Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Овсянников_учебник-2-ч.-2018

Интересны изменения со стороны бета-клеток островков Лангерганса. Так, при диабете 1 типа отмечается почти тотальное уменьшение количества бета-клеток, тогда как при диабете 2 типа количество бета-клеток или увеличено на 20-40 % (например, при ожирении), или же несколько уменьшено, но в крови наблюдается нормальное или повышенное количество инсулина. Он связан с нарушением инсулиновых рецепторов. 2 тип сахарного диабета подразделяется еще на диабет без ожирения и с ожирением.

ЭТИОЛОГИЯ этих двух форм также различна. Диабет 1 типа развивается при панкреатитах вирусного или интоксикационного происхождения, гипоксии, длительном и избыточном приеме углеводов и жиров.

Большое значение в развитии диабета 1 типа принадлежит аутоиммунным повреждениям бета-клеток островков Лангерганса. Хотя эти изменения расцениваются как вторичные, возникающие на фоне первичного повреждения клеток. Так, клеточно-поверхностные аутоантитела выявлены у 32-87% больных с первично выявленным инсулинезависимым диабетом, в то время как цитоплазматические у 70-80 % таких больных (М.И.Балабакин). Причем в 100 % случаев выявляются моноклональные антитела к белковому антигену мембраны бета-клеток, а также антитела к инсулину. Вначале при инсулинозависимом диабете появляются антитела к белковому антигену мембраны бета-клеток, затем цитоплазматические и, наконец, к инсулину. Первые два типа антител обнаруживаются у больных в течение многих лет.

Важнейшей особенностью диабета 2 типа являются первичная гиперинсулинемия (она наиболее часто наблюдается при ожирении больных). Нарушение рецепторного аппарата клеток-мишеней наблюдается также при лечении больных инсулином, особенно пролонгированного действия, а также в обычных случаях, когда больной, как правило, вводит дозу инсулина значительно большую, чем содержится в крови в физиологических условиях.

Считают, что при избытке инсулина уменьшается в тканях количество и качественно меняются инсулиновые рецепторы. Чтобы достичь, вероятно, необходимого метаболического эффекта компенсаторно увеличивается секреция инсулина. В самой поджелудочной железе в 70 % случаев наблюдается амилоидная дегенерация.

Во многом это связано или с блокадой антителами инсулиновых рецепторов, уменьшением их образования на мембранах клеток или каче-

ственными изменениями их структуры.

ПАТОГЕНЕЗ САХАРНОГО ДИАБЕТА. Развитие сахарного диабе-

та и появление его клинико-лабораторных признаков обусловлено превалированием эффектов контринсулярных гормонов. Важным доказательством этого положения является то, что проявления диабета значительно ослабляются на фоне удаления гипофиза, что в первую очередь сказывается на функции щитовидной, половых желез, образовании соматотропина и, особенно, коры надпочечников, где образуются основные контринсулярные гормоны - глюкокортикоиды. Важное значение в развитии сахарного диабета принадлежит повреждению глюкорецепторов бета-клеток островков Лангерганса. Отсюда нарушается освобождение бета-клетками адекватного количества инсулина.

211

Учитывая это, при сахарном диабете необходимо ожидать нарушений углеводного, белкового, липидного обмена, с последующими расстройствами аппетита, водного обмена, нарушениями со стороны сосудов (ангиопатии и атеросклероз), иммунитета.

В таблице 30 приведены основные клинико-лабораторные симптомы при сахарном диабете.

Вне зависимости от типа спонтанного сахарного диабета прогрессивно нарастают поражения сосудов и нервной системы.

Понять происхождение приведенных в таблице клиниколабораторных признаков сахарного диабета можно на основании знания биологических эффектов инсулина и контринсулярных гормонов.

Обмен глюкозы в норме представлен на рисунке 27.

Гипергликемия - основной и наиболее главный признак сахарного диабета. Формирование ее, прежде всего, связано с избыточным образованием глюкагона, под влиянием которого тормозится активность гексокиназы (и, следовательно, нарушается образование из глюкозы глюкозо-6- фосфата), активируется глюкозо-6-фосфатаза (под влиянием этого фермента глюкозо-6-фосфат распадается до глюкозы), в два раза усиливается глюконеогенез в печени, почках, эпителии кишечника. Источником новообразования глюкозы являются пируват, лактат, глицерин, аминокислоты, жирные кислоты с нечетным количеством углеродных атомов (рис. 28).

Глюкокортикоиды опосредованно через катехоламины и глюкагон (синтез которого при дефиците инсулина возрастает) вызывают распад гликогена в печени с образованием глюкозы. Кроме того, раз нарушается процесс фосфорилирования глюкозы и одновременно снижается проницаемость мембран клеток для глюкозы, ее утилизация в клетках уменьшается. Глюкокортикоиды и глюкагон усиливают глюконеогенез, активируя

212

превращение пирувата в фосфоэнолпируват. Кроме того, глюкокортикоиды, влияя с одной стороны на распад белка в тканях, а с другой стороны на мобилизацию жира из депо, обеспечивают увеличение таких субстратов, как аминокислоты, глицерин, жирные кислоты. Все это ведет к увеличению концентрации глюкозы в крови выше физиологических колебаний

(3,33 - 5,55 ммоль/л).

Рис. 27 Обмен глюкозы в норме

Важное значение в формировании гипергликемии принадлежит соматостатину, т.к. он ингибирует секрецию инсулина за счет стимуляции альфа-рецепторов бета-клеток.

Глюкозурия возникает при повышении уровня глюкозы в крови свыше 170 - 180 мг % (9,5-10 ммоль/л), вследствие чего глюкоза в почках полностью реабсорбироваться не может и выделяется с мочой. Развивается так называемый осмотический диурез. Количество выделяемой окончательной мочи больше, чем в норме (свыше 2-2,5 л), что проявляется в виде полиурии. В связи с потерей большого количества жидкости и увеличением уровня глюкозы, электролитов в крови формируется дегидратация, а вследствие этого повышенная жажда - ПОЛИДИПСИЯ. Дегидратация усиливается за счет развивающейся рвоты.

Учитывая, что усиливаются процессы гликолиза, причем в анаэробных условиях конечным продуктом гликолиза является пируват, а в аэробных -лактат, в крови при сахарном диабете увеличивается количество молочной кислоты - лактацидемия.

В связи с превалирование эффектов глюкокортикоидов наблюдается торможение синтеза и, особенно, усиление распада эндогенного белка, за счет активации тканевых энзимов. Поэтому наблюдается торможение митозов в лимфоидных узлах и тимусе, угнетение фагоцитоза. Это является основой для формирования иммунодефицита, нарушения фагоцитоза и

213

объясняет склонность больных сахарным диабетом к инфекционным и грибковым заболеваниям.

Кроме того, в связи с катаболизмом эндогенных белков в крови накапливаются аминокислоты, и количество теряемого с мочой небелкового азота увеличивается - формируется отