Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Овсянников_учебник-2-ч.-2018

и трийодтиронина усиливает обмен веществ, в том числе и в сердце, способствует увеличению систолического и минутного объема кровообращения.

Рис. 10 Патогенез гипертензии при избытке вазопрессина

Кроме того, при гипертиреозе имеет место расстройство высшей нервной деятельности, сопровождающееся активацией симпатоадреналовой системы, что, в конечном итоге, повышает ОПС за счет спазма сосудов и увеличения МОК. Таким образом, при гипертиреозе повышение АД обусловлено увеличением обоих гемодинамических показателей - МОК и ОПС (рис. 11).

ПОЧЕЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

По современным данным, почкам принадлежит важная роль в регуляции системного АД, ибо в них образуются, как прессорные, так и депрессорные факторы. Кроме того, почки участвуют в поддержании электролитного и водного баланса в организме. Нарушение этих важнейших функций может вести к задержке натрия и воды, увеличению объема цир-

121

кулирующей крови (объемный механизм) и, в конечном итоге, формированию гипертензии.

Депрессорная функция почек обусловлена, прежде всего, объемным механизмом, т.е. усилением выведения натрия и воды, который осуществляет под влиянием натрий-уретического гормона. Кроме этого, в почках образуются простагландины Е2 и F2 (особенно простациклин), фосфолипидный ингобитор ренина, кинины, ангиотензиназа. Простагландины в почках имеют плазменное и железистое происхождение.

Рис. 11 Патогенез гипертензии при гипертиреозе

Под влиянием калликреинов плазмы образуется брадикинин, а железистые калликреины образуют лизилбрадикинин. Калликреины плазмы участвуют в свертывании, фибринолизе, активируют комплемент, экскрецию воды и электролитов, регулируют артериальное давление. Железистые калликреины регулируют органный кровоток, экскрецию воды и электролитов, артериальное давление. 75 % почечного калликреина образуется в коре, а 25 % в мозговом веществе почки.

Кинины, простагландины обладают вазодилататорным эффектом, тормозят вазоконстрикцию, обусловленную ангиотензином и норадреналином, вызывают задержку выделения норадреналина из окончаний симпатических нервов. Возможно их прямое взаимодействие с кальциевым

122

механизмом мышечных клеток сосудов, Кинины обладают натрий- и диуретическим эффектом.

Полагают, что объем внеклеточной жидкости, плазмы и содержание натрия и калия влияют на синтез простагландинов Е2 и простациклина, которые способствуют выделению жидкости и электролитов. Простагландины, таким образом, увеличивают почечный кровоток, тормозят образование ренина, регулируют водно-солевой обмен, стимулируя выделение натрия и воды. Кинины усиливают почечный кровоток и выделение натрия и воды, уменьшают тонус сосудов и силу сердечных сокращений. 60 % кининов разрушается в эндотелии сосудов легких.

Показано, что при повышении АД до 150 мм.рт.ст. выделение натрия и воды почками возрастает в три раза. При снижении АД до 100 мм.рт.ст. выделение натрия и воды почками уменьшается.

Ангиотензиназа вызывает распад ангиотензина в легких через 200сек. после ее образования.

С помощью депрессорных механизмов почки принимают участие в расширении сосудов, выделении натрия и воды, уменьшении ОПС и таким образом снижении системного АД.

Прессорные функции почек обусловлены активацией ренин- ангиотензин-альдостероновой системы. Избыточное образование ренина в ЮГА почек происходит во всех случаях снижения перфузионного давления в них, при сужении просвета почечных артерий (сдавление опухолью, смещение почек, атеросклероз), венозного застоя в почках, сгущении крови, снижении АД, гломерулонефрите, пиелонефрите. Снижение уровня натрия в крови также увеличивает образование ренина, в том числе и при нейрогенном влиянии и за счет β-адренергической стимуляции. Дефицит натрия активирует прессорный механизм - ренин-ангиотензин- альдостероновую систему, что в первую очередь обеспечивает реабсорцию натрия в канальцах с сохранением его уровня в крови. Наоборот, увеличение натрия в крови сопровождается уменьшением образования ренина в почках.

Развитие гипертензии при заболеваниях почек обусловлено тремя механизмами: задержкой натрия и воды, увеличением активности прессорной и снижением функции депрессорной системы почек.

