Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Овсянников_учебник-2-ч.-2018

бикарбоната, чем в 12-перстной кишке. Именно щелочные продукты обеспечивают инактивацию соляной кислоты и опосредованно пепсина, предотвращая повреждение и переваривание слизистой. Чрезвычайно важная роль в защите слизистой от кислотно-пептического фактора принадлежит слизи. У человека она покрывает слизистую толщиной 200 мкм. Выделяется слизь под влиянием карбохолина и простагландинов. Нейтрализация соляной кислоты происходит над слоем слизи. Если защитный слой слизи нарушается, тогда на первый план выступает защита за счет внутриклеточной нейтрализации ионов водорода и реэпителизации. Интересно, что язва желудка отмечена и при низкой секреции соляной кислоты, что объясняют в первую очередь недостаточностью защитных механизмов желудка, чему во многом способствует заброс желчи из 12перстной кишки, нарушающей сурфактант и защитное действие слизи.

Важное значение в возникновении язвы принадлежит нарушению регуляторных влияний блуждающего нерва и 12-ой кишки на секрецию в желудке. Поступающая в 12-ую кишку порция желудочного содержимого рефлекторно тормозит секрецию и эвакуацию пищи из желудка до тех пор, пока не осуществится инактивация соляной кислоты и пепсина. Кроме того, появление соляной кислоты в 12-ой кишке стимулирует образование секретина, а последний, кроме торможения желудочной секреции, усиливает секрецию желчи и сока поджелудочной железы, содержащих большое количество бикарбоната, инактивирующего соляную кислоту. Нарушение рефлекторных и гуморальных влияний ведет к формированию язв особенно на передней и задней стенке 12-ой кишки. Выше указанные расстройства равновесия между секрецией повреждающих факторов (соляная кислота, пепсин) и защитными механизмами желудочно-кишечного тракта могут наблюдаться при многих экзогенных влияниях - физическом и эмоциональном стрессе, приеме аспирина, глюкокортикоидов, алкоголя, хронических железодефецитных анемиях, инфекциях, особенно компилобактерий, курении, нерегулярном и недостаточном питании. Формированию язв во многом способствует наследственная предрасположенность, что подтверждается большей частотой пептических язв у больных с первой группой крови и у потомков лиц, страдающих язвенной болезнью.

ПАТОГЕНЕЗ. В развитии пептической язвы принимает участие ряд патогенетических факторов: наследственное предрасположение, избыточная секреция соляной кислоты, недостаточное образование бикарбоната и слизи, как следствие дисрегуляторных расстройств.

О роли наследственного предрасположения свидетельствует более частое развитие язвы 12-ой кишки у лиц, имеющих первую группу крови. У них отмечена более быстрая эвакуация пищевого комка в 12-ю кишку, интенсивная секреция гастрина и гистамина, ведущих к гипертрофии и секреции соляной кислоты. Гиперсекреция соляной кислоты связывается при язве 12-ой кишки с вагальной стимуляцией и действием избытка гастрина, ведущих к увеличению главных клеток.

В последнее время исключительно большую роль в развитии пептических язв придают стрессу. Первоначально за счет симпато-адреналовой

181

системы развивается ишемия и явления некроза слизистой, более выраженные в области малой кривизны и пилорического отдела. Последующее повышение тонуса блуждающих нервов и интенсивная секреция соляной кислоты и пепсина способствует образованию дефекта в виде язвы. Об этом же свидетельствуют и экспериментальные наблюдения (Е.К. Антонова), показывающие, что сразу после суточного иммобилизационного стресса эрозии и язва не образуются, а появляются через 1-3 дня после прекращения иммобилизационного стресса.

Формирование большинства язв антральных и на малой кривизне связывают с забросом содержимого 12-ой кишки, имеющего желчь, в желудок, с разрушением слизи желудка, что увеличивает повреждающее действие соляной кислоты и пепсина.

Развития язвы наблюдается при потреблении избытка кортикостероидов, аспирина, парацетамола. Глюкокортикоиды резко стимулируют желудочную секрецию, а аспирин и парацетамол уменьшают синтез простагландинов группы Е и как следствие, торможение секреции слизи, бикарбоната, сурфактанта. Появление компилобактерий, (С.pylori), как показывают последние исследования, способствует развитию язвы желудка за счет их способности образовывать уреазу, расщепляющую мочевину до аммиака, а последний обладает цитотоксическим действием. И хотя ряд авторов считает наличие в желудке компилобактерий сопутствующим фактором, но эффективность использования в комплексном лечении антибактериальной терапии свидетельствует о патогенетическом значении С.pylori в развитии язвы.

