Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Овсянников_учебник-2-ч.-2018

называется тромбостенией и связан с отсутствием в пластинках гликопротеинов (IIА и IIIА), необходимых для агрегации пластинок и связывания фибрина с мембраной тромбоцитов.

Качественные изменения тромбоцитов приобретенного характера наблюдаются при ДВС-синдроме, передозировке аспирина, когда тромбоциты теряют способность к агрегации из-за блокады тромбооксигеназы. В этом случае нарушается образование тромбоксана А2, способствующего агрегации тромбоцитов.

При дефиците ретрактоэнзима в тромбоцитах нарушается последний этап свертывания крови - ретракция кровяного сгустка, а при расстройствах агрегации - первая фаза свертывания крови из-за невозможности агрегации тромбоцитов, их последующего лизиса и выделения третьего фактора пластинок (тромбоцитарный тромбопластин). Поэтому образование протромбиназы нарушается.

Уменьшение количества тромбоцитов и, как следствие этого, расстройства первой фазы свертывания крови наблюдается при поражении костного мозга (ионизирующие излучения, цитостатики, лейкозы, метастазы опухолей, дефицит витамина В12, уремия), разрушении тромбоцитов (иммунологический конфликт при болезни Верльгофа, анафилактическом шоке, вирусной инфекции), лечении больных рядом лекарств (сульфаниламиды, антибиотики, дигиталис, тиазиды и др.), увеличении селезенки. Кроме того, снижение количества тромбоцитов имеет место при ДВСсиндроме из-за использования тромбоцитов в ходе свертывания крови.

В основе формирования тромбоцитопений лежат три важнейших механизма: нарушение образования пластинок в костном мозге, усиленное их разрушение в результате иммунологического конфликта цитотоксического типа и усиленный распад тромбоцитов в селезенке из-за спленомегалии.

При уменьшении количества тромбоцитов в крови из-за иммунологического конфликта компенсаторно увеличивается число мегакариоцитов в костном мозге. Этот феномен встречается более часто у женщин. Длительность жизни тромбоцитов в этом случае уменьшается до нескольких часов, вместо 8-10 дней в норме.

В норме в селезенке содержится около 30 % циркулирующих тромбоцитов. При увеличении селезенки в ней разрушается до 90 % циркулирующих пластинок.

Геморрагии при тромбоцитопатиях и тромбоцитопениях носят характер петехий, капиллярного или точечного кровоизлияния, или пурпуры (множественные точечные кровоизлияния) и выявляются особенно в местах с повышенным гидростатическим давлением (ягодицы, места соприкосновения кожи больных, находящихся на постельном режиме).

Геморрагический диатез может быть и следствием расстройств свертывания крови (КОАГУЛОПАТИЯ). Расстройства свертывания крови могут развиваться из-за нарушения образования тромбопластина, тромбина и фибрина, т.е. из-за нарушений I, II и III фаз свертывания крови.

61

В основе коагулопатий лежат следующие важнейшие механизмы: дефицит факторов свертывания крови в результате нарушения их образования или повышенного потребления; образование функционально неполноценных факторов. Возможно избирательное подавление активности или повышенная адсорбция плазменных факторов, хотя последние встречаются редко,

Коагулопатии в результате нарушения тромбопластинообразования связаны с дефицитом плазменных факторов врожденного или приобретенного характера. Врожденный дефицит VIII и IX плазменного фактора наблюдается у лиц мужского пола и характеризуется развитием гемофилии А и В. При гемофилии А в Х-хромосоме отсутствует ген, контролирующий синтез VIII плазменного фактора. Поэтому нарушается внутренний механизм свертывания крови. Вследствие этого возникают спонтанные или вызванные травмой кровотечения.

Кровоизлияния при гемофилиях наблюдаются в мышцах, суставах, желудке, кишечнике, нервной системе или в местах хирургической или иной травмы.

Время свертывания крови удлиняется из-за нарушения образования тромбопластина,

Дефицит XI плазменного фактора (гемофилия С) - редкий ауторецессивный дефект, который без повреждения не сопровождается склонностью к кровоточивости даже при резком снижении его уровня в плазме. Однако при хирургической травме длительность кровотечения возрастает.

Аутосомно-рецессивные дефекты VII плазменного фактора встречаются редко и клинически проявляются кровоточивостью только у гомозигот.