Снижение перфузионного давления активирует ЮГА с образованием ренина. Ренин - это протеолитический фермент, он сам не обладает прессорным эффектом, но вызывает расщепление а2-глобулина плазмы до образования декапептида (ангиотензин-I), а затем под влиянием превращающего фермента (кининазы-II, находящейся в крови) отщепляются еще две пептидные связи с образованием октапептида (ангиотензин-II). Ангиотензин - I не вызывает сужение сосудов, а ангиотензин - II является одним из самых сильных вазопрессоров, действуя непосредственно на миоциты артериол и вызывая в них накопление кальция, который и стимулирует сокращение миоцитов. Кроме того, нужно учесть его прямое возбуждающее действие на ЦНС и повышение проницаемости сосудов, что ведет к

123

отложению белков в стенке сосудов, ее утолщению и таким образом повышению ОПС.

Ангиоспастический эффект ангиотензина-II в 50 раз выше, чем у норадреналина. Ангиотензин-II и III являются физиологическими стимуляторами клубочковой зоны надпочечников, усиливают образование альдостерона с последующим нарушением водно-электролитного баланса. Разрушение ангиотензина-II и III происходит в периферических капиллярах под влиянием ферментов - ангиотензиназ. При злокачественной форме гипертензии содержание ангиотензина-II увеличивается в 7-9 раз. Под влиянием ангиотензина-II происходит мобилизация кальция из СПР в цитоплазму мышечных клеток, что стимулирует их сокращение. Кроме того, необходимо учесть увеличение количества рецепторов мышечных клеток сосудов к ангиотензину.

В почке имеется большое количество катехоламиновых рецепторов (а, β, дофаминовые рецепторы), а также рецепторы, реагирующие на АДГ, альдостерон, паратгормон; β-адренорецепторы локализованы в стенке приносящей клубочковой артерии. Раздражение нервов и введение веществ, стимулирующих β1-адренорецепторы, сопровождается инкрецией ренина.

Впоследнее время, как при гипертонической болезни, так и почечной гипертензии большое внимание уделяют избыточной продукции пролактина, который влияет на гемодинамику почек, задерживает натрий и усиливает секрецию альдостерона (А.С.Чиж с соавт.). Как у больных с пиелонефритом, так и особенно гломерулонефритом, гипертензия сопровождается увеличением в крови пролактина, вторичным альдостеронизмом, снижением натрийуреза.

Внастоящее время в патогенезе почечных гипертензии выделяют два механизма: гиперрениновый и объемный.

Гиперрениновый механизм выявляется в том случае, когда в одной почке имеет место снижение перфузионного давления, а вторая функционирует нормально или, по крайней мере, способна поддерживать электролитный баланс в организме. В этом случае в пораженной почке увеличивается образование ренина с последующим образованием ангиотензина-II, III (гептапептид). АнгиотензинII вызывает ангиоспазм и повышение ОПС. Кроме того, он, а также ангиотензин-III, вызывают увеличение образования альдостерона, Задержка натрия и воды в почках, а также реабсорбация натрия в кишечнике способствует увеличению объема циркулирующей крови, ангиоспазму. Кроме того, ангиотензин-III оказывает положительное инотропное действие на миокард, что вместе с гиперволемией приводит к повышению МОК.

Регуляция образования ренина осуществляется рефлекторно и гуморально. Причем катехоламины, в том числе и дофамин, стимулируют инкрецию ренина. АДГ, альдостерон, кинины, простагландины уменьшают образование ренина. В регуляции образования ренина принимают участие также кортикотропин, стероидные гормоны надпочечников, эстроге-

124

ны, прогестерон, а также ионы натрия, кальция, калия; увеличение последних в плазме крови подавляет синтез ренина.

При гиперрениновой форме почечной гипертензии в связи с сохранением функции второй почки в ней усиливается секреция натрия, а вместе с ним и выделение воды. Поэтому при гиперрениновой форме почечной гипертензии объемный механизм не участвует в формировании гипертензии. За счет действия ангиотензина-II гипертензия носит умеренный характер. Ее патогенез представлен на рисунке 12.

