Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Овсянников_учебник-2-ч.-2018

ских а -адренорецепторов кровеносных сосудов вызывает их сужение. Это связано с поступлением внеклеточного кальция в гладкомышечные клетки.

β1-адренорецепторы имеют одинаковое сродство к адреналину и норадреналину, и при их раздражении отмечается увеличение частоты, ускорение проводимости и силы сокращения сердца, стимулируется липолиз, выделяется ренин (табл.43).

β2-адренорецепторы имеют более выраженное сродство к адреналину и при их раздражении расслабляется гладкая мускулатура бронхов, кишечника, матки, сосудов, стимулируется гликогенолиз. В настоящее время установлена возможность образования дополнительно а- и β- адренорецепторов в условиях особенно сильного адренергического воздействия (И.И.Исаков).

Увеличение кальция в клетках гладкой мускулатуры не может давать стойкую гипертензию, пока не присоединяется почечный ионообменный механизм, суть которого заключается в том, что для увеличения выделения натрия и воды через почки необходимо повышение АД, что и происходит при первичной артериальной гипертензии, и поэтому почке принадлежит важная роль в стабилизации АД на постоянно высоком уровне.

Нарушение обратного захвата норадреналина в адренергических синапсах удлиняет время контакта медиатора с рецепторами сосудистой стенки и усиливает прессорный эффект.

Ангиотензин-II также вызывает сокращение гладкомышечных клеток за счет увеличения кальция в цитоплазме в основном из саркоплазматического ретикулума обычно без деполяризации и изменения потенциала действий.

Важное значение в формировании гипертензии принадлежит адаптации рецепторов сосудов, особенно аортальной и синокаротидной зон, в результате чего включаются механизмы, способствующие формированию рефлексогенной гипертензии. Это один из важнейших механизмов в поддержании АД на стабильно высоком уровне и при гипертонической болезни. Такое же значение имеет уменьшение их количества в результате атеросклероза или токсических влияний. Согласно современным представлениям симпатические образования в сосудах находятся между адвентицией и гладкомышечным слоем. С гладкомышечными клетками сосудов непосредственно контактирует небольшой процент нервных окончаний. В основном медиация осуществляется с помощью медиатора норадреналина, который, диффундируя с места своего выделения из синапса, может проникать в толщу гладких мышц на расстояние до 3000 мкм. Нервный импульс способствует переходу всегда одинакового количества норадреналина в синаптическую щель, где он связывается с рецепторами мышечной клетки. Освобождению в синаптическую щель норадреналина способствует местный биогенный фактор тирамин и вводимый извне эфедрин (рис.6).

Использование а-адреноблокаторов (фентоламин, тропафен) уменьшает тонус сосудов и снижает АД.

111

Считают, что усиление нейрогенных влияний или их ослабление обусловлено учащением или урежением нервных импульсов. Соединение норадреналина с а-адренорецепторами гладких мышц сосудов вызывает их сокращение и таким образом повышение сопротивления току крови. 70-90 % выделившегося в синаптическую щель норадреналина, а также около 20 % норадреналина крови подвергается обратному поступлению (захвату) в нервные окончания, а остальная часть расщепляется ферментами - моноаминоксидазой (МАО) и катехолортометилтрансферазой (КОМТ).

Рис. 6 Адренергическая регуляция сосудистого тонуса

Этот процесс ферментативного расщепления усиливается при введении резерпина, симпатолитиков (резерпин, октадин), которые могут вызывать истощение резервов норадреналина и таким образом нарушение симпатической иннервации сосудов с уменьшением их тонуса и снижением системного АД. В условиях патологии при блокаде МАО и КОМТ, а также при расстройствах водно-электролитного (особенно натрия, калия) баланса, при избытке минерало-, глюкокортикоидов, катехоламинов нарушается расщепление и обратный захват норадреналина, в результате чего имеет место более пролонгированное влияние норадреналина на а- адренорецепторы гладких мышц сосудов. Это один из наиболее важных механизмов повышения ОПС в развитии как некоторых форм симптоматических гипертензий, так и гипертонической болезни. Считают, что избыток в гладкомышечных клетках ионов натрия повышает чувствительность к действию вазопрессоров.

