Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Овсянников_учебник-2-ч.-2018

ствующих кортикостероидов - минералокортикоидов, глюкокортикоидов, сексоидов.

Тотальная гиперфункция надпочечников связана с избыточным образованием кортикотропина (например, при болезни Иценко-Кушинга), а парциальная - с избыточной продукцией отдельных кортикостероидов. В некоторых случаях развивается дисфункция надпочечников, которая характеризуется разнонаправленными изменениями секреции гормонов. Классическим примером является врожденный адреногенитальный синдром, при котором вследствие наследственного дефицита фермента 21гидроксилазы не образуется кортизол и по принципу обратной связи увеличивается секреция кортикотропина, следствием чего является избыточная секреция сексоидов, особенно андрогенов.

ское действие (гликогенолиз, липолиз, калоригенез).

201

Для того чтобы понять патогенез расстройств при поражении надпочечников необходимо рассмотреть принципы регуляции и основные биологические эффекты гормонов надпочечников.

Как видно из таблицы 26, регуляция образования альдостерона осуществляется ангиотензином II, К+ и кортикотропином. Кортикотропин только усиливает секрецию альдостерона, но его избыточное образование не тормозит образования кортиколиберина и кортикотропина. Поэтому можно лишь говорить о прямой регуляторной связи кортикотропина. Учитывая, что альдостерон вызывает задержку Na+ и секрецию К+, Н+, NH4+, Mg++, его относят к минералокортикоидам, однако для него характерны и глюкокортикоидные эффекты (см. таблица 26). За сутки образуется 100200 мкг гормона.

Глюкокортикоиды обладают многообразными эффектами, практически на все виды обмена. За сутки образуется 15-30 мг кортизола и 2-5 мг кортикостерона.

УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН.

Глюкокортикоиды относятся к основным контринсулярным гормонам и все их эффекты направлены на увеличение уровня сахара в крови. Это обусловлено торможением активности гексокиназы, активацией глю- козо-6-фосфатазы, глюконеогенеза в печени и мышцах, и их пермиссивным эффектом для катехоламинов, под влиянием которых усиливается гликогенолиз в печени и наблюдается увеличение глюкозы в крови.

БЕЛКОВЫЙ ОБМЕН.

Катаболический эффект во всех органах, кроме печени, где синтез белка усиливается.

ЖИРОВОЙ ОБМЕН.

Глюкокортикоиды усиливают липолиз жира в жировых депо, увеличивают содержание жирных кислот в крови и усиливают окисление их в печени, как энергетического субстрата.

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ ОБМЕН.

Глюкокортикоидные гормоны обладают минералокортикоидными эффектами. Так, если за сутки образуется в среднем 150 мкг альдостерона, то суммарный минералокортикоидный эффект глюкокортикоидов равен около 50 мкг альдостерона.

Одновременно с этим следует отметить такие эффекты глюкокортикоидов как противовоспалительные (стабилизация мембран, уменьшение проницаемости сосудов, торможение образования медиаторов воспаления, особенно гистамина и серотонина, торможение хемотаксиса лейкоцитов и фагоцитоза), иммуносупрессорное действие, в том числе антиаллергические эффекты. Последние обусловлены торможением митоза лимфоцитов в лимфоидных узлах и синтеза РНК, образования антител в плазматических клетках, образования медиаторов воспаления и аллергии.

Учитывая, указанные эффекты становятся понятной склонность к лимфопении, эозинопении и, в конечном итоге, инволюции лимфоидной ткани при избытке глюкокортикоидов. Количество нейтрофилов в пери-

202

ферической крови увеличивается. Сравнительный анализ метаболических эффектов основных кортикостероидов приведен в таблице 27 (В.Шрейбер).

Всетчатой зоне коры надпочечников образуется очень мало эстрогенов и достаточно много андрогенов. Важнейшим андрогеном является дегидроэпиандростерон. В физиологических условиях сексоиды, особенно андрогены, усиливают синтез белка и формируют вторичные половые признаки (синдром вирилизма).

Вклинике патология надпочечников проявляется в виде ряда важнейших синдромов:

ГИПОФУНКЦИЯ:

Острая и хроническая, первичная или вторичная недостаточность надпочечников (кортикостероидная недостаточность);

ГИПЕРФУНКЦИЯ:

1.Тотальная (болезнь Иценко-Кушинга);

2.Частичная:

а) альдостеронизм; б) гиперкортизолизм;

в) адреногенитальный синдром; г) гиперфункция мозгового вещества.