Если нарушена функция обеих почек и имеет место снижение перфузионного давления и выделительной их функции, на первый план выступает объемный механизм, т.е. увеличение объема циркулирующей крови.

Пусковым в формировании гипертензии является увеличение образования ренина, ангиотензина-II и III. Ангиотензин-II обеспечивает спазм сосудов и активацию, как и ангиотензин-III, образования альдостерона с нарушением электролитного обмена. Происходит задержка в крови и клетках натрия, кальция и воды, увеличение объема циркулирующей крови и нарастание ОПС. Одновременно альдостерон угнетает секрецию ренина в почках и содержание его становится нормальным или сниженным. Альдостерон непосредственно не влияет на секрецию ренина. Обратная связь на ЮГА осуществляется за счет увеличения натрия и воды, что, в конечном итоге, и тормозит секрецию ренина. Ангиотензин-III является метаболитом ангиотензина-II. Он обладает слабым прессорным эффектом, но стимулирует секрецию альдостерона.

125

Рис. 12 Патогенез гиперрениновой формы почечной гипертензии

По мнению американского физиолога А.Гайтона, АД поддерживается на таком уровне, чтобы обеспечить выделительную функцию, в том числе и экскрецию электролитов в почках. Поэтому в случае нарушения выделительной функции почек, в виде ее недостаточности, АД повышается. Повышение АД при этом расценивается как компенсаторная реакция в ответ на нарушение самой почки, следствием которого и является недостаточность ее выделительной функции, Действительно, у больных с гипертензией обнаружено ненормальное выделение солей. Поэтому восстановление водно-электролитного баланса за счет экскреторной функции почек возможно путем повышения системного АД.

Таким образом, при поражении обеих почек гипертензия обусловлена исключительно за счет активации системы ренин-ангиотензин- альдостерон с превалированием объемного механизма (рис.13).

Как уже говорилось, в случае поражения одной почки, за счет увеличения выделения натрия и воды второй почкой гипертензия может не развиться или носить умеренный характер. И только при поражении обеих почек на первый план в формировании гипертензии выступает объемный механизм, и гипертензия, как правило, протекает злокачественно, что проявляется резким увеличением системного АД.

Рис. 13 Роль объемного механизма в формировании почечной гипертензии

126

Анализ роли различных механизмов в формировании и поддержании системного АД на высоком уровне показывает, что нервные механизмы (барорецепторный, хеморецепторный, ишемический) обеспечивают повышение системного АД в течение нескольких секунд и поддерживают его на высоком уровне в течение нескольких часов и дней. При нарушении рецепторов у животных АД колеблется в течение суток в широком диапазоне. Ренин-ангиотензин-II, механизм стрессовой релаксации и перемещения жидкостей в капиллярах включаются через несколько минут после снижения перфузионного давления и действуют на протяжении от нескольких минут до нескольких часов.

Позже самое важное значение и очень длительный прессорный эффект обусловлен альдостероном и нарушением выделительной функции почек и возрастанием роли объемного механизма. Они начинают функционировать через несколько часов.

По мнению А.Гайтона, максимальная реакция со стороны АД связана с двумя механизмами - ишемическим и барорецепторным, что во многом связано с сохранением жизни в экстремальных условиях.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТЕНЗИИ.

При лечении гипертензии в первую очередь рекомендуется нормализация образа жизни больного, включающего низкосолевую диету, снижение веса, отказ от курения и злоупотребления алкоголем. Избыток поваренной соли вызывает подавление ангиотензин - превращающего фермента, а также как описано выше увеличивает ОПС за счет повышения объема циркулирующей крови, отечности сосудистой стенки, увеличения ее чувствительности к вазопрессорам и уменьшает обратный захват норадреналина в адренергических синапсах сосудов.

Лечение гипертензии включает также этиотропную и патогенетическую терапию, обоснованную выше и направленную на нормализацию системного артериального давления (табл.13а).

Всемирная организация здравоохранения рекомендует четыре основных класса ангиогипертензивных препаратов: 1. Бетаадреноблокаторы. 2. Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента. 3. Блокаторы кальциевых каналов. 4. Диуретики. Ингибиторы ангеотензинпревращающего фермента (канторил, эналакрил и др.) тормозят превращение циркулирующего в крови ангиотензина - I в самый сильный вазоконстриктор - ангиотензин - II,

Лечебное действие диуретиков связано с нормализацией объема жидкости в организме. Используются тиазидные диуретики (гидрохлортиазид, индапамид), петлевые (фуросемид) и калий сберегающие (триамтерен, спиролактон).

Тиазидные диуретики способствуют также потере калия и магния, что создает условия для развития аритмий сердца.

Фуросемид действует на восходящий отдел петли Генле, где в норме реабсорбируется 20-30% натрия первичной мочи.

127

Калий сберегающие диуретики усиливают диурез, но тормозят потерю калия с мочой.

АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ

О гипотензии у взрослых можно говорить при снижении систолического АД ниже 100 мм.рт.ст. и диастолического ниже 60 мм.рт.ст.; точнее говоря, при снижении системного АД ниже возрастной нормы.

В зависимости от происхождения гипотензии классифицируются на физиологические и патологические.

Физиологическая гипотензия наблюдается после тяжелой и продолжительности физической и умственной работы, резком изменении условий проживания (например, жизнь на Крайнем Севере или тропиках).

Патологические гипотензии классифицируются по скорости развития на острые и хронические, а в зависимости от механизма (как и гипертензии) на первичные и вторичные. Острые гипотензии наблюдаются при острой сердечной, надпочечниковой, тиреоидной недостаточности, шоке, кровопотере, коллапсе, передозировке гипотензивных средств.

128

КОЛЛАПС - это остро развивающаяся сосудистая недостаточность, в основе которой лежит нарушение сосудистого тонуса и, как следствие этого, снижение объема циркулирующей крови и системного АД. Этот процесс не является самостоятельным заболеванием и развивается как осложнение ряда инфекционных и токсических заболеваний (перитонит, пневмония, панкреатит, сепсис, брюшной и сыпной тиф, ботулизм), а также может наблюдаться при резком изменении положения тела (ортостатический коллапс) или влиянии ускорения (у летчиков, космонавтов).

Воснове патогенеза коллапса лежат нарушения регуляции сосудистого тонуса, увеличение емкости сосудистого русла, депонирование крови, уменьшение объема циркулирующей крови, венозного притока к сердцу и. как следствие, развивается острое снижение системного АД. Важное значение принадлежит нарушению нервных влияний на сосудистый тонус,

атакже избыточному образованию таких вазодилятаторов как гистамин, ацетилхолин, кинины, простагландины. Клинически, кроме снижения системного АД, наблюдается бледность кожных покровов, тахикардия, тахипное, головокружение и шум в ушах. Сознание сохранено, но больной безучастен к окружающему. На ЭКГ обнаруживаются изменения, связанные с ишемией миокарда. Температура тела понижается.

У детей коллапс, кроме осложнения инфекционных заболеваний, сопровождающихся высокой температурой, может носить эмоциональный и ортостатический характер. Связано это с несовершенством нервных и эндокринных механизмов регуляции. У детей, особенно раннего возраста, коллапс сопровождается потерей сознания и судорогами.

ВТОРИЧНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ являются симптомом различных заболеваний и связаны, с одной стороны, с расстройствами насосной функции сердца (врожденная или приобретенная недостаточность клапанного аппарата сердца, миокардиты, ИБС) или же с нарушениями регуляторных влияний на сосуды, т.е. расстройствами нервных, эндокринных, метаболических механизмов (например, при недостаточности надпочечников, гипофиза, несахарном диабете, при недостаточности щитовидной железы, травмах головного мозга).

Кроме того, при многих других заболеваниях также имеют место снижение функции сердца и регуляции сосудистого тонуса. Например, при анемиях, лейкозах, авитаминозах, голодании, психических заболеваниях, опухолях, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, лучевой болезни и т.д.

ПЕРВИЧНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ (гипотоническая болезнь) в 79 % случаев наблюдается у женщин умственного труда.

Воснове первичной гипотензии, с одной стороны, лежат нарушения со стороны центров вазомоторной регуляции, ведущие к стойкому снижению ОПС. Кроме того, большое значение имеет нарушение эндокринных и метаболических механизмов регуляции сосудистого тонуса.

Так, при гипотонической болезни обнаружено снижение в крови уровня адреналина и норадреналина, глюко- и минералкортикоидов, уров-

130