В регуляции сосудистого тонуса принимают участие и другие ионы, Например, ионы кальция активируют а-адренорецепторы сосудов и тормозят в них синтез цАМФ, вызывая сокращение гладких мышц, в то время как магний активирует β-адренорецепторы мышечных клеток сосудов и синтез в них цАМФ, способствуя таким образом расслаблению сосудов.

112

Сердечные механизмы в формировании гипертензий формируются в результате стимуляции β-адренорецепторного аппарата сердца, что проявляется в увеличении ударного и минутного объема кровообращения и наиболее характерно для гиперкинетического типа гипертензий. Это нашло отражение в патогенетической терапии, ибо использование β- адреноблокаторов (например обзидана) блокирует β-адренорецепторы сердца и почек, вызывая снижение образования ренина в почках и урежение ритма сердца.

Наряду с перечисленными важнейшими функциональными изменениями большое значение в патогенезе гипертензий придается и морфологическим сдвигам. Так, многими исследователями отмечены гипертрофия и склероз стенок сосудов и сердца при гипертонической болезни. В результате гипертрофии сосудов увеличивается соотношение стенка - просвет сосуда, а следовательно, и сопротивление току крови. Расчеты показывают, что при уменьшении радиуса артериолы всего лишь на 5 % сопротивление кровотоку увеличивается на 25 %. Патогенетически в этом случае используются вещества миотропного действия, уменьшающие тонус сосудов (например, расширение артериол происходит после приема апресина; в случае необходимости срочного снижения АД используется натрий нитропруссид, вызывающий расширение артерий и вен).

РОЛЬ РАССТРОЙСТВ НЕРВНЫХ МЕХАНИЗМОВ В ФОРМИРОВАНИИ ГИПЕРТЕНЗИЙ

Нервная система выполняет в организме интегративную функцию, обеспечивая поддержание гомеостаза, в том числе поддержание системного АД на определенном уровне. Расстройства ее функции могут сопровождаться нарушениями регуляций системного АД с формированием гипер- или гипотензии. Формирование гипертензий может быть обусловлено рефлекторными и центрогенными влияниями на систему кровообращения. По своему происхождению рефлекторные гипертензий подразделяются на условно- и безусловнорефлекторные.

Условнорефлекторные гипертензий связаны с формированием патологической условнорефлекторной связи, возникающей в результате сочетания индифферентного раздражителя, и раздражителя, вызывающего повышение системного АД. Такое длительное сочетание ведет к тому, что в ответ всего лишь на действие индифферентного раздражителя развивается повышение системного АД. У человека условнорефлекторные гипертензии развиваются только при эмоциях тягостного, отрицательного характера. Причем условная связь образуется между корой и субкортикальными структурами с формированием постоянной функциональной системы. Такая сцепленность функций второй сигнальной системы с субкортикальными структурами, ответственными за формирование отрицательных эмоций тягостного характера, названа исследователями тандемом и сопровождается активацией прессорных механизмов с увеличением АД. Причем полагают, что проведение импульсов от гипоталамических прессорных центров к а-адренорецепторам сосудов проходит через сосудодвигательный центр (ядро Овсянникова). Таким образом, такой доминантный

113

очаг является достаточно устойчивой функциональной системой, особенностью которой является снижение порога возбуждения нервных клеток, в результате чего она способна реагировать подъемом системного АД в ответ на действие любого, даже индифферентного раздражителя. В этом случае повышение системного АД сопровождается подавлением произвольных движений, мимики, речи, эмоций, которым Г.Ф.Ланг придавал исключительное значение как начальным механизмам формирования гипертонической болезни. При задержке управляемых эмоций мишенями процесса возбуждения, особенно вегетативного отдела нервной системы, становятся внутренние органы и структуры, такие как сосуды, сердце, желудок, кишечник и другие, и как следствие этого, возможно развитие гипертензии, инфаркта или язвенных процессов.

Безусловнорефлекторные гипертензии возникают в ответ на действие повреждающих факторов, сопровождающихся, как правило, болевым эффектом. Это обычно наблюдается при действии механических, термических факторов, раздражающих веществ. Классическим вариантом безусловнорефлекторной гипертензии является рефлексогенная гипертензия или гипертензия растормаживания. Хорошо известно, что в результате раздражения барорецепторов дуги аорты и каротидных синусов информация поступает по нерву Геринга и депрессорному нерву в сосудодвигательный центр и вызывает торможение прессорных участков этого центра. Это связано с тем, что повышается потенциал покоя клеток сосудодвигательного центра, и это уменьшает посылку импульсов к сосудам и сердцу. В условиях способствующих уменьшению поступления этой информации в бульбарный центр снижается тормозящее влияние на его прессорные участки. Возбудимость клеток, вследствие понижения потенциала покоя, повышается с одновременным повышением активности симпатоадреналовой системы, следствием чего будет раздражение а- адренорецепторов сосудов и β-адренорецепторов сердца, приводящее в спазму сосудов, учащению ритма сердца, и активации ЮГА почек, сопровождающееся выбросом ренина в кровь. Суммарным результатом этих эффектов является повышение системного АД.

