает красители) в связи с его разжижением и обеднением йодом;

–лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы, формирование лимфатических фолликулов с зародышевыми центрами.

При базедовой болезни определяют ряд висцеральных проявлений. В связи с тиреотоксикозом развивается тиреотоксическое сердце — увеличение в объеме миокарда (особенно левого желудочка) за счет серозного отека стромы

Рис. 20-1. Диффузный токсический зоб (базедова болезнь). Пролиферация эпителия с образованием сосочков, лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы

и внутриклеточного отека мышечных волокон, наблюдают и лимфоидную инфильтрацию межуточной ткани. В исходе развивается диффузный межуточный склероз. В печени наблюдают серозный отек с редким исходом в фиброз — тиреотоксический фиброз печени. В промежуточном и продолговатом мозге обнаруживают дистрофию нервных клеток, периваскулярные клеточные инфильтраты. Нередко находят увеличение вилочковой железы, гиперплазию лимфоидной ткани и атрофию коры надпочечников.

Смерть при диффузном токсическом зобе наступает от сердечной недостаточности, истощения. Во время резекции щитовидной железы может развиться острая надпочечниковая недостаточность.

Тиреоидиты

Тиреоидиты — группа заболеваний, из которых основное значение имеет тиреоидит Хасимото, или болезнь Хасимото, — истинное аутоиммунное заболевание. Аутоиммунизация связана с появлением аутоантител к микросомальному антигену и поверхностным антигенам тиреоцитов, а также к тиреоглобулину. Аутоиммунный процесс, детерминированный антигенами гистосовместимости DR, ведет к диффузной инфильтрации ткани железы лимфоцитами и плазматическими клетками (см. рис. 6-7), образованию в ней лимфоидных фолликулов. Паренхима железы в результате действия преимущественно иммунных эффекторных клеток погибает, замещается соединительной тканью. В далеко зашедших случаях морфологическая картина напоминает тиреоидит (зоб) Риделя.

Тиреоидит Риделя (зоб Риделя) — первичное разрастание в железе грубоволокнистой соединительной ткани, что ведет к атрофии фолликулярного эпителия, — фиброзный зоб. Железа становится очень плотной — «железный», «каменный» зоб. Фиброзная ткань из щитовидной железы распространяется на окружающие ее ткани, имитируя злокачественную опухоль.

Опухоли щитовидной железы. Преобладают эпителиальные опухоли, как доброкачественные, так и злокачественные.

ОКОЛОЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

Наибольшее практическое значение имеет синдром гиперфункции околощитовидных желез — гиперпаратиреоз, морфологическое выражение которого — гиперплазия или опухоль (аденома) этих желез; возможен гиперпаратиреоз и аутоиммунного генеза.

Различают первичную и вторичную гиперплазию околощитовидных желез. Первичная гиперплазия, чаще аденома железы, ведет к развитию паратиреоидной остеодистрофии. Вторичная гиперплазия желез возникает как реактивное, компенсаторное явление вследствие накопления в организме извести при первичном разрушении костей (метастазах раковых опухолей, миеломной болезни, рахите) и заболеваниях почек (хронической почечной недостаточности).

Основа паратиреоидной остеодистрофии, или фиброзной остеодистрофии, — нарушения обмена кальция и фосфора в связи с гиперпродукцией паратгормона аденомой желез. Под влиянием этого гормона происходит мобилизация минеральных солей из кости; процессы резорбции кости преобладают над ее образованием, при этом формируется преимущественно остеоидная ткань, происходит глубокая перестройка костей.

Гипопаратиреоз может быть связан с аутоиммунизацией, ведущей к гибели желез. Иногда он возникает после случайного удаления желез во время операции на щитовидной железе, сопровождается тетанией.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Нарушения инкреторной функции островкового аппарата поджелудочной железы проявляются повышением или снижением функции составляющих его клеток. Часто наблюдают снижение функции β-клеток, которое ведет к сахарному диабету; реже в связи с аденомой из β-клеток (β-инсуло- мой) появляется гипогликемический синдром. При аденоме из G-клеток островков (G-инсуломе, гастриноме, или ульцерогенной аденоме) развивается синдром Эллисона–Золлингера — изъязвления слизистой оболочки желудка, гиперсекреция желудочного сока, диарея.

Сахарный диабет

Сахарный диабет — заболевание, обусловленное относительной или абсолютной недостаточностью инсулина.

Классификация. Виды сахарного диабета: спонтанный, вторичный, диабет беременных и латентный (субклинический). Среди спонтанного сахарного диабета различают сахарный диабет 1-го типа (инсулинзависимый) и сахарный диабет 2-го типа (инсулиннезависимый). Вторичный диабет — диабет при заболеваниях поджелудочной железы (панкреопривный сахарный диабет), болезнях органов эндокринной системы (акромегалия, синдром Иценко– Кушинга, феохромоцитома), сложных генетических синдромах (атаксиителеангиэктазии Луи-Бар, миотонической дистрофии), при применении лекарственных средств (лекарственный диабет). Диабет беременных — начавшееся при беременности нарушение толерантности к глюкозе. Латентный (субклинический) сахарный диабет — нарушение толерантности к глюкозе у внешне здоровых людей. Самостоятельным заболеванием является лишь спонтанный сахарный диабет.

Этиологические и патогенетические факторы (факторы риска) сахарного диабета:

–генетически детерминированное уменьшение количества β-клеток и нарушения функций: снижение синтеза инсулина, нарушение превращения проинсулина в инсулин, синтез аномального инсулина;

–факторы внешней среды, нарушающие целостность и функции β-кле- ток: вирусы, аутоиммунные реакции;

–питание, приводящее к ожирению;

–повышение активности адренергической нервной системы.

Факторы риска при различных типах спонтанного сахарного диабета неоднозначны (табл. 20-1). Для сахарного диабета 1-го типа, встречающегося обычно у молодых людей (ювенильного диабета), характерны связь с вирусной инфекцией (высокими титрами антител к вирусам Коксаки, краснухи, эпидемического паротита), генетическая предрасположенность (ассоциация с определенными антигенами гистосовместимости — В8, B12, DW3, DW4),

аутоиммунизация (антитела к β-клеткам). При сахарном диабете 2-го типа, которым чаще болеют взрослые (пожилые) люди, основное значение приобретают обменные антиинсулярные факторы и снижение рецепторной активности клеток (β-клеток островков поджелудочной железы, инсулинзависимых клеток тканей), которое наследуется по аутосомно-доминантному типу. Однако ассоциация этого типа диабета с определенными антигенами гистосовместимости отсутствует.

Таблица 20-1. Факторы риска при различных типах спонтанного сахарного диабета

Инсулярная недостаточность определяет нарушение синтеза гликогена, повышение содержания сахара в крови (гипергликемию), появление его в моче (глюкозурию). В этих условиях значительная часть глюкозы образуется за счет превращений жиров и белков, возникают гиперлипидемия, ацетон- и кетонемия, в крови накапливаются недоокисленные вещества, развивается ацидоз. С нарушением обмена и аутоиммунизацией при диабете связаны поражение сосудов, развитие диабетической макро- и микроангиопатии, которую рассматривают как интегративный компонент диабета и одно из характерных его клинико-морфологических проявлений.

Патологическая анатомия. При сахарном диабете наблюдаются изменения островкового аппарата поджелудочной железы, печени, сосудистого русла и почек. Поджелудочная железа нередко уменьшена, возникают ее липоматоз

(см. рис. 2-14) и склероз. Большинство островков подвержено атрофии и гиалинозу, отдельные островки компенсаторно гипертрофированы. Однако иногда железа выглядит неизмененной, и лишь специальными методами гистохимического и электронномикроскопического исследований обнаруживают дегрануляцию β-клеток (рис. 20-2). Печень обычно несколько увеличена, гликоген в гепатоцитах не выявляют, отмечают ожирение печеночных клеток.

Сосудистое русло изменяется в связи с его реакцией на скрытые

иявные нарушения обмена веществ и на циркулирующие в крови иммунные комплексы. Развивается диабетическая макро- и микроангиопатия. Диабетическая макроангиопатия проявляется атеросклерозом артерий эластического и мышечно-эластического типов. Изменения при диабетической микроангиопатии — плазморрагическое повреждение базальной мембраны микроциркуляторного русла с содружественной реакцией эндотелия

иперителия, завершающееся склерозом и гиалинозом, при этом появляется свойственный диабету липогиалин. Иногда выраженная пролиферация эндотелия и перителия сочетается с лимфогистиоцитарной инфильтрацией стенки микрососуда — васкулитом.

Микроангиопатия при диабете имеет генерализованный характер. Стереотипные изменения микрососудов обнаруживают в почках, сетчатке глаза, скелетных мышцах, коже, слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железе, головном мозге, периферической нервной системе и других органах.

Наиболее ярко выражены и имеют некоторую специфику морфологические проявления диабетической микроангиопатии в почках — диабетический гломерулонефрит и гломерулосклероз. В основе их лежат пролиферация

В цитоплазме β-клеток (βК) много вакуолей (В), канальцы эндоплазматической сети (ЭС) и комплекса Гольджи (КГ) растянуты, митохондрии (М) гомогенизированы; инкреторная функция β-клеток снижена, инкрет-гранул мало, они видны (указано стрелками) лишь вблизи плазматической мембраны (ПМ); Я — ядро. Электронограмма, ×40 000 (по Бьеркману и др.)

мезангиальных клеток в ответ на засорение мезангия «балластными» продуктами обмена и иммунными комплексами, повышенное образование ими мембраноподобного вещества (рис. 20-3). В финале развиваются гиалиноз мезангия и гибель клубочков. Диабетический гломерулосклероз может быть диффузным, узловатым или смешанным. Он имеет определенное клиническое выражение в виде синдрома Киммельстила–Уилсона, проявляющегося высокой протеинурией, отеками, артериальной гипертензией.

Возможны экссудативные проявления диабетической нефропатии — образование «фибриновых шапочек» на капиллярных петлях клубочков и «капсульной капли». Эти изменения клубочков дополнены своеобразным изменением эпителия узкого сегмента нефрона, где происходит полимеризация

а

б

Рис. 20-3. Диабетический гломерулосклероз (узловая форма): а — отложения мембраноподобного вещества (MB), окружающие мезангиальные клетки (МезК); базальные мембраны (БМ) не утолщены; Эн — эндотелий капилляра. Электронограмма, ×10 000; б — очаговый склероз и гиалиноз мезангия; микроскопическая картина

глюкозы в гликоген — гликогеновая инфильтрация эпителия. Эпителий становится высоким, со светлой полупрозрачной цитоплазмой, в которой специальными методами окраски выявляют гликоген.

При диабетической ангиопатии в легких в стенке артерий, особенно мышечного типа, появляются липогранулемы, состоящие из макрофагов, липофагов и гигантских клеток инородных тел.

Для диабета характерна инфильтрация липидами клеток гистиомакрофагальной системы (селезенки, печени, лимфатических узлов) и кожи (ксантоматоз кожи).

Осложнения диабета разнообразны. Возможна диабетическая кома. Часто возникают осложнения, обусловленные макро- и микроангиопатией (гангрена конечности, инфаркт миокарда, слепота), особенно диабетической нефропатией (почечная недостаточность: острая — при папиллонекрозе, хроническая — при гломерулосклерозе). У больных сахарным диабетом легко развиваются инфекции, особенно гнойные (пиодермия, фурункулез, сепсис), нередко обострение туберкулеза с генерализацией процесса и преобладанием экссудативных изменений.

Смерть при сахарном диабете наступает от осложнений. Диабетическая кома в настоящее время встречается редко. Чаще больные умирают от гангрены конечности, инфаркта миокарда, уремии, осложнений инфекционной природы.

ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

Вяичниках и яичках развиваются дисгормональные, воспалительные

иопухолевые заболевания (см. Болезни половых органов и молочной железы).

Контрольные вопросы и задания

1.Что такое акромегалия, и каковы ее характерные проявления?

2.Назовите причины несахарного диабета.

3.Перечислите морфологические изменения в надпочечниках при болезни Аддисона.

4.Что такое зоб, и каковы признаки коллоидного зоба?

5.Назовите этиологию и перечислите патологические изменения, характерные для тиреоидита Хасимото.

6.Что такое сахарный диабет, его виды и этиология?

7.Дайте характеристику инсулиннезависимого сахарного диабета.

8.Дайте характеристику инсулинзависимого сахарного диабета.

9.Назовите морфологические изменения поджелудочной железы при сахарном диабете.