Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Овсянников_учебник-2-ч.-2018

ной мембраны, возникающей в результате гипоксии, интоксикации и других патогенных воздействий. Если величина одной из осцилляции достигает уровня порогового потенциала, развивается деполяризация, формируется потенциал действия и генерируется эктопический импульс возбуждения.

Электроток повреждения возникает на границе поврежденных и относительно интактных клеток (участков) миокарда. В поврежденных и интактных клетках трансмембранные потенциалы формируются неодновременно, вследствие чего на границе повреждения "соседствуют" клетки, имеющие различные характеристики электрического заряда. Таким образом, между соседними клетками создается местная разность потенциалов, появляется "ток повреждения", и генерируется эктопический импульс возбуждения.

Возбуждение, исходящее из эктопического очага, может быть одиночным (экстрасистола), групповым (пароксизмальная тахикардия) или же очень частым и даже беспорядочным (трепетание или фибрилляция).

Экстрасистола - это нарушение ритма, заключающееся в преждевременном возбуждении и сокращении сердца, отличительной особенностью которого является обязательное формирование компенсаторной паузы. Импульс возбуждения исходит только из гетеротопного очага автоматизма, Появлению экстрасистолии способствуют воспалительные и дистрофические изменения миокарда (миокардиты, кардиосклероз, тиреотоксикоз, инфаркт миокарда, недостаточность сердца), а также повышение тонуса как симпатического, так и парасимпатического отдела нервной системы. Повышение тонуса блуждающего нерва, сопровождающееся снижением синусового автоматизма, создает благоприятные условия для спорадического проявления гетеротопных очагов. Преобладание симпатоадренергических влияний способствует повышению активности как номотопного центра автоматизма, так и гетеротопных очагов. Реализация подобных неврогенных влияний, кроме непосредственного воздействия на проводящую систему, опосредуется через венечное кровообращение, изменяющуюся концентрацию катехоламинов, калия и натрия, как в самой сердечной мышце, так и в омывающей крови.

Взависимости от расположения очага эктопического автоматизма можно выделить предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые экстрасистолы.

Взависимости от особенностей чередования импульсов выделяют аллоритмии (бигеминии, тригеминии, квадригеминии), политопные (исходящие из разных участков сердца) групповые экстрасистолы.

Явление экстрасистолии может классифицироваться в зависимости от состояния организма, в котором появляются экстрасистолы: экстрасистолия напряжения (при физической или эмоциональной нагрузке) или покоя.

Синусовые экстрасистолы, встречаются редко и характеризуются локализацией очага эктопического автоматизма в синусовом узле, в котором имеются клетки, обладающие повышенной возбудимостью. Проявля-

81

ется синусовая экстрасистолия преждевременным появлением нормального по форме ЭКГ-цикла. При возникновении экстрасистолического возбуждения в предсердиях импульсы распространяются как в сторону желудочков, так и синусового узла. Форма зубца Р, его направление зависят от положения эктопического очага возбуждения. Зубец Р положительный при нахождении эктопического очага ближе к синусовому узлу, зубец Р будет двухфазным при нахождении очага возбуждения в средней части предсердий. Наконец, если очаг возбуждения локализован в нижней части предсердий, то зубец Р отрицательный, что объясняется обратным распространением волны возбуждения по предсердиям.

Возникновение экстрасистолического возбуждения в ранний период диастолы является причиной наложения зубца Р на Т. Конфигурация зубца Т нарушается. Известно, что за счет сокращения предсердий в желудочки нагнетается около 30 % объема крови, а так как сокращение их при экстрасистоле происходит преждевременно, то заполнение кровью осуществляется не в полном объеме. Поэтому в момент предсердной экстрасистолы пульс будет ослаблен, а во время следующего сокращения усилен, т.к. в период коменсаторной паузы кровенаполнение желудочков увеличивается.

Локализация эктопического очага возбуждения в атриовентрикулярном узле определят электрокардиографические изменения.

Если очаг возбуждения расположен в предсердной части атриовентрикулярного узла, то на ЭКГ зубец Р отрицательный и предшествует желудочковому комплексу, т.к. импульсы распространяются ретроградно, и возбуждение охватывает предсердия несколько раньше, нежели желудочки.

При локализации возбуждения в средней части атриовентрикулярного узла импульсы достигают мускулатуры желудочков и предсердий одновременно и вызывают их сокращение. На ЭКГ регистрируется только желудочковый комплекс. Зубец Р поглощается комплексом QRS.

Если экстрасистолический очаг находится в желудочковой части атриовентрикулярного узла, импульсы достигают мускулатуры желудочков и вызывают их сокращение раньше, нежели предсердий. На ЭКГ комплекс QRS возникает раньше зубца Р.

Эктопический очаг возбуждения желудочков может быть локализован ниже деления пучка Гиса в правом и левом желудочке.

Для желудочковой экстрасистолии характерны три важнейшие особенности: уширение комплекса QRS., увеличение его амплитуды противоположная направленность зубца Т по отношению к комплексу QRS.

В связи с тем, что возбуждение по мускулатуре желудочков распространяется более медленно, чем по проводящей системе сердца, комплекс QRS при желудочковой экстрасистолии уширяется.

Увеличение амплитуды желудочкового комплекса связано с неодновременной (как это наблюдается в норме), а последовательной деполяризацией кардиомиоцитов обоих желудочков. Характерным признаком

82

желудочковой экстрасистолы, как и любой другой, является компенсаторная пауза.

Полагают, что возникновение компенсаторной паузы объясняется тем, что ретроградно распространяющееся возбуждение от экстрасистолического очага встречает импульс синусового узла и затухает. Допускают также, что импульсы экстрасистолического очага, достигая ретроградно атриовентрикуляторного узла, задерживаются. Импульс синусового узла достигает атриовентрикулярного позже и застает его в рефрактерном состоянии (И.А.Черногоров). При желудочковой экстрасистолии сумма времени пауз перед и после экстрасистолы и самой экстрасистолы равна двум нормальным сердечным циклам.

Экстрасистолическое возбуждение может возникать периодически, формируя, таким образом, ритм отличный от нормы. Это явление получило название аллоритмии. Если экстрасистола следует за каждым нормальным возбуждением и сокращением, то такое явление называется бигеминия. Если после двух нормальных сокращений - тригеминия, трех - квадригеминия и т.д.

Если эктопический очаг возбуждения выполняет функции водителя ритма более длительно, возникает пароксизм (приступ) тахикардии, т.е. пароксизмальная тахикардия. Приступ тахикардии начинается внезапно и продолжается секунды, минуты, часы и редко дни. Генерация импульсов в эктопическом очаге происходит значительно чаще, нежели в синусовом узле, и поэтому частота сердечных сокращений увеличивается от 140 до 250, а у детей до 300 в минуту.

Пароксизмальная тахикардия возникает на фоне функциональных и органических изменений, как в целом организме, так и в сердце. Среди функциональных причин следует назвать эмоциональное и физическое напряжение, резкие нарушения кислотно-основного равновесия и электролитного баланса, передозировку дигиталиса. Среди органических наиболее частой причиной пароксизмальной тахикардии является ишемическая болезнь сердца (70-90 %) и инфаркт миокарда.

В зависимости от локализации и клинических проявлений различают предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую пароксизмальную тахикардию.

Наличие эктопического очага в предсердиях характеризуется электрокардиографически резким учащением ритма, изменением направления и конфигурации зубца Р, что зависит от положения эктопического водителя ритма в предсердиях. Общая диастолическая пауза сердца резко укорачивается, поэтому зубец Р накладывается на Т или интервал S-T.

Гемодинамика может нарушаться при закупорке предсердий, т.е. тогда, когда предсердия сокращаются в момент систолы желудочков.

Предсердная форма пароксизмальной тахикардии чаще всего носит функциональный характер и связана с повышением возбудимости симпатического отдела нервной системы. Вот почему искусственное повышение тонуса блуждающего нерва (имитация рвоты, задержка дыхания, надавливание на область каротидного синуса и глазные яблоки) может прервать

83

приступ тахикардии. Об этом же свидетельствуют наблюдения на детях грудного возраста, у которых в связи с незрелостью сердечных центров блуждающих нервов прервать приступ рефлекторным повышением тонуса блуждающих нервов не удается (Б.М.Федоров).