Вклинических условиях снижение барорецепторной информации в бульбарный центр может иметь место при интоксикациях, инфекциях (сифилис), приводящих к поражению барорецепторов сосудов, при нарушении растяжения барорецепторных зон в результате атеросклеротических изменений сосудов, механическом повреждении депрессорных нервов, а также при адаптации барорецепторов и снижении их чувствительности, например, в результате длительного подъема АД при гипертонической болезни.

Вэксперименте на животных В.Н.Черниговский, В.М.Хаютин показали принципиальную возможность снижения чувствительности барорецепторов сосудов при длительном раздражении синокаротидной и аортальной зон.

Известно, что с возрастом у человека наблюдается уплотнение сосудистой стенки и увеличение ее регидности. Именно уплотнение сосуди-

114

стой стенки, увеличение ее регидности, адаптация рецепторов являются важными факторами в стабилизации АД на высоком уровне при гипертонической болезни. Считают, что баро- и хеморецепторные рефлексы максимально выражены уже через 10-30 сек. после раздражения рецепторов.

Таким образом, рефлексогенный механизм может иметь самостоятельное патогенетическое значение для развития гипертензии и являться важным патогенетическим механизмом в формировании устойчивого повышения системного АД при гипертонической болезни.

При стабильности гипертензии барорецепторный рефлекс отличается от рефлекса людей с нормальным АД. У здоровых индивидуумов прессорный ответ на снижение давления более выражен, чем депрессорный на повышение давления. При гипертензии прессорные реакции ослабевают, а депрессорные усиливаются. Если подобные изменения не формируются, происходит резкий подъем системного АД, возможен разрыв сосудов и кровоизлияния. В качестве патогенетической терапии при повышении активности сосудодвигательного центра используются вещества, подавляющие его активность (например, клофелин).

Рефлексогенная гипертензия легко моделируется в эксперименте при деафферентации, вызываемой перерезкой депрессорных нервов, или введением новокаина под адвентицию каротидных синусов.

Центрогенные гипертензии могут быть обусловлены функциональными или органическими изменениями со стороны ЦНС. Прежде всего, это закрытые и открытые травмы черепа, длительное воздействие сильного шума, локальные поражения мозга (кровоизлияние, опухоль, воспаление), гипоксия мозга. При этом нарушается регуляция сердечнососудистой системы с преобладанием прессорных эффектов и увеличением сердечного выброса. Центрогенная гипертензия является симптомом основного заболевания, связанного с поражением ЦНС. В эксперименте такая разновидность гипертензии легко моделируется сдавлением внутренних сонных артерий, что ведет к гипоксии мозга и подъему АД.

РОЛЬ РАССТРОЙСТВ ЭНДОКРИННОЙ РЕГУЛЯЦИИ В ФОРМИРОВАНИИ ГИПЕРТЕНЗИИ

Современные исследования показывают, что в формировании гипертензии особенно велика роль ЦНС, ее адренореактивных структур и системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников. Так, у молодых животных отмечено увеличение а-адренорецепторов в гипоталамусе, в то время как у старых крыс со спонтанной гипертензией количество их уменьшается. Показана важная роль соматотропина и пролактина, выделение которых резко возрастает при стрессорных воздействиях. Считают, что это связано с увеличением центральной дофаминовой активности. Подтверждением этого является снижение альдостерона в условиях введения больным бромкриптина, являющегося антагонистом дофамина. Причем особое значение СТГ выявлено при низко рениновой форме гипертонической болезни. Содержание при этом пролактина в крови уменьшено. Считают, что на поздних стадиях гипертонической болезни в результате гипоталамо-гипофизарной дисфункции преобладает повышение

115

гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной активности с низким рениновым профилем. Это способствует стабилизации гипертензии (А.В.Шабров).

Клинические наблюдения показывают возможность развития гипертензии при изолированном поражении ряда желез внутренней секреции (гипофиза, надпочечников, щитовидной железы, половых желез).

Поражение надпочечников может приводить к формированию гипертензии в результате избыточной продукции альдостерона, что получило название альдостеронизма. Избыточное образование альдостерона наблюдается при первичном альдостеронизме, который обусловлен развитием опухоли в клубочкой зоне коры надпочечников, и вторичном альдостеронизме, вызванном стимуляцией клубочковой зоны коры надпочечников ангиотензином-II и III, кортикотропином. Уменьшение альдостерона в плазме крови происходит за счет его инактивации в печени и выделения с мочой.

Избыточное образование альдостерона вызывает задержку натрия и усиление секреции калия канальцевым аппаратом почек. Электролитный дисбаланс раздражает осморецепторы сосудов и способствует избыточному выделению в кровь антидиуретического гормона и задержке воды. 1 молекула натрия задерживает 400 молекул воды. Задержка натрия способствует накоплению его в клетках с одновременным увеличением кальция. Таким образом, одновременная задержка воды ведет к набуханию сосудов и увеличивает их ОПС.

Кроме того, в результате расстройства электролитного баланса чувствительность рецепторов сосудов повышается к вазопрессорным факторам, особенно к катехоламинам. Формирующиеся в результате этого ангиоспазм и увеличение сопротивления току крови также принимают участие в формировании гипертензии. В результате задержки воды возникает гиперволемия, приводящая в конечном итоге к увеличению сердечного выброса. Секреция ренина в почках при первичном альдостеронизме подавляется. Поэтому первичный альдостеронизм сочетается с низкой секрецией ренина в юкстагломерулярных клетках почек. Кроме того, в условиях расстройства электролитного баланса тормозится обратный захват и депонирование норадреналина в адренергических синапсах. Поэтому эффект норадреналина на сосуды более длителен, а ангиоспазм пролонгирован. При гиперальдостеронизме, в конечном итоге, гипертензия обусловлена как нарастанием ОПС, так и в меньшей степени МОК.

Таким образом, гипертензия альдостеронового происхождения - это низкорениновая, объемзависимая гипертензия (рис.7).

У больных с альдостероновой гипертензией увеличивается выведение альдостерона с мочой. При первичном альдостеронизме наиболее эффективен хирургический путь лечения. Среди консервативных методов используется спиролактон (альдактон, верошпирон), блокирующий образование альдостерона. Хороший эффект при гипорениновых формах гипертензии дает дексаметазон, который, блокируя образование в гипоталамусе кортиколиберина, уменьшает образование кортикотропина в гипофи-

116

зе и таким образом уменьшает стимуляцию клубочковой зоны коры надпочечников. Назначение салуретиков (гипотиазид, фуросемид), усиливающих выведение натрия и воды с мочой также способствует снижению АД. Указанные сдвиги позволяют понять значение избытка поваренной соли при гипертонической болезни и связанных с этим расстройств водного обмена и реактивности сосудов. Об этом же свидетельствует и нормализация АД у больных с гипертонической болезнью при снижении потребления поваренной соли.

Гипертензия может развиваться у 4-10 % больных при длительном лечении кортикостероидами (И.Е.Тареева с соавт.) и при избыточном выделении их в условиях патологии из пучковой зоны коры надпочечников. Последнее может наблюдаться при болезни Иценко-Кушинга у 80-95% больных (С.Е.Попов, Н.П.Маслова). При этом развивающаяся базофильная аденома, сопровождается избыточной секрецией кортикотропина гипофиза, который и стимулирует в пучковой зоне коры надпочечников синтез и секрецию глюкокортикоидов. Избыточное образование глюкокортикоидов имеет место при синдроме Иценко-Кушинга, обусловленном опухолью пучковой зоны коры надпочечников с усиленной продукцией глюкокортикоидов. Отмечено, что более часто стероидная гипертензия развивается у больных с поражением почек.

Рис. 7 Патогенез гипертензии при альдостеронизме

117

В патогенезе гипертензии стероидного происхождения выделяют усиление белкового распада с накоплением аммиака, а последний раздражает сосудодвигательный центр, его прессорные участки, активация которых приводит к спазму сосудов и увеличению ОПС. Более важное значение в формировании гипертензии принадлежит минералкортикоидному эффекту глюкокортикоидов. Хорошо известно, что минералкортикоидный эффект кортикостерона в 5 раз меньше, а у кортизола в 500 раз слабее, чем у альдостерона. Между тем известно, что альдостерона за сутки образуется 150 мкг, а одного лишь кортизола около 20 мг, что соответствует эффектам 50 мкг альдостерона.