Болезнь Виллибранда развивается как наследственно обусловленное нарушение гемостаза, при котором наблюдается уменьшение в крови гликопротеина (фактор Виллибранда), без которого тромбоциты не способны агрегировать и агглютинировать. Таким образом, и в этом случае имеет место расстройство гемостаза из-за нарушения образования кровяного тромбопластина.

Очень важное значение в нарушении коагуляции крови принадлежит приобретенным расстройствам тромбопластино- и тромбинообразования из-за дефицита витамина К, поражения печени и почек, образования антител к плазменным факторам.

Витамин К находится в овощах и частично синтезируется микрофлорой толстого кишечника. Для его всасывания необходима желчь, благодаря которой эмульгируются жиры, и вместе с жирами всасывается витамин К. Витамин К в организме человека не депонируется. Под влиянием витамина К в печени синтезируется протромбин, VII,IX,X плазменные факторы и белки С и S. Дефицит витамина К обнаруживается у недоношенных детей из-за отсутствия микрофлоры кишечника, синтезирующей витамины К; подавлении микрофлоры кишечника антибиотиками; нарушении всасывания витамина К при печеночной и обтурационной желтухах или резекции кишечника; энтеритах при использовании антикоагулянтов

62

непрямого действия типа дикумарин или пелентан. Кумариновые антикоагулянты ингибируют действие витамина К в печени.

Из-за дефицита VII плазменного фактора нарушается образование тромбопластина по внешнему механизму свертывания крови, а дефицит IX и X плазменных факторов ответственен за нарушение как внешнего, так и внутреннего механизма тромбопластинообразования. Уменьшение протромбина ведет к расстройству второй фазы свертывания крови.

Наконец, известно, что белки С и S обеспечивают подавление свертывания крови и активируют фибринолиз. Активированный белок С и S инактивируют V a и VIII а плазменные факторы и таким образом также усугубляют нарушение образования тромбопластина. При беременности из-за повышенного связывания белка уровень белков С и S в крови уменьшается и это увеличивает опасность тромбообразования у беременных женщин.

При печеночно-клеточной недостаточности, особенно из-за цирроза печени, в ней нарушается образование фибриногена, протромбина, плазминогена, V, VII, IX, X, XI, XII плазменных факторов свертывания крови. Поэтому склонность к кровоточивости будет возникать из-за нарушения трех фаз свертывания крови - тромбопластино -, тромбино - и фибринообразования

Нарушение коагуляции крови имеет место и при поражении почек, особенно при формировании уремии. Повышенная кровоточивость обусловлена тромбоцитопенией из-за угнетения функции костного мозга, нарушение способности тромбоцитов к адгезии и агрегации. При нефротическом синдроме из-за большой протеинурии уменьшается IX плазменный фактор свертывания.

Поэтому при патологии почек удлинение времени свертывания крови обусловлено, в первую очередь, нарушением процессов тромбопластинообразования.

Нарушение третьей фазы свертывания крови - фибринообразования возникает из-за наследственно обусловленных и приобретенных расстройств. При наследственной афибриногенемии плод нежизнеспособен. Приобретенная гипофибриногенемия наблюдается при циррозе печени и тромбогеморрагическом синдроме. При тромбогеморрагическом синдроме фибринообразование нарушено также из-за резкой активации фибринолитической системы крови. Нарушение фибринообразования наблюдается при дефиците ХШ плазменного фактора, носит врожденный характер и клинически проявляется замедлением свертывания крови только у гомозигот. Как правило, при этом отмечается также плохое заживление ран.

ТРОМБОФИЛИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ.

Тромбофилические диатезы - это склонность к тромбообразованию. Она возникает при нарушении сосудистого, тромбоцитарного и фибринового механизмов гемостаза. Способствуют тромбообразованию четыре важнейших условия: повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока, активация свертывающей и недостаточность противосвертывающей систем крови.

63

Повреждение стенки наиболее часто наблюдается при травме, воспалении, инфекции, атеросклерозе, опухолях. При этом уменьшается отрицательный заряд сосудистой стенки, обнажаются коллагеновые волокна, образуются тромбоксаны, снижается количество простациклина и гепарина. Все это способствует агрегации, агглютинации, лизису тромбоцитов и, таким образом, активации свертывания крови и образованию тромба. Важное значение в тромбообразовании принадлежит замедлению скорости движения крови и низкому гидростатическому давлению. Поэтому процессы тромбообразования превалируют в венах, нежели в артериях.