Атриовентрикулярная форма пароксизмальной тахикардии встречается реже предсердной. Электрокардиографические проявления схожи с изменениями при атриовентрикулярной экстрасистоле. В связи с одновременным сокращением предсердий и желудочков возможность закупорки предсердий возникает чаще. Клинически это проявляется падением давления, застоем крови выше предсердий, набуханием и пульсацией шейных вен, скоплением крови в печени.

Желудочная форма пароксизмальной тахикардии встречается редко. Она представляет собой тяжелое нарушение сердечной деятельности, нередко осложняется развитием фибрилляции и недостаточности сердца, отеком легких и кардиогенным шоком. Поскольку основу ее составляют органические нарушения, прервать приступ не удается при повышении тонуса блуждающего нерва.

Гемодинамические нарушения во время приступа пароксизмальной тахикардии характеризуются уменьшением систолического объема сердца. При частом ритме страдает фаза диастолы сердца. Снижается артериальное давление, ухудшается питание сердечной мышцы, истощаются энергетические ресурсы миокарда, что является причиной появления фибрилляции желудочков и гибели организма.

Наиболее грозными проявлениями сочетанного нарушения возбудимости и проводимости являются трепетание предсердий и фибрилляция,

Хотя в основе трепетания и мерцания лежит один и тот же механизм - риэнтри, но электрокардиографические изменения, клиника и последствия различны. Они не являются самостоятельными заболеваниями, а возникают преимущественно на почве различных патологических процессов как в самой сердечной мышце, так и в нейрогуморальном аппарате, регулирующем деятельность сердца.

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ И ЖЕЛУДОЧКОВ

Трепетание предсердий и желудочков характеризуется правильным ритмическим возбуждением и сокращением обычно с частотой 250-400 уд/мин. Учитывая, что атриовентрикулярный узел способен проводить не более 200 импульсов в минуту, не все импульсы достигают мускулатуры желудочков. Это явление получило название "защитной" атриовентрикулярной блокады, Поэтому на электрокардиограмме зубец Р будет встречаться в 2-3 раза чаще, чем желудочковый комплекс. Поскольку нередко сокращение предсердий будет происходить до наполнения их кровью, разовьется дефицит пульса, т.е. Меньшая частота пульса по сравнению с частотой сердечных сокращений.

Наиболее частой причиной развития трепетания является дилятация предсердий при стенозе митрального отверстия, при гипертензии, а также при токсической миокардиодистрофии. В результате этого удлиняется путь, замедляется прохождение импульса, и при его возвращении в исход-

84

ную точку он застает мускулатуру предсердий в возбужденном состоянии, т.е. формируется круговой ритм.

Трепетание предсердий может продолжаться в течение длительного времени без значительного нарушения кровообращения.

ФИБРИЛЛЯЦИЯ

В отличие от трепетания фибрилляция представляет неупорядоченное неритмичные возбуждения и сокращения миофибрилл сердца с частотой 400-600 сокращений в минуту. Особенно опасно для развития фибрилляции возбуждение желудочков в так называемый ранимый период - к концу зубец Т, т.е. процесса реполяризации.

Для фибрилляции характерно наличие множественных эктопических очагов повышенной возбудимости, каждый из которых работает в собственном ритме, обеспечивая беспорядочное асинхронное возбуждение и сокращение отдельных групп миофибрилл.

Различают предсердную и желудочковую фибрилляции. Предсердная фибрилляция может продолжаться длительное время. Гемодинамические проявления характеризуются застойными явлениями в малом круге кровообращения и снижением артериального давления, вследствие уменьшения сердечного выброса. Фибрилляция предсердий проявляется на ЭКГ волнистой линией, зубец Р в классическом виде не обнаруживается.