Основные причины, механизмы расстройств при гиперфункции мозгового вещества надпочечников и проявления в организме рассмотрены в разделе патофизиологии расстройств системного артериального давления.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Недостаточность надпочечников проявляется в виде снижения продукции гормонов коры надпочечников - кортикостероидной недостаточности. Она может быть первичной (в результате поражения коры надпочечников) или вторичной (в результате дефицита кортикотропина, обусловленного нарушением функции гипоталамуса или аденогипофиза). Причем в коре возникают атрофические изменения вследствие выпадения стимулирующих влияний кортикотропина на кору надпочечников. По течению кортикостероидная недостаточность может быть острой и хронической. Острая кортикостероидная недостаточность возникает при тяжелых инфекционных процессах, ДВС-синдроме, кровоизлияниях в надпочечники, синдроме отмены, а в эксперименте при удалении надпочечников у животных.

203

Синдром отмены может возникнуть в том случае, если больной по жизненным показаниям в течение длительного времени принимал большие дозы глюкокортикоидов (например, при коллагенозах, тяжелой бронхиальной астме). В этом случае за счет вводимых извне глюкокортикоидов (преднизолон, урбазон и др.) по принципу обратной связи тормозится образование кортиколиберина в гипоталамусе и, следовательно, кортикотропина в гипофизе. Отсюда исключаются стимулирующие влияния кортикотропина на все три зоны коры надпочечников, и в ней развиваются атрофические процессы. Поэтому после быстрой отмены вводимых извне глюкокортикоидов, атрофированная кора надпочечников не в состоянии обеспечить организм кортикостероидами. Возникает сложный симптомокомплекс, получивший название синдрома отмены. Для исключения его развития вводимую извне дозу глюкокортикоидов уменьшают постепенно по специальной схеме.

Наиболее частыми причинами хронической недостаточности являются аутоиммунные поражения, атрофия неизвестной этиологии и туберкулезное разрушение надпочечников.

Признаки хронической кортикостероидной недостаточности возникают при разрушении 95 % массы надпочечников. Проявления острой и хронической кортикостероидной недостаточности обусловлены дефицитом минерал-, глюкокортикоидов и сексоидов и являются аналогичными, за исключением выраженной пигментации, особенно открытых частей тела (лица, шеи, кистей рук). Вследствие этого хроническая кортикостероидная недостаточность получила название бронзовой болезни или болезни Аддисона. Бронзовая окраска отсутствует при вторичной недостаточности надпочечников. Это и понятно, т.к. в ее основе лежит уменьшение образования кортикотропина. Развитие бронзовой окраски связывают с избыточной секрецией кортикотропина по принципу обратной связи изза невозможности образования глюкокортикоидов в надпочечниках. Полагают, что кортикотропин, а также меланотропин стимулируют образование меланина в клетках, что и дает бронзовую окраску кожных покровов.

Наиболее общие проявления острой и хронической недостаточности надпочечников следующие:

1.Увеличение в крови К+, снижение Na+,

2.Гипотензия;

3.Гипо- и адинамия;

4.Гипогликемия;

5.Уменьшение слюноотделения, желудочного и кишечного соков;

6.Уменьшение аппетита с развитием анорексии;

7.Исхудание;

8.Снижение температуры тела;

9.Уменьшение диуреза;

10.Возможная тошнота, рвота, запор или понос.

204

ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ КОРТИКОСТЕРО-

ИДНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. В связи с уменьшением или полным прекращением выделения альдостерона, кортизола и кортикостерона невозможен их минералкортикоидный эффект в почках. С мочой теряется большое количество натрия и не секретируется калий. Поэтому в крови снижается уровень натрия и повышается содержание калия.

Всвязи с расстройствами электролитного баланса снижается возбудимость адренорецепторов сосудов к действию вазопрессоров. Кроме того, накопление калия в крови способствует брадикардии. Уменьшается объем циркулирующей крови. Все это ведет к снижению МОК и общего периферического сопротивления и, следовательно, к гипотензии.

Уменьшение концентрации ионов натрия в крови ведет к снижению возбудимости мышц. Кроме того, в связи с дефицитом питательных веществ из-за нарушения аппетита, секреторных процессов, переваривания в желудочно-кишечном тракте, расстройств процессов фосфорилирования в мышцах, а также формирующейся гипотензии, у больного нарушается мышечная активность, нарастают явления усталости, и поэтому больной основную массу времени проводит в постели. Кроме того, вследствие выпадения аффектов андрогенов (особенно дегидроандростерона) уменьшается синтез сократительного белка в мышцах. Снижение возбудимости мышц, гипотензия и нарушение синтеза сократительных белков мышц и ведут к гипо- и адинамии.