Увеличение количества тромбоцитов в крови наблюдается при стрессе (за счет мобилизации пула тромбоцитов селезенки и легких), удалении селезенки (ослабление разрушения тромбоцитов), эритремии, эссенциальной тромбоцитемии (усиление тромбоцитопоэза).

При первичном тромбоцитозе (эритремия, эссенциальная тромбоцитемия) очень часто выявляется склонность к тромбообразованию.

Важное значение в тромбообразовании принадлежит и ослаблению активности противосвертывающей системы крови (табл. 6).

Таблица 6

Важнейшие элементы противосвертывающей системы крови и их эффекты

Доказано, что пятидесятипроцентный дефицит естественных коагулянтов ведет к тромбозу. Описан врожденный дефицит белка С и S, при котором обнаружена тенденция к тромбоэмболии вен. Приобретенная тенденция к тромбозу описана у беременных женщин и связана с повышением связывания белка С и уменьшением белка S в плазме крови.

64

Дефицит антитромбина III описан как врожденный семейный дефект и может иметь приобретенный характер, например, при поражении печени, нефротическом синдроме, в первой фазе ДВС-синдрома.

Образование плазмина из плазминогена инициируется тромбином, белком С и связано с освобождением активаторов плазминогена из сосудистой стенки. Блокируют фибринолитическую систему а1-антитрипсин, а2-плазминовый ингибитор и а2-макроглобулин. Сильное подавление противосвертывающей системы создает большую опасность тромбоза.

Так, врожденный дефицит антитромбина III несовместим с жизнью, поскольку ведет к тромбоэмболии. Более того, отмечены спонтанные тромбозы и эмболии при снижении антитромбина, III до 40-60 %. Для сравнения можно привести следующие данные. Снижение таких плазменных факторов свертывания как VIII, IX, XI и фибриногена даже до 10-20 % не сопровождается спонтанной кровоточивостью. Это говорит о том, что расстройства противосвертывающей системы более опасны для жизни, нежели дефицит плазменных факторов свертывания (В.Г.Лычев).

Для предотвращения тромбоза и его лечения используются антикоагулянты и антиагреганты (табл. 7).

ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ.

(ДВС-синдром, коагулопатия потребления).

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови - ДВСсиндром - это сложный неспецифический патологический процесс, который первоначально характеризуется генерализованным внутрисосудистым свертыванием крови с блокадой микроциркуляции в жизненно важных органах и последующей склонностью к кровоточивости из-за дефицита плазменных факторов свертывания, активации фибринолиза, образования веществ, повышающих проницаемость сосудов.

Таким образом, при тромбогеморрагическом синдроме происходят одновременно два явления, патогенетически связанные между собой - генерализованное тромбообразование и прогрессирующая склонность к кровоточивости.

ЭТИОЛОГИЯ. Наиболее частые причины тромбогеморрагического синдрома приведены ниже:

1.Сепсис (особенно грамм-отрицательная микрофлора).

2.Злокачественные опухоли (лейкозы, диссеминированные опухоли легких, желудка, простаты).

3.Шок любой этиологии.

4.Акушерская патология (плодоразрушающие операции, атония матки, эмболия околоплодными водами, эклампсия, преждевременная отслойка плаценты и ее предлежание),

5.Тяжелые травмы и хирургические травматические операции.

6.Иммунологический конфликт (системная красная волчанка, болезнь Шенлейн-Геноха, острый диффузный гломерулонефрит).

7.Укусы змей.

8.Терминальные состояния.

Тромбогеморрагический синдром в 30-40% связан с генерализованной инфекцией (бактерии, вирусы), а в периоде новорожденности в 70 % с развитием "злокачественной пурпуры новорожденных".

Дессеминированное внутрисосудистое свертывание всегда является вторичным по отношению к заболеванию его вызвавшему.

ПАТОГЕНЕЗ. Несмотря на различие причин, вызывающих тромбогеморрагический синдром, главным условием является чрезвычайно сильная активация внутрисосудистого свертывания крови и неспособность

65

противосвертывающей системы (особенно антитромбин III и белок С и S) предотвратить этот процесс.

