3 курс / Патологическая анатомия / Струков_Серов_Патологическая_анатомия

ковое строение, часто подвержен некрозу и изъязвлению, в результате развивается воспаление. Опухоль прорастает стенку лоханки, распространяется в окружающую клетчатку, мочеточник и мочевой пузырь (имплантационное метастазирование), что является особенностью рака лоханки. Метастазы находят в околоаортальных лимфатических узлах, печени, противоположной почке, легких, головном мозге.

Плоскоклеточный рак лоханки часто развивается из очагов лейкоплакии, аденокарцинома — из очагов метаплазии переходного эпителия в железистый.

Контрольные вопросы и задания

1.Что такое гломерулонефрит, и какова его этиология?

2.Назовите основные признаки гломерулонефрита и классификацию его видов.

3.Назовите типы первичного гломерулонефрита.

4.Перечислите клинико-морфологические особенности различных видов гломерулонефрита.

5.Назовите морфологические признаки хронического гломерулонефрита.

6.Назовите характерные патологические процессы, развивающиеся при нефротическом синдроме.

7.При каких заболеваниях развивается нефритический синдром, и каковы его особенности?

8.Каков патогенез амилоидоза почек?

9.Назовите макроскопические изменения в почках при острой почечной недостаточности.

10.Каковы морфологические особенности пиелонефрита?

11.Назовите макроскопические изменения в почках при нефросклерозе.

12.Перечислите гистологические изменения при раке лоханки почки.

Глава 17

БОЛЕЗНИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Болезни женских половых органов и молочной железы делят на дисгормональные, воспалительные и опухолевые. При оценке изменений в этих органах необходимо учитывать возраст больных.

ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Дисгормональные болезни женских половых органов и молочной железы составляют: железистая гиперплазия слизистой оболочки матки, эндоцервикоз, аденоматоз и полипы шейки матки, доброкачественная дисплазия молочной железы.

Железистая гиперплазия слизистой оболочки матки — распространенное заболевание, связанное с нарушением гормонального баланса и поступлением в организм избыточного количества фолликулина или гормона желтого тела (прогестерона). Болеют преимущественно женщины зрелого и пожилого возраста, иногда при наличии опухоли яичников, продуцирующей эстрогенные гормоны, и при гормональной дисфункции яичников. Заболевание сопровождается маточными кровотечениями.

Слизистая оболочка матки при железистой гиперплазии значительно утолщена, с полипозными выростами. При микроскопическом исследовании соскоба из полости матки слизистая оболочка соответствует растянувшейся во времени фазе пролиферации, принявшей патологический характер вследствие усиленного выделения эстрогенов: железы имеют удлиненную форму, извилистые, пилоили штопорообразные. Одновременно наблюдают некоторое разрастание стромы и гиперплазию ее клеток. При образовании железистых кист говорят о железисто-кистозной (кистозной) гиперплазии, при появлении признаков атипии — об атипической гиперплазии.

На фоне железистой гиперплазии эндометрия развивается воспаление слизистой оболочки с переходом в склероз и рак тела матки, поэтому железистая гиперплазия слизистой оболочки рассматривают как предраковое состояние матки.

Эндоцервикоз — скопление желез в толще влагалищной порции шейки матки с изменением покрывающего их эпителиального пласта. Различают пролиферирующий, простой и заживающий эндоцервикоз, которые рассматривают как стадии заболевания. Для пролиферирующего эндоцервикоза характерно образование новых железистых структур из кам-

биальных элементов призматического эпителия канала шейки, который способен дифференцироваться как в железистый, так и плоский эпителий. При простом эндоцервикозе железы не имеют признаков новообразования. Для заживающего эндоцервикоза типично врастание в железы плоского эпителия и замещение им призматического.

Аденоматоз шейки матки — скопление под покровным эпителием влагалищной ее части железистых образований, выстланных одним слоем кубического эпителия.