Из-за выпадения глюкокортикоидных эффектов глюко- и минералкортикоидов, которые являются главными контринсулярными гормонами, начинают преобладать эффекты инсулина. Кроме того, нарушается аппетит и всасывание пищевых веществ. Все это и ведет к гипогликемии.

Уменьшение окислительно-восстановительных процессов, дефицит основного энергетического субстрата - глюкозы, формирование гипотензии, превалирование парасимпатических эффектов ведет к снижению температуры тела.

Учитывая, что при дефиците глюкокортикоидов уменьшается процесс фильтрации в почках, развивается гипотензия и снижается объем циркулирующей крови, следует ожидать уменьшение суточного диуреза.

Сложные электролитные и другие обменные расстройства ведут к уменьшению аппетита, вплоть до его отсутствия (анорексия), уменьшению секреторных процессов, процессов переваривания и всасывания. А уже следствием указанных процессов является уменьшение массы тела - исхудание.

Всвязи с тем, что гормоны надпочечников выполняют важнейшую адаптивную роль, становится понятным снижение резистентности организма к ряду экстремальных факторов - шоку, кровопотере, электрическому току, коллапсу.

ГИПЕРФУНКЦИЯ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Тотальная гиперфункция коры надпочечников встречается довольно редко и связана с избыточной продукцией кортикотропина. Основной причиной являются опухоли гипоталамуса или гипофиза (болезнь Иценко-

205

Кушинга). Более подробно эта разновидность патологии будет рассмотрена при анализе гиперкортизолизма. Чаще встречается изолированное увеличение секреции гормонов отдельными зонами коры надпочечников, что проявляется в виде альдостеронизма, гиперкортизолизма, адреногенитального синдрома.

АЛЬДОСТЕРОНИЗМ. Увеличение секреции альдостерона может быть первичным, т.е. обусловленным развитием опухоли в клубочковой зоне коры надпочечников (синдром Конна), или вторичным - при дефиците натрия, избыточной продукции ангиотензина II - например, при сердечной недостаточности, шоке, поражении почек, печени.

ПАТОГЕНЕЗ АЛЬДОСТЕРОНИЗМА.

Основные проявления альдостеронизма следующие:

1.Гипернатриемия и гипокалиемия;

2.Склонность к судорогам с последующей гипо- и адинамией;

3.Гипертензия;

4.Алкалоз;

5.Увеличение диуреза;

6.Отеки (только при вторичном альдостеронизме).

При первичном альдостеронизме содержание альдостерона в крови увеличивается в 40-100 раз. Вследствие избыточного эффекта альдостерона в почках реабсорбируется натрий и секретируется калий. Поэтому в крови регистрируется ГИПЕРНАТРИЕМИЯ и ГИПОКАЛИЕМИЯ.

Накопление ионов натрия в мышцах повышает их возбудимость и первоначально регистрируются мышечные подергивания, а как только количество ионов калия в крови уменьшается на 10-30 %, возбудимость мышц уменьшается, и поэтому регистрируется ГИПО- И АДИНАМИЯ.

Механизмы гипертензии рассмотрены в разделе патофизиология расстройств системного артериального давления.

Всвязи с усиленной секрецией в почках ионов водорода формируется явление АЛКАЛОЗА.

Врезультате задержки натрия количество его нарастает в крови до определенного уровня, а затем натрий начинает теряться с мочой (синдром утечки). Кроме того, вследствие резкого уменьшения калия в канальцевом аппарате почек снижается его чувствительность к АДГ. Все это способствует УВЕЛИЧЕНИЮ ДИУРЕЗА.

Отсюда становится понятным отсутствие отека при первичном альдостеронизме. Только при вторичном альдостеронизме наиболее характерными являются ОТЕКИ, т.к. не возникает феномен утечки натрия, а задержка его постоянно прогрессирует.

ГИПЕРКОРТИЗОЛИЗМ. Для синдрома гиперкортизолизма характерно увеличение в крови глюкокортикоидов и прежде всего кортизола. Три основные группы причин вызывают гиперкортизолизм - 1) развитие опухоли гипоталамуса или гипофиза с избыточной секрецией кортикотропина (болезнь Иценко-Кушинга). Кроме того, некоторые опухоли вне гипоталамуса и гипофиза также способны секретировать кортикотропин (наиболее часто карциномы легких, поджелудочной железы, тимуса, щи-

206

товидной железы), 2) Развитие опухоли пучковой зоны коры надпочечников (синдром Иценко-Кушинга). 3) Избыточное введение извне глюкокор-

тикоидов. Основные проявления гиперкортизолизма следующие:

1.Задержка натрия, уменьшение калия,

2.Регионарное ожирение.