Желудочковая фибрилляция, вследствие асинхронного сокращения мускулатуры и нарушения насосной функции, ведет к асистолии, снижению, системного артериального давления и гибели организма. ЭКГ при фибрилляции желудочков регистрируется в виде беспорядочных осцилляций. Основные мероприятия при этом заключаются в проведении дефибрилляции, когда через электроды на сердце подается заряд в несколько сотен вольт, но в течение тысячных долей секунды. Это прекращает хаотичное возбуждение и сокращение, и водитель ритма и проводящая система сердца начинают функционировать в нормальном режиме.

ПАТОЛОГИЯ СОКРАТИМОСТИ

Патология сократимости является чрезвычайно многообразной. Однако к нарушениям ритма сердца можно отнести только две ее формы: трансформацию ритма и альтернирующий пульс.

Трансформация ритма может наблюдаться при нарушении передачи возбуждения с волокон Пуркинье на мышечные волокна. При этом частота импульсов возбуждения выше частоты сокращений, т.к. пораженный сократительный аппарат не способен отвечать на каждый потенциал действия. Данное явление возникает при таких поражениях миокарда, когда функциональные свойства мембраны еще сохранены, а сократительный аппарат уже нарушен. Такое состояние может наблюдаться при достаточно тяжелом повреждении миокарда (интоксикация, гипоксия), особенно в сочетании с тахикардией, и рассматривается, как неблагоприятный прогностический признак.

Альтернация проявляется в неравенстве силы и длительности следующих друг за другом сокращений сердца. Это связано с тем, что при

85

поражении миокарда в ответ на один приходящий импульс возбуждаются и сокращаются все волокна, а в ответ на следующий - только их непораженная часть.

Следует подчеркнуть, что разнообразные этиологические факторы, рассмотренные выше, вызывают не только нарушения ритма сердца, но и снижают сократительную способность миокарда, вызывая состояние, именуемое сердечной недостаточностью, которая будет рассмотрена в отдельной главе.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АРИТМИЙ

Клинических форм аритмий очень много. Целесообразно различать две основные группы аритмий: аритмии, сопровождающиеся учащением сокращения сердца (тахиаритмии), и аритмии, при которых уменьшается частота сокращений сердца (брадиаритмии).

Для устранения тахиаритмии используются мембранстабилизирующие средства: бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы реполяризации. Мембранстабилизирующие средства (хинидин, новокаинамид) замедляют скорость спонтанной деполяризации, преимущественно в клетках эктопических очагов, т.к. тормозят поступление натрия в клетку, а калия из клетки, что увеличивает ЭРП (рис.2).

Рис. 2 Фазы потенциала действия Р-клеток (а) и влияние на них хинидина сульфата (б). (Жукова И.Б.)

Усл.обозначения: ЭРП - Эффективный рефрактерный период; 0-4 - фазы потенциала действия;

0 - быстрая деполяризация;

1-3 - фазы реполяризации;

4 - медленная спонтанная (диастолическая) деполяризация.

Бета-адреноблокаторы (анаприлин) блокирует бетаадренорецепторы сердца и тормозят поступления натрия в период спонтанной деполяризации в синусовом и эктопических очагах. Кроме того, ускоряют выход калия из клетки, уменьшают симпатические влияния, укорачивая, таким образом, фазу деполяризации, и замедляют проведение возбуждения в атриовентрикулярном узле. Блокаторы кальциевых каналов

86

(верапамил) угнетают перенос кальция по "медленным" каналам и замедляют проведение импульса в атриовентрикулярном узле.

Ингибиторы реполяризации (амиодарон, орнид) угнетают проводимость неточных мембран для калия, тормозят его выход из клетки, что задерживает реполяризацию клеточных мембран и удлиняет эффективный рефрактерный период.

Для устранения брадиаритмий используются вещества, повышающие процессы возбудимости и проводимости в сердце (М- холинолитики адреномиметики, глюкагон).

М-холинолитики (группа атропина) устраняют влияние блуждающего нерва на сердце.

Адреномиметические средства (адреналин, изадрин, эфедрина гидрохлорид) возбуждают бета-1 -адренорецепторы сердца, увеличивают содержание цАМФ, кальция, улучшают атриовентрикуляторную проводимость.

Глюкагон повышает образование цАМФ, поступление кальция, повышая, таким образом, активность синусового узла, улучшает проводимость в атриовентрикулярном узле и ликвидирует различные блоки проведения.