Полипы шейки матки часто развиваются в канале, реже — во влагалищной части, образованы призматическим слизеобразующим эпителием.

Эндоцервикоз, аденоматоз и полипы шейки матки — предраковые состояния.

Доброкачественная дисплазия молочной железы (мастопатия, фибрознокистозная болезнь) — нарушение дифференцировки эпителия, его атипия, нарушение гистоструктуры без инвазии базальной мембраны и с возможностью обратного развития. Возникновение фиброзно-кистозной болезни связано с нарушением баланса эстрогенов.

Основные формы мастопатии — непролиферативная и пролиферативная. Непролиферативная мастопатия — разрастание плотной соединительной ткани с участками гиалиноза, в которой находят атрофичные дольки

икистозно-расширенные протоки. Протоки и кисты выстланы атрофичным или высоким (апокринизированным) эпителием, образующим кое-где сосочковые разрастания. Микроскопически это плотный белесоватый узел (узлы) (фиброзная мастопатия) или узел (узлы) белесоватой ткани с кистами (фиброзно-кистозная мастопатия), чаще в одной из молочных желез.

Пролиферативная мастопатия характеризуется размножением эпителия, миоэпителия или содружественным разрастанием эпителия и соединительной ткани (рис. 17-1). Разновидности этой формы мастопатии — аденоз (мазоплазия), разрастания внутрипротокового и долькового эпителия

исклерозирующий (фиброзирующий) аденоз. Аденоз (мазоплазия) — увеличение долек в связи с пролиферацией эпителия желез, причем строение долек сохранено. Местами пролиферирует не только эпителий, но и миоэпителий; в концевых отделах долек появляются микроскопические кисты, участки склероза. Разрастания протокового и долькового эпителия

ведут к образованию структур солидного, аденоматозного и криброзного типов, одновременно разрастается соединительная ткань. Ведущим признаком склерозирующего (фиброзирующего) аденоза является пролиферация миоэпителия с образованием микроскопических фокусов, состоящих из скопления удлиненных миоэпителиальных клеток, среди которых видны эпителиальные трубочки. Позже присоединяются склероз и гиалиноз ткани железы.

Гинекомастия — доброкачественная дисплазия молочной железы (от греч. gyne — женщина и mastos — грудь), для которой характерно увеличение у мужчин грудных желез и появление в них очагов уплотнения. Микроскопически обнаруживают ювенильное строение молочных желез, расширенные протоки с пролиферацией эпителия, образующего сосочки.

Рис. 17-1. Доброкачественная дисплазия молочной железы (пролиферативная форма)

Иногда появляются солидные и криброзные структуры, типичные для пролиферативной мастопатии. У больного гинекомастией появляются признаки феминизации.

На фоне доброкачественной дисплазии молочной железы нередко развивается рак. В связи с этим ее считают предраковым состоянием.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Воспаление женских половых органов часто является выражением основного заболевания, например туберкулеза, сифилиса, гонореи. Наибольшее значение имеют острое и хроническое воспаление слизистой оболочки матки (эндометрит) и молочной железы (мастит).

Эндометрит может быть острым и хроническим. Острый эндометрит нередко возникает после родов или аборта, его вызывают стафилококки, стрептококки, анаэробные бактерии, кишечная палочка. Слизистая оболочка покрыта гнойным или гнилостным налетом серо-красного цвета. При переходе воспаления на сосуды миометрия развиваются гнойный метрит

и тромбофлебит.

При хроническом эндометрите наблюдается картина хронического катара слизистой оболочки матки со слизисто-гнойным или гнойным, иногда

очень обильным отделяемым. Слизистая оболочка полнокровна, инфильтрирована разнообразными клетками, среди которых преобладают лимфоидные, плазматические клетки, нейтрофилы. Эпителий желез в состоянии усиленной десквамации и пролиферации. При длительном течении эндометрита развивается атрофия желез, фиброз стромы слизистой оболочки, инфильтрация ее лимфоидными клетками — атрофический эндометрит. При сдавлении фиброзной тканью выводных протоков желез содержимое их сгущается, образуются кисты — развивается кистозный эндометрит.

Если слизистая оболочка в результате хронического воспаления подвергается гиперплазии, говорят о гипертрофическом эндометрите. Дифференциальная диагностика его с железистой гиперплазией слизистой оболочки матки затруднительна.

Мастит — острое или хроническое воспаление молочной железы. Острый гнойный (флегмонозный) мастит часто встречается у женщин в послеро-

довом периоде и связан обычно со стафилококком. Хронический гнойный мастит в подавляющем большинстве случаев является следствием острого мастита.

ОПУХОЛИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Опухоли женских половых органов и молочной железы чрезвычайно разнообразны. Это эпителиальные и мезенхимальные доброкачественные и злокачественные новообразования, многие из которых имеют свою специфику.

Рак матки

Рак матки занимает второе место после рака молочной железы. Различают рак шейки и рак тела матки.

Рак шейки матки встречается чаще, чем рак тела матки. Раку шейки матки предшествуют предраковые состояния — эндоцервикоз, тяжелая дисплазия эпителия влагалищной части шейки. Рак шейки матки может быть

неинвазивным (cancer in situ) и инвазивным. Различают рак влагалищной части шейки матки и рак цервикального канала. Рак влагалищной части обычно растет экзофитно в полость влагалища, рано изъязвляется (рис. 17-2). Реже он растет в стенку шейки и окружающие ее ткани. Рак цервикального канала, как правило, имеет эндофитный рост. Он прорастает в шейку, окружающую клетчатку, стенку мочевого пузыря и прямой кишки. При изъязвлении опухоли образуется влагалищно-пузырный или влагалищно-прямокишечный свищ (соустье).

По гистологической структуре рак шейки матки может быть плоскоклеточным, железистым (аденогенным) и железисто-плоскоклеточным. Причем каждый из них имеет разную степень дифференцировки. Помимо этого выделяют эндометриоидную аденокарциному шейки матки.

Метастазирует рак шейки матки рано и прежде всего по лимфатическим путям в лимфатические узлы малого таза, паховые и забрюшинные; позже наблюдается гематогенное метастазирование.

Рис. 17-2. Рак влагалищной части шейки матки

Рак тела матки возникает чаще у женщин старше 50 лет. В его развитии большую роль играет нарушение гормонального баланса (содержание эстрогенов). Оно обусловливает гиперплазию эпителия слизистой оболочки матки, ведущую к злокачественному превращению. Возникновению рака предшествуют предраковые изменения — гиперплазия и полипы эндометрия.

Рак тела матки представляет собой чаще экзофитные разрастания в виде цветной капусты или полипа на широком основании (экзофитный рост). Опухоль может занимать всю полость матки, подвергаться распаду и изъязвлению. Эндофитный рост наблюдают редко.

Гистологическое строение рака тела матки — высоко-, умеренно или низкодифференцированная аденокарцинома. Недифференцированный рак встречается редко.

Метастазы рака тела матки наблюдаются, прежде всего, в лимфатических узлах малого таза, гематогенные метастазы встречаются редко.

К злокачественным опухолям матки относят и хорионэпителиому (см. Опухоли эндокринных желез и эпителиальных покровов).

Рак яичников

Среди опухолей женских половых органов рак яичников занимает второе место после рака шейки матки. Он развивается из нормальных компонентов яичника (покровного мезотелия, яйцеклетки и ее производных, гранулезных клеток), рудиментарных его образований (протока первичной почки, или вольфова протока) и эмбриональных остатков. Однако большинство раковых опухолей яичников развиваются в результате озлокачествления доброкачественных эпителиальных серозных или муцинозных опухолей. Рак яичников имеет вид бугристого узла разных размеров. Гистологическое строение соответствует злокачественным серозным и псевдомуцинозным опухолям.