В развитии тромбогеморрагического синдрома выделяют две стадии -гипер- и гипокоагуляции. Стадия гиперкоагуляции кратковременная и быстро переходит в стадию гипокоагуляции, продолжительность которой может исчисляться часами.

Внутрисосудистая коагуляция крови обусловлена попаданием в кровь прокоагулянтных веществ (при патологических родах, удалении плаценты, разможжении тканей, ожогах, опухолевом процессе, шоке, гемолизе, попадании в кровь трипсина при остром панкреатите) или же контактом крови с поврежденным эндотелием (сепсис) и с чужеродной поверхностью (экстракорпоральное кровообращение). Свертывание крови

66

осуществляется преимущественно в сосудах микроциркулаторного русла. Причем, свертывание идет как по внешнему, так и внутреннему механизму. При этом при агрегации тромбоцитов и их лизисе в кровоток освобождаются многие тромбоцитарные факторы- Т3, Т4 (тромбоцитарный тромбапластин и антигепарин), серотонин, аденозиндифосфат, которые вызывают последующее усиление адгезии и агрегации тромбоцитов. Катехоламины, избыток которых наблюдается в этот момент, непосредственно активируют плазменный фактор контакта (XII). Все это ведет к генерализованной внутри сосудистой коагуляции. Это может вести к микротромбозам во многих органах, в том числе и жизненно важных, с развитием ишемии и даже некроза, Вслед за гиперкоагуляцией развивается гипокоагуляция, когда кровь не свертывается не только в течение многих минут, но и часов. Механизм гипокоагуляции следующий: в первую очередь это связано с уменьшением плазменных факторов коагуляции и тромбоцитов, использованных в ходе диссеминированной внутрисосудистой коагуляции (фибриноген, протромбин, V, X плазменные факторы). Образовавшийся тромбин в ходе свертывания крови, белок С и ряд веществ, освобождающихся из сосудистой стенки, активируют плазминоген с образованием плазмина (протеолитический фермент) (рис.1 табл. 7, 8). Последний вызывает лизис фибрина, фибриногена, белка С, V, VIII плазменных факторов. Одновременно с этим активируется кининовая система и система комплемента. Фактически формируется "гуморальный протеазный взрыв", результатом которого является накопление в крови продуктов белкового распада, повышающих проницаемость сосудистой стенки.

Инактивация плазмина происходит под влиянием его ингибиторов- а1,-антитрипсина, а2-плазминового ингибитора, а2 макроглобулина.

Таким образом, уменьшение факторов свертывания в крови происходит не только в ходе коагуляции крови, но и в процессе фибринолиза. Одновременно с этим уменьшается количество антитромбина 111. Последний расходуется на инактивацию ферментных факторов свертывания крови. Именно снижение уровня антитромбина III способствует прогрессированию внутрисосудистого свертывания и делает организм гепаринорезистентным. Поэтому тромбогеморрагический синдром называют коагулопатией потребления. Время свертывания крови резко увеличивается, формируется стадия гипокоагуляции.

В ходе расщепления фибрина, фибриногена и других белков образуются продукты деградации фибрин-фибриногена. Они, с одной стороны, задерживают полимеризацию фибрина и нарушают функцию тромбоцитов (ингибируют агрегацию), усиливая, таким образом, гипоагуляцию, а с другой стороны, вызывают повышение проницаемости сосудов, следствием которого будут многочисленные геморрагии во внутренних органах (легких, печени, почках, мозге) и коже. Кроме того, из поврежденных сосудов отмечается профузное кровотечение, которое может вести к гибели больного из-за острой кровопотери. На аутопсии в органах обнаруживаются ишемические и геморрагические инфаркты и кровоизлияния. Кровь, взятая в пробирки, не свертывается часами, в то время как микроциркуля-

67

торное русло забито микротромбами. Чем острее ДВС-синдром, тем более кратковременна стадий гиперкоагуляции и тем тяжелее фаза выраженной гипокоагуляции и кровоточивости.

Рис. 1 Активация фибринолитической системы.

Таким образом, при тромбогеморрагическом синдроме в крови отмечается снижение количества тромбоцитов, фибриногена, антитромбина III, плазмина, V, VIII факторов плазмы и увеличение продуктов расщепления фибрин-фибриногена.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.