2.2.ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ПОРАЖЕ-

НИЕМ АРТЕРИЙ

В зависимости от уровня поражения стенки артерий выделяют две группы заболеваний: интимальные и медиальные. В первом случае поражается первично интима с развитием такого заболевания как атеросклероз; во второммедия с развитием воспаления, интрамурального фиброза, и кальциноза, уплотняющих артериальную стенку, в результате чего сосуды теряют эластичность, становятся хрупкими. Такие изменения сосудистой стенки, связанные с поражением мышечной оболочки сосудов, называются артериосклерозом. Этиология и патогенез атеросклероза и артериосклероза различны.

Нарушения интимы и медии представляют собой важнейшие патогенетические звенья гипертензий.

АТЕРОСКЛЕРОЗ

Представляет собой системное заболевание, в основе которого лежит дегенеративное изменение интимы сосудов, отличительной особенностью которого является образование в интиме артерий мышечноэластического типа (аорта, крупные и средние артерии) атероматозных бляшек, вследствие нарушения липидного и белкового обмена, с последующим их изъязвлением, кальцинозом и склонностью к тромбообразованию. Общим правилом является локализация атероматозных изменений в тех участках, где наиболее сильно механическое давление крови, вихревой

и турбулентный характер кровотока.

Частота возникновения атероматозных бляшек в различных сосудах представлена в таблице 9.

87

4.Почечные артерии

5.Сонные артерии

6.Позвоночные артерии

7.Бедренные артерии

ЭТИОЛОГИЯ. Развитие атеросклероза определяется рядом факторов, среди которых одна группа не зависит от человека и определяется наследственностью, полом, возрастом, другая же носит приобретенный характер. К ней относится эмоциональный стресс, сахарный диабет, гипертензия, избыточное питание углеводами и жирами, гиподинамия, гипотиреоз, курение, ожирение. По некоторым данным, систематическое употребление "мягкой воды" также способствует развитию атеросклероза.

Рассмотрим кратко значение вышеперечисленных этиологических факторов.

Значение наследственности подтверждается фактами семейной заболеваемости атеросклерозом и склонностью к развитию инфаркта миокарда. Это связано с тем, что генетический аппарат контролирует все биохимические процессы, в том числе и обмен липопротеидов.

Несомненно, значение пола в развитии атеросклероза. У мужчин склонность к атеросклерозу выше, чем у женщин. Во многом это обусловлено рядом злоупотреблений - курение, избыточное питание, алкоголь и др. Кроме того, эстрогены защищают организм женщины от развития атеросклероза. У женщин установлены более низкие значения ЛПОНП и ЛПНП.

Хотя атеросклеротические изменения наблюдаются в любом возрасте и могут начинаться в детстве, но наиболее они выражены у пожилых людей.

Одним из наиболее важных этиологических факторов атеросклероза является эмоциональный стресс. Известно, что при стрессе происходит активация симпато-адреналовой системы и гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы. Последствием этого будет увеличение в крови катехоламинов и кортикостероидов с одной стороны, системного артериального давления с другой, а также мобилизация липидов из жировых депо и явление гиперлипидемии. Следствием этого будет сокращение и повреждение эндотелия сосудов с нарушением в них обмена и усиленным поступлением из крови липопротеидов.

Учитывай важнейшее значение повреждения эндотелия, вплоть до явлений деэндотелизации, становится понятной этиологическая роль гипертензий. Повышение давления и механическое действие его на стенки сосудов - важный инициальный фактор атеросклероза. Следует также помнить, что при гипертензий повышается активность симпатоадренаповой и гипоталамо-гипофизарно- кортикальной систем. Патологоанатомические исследования показывают, что при атеросклерозе повреждаются проксимальные отделы артерий, т.е., где механическое давление на стенку наибольшее.

При сахарном диабете, ожирении, гипотиреозе имеет место нарушение липопротеинового обмена с увеличением в крови липопротеинов низкой и очень низкой плотности.

88

Курение как отдельный фактор, вероятно, играет небольшую роль в развитии атеросклероза. Однако в сочетании со стрессом, гипертензией, гиперлипидемией и др. его значение резко возрастает.

Показано, что в регионах, где население использует "мягкую" воду склонность к атеросклерозу возрастает, однако, механизм явления не совсем ясен. Возможно, это связано с дефицитом ряда микроэлементов (магний, марганец, ванадий, хром).

Установленно, что чем больше факторов риска действует на человека, тем более возрастает опасность развития атеросклероза. Так, при комбинации трех факторов - гиперхолестеринемии, увеличении диастолического давления свыше 90 мм. рт.ст. и курении - возможность развития атеросклероза и его последствия - коронарной недостаточности возрастает в 8 раз.

ПАТОГЕНЕЗ. В плазме крови имеются следующие липопротеиды: хиломикроны (ХМ), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) и липопротеиды высокой плотности (ЛПВП). В таблице 10 представлены липопротеиды плазмы крови, взаимоотношения относительных размеров образуемых ими частиц и соотношение в них белков, триглицеридов, холестерина, фосфолипидов.

Таблица 10

Липопротеиды плазмы крови

Считают, что ХМ - это транспортная форма экзогенных триглицеридов, ЛПОНП - эндогенных триглицеридов, ЛПНП - свободного и эстерифицированного ХС, а ЛПВП - эстерифицированного ХС (холестерина).

Атерогенными являются ХМ, ЛПОНП, ЛПНП. ЛПВП обладают антиатерогенным эффектом.

89

Для объяснения атеросклероза предложено несколько теорий. Наиболее распространенными являются плазменная и сосудистая концепции.

Всоответствии с плазменной концепцией атеросклероза ведущая роль принадлежит повышению в крови уровня атерогенных и понижению концентрации антиатерогенных липопротеидов.

Сосудистая концепция в качестве инициального фактора рассматривает первичное повреждение сосудистой стенки, что создает необходимые условия для ее инфильтрации липопротеидами.

Важнейшее значение в инициации атеросклероза принадлежит повреждению эндотелия, что имеет место при стрессе, гипертензии, гиперхолестеринемии, иммунологическом конфликте, курении, систематическом использовании "мягкой" воды.

Считают, что первым препятствием на пути проникновения плазменных липопротеинов в интиму является слой защитного вещества полисахаридной природы названный гликокаликсом. Кроме того, в норме существующие межэндотелиальные пространства закрыты. Они могут увеличиваться при действии многих веществ (адреналина, норадреналина, серотонина, ангиотензина-2, брадикинина) за счет сокращения эндотелиальных клеток. Возможно такое же действие оказывает и никотин, содержащийся в сигаретном дыме.

Следующим препятствием проникновения липопротеидов в сосудистую стенку является внутренняя эластическая мембрана, отверстия которой не превышают 20 нм. Поэтому накопление липопротеидов при атеросклерозе происходит в интиме на эластической мембране.

Таким образом, повреждение эндотелия механическое, а также под влиянием вышеперечисленных химических веществ, обеспечивающих сокращение эндотелия, повреждает эндотелий и увеличивает проницаемость сосудов для липопротеинов различной плотности.

Врезультате повреждения нарушается обмен липопротеидов в эндотелии, что ведет, вероятно, к снижению их способности образовывать простациклины и активаторы плазмина. Поэтому на эндотелии агрегируют тромбоциты, которые образуют хемотаксические и пролиферативные факторы. Это способствует накоплению макрофагов и гладкомышечных клеток интимы с большим количеством липидов. Существуют две точки зрения происхождения гладкомышечных клеток: из медии за счет их миграции в интиму через базальную мембрану и из полипотентных клеток интимы, под влиянием ростовых факторов тромбоцитов. Увеличение количества липидов в макрофагальных и гладкомышечных клетках делает их светлыми при гистологическом исследовании (пенистые или ксантомные клетки). Визуально это проявляется появлением на внутренней стенке сосуда желтых пятен или полос. Позже часть кристаллов холестерина, вследствие гибели эндотелиальных гладкомышечных клеток, накапливается на базальной мембране, и морфологически это соответствует образованию атероматозных бляшек интимы, выступающих в просвет сосуда. Увеличению бляшки способствует не только отложение липидов, но и ге-

90