грибовидное распадающееся образование — раковую язву. В некоторых случаях опухоль распространяется по поверхности молочной железы, которая становится покрытой плотным панцирем, — панцирный рак (рис. 17-3, б).

Гистологические типы рака молочной железы:

–неинфильтрирующий — внутридольковый и внутрипротоковый;

–инфильтрирующий.

Неинфильтрирующий (неинвазивный) рак молочной железы — внутридольковый (дольковый рак in situ) (см. рис. 10-15) и внутрипротоковый (протоковый рак in situ) (см. рис. 10-16).

Инфильтрирующий (инвазивный) рак характеризуется разной степенью тканевого и клеточного атипизма, что позволяет выделить разные степени его злокачественности. К этому типу рака относят инфильтрирующий протоковый и дольковый рак, который обычно имеет строение скирра, а также болезнь Педжета (см. Опухоли эндокринных желез и эпителиальных покровов).

Распространение рака молочной железы связано с прорастанием в мягкие ткани. Лимфогенные метастазы появляются в регионарных лимфатических узлах: подмышечных, передних грудных, подключичных, надключичных, окологрудинных. Гематогенные метастазы обнаруживают часто в костях, легких, печени, почках. После удаления рака молочной железы рецидивы появляются поздно, через 5–10 лет.

Контрольные вопросы и задания

1.Что такое псевдоэрозия шейки матки и ее отличие от эрозии?

2.Перечислите гистологические типы рака шейки матки.

3.Назовите различия в метастазировании рака тела и шейки матки.

4.Какие типы рака наблюдаются в яичниках, и каковы их особенности?

5.Какие доброкачественные опухоли развиваются в молочной железе

иих виды?

6.Перечислите формы рака молочной железы.

Глава 18

БОЛЕЗНИ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Болезни мужских половых органов делят на дисгормональные, воспалительные и опухолевые.

ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

В течение долгих лет доброкачественное увеличение объема предстательной железы называли аденомой (от греч. aden — железа, oma — опухоль). Однако этот термин не соответствует структурным изменениям железы. Увеличение объема железы происходит за счет повышения количества клеток или внутриклеточных структур, компонентов стромы, количества сосудов. Эти изменения соответствуют гиперплазии (гипертрофии) железы, а не ее опухоли. Точное соответствие названия болезни морфологическим ее проявлениям отражено в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) — «доброкачественная гиперплазия предстательной железы».

Доброкачественную гиперплазию предстательной железы (дисгормональную гиперпластическую простатопатию) наблюдают у 95% мужчин старше 70 лет. Железа увеличена, мягкоэластическая, иногда бугристая. Наиболее увеличена средняя часть (доля) железы, которая выдается в просвет мочевого пузыря, затрудняя отток мочи. На разрезе увеличенная железа состоит как бы из отдельных узлов, разделенных прослойками соединительной ткани.

По гистологическому строению различают железистую (аденоматозную), мышечно-фиброзную (стромальную) и смешанную формы нодулярной гиперплазии.

Железистая гиперплазия — увеличение железистых элементов, причем величина долек и количество составляющих ее элементов сильно варьируют. Мышечно-фиброзная (стромальная) гиперплазия характеризуется появлением значительного количества гладкомышечных волокон, среди которых обнаруживают атрофичные железистые элементы, дольчатость железы нарушена. Смешанная форма гиперплазии — сочетание тканевых нарушений, характерных для первых двух видов. При этом нередко появляются кистозные образования ретенционного происхождения.

Осложнения доброкачественной гиперплазии предстательной железы — сдавление и деформация мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря, вследствие чего затруднен отток мочи. Стенка мочевого пузыря компенсаторно гипертрофирована. Однако эта компенсация недостаточна, в пузыре накапливается избыток мочи, возникает вторичная инфекция,