В первую очередь лечение направлено на устранение процесса, способствующего избыточной коагуляции крови (сепсис, шок, ожог и т.д.). В связи с истощением плазменных факторов рекомендуется восполнить их путем переливания свежезамороженной плазмы, а также введения антиагрегантов и веществ улучшающих реологические свойства крови. Одновременно с этим возмещается фибриноген, и антитромбин III. Установлено, что антитромбин III в комплексе с гепарином наиболее эффективен на ранних этапах свертывания крови, ибо обеспечивает инактивацию, IX а и X а факторов и предотвращает образование тромбина. Так, по данным В.Г.Лычева, 1 мкг комплекса антитромбин III -гепарин нейтрализует 32 ЕД фактора X а, что равнозначно предупреждению образования 1.600 ЕД тромбина, на инактивацию которого в случае его образования необходимо уже 73 мкг указанного комплексного антикоагулянта. Так как при тромбогеморрагическом синдроме имеет место блокада системы мононуклеарных фагоцитов, в качестве дезинтоксикационного средства применяется лечебный плазмоферез, что, кстати, и уменьшает гепаринорезистентность.

68

Таблица 8

Фибринолитическая система (активаторы и ингибиторы) (Д.М. Зибанров)

69

Глава 2. Нарушения функций сердца и сосудов

2.1. СЕРДЕЧНЫЕ АРИТМИИ

Основными функциями сердечной мышцы являются: автоматия, возбудимость, проводимость и сократимость. Выполнение этих функций связано с особенностями потенциала покоя и действия различных клеток сердечной мышцы и наличием проводящей системы. Среди важнейших особенностей следует назвать параметры, характеризующие потенциал покоя клеток различных отделов сердца и формирование потенциала действия. В настоящее время известно, что потенциал покоя клеток синоатриального узла равен -50-60мВ, атриовентрикулярного узла 60-70мВ, а кардиомиоцитов предсердий и желудочков - 80-90 мВ. В клетках синусного и атриовентикулярного узлов формирование потенциала действия начинается с процесса медленной деполяризации, а в кардиомиоцитах - с быстрой деполяризации. Понять особенности формирования потенциала действия в этих структурах сердца можно на основании наличия в мембранах клеток сердца трех разновидностей каналов, по которым осуществляется электролитный обмен: быстрые натриевые, медленные натрий-кальциевые и калиевые каналы. Известно также, что при потенциале покоя равном 50-70 мВ быстрые натриевые каналы, как правило, блокированы. В синусовом узле спонтанно, а в атриовентрикулярном - под влиянием приходящего импульса, формирование потенциала действия начинается с медленной деполяризации, которая обусловлена активацией медленных каналов. Натрий медленно поступает в цитоплазму клетки, уменьшает отрицательный заряд ее мембраны, и как только этот заряд достигает пороговой величины 40 мВ, активируются быстрые натриевые каналы и натрий, стремительно поступая в цитоплазму, вызывает быструю деполяризацию, а заряд вместо отрицательного становится даже положительным. Одновременно с этим снова активируются медленные натриево-кальциевые каналы, поэтому натрий продолжает медленно поступать в цитоплазму, и одновременно в цитоплазму поступает кальций. Вслед за этим активируются калиевые каналы, и калий начинает покидать клетку, что приводит к процессам реполяризации. В дальнейшем за счет натрий-калий-кальциевых насосов восстанавливается потенциал покоя, а затем процессы повторяются.

Такое повторение генерации импульсов обеспечивает выполнение автоматической функции синоартериального узла. Наличие медленной деполяризации в атриовентрикулярном узле, возникающей в ответ на приходящий в него импульс, обеспечивает задержку импульсов в нем. Это имеет важный биологический смысл, т.к. импульс вызывает возбуждение кардиомиоцитов не в ранний, наиболее неблагоприятный период (окончание зубца Т на ЭКГ): а тогда, когда возбудимость кардиомиоцитов полностью восстанавливается. В кардиомиоцитах предсердий и желудочках заряд равен 80-90мВ, приходящий импульс вызывает активацию натриевых каналов, поэтому потенциал действия начинается с процессов быстрой деполяризации. Отличительной особенностью такого потенциала является

70