3.Склонность к гипергликемии.

4.Склонность к гипертензии.

5.Склонность к инфекциям.

6.Остеопороз.

7.Стрии.

8.Гипокалиемический алкалоз.

ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРКОРТИЗОЛИЗМА.

Только лишь на основании знания биологических эффектов глю-

кортикоидов можно понять происхождение всех проявлений гиперкортизолизма, Так, в связи с увеличением минералокортикоидного эффекта глюкокортикоидов при гиперкортизолизме наблюдается ЗАДЕРЖКА НАТРИЯ в крови и УМЕНЬШЕНИЕ КАЛИЯ в связи с его потерей с мочой. Учитывая увеличение секреции одновременно с калием и ионов водорода, формируется ГИПОКАЛИЕМИЧЕСКИЙ АЛКАЛОЗ.

Механизмы гипертензии рассмотрены в разделе патофизиология расстройств системного артериального давления.

При гиперкортизолизме наблюдается регионарное ожирение в области лица (лунообразное лицо), шеи, туловища. Ноги остаются худыми. Поэтому такое ожирение получило название РЕГИОНАРНОГО ОЖИРЕНИЯ. Развитие его связано с изменениями зон гипоталамуса, ответственных за жировой обмен, а также связано с увеличением аппетита и количества потребляемых продуктов.

Учитывая, что глюкокортикоиды являются основными контринсулярными гормонами, и их эффекты направлены на увеличение уровня сахара в крови за счет глюконеогенеза, активации глюкозо-6-фосфатазы и подавления активности гексокиназы, становится понятной склонность к ГИПЕРГЛИКЕМИИ, особенно в условиях наследственно обусловленной или приобретенной недостаточности инсулярного аппарата поджелудочной железы. В этих условиях возможно развитие стероидного диабета.

Склонность к инфекции и явление остеопороза связаны с катаболическими эффектами глюкокортикоидов. В этом случае за счет усиления катаболизма белка в лимфоидных узлах и тимусе, а также торможения митоза лимфоцитов, и формирования лимфопении, и уменьшения синтеза антител, развивается одновременно с инволюцией тимико-лимфотической системы приобретенный иммунодефицит. Отсюда такие больные склонны к ИНФЕКЦИИ, особенно к туберкулезу.

Учитывая превалирование катаболизма белка в костях и снижение его синтеза, уменьшается белковый остов костей и затрудняется отложение кальция. При уменьшении кальция в кости на 30 % и более возникает разрежение костной ткани (ОСТЕОПОРОЗ) и повышается ломкость костей. Возможны спонтанные переломы.

207

Превалирование катаболизма белка в коже ведет к ее истончению, особенно в нижней части живота. Сосуды становятся более видимыми и поэтому формируются багровые полосы (СТРИИ).

АДРЕНОГЕНИТЕЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ. Нарушение функций адреналовой железы может сопровождаться увеличением секреции гормонов сетчатой зоны - андро- и эстрогенов с последующим нарушением гениталий. Поэтому эти расстройства получили название адреногенитального синдрома.

Если в организме увеличивается количество гормонов, соответственных данному полу (андрогены у индивидов мужского, а эстрогены у индивидов женского пола), такой адреногенитальным синдром называется изосексуальным, а если избыточно секретируются гормоны, свойственные преимущественно противоположному полу, то формируются гетеросексуальный адреногенитальный синдром.

Учитывая, что в сетчатой зоне вырабатывается преимущественно андрогены, более часто встречаются адреногенитальные синдромы, обусловленные избытком андрогенов.

ЭТИОЛОГИЯ. Причиной является или врожденный дефект синтеза гормонов в коре надпочечников, или, как правило, развитие опухоли сетчатой зоны коры надпочечников.

ПАТОГЕНЕЗ. Основные проявления адреногенитального синдрома приведены в таблице 28.

При врожденном дефекте фермента 21-гидроксилазы, которая необходима для синтеза кортизола по принципу обратной связи усиливается образование кортикотропина, который стимулирует все три зоны коры надпочечников. А так как обратная связь для образования кортикотропина функционирует только лишь по отношению к глюкокортикоидам, а они не образуются, происходит постоянная стимуляция образования кортикотропина, следствием чего и является избыточная секреция сексоидов сетчатой зоны коры надпочечников.