ОБЩИЕ ПРИЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Учитывая, что при язвенной болезни нарушается равновесие между защитными механизмами и повреждающими факторами слизистой желудка и 12-ой кишки с преобладанием последних, общие принципы лечения включают, кроме диетотерапии, лечение антацидными препаратами, осуществляемое на трех уровнях: внеклеточном, рецепторном и внутриклеточном.

Все лечебные мероприятия направлены на уменьшение количества соляной кислоты и пепсина. Внеклеточный уровень включает назначение веществ уменьшающих количество соляной кислоты в желудке за счет ее инактивации (сода, гидроокись алюминия, карбонат магния) или подавляющих ее секрецию (секретин, соматотропин; трициклические антидепрессанты - тримипрамин; простагландины - простагландин Е).

Рецепторный уровень обеспечивает уменьшение секреции соляной кислоты, пепсина за счет применения антагонистов На - рецепторов гистамина (ранитидин, циметидин) или же антихолинергических веществ, блокирующих М -рецепторы (пирензипин).

Внутриклеточный принцип заключается в блокаде ферментов, ответственных за образование соляной кислоты (ацетазоламид блокирует карбоангидразу в париетальных гландулоцитах; бензимидазол, омепрозол тормозят Н+, Na+, K+, АТФ-азу протонового насоса).

182

Считают, что уменьшение количества соляной кислоты благотворно влияет на процесс заживления как за счет ослабления прямого повреждающего действия на клетки слизистой, так и за счет торможения протеолиза обусловленного действием пепсина. Показано, что при повышении рН до 4,5 и выше протеолитическая активность желудочного сока резко снижается.

Важное значение имеет назначение веществ, усиливающих резистентность слизистой к повреждающему действию желудочного сока и стимулирующих реэпителизацию, во многом это достигается обволакиванием язвы, препятствующим действию желудочного сока, что естественно ускоряет реэпителизацию язвы (соединение коллоидного висмута, сукралфат).

Важным условием профилактики обострения и эффективности лечения является исключение курения и приема раздражающих веществ, особенно алкоголя и аспирина. Учитывая роль компилобактерий в возникновении язвы, в настоящее время в состав комплексного лечения включается и антибактериальная терапия (трихопол), обеспечивающая более быстрое излечение язвы.

5.9. АППЕТИТ И ЕГО НАРУШЕНИЯ

Аппетит - (apetitis - стремление, желание) - эмоциональное ощущение, связанное со стремлением человека к определенной пище.

Субъективно отличается от ощущения голода, которое отражает потребность организма в пищевых веществах и обычно субъективно неприятно.

Аппетит вырабатывается в процессе индивидуальной жизни человека и всегда избирателен в зависимости от исходной потребности национальных и индивидуальных привычек. Особенно это проявляется у больных злокачественными опухолями, у беременных, когда в организме вследствие особенностей обмена веществ формируется потребность в определенных питательных веществах. Согласно современным представлениям возникновение аппетита объясняется избирательным возбуждением лимбических структур (перегородка, гиппокармп, орбитальная кора), коры больших полушарий, на которые распространяются восходящие активирующие влияния гипоталамической области.

Показано, что повреждение гипоталамических или лимбических структур приводят к прекращению - афагия или, наоборот, к потреблению чрезмерных количеств пищи - гиперфагия.

РАССТРОЙСТВА АППЕТИТА

Различают три вида расстройств аппетита:

1.Понижение, вплоть до полной потери (анорексия)

2.Повышение аппетита, иногда в резкой степени (булимия)

3.Извращение аппетита, выражающееся в стремлении употреблять

впищу несъедобные вещества (мел, известь, уголь, керосин).

Они обусловлены, прежде всего, изменениями функционального состояния пищевого центра. Расстройства аппетита могут возникнуть при очень многих патологических процессах и заболеваниях: анемиях, лейко-

183

зах, заболеваниях эндокринных желез, (сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз), заболеваниях печени (гепатиты, цирроз) желудка (язвенная болезнь, гастриты) опухолях, гипо- и авитаминозах, инфекциях, беременности, расстройствах функции нервной системы (опухоли, энцефалиты, истерия, психозы) и др.

АНОРЕКСИЯ

Анорексия (ан - отрицательная приставка, orexis - аппетит) полное отсутствие аппетита при объективной потребности в питании.