Болезнь и синдром Иценко-Кушинга, избыточное введение глюкокортикоидов извне

Избыток глюкокортикоидов в крови

Рис. 8 Патогенез гипертензии при гиперкортицизме

118

В условиях избыточной продукции глюкокортикоидов их минералкортикоидный эффект резко возрастает, что, в конечном итоге, приводит к увеличению ОПС за счет набухания стенок сосудов, повышения чувствительности сосудов к вазопрессорам, нарушению обратного захвата норадреналина, увеличению объема циркулирующей крови и, как следствие, МОК (рис.8).

РОЛЬ КАТЕХОЛАМИНОВ В ФОРМИРОВАНИИ ГИПЕРТЕНЗИИ

Катехоламины (норадреналин, адреналин) образуются в мозговом веществе надпочечников. Норадреналин также является медиатором адренергических синапсов.

Адреналин и норадреналин распадаются под влиянием ферментов моноаминоксидазы (МАО) и КОМТ, причем норадреналин расщепляется более медленно. Отсюда и гипертензия, вызванная норадреналином, более выражена и длительна, нежели при введении адреналина.

В физиологическом состоянии в мозговом веществе надпочечников образующийся норадреналин в основной массе превращается в адреналин. Поэтому из надпочечников инкретируется в основном адреналин и в меньшей степени норадреналин. Формирование гипертензии катехоламинового происхождения наблюдается при опухоли симпатических ганглиев и мозгового вещества надпочечников (феохромоцитома), при которой в мозговом веществе надпочечников изменяется синтез катехоламинов с превалированием норадреналина. В результате избытка образования катехоламинов формируется ангиоспазм и увеличивается ОПС. Однако объяснить гипертензию только этим не представляется возможным, ибо попытки длительного экзогенного введения катехоламинов не вызывали длительного и стойкого повышения АД. И только избыточное введение катехоламинов экспериментальным животным в сочетании с расстройствами электролитного обмена, вызываемого минералкортикоидом (ДОКС), обеспечивало стойкое повышение АД. Учитывая это, полагают, что избыток катехоламинов, вызывая спазм сосудов, в том числе почечных, способствует включению ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, т.к. уменьшение в результате спазма перфузионного давления в почках, активирует ЮГА и образование ренина в нем с последующим синтезом ангиотензина - II. Последний, являясь одним из самых сильных вазопрессорных веществ, одновременно активирует клубочковый аппарат надпочечников, т.е. включает альдостероновый механизм, приводящий к дальнейшему увеличению ОПС, объема циркулирующей крови и МОК. Кроме того, увеличению ОПС способствует расстройство обратного захвата норадреналина, возникающего как следствие нарушения электролитного обмена. Поэтому, выделившийся в тканевую жидкость норадреналин, хотя и разрушается КОМТ, действует на сосуды более длительно, усугубляя явления ангиоспазма (рис.9). Подобный механизм имеет важное значение в стабилизации АД на высоком уровне при гипертонической болезни. Он объясняет повышенную чувствительность больных к вводимым извне катехоламинам. Кроме того, слабость обратного захвата норадрена-

119

лина лежит в основе наследственной предрасположенности к гипертонической болезни.

Рис. 9 Роль расстройств катехоламинового обмена в формировании гипертензии

ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ УВЕЛИЧЕНИИ ОБРАЗОВАНИЯ ВАЗОПРЕССИНА

Увеличение образования вазопрессина (АДГ) имеет место при опухолях задней доли гипофиза (Синдром Пархона). Вазопрессин обладает способностью действовать на рецепторы сосудов и вызывать их сужение. Кроме того, обеспечивая реабсоцию воды в канальцах почек, способствует увеличению объема циркулирующей крови. Вероятно, нельзя исключить возможную роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в патогенезе гипертензии. Патогенез гипертензии представлен на рисунке

10.

ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ГИПЕРТИРЕОЗЕ

Повышение системного АД нередко наблюдается при гиперфункции щитовидной железы. Избыточное образование и выделение тироксина

120