Если избыточно секретируются андрогены во внутриутробном периоде у индивида женского пола, то происходит нарушение образования наружных половых губ, увеличение клитора к моменту рождения, а через несколько лет за счет усиления синтеза белка в мышцах и стимуляции волосяных фолликулов наблюдается увеличение массы мускулатуры и оволосение по мужскому типу, огрубение голоса.

Аналогичные изменения происходят в организме женщины при развитии опухоли сетчатой зоны и избыточной продукции андрогенов. Кроме того, у них наблюдаются нарушение менструального цикла.

Если врожденные расстройства у индивидов мужского пола сопровождаются избытком андрогенов, то к моменту рождения у мальчика отмечается увеличение размера полового члена, и к 4-5 годам формируется мальчик-геркулес с хорошо развитой мускулатурой, низким ростом, увеличенным половым членом. Сперматогенез, как правило, нарушен, т.к. по принципу обратной связи подавляется образование гонадотропинов в гипофизе.

При увеличении эстрогенов в организме мужского пола наблюдаются явления ФЕМИНИЗАЦИИ (рост молочных желез, изменение голоса, импотенция у взрослых).

7.3. ПАТОЛОГИЯ ЭНДОКРИННОЙ ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Инкреторная функция поджелудочной железы связана с образованием двух групп гормонов. Одна группа (инсулин, глюкагон) принимает участие в регуляции уровня глюкозы в крови, другая (гастрин, панкреатический пептид, соматостатин), так называемая группа интестинальных гормонов, играет важную роль в регуляции функции желудочнокишечного тракта. Более подробно их роль освещена в разделе "Патология желудочно-кишечного тракта".

Наиболее часто расстройства эндокринной функции поджелудочной железы связаны с нарушением образования и эффектов инсулина и глюкагона. Оба эти гормона образуются в островках Лангерганса, которых у человека насчитывается около 1 млн. В островках Лангерганса имеется три группы клеток, образующих разные гормоны. 60-80 % бета-клеток, секретирующих инсулин, около 5 % дельта-клеток, синтезирующих гастрин, около 20% альфа-клеток, синтезирующих глюкагон. В островках Лангерганса имеются и другие клетки, функциональная роль которых в настоя-

209

щее время изучается. Биологические эффекты инсулина и глюкагона сказываются наиболее значительно в печени, мышцах и жировой ткани (таблица 29).

Наиболее часто встречаемая патология связана с нарушением образования и эффектов инсулина, что ведет к развитию сахарного диабета. Он занимает 3-е место как причина смертности и ведет к таким тяжелейшим нарушениям, как атеросклероз и ангиопатии, ведущих к инфаркту миокарда, слепоте, инсульту и облитерирующему эндоартерииту.

Сахарный диабет обнаруживается у 4 % населения Земли. Выделяют следующие разновидности диабета: спонтанный, вторичный, диабет в результате нарушения толерантности к глюкозе и диабет беременных.

Классификация сахарного диабета (Ф.Фелиг).

1.Спонтанный диабет (90 %): тип 1 - инсулинозависимый, тип 2 - инсулиннезависимый.

2.Вторичный диабет (5-10 %):

а. Заболевания поджелудочной железы (панкрэктомия, недостаточность железы, гемохроматоз);

б. Гормональные нарушения (акромегалия, синдром Кушинга, феохромацитома);

в. Лекарственный (диуретики, выводящие калий, контринсулярные гормоны, психотропные вещества, дифенилгидантоин);

г. Связанный со сложными генетическими синдромами (атаксия - телеангиоэктазия, синдром Лоренса-Муна-Бидля, миотоническая дистрофия, атаксия Фридрейха).

3.Нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза натощак в норме,

ачерез 2 часа после нагрузки глюкозой равна 1400 мг/л.).

4.Диабет беременных (нарушение толерантности к глюкозе, начавшееся при беременности),

В 90 % случаев врач имеет дело со спонтанным диабетом.

1.Диабет 1 типа (инсулинозависимый или инсулинопенический) развивается до 30 лет и связан с уменьшением синтезами секреции инсулина. Клинические проявления его появляются при разрушении 80 % бета-клеток островков Лангерганса.

2.Диабет 2 типа (инсулиннезависимый или инсулиноплеторический) обычно появляется после 40 лет.

210