Анорексия обусловлена органическими или функциональными нарушениями деятельности центра аппетита на уровне гипоталамуса или коры большого мозга. Первичные органические поражения этих структур при инсультах, опухолях, травмах и воспалениях головного мозга сочетается обычно с тяжелыми нервно-психическими нарушениями, на фоне которых субъективная оценка аппетита невозможна. Наиболее часто анорексия как симптом наблюдается при болезни Симмондса (гипофизарная кахексия), надпочечниковой недостаточности, при отравлениях ртутью, бактериальными токсинами, медикаментами, у алкоголиков и курильщиков, острых инфекционных заболеваниях. При диспептических расстройствах анорексия сопутствует заболеваниям органов пищеварения, при стрессе (инфаркт миокарда, почечная и печеночная колика, шок, перитонит).

У детей чаще наблюдается снижение, реже полностью отсутствие аппетита. Причины те же, что и у взрослых.

БУЛИМИЯ

Булимия (bu - бык, limos - голод) - синоним волчий голод - патологическое повышенное чувство голода, сопровождающееся нередко слабостью и болевыми ощущениями в подложечной области.

Булимия сочетается со снижением чувства насыщения, следствием чего является потребление больших количеств пищи.

Патофизиологический механизм булимии заключается в нарушении деятельности одного или нескольких звеньев, формирующих чувство голода, аппетита и насыщения. Эти нарушения могут касаться афферентной имульсации со стороны пищеварительного тракта, метаболических процессов (быстрое обеднение крови питательными веществами, превращение ее в "голодную кровь") или чувствительности пищевого центра.

В эксперименте булимия и полифагия воспроизведены путем раздражения электрическим током латерального гипоталамуса ("центра голода") или лобно-теменных отделов коры головного мозга, а также при повреждении вентро-медиальных ядер гипоталамуса ("центра насыщения").

Булимия и полифагия наиболее часто являются проявлениями органических поражений ЦНС (энцефалит, опухоль задней черепной ямки, ранения) или психических заболеваний (маниакальные состояния, кататония, олигофрения), а также при увеличении продукции инсулина (инсулинома), сахарном диабете.

184

Глава 6. Патология печени

Печень является самой большой железой организма и выполняет разнообразные функции, жизненно необходимые для организма:

1.Принимает участие в обмене белков, углеводов, липидов, воды, электролитов и гормонов.

2.Синтезирует и экскретирует желчь.

3.Синтезирует белки, углеводы, липиды, глюкуроновую кислоту, плазменные факторы свертывания крови.

4.Барьерная функция (защита противомикробная, инактивация аммиака, других токсинов, лекарственных средств).

5.Депо крови, витамина В12, железа.

6.Кроветворение у плода.

7.Синтез гепарина, интестинальных гормонов.

При поражении печени развиваются следующие наиболее важные

синдромы:

1.Печеночно-клеточная недостаточность.

2.Желтуха и холестаз.

3.Портальная гипертензия.

4.Мезенхимально-воспалительный синдром.

5.Гепаторенальный синдром.

ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Печеночная недостаточность есть симптомокомплекс обусловленный нарушением функции печени.

ЭТИОЛОГИЯ: Наиболее часто она развивается при первичном поражении этого органа: вирусами (болезнь Боткина), опухолью, эхинококком, циррозом. Достаточно часто недостаточность печени развивается при нарушении оттока желчи, вследствие сдавления или обтурации желчных путей. Возможно отравление гепатотропными ядами, особенно четыреххлористым углеродом, хлороформом, эфиром, бензолом, ядом грибов. Нередко поражение печени обусловленно изменениями вне этого органа - шок различной этиологии, сепсис, недостаточность сердца, коллагенозы.

ПАТОГЕНЕЗ: В основе патогенеза лежат явления цитолиза печеночных клеток. В результате действия всех вышеперечисленных факторов

впервую очередь повышается проницаемость мембран клеток печени. Поэтому извне в цитоплазму печеночных клеток поступают ионы натрия и воды. Клетки набухают. Одновременно увеличиваются в объеме и органеллы клеток, особенно митохондрии и лизосомы. Вследствие набухания митохондрий и уменьшения образования АТФ усугубляются расстройства проницаемости клеточных мембран, и усиливается отек, а в результате повышения проницаемости мембран лизосом и последующего их разрыва

вцитоплазму поступает большое количество ферментов, особенно протеолитических, которые, лизируя клетки, формируют явления некроза печеночных клеток.

Всвязи с нарушением функций гепатоцитов при печеночной недостаточности на первый план выходят расстройства обменных процессов.

185

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА БЕЛКОВ

Впечени синтезируются альбумины (70-90 %) а -глобулины и 50 %

β-глобулинов, а также сложные белковые комплексы - глюко- и липопротеиды, церулоплазмин. Поэтому при печеночной недостаточности в первую очередь в крови снижается содержание альбуминов (гипоальбунемия). Следствием подобных изменений является снижение онкотического давления плазмы крови, транспорта гормонов и жирных кислот. В результате нарушения в печени таких важнейших процессов белкового обмена как дезаминирование и трансаминирование в крови увеличивается количество аминокислот - аланин, тирозин, аргинин, аспарагиновая кислота. В то же время уменьшается количество глютаминовой кислоты, треонина, лизина. Снижение количества глютаминовой кислоты становится понятным, если учесть, что в связи с увеличением содержания аммиака важнейшим механизмом компенсации в каждой клетке является соединение его с глютаминовой кислотой, вовлекаемой в образование глютамина.

Известно, что в печени образуются следующие плазменные факторы свертывания - I, II, V, VII, X, XI, XII. Поэтому при печеночноклеточной недостаточности в связи с дефицитом этих факторов, а также активацией фибринолитической системы становится понятной склонность больных к формированию геморрагического синдрома. В классическом виде он наблюдается при циррозе печени. Считают, что в первую

потензии при печеночной недостаточности.

Известно, что для образования одной молекулы мочевины в печени требуется три молекулы АТФ. А так как при повреждении печеночных клеток нарушен процесс энергообразования, следствием этого будет нарушение мочевинообразования и увеличение количества аммиака в крови в 4-5 раз. Обладая токсическим действием на клетку, он особенно поражает нервные клетки и способствует формированию гепатоцеребральной недостаточности и, в конечном итоге, печеночной комы.

Всвязи со снижением образования глюкуроновой и серной кислот нарушается детоксикация таких продуктов, образованных в кишечнике в ходе гниения белков и поступающих в печень, как индол, скатол, кадаверин, путресцин. Они также обладают цитотоксическим действием и имеют важное значение в формировании печеночной комы.

Всвязи с некрозом при тяжелых гепатитах из печеночных клеток в кровеносное русло поступает большое количество ферментов белкового обмена - трансаминаз (глютамино-оксиуксусная и глютаминопировиноградная) и молочная дегидрогеназа.

НАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

Впечени происходят такие процессы углеводного обмена как глюконеогенез, гликогенолиз, гликогенез, гликолиз, а также превращение фруктозы и галактозы в глюкозу и синтез сложных соединений, таких как

186

полисахариды, гиалуроновая и глюкуроновая кислоты, гепарин. В связи с нарушением гликогенеза и усилением анаэробного гликолиза в печени уменьшается содержание гликогена. Следствием подавления гликогенеза, гликогенолиза, глюконеогенеза и превращения фруктозы и галактозы в глюкозу является формирование выраженной гипогликемии. В связи с нарушением цикла Кори в печени молочная и пировиноградная кислоты в меньшей степени вовлекаются в образование глюкозы. Это обстоятельство способствует развитию ацидоза при печеночно-клеточной недостаточности. Наконец, необходимо учесть, что при нарушении углеводного обмена возможно образование ацетоина и 2,3-бутиленгликоля, которые обладают цитотоксическим эффектом и играют важную роль в формировании печеночной комы. Накопление таких токсических веществ связано с нарушением лимоннокислого цикла в печени.

НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА

Известно, что для осуществления только лишь основного обмена требуется, чтобы из печени поступало 2 г глюкозы в час. В условиях же нарушения гликогенеза и дефицита гликогена в печени, а также явлений гипогликемии следует ожидать нарушения и липидного обмена. В печени жирные кислоты интенсивно используются для синтеза нейтральных жиров, фосфолипидов, а также кетоновых тел, особенно при дефиците основного энергетического субстрата - глюкозы. Поэтому при печеночноклеточной недостаточности имеет место тенденция к увеличению кетоновых тел в крови (кетоз); развитию последнего способствует подавление цикла Кребса и снижение вовлечения в него АцетилКоА, который является в этих условиях источником усиленного кетогенеза. В связи с интенсивной мобилизацией жирных кислот из жирового депо нарастает их количество в крови. Особенно важное значение имеет накопление таких низкомолекулярных жирных кислот, обладающих цитотоксическим эффектом, как масляная, валериановая, капроновая.

При печеночно-клеточной недостаточности нарушается процесс образования и выделения желчи, следствием которого является нарушение расщепления, всасывания жиров и жирных кислот, особенно ненасыщенных, которые в организме не синтезируются, а также всасывание жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К. Если в норме с калом выделяется до 15 % всех принятых жиров, то при печеночной недостаточности - 50 % и более. Такое явление получило название стеатореи.

Установлено, что печень и кишечник имеют важное значение в образовании и циркуляции холестерина. В печени и кишечнике образуется 90 % холестерина. За сутки образуется его 1,5-2 г. Такое количество его теряется с желчью. Однако с калом выделяется только 20 %. Остальные 80 % реабсорбируются в кровь, частично снова поступают в желчь, а частично используются для образования стероидных гормонов. При печеночноклеточной недостаточности циркуляция холестерина нарушается, количество его в крови повышается (гиперхолестеринемия).

При печеночно-клеточной недостаточности нарушается образование фосфолипидов, без которых невозможна мобилизация жира из печени

187

ввиде β-липопротеинов. Поэтому при печеночно-клеточной недостаточности возможно ожирение печени.

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ И ГОРМОНОВ

Печень является тем органом, где преимущественно в ходе обменных процессов распадаются многие биологически активные вещества и практически все гормоны, а также лекарственные препараты. Поэтому при печеночно-клеточной недостаточности вследствие задержки деградации увеличивается количество и продолжительность действия таких биологически активных веществ, как гистамин, серотонин, кинины, многих гормонов (глюкокортикоидов, сексоидов), С более пролонгированным действием минералo- и глюкокортикоидов связаны расстройства водноэлектролитного обмена и формирование отека (асцит). Нарушение метаболизма половых гормонов является причиной формирования при печеночной недостаточности расстройств половой функции. Это связано с тем, что в связи с увеличением половых гормонов по принципу обратной связи

вгипоталамусе уменьшается количество гонадолиберинов, и как следствие, в гипофизе гонадотропинов. Поэтому прямое стимулирующее влияние тропинов на гонады снижается.

ПАТОГЕНЕЗ ПЕЧЕНОЧНОЙ КОМЫ

Кома характеризуется потерей сознания, отсутствием рефлексов, расстройствами регуляции жизненно-важных функций. Печеночная кома является проявлением тяжелой гепато-церебральной недостаточности и клинически характеризуется потерей сознания, глубоким, частым дыханием, брадикардией, снижением системного артериального давления, появлением печеночного запаха изо рта. Развитие печеночной комы обусловлено, прежде всего, токсическими веществами, образуемыми в ходе нарушения белкового, углеводного и липидного обмена - аммиаком, индолом, скатолом, кадоверином, путресцином, ацетоином, 2,3-бутеленгликолем, низкомолекулярными жирными кислотами, дефицитом калия. Последнее связано с превалированием эффектов альдостерона. Важное значение принадлежит ацидозу. Известно, что при снижении рН до 7,0 сознание нарушается. Глубокое, частое дыхание (дыхание типа Чейн-Стокса, Куссмауля) при печеночной коме является свидетельством тяжелого некомпенсированного ацидоза. Электрофизиологически отмечено нарушение электроэнцефалограммы.

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Портальная гипертензия означает повышение давления в системе вена-порта (рис. 23). Различают внутрипеченочную (цирроз, опухоль, обтурация портальной вены тромбом) и внепеченочную (при сердечной недостаточности) портальную гипертензию. В норме давление в портальной вене равно 7 мм рт. ст.

188

Рис. 23 Взаимоотношения между желчными капиллярами и кровеносными сосудами в печени

В результате нарушения оттока крови портальное давление увеличивается В 5-10 раз и более и поэтому портальная гипертензия характеризуется спленомегалией, асцитом, появлением коллатералей ("голова медузы"), кровотечениями. Асцит при портальной гипертензии появляется в

189

70-80 %. Патогенез асцита при печеночно-клеточной недостаточности представлен на рисунке 24.

Рис. 24 Патогенез асцита

При печеночно-клеточной недостаточности повышается гидростатическое давление в системе портальной вены, что способствует увеличению транссудации жидкости в брюшную полость. Нарушение оттока по портальной системе ведет к развитию коллатералей между портальной веной и. венами пищевода, а с другой стороны развивается коллатеральное кровообращение около пупка. Вены становятся видимыми и напоминают голову медузы ("голова медузы"), В результате увеличения гидростатического давления и дефицита плазменных факторов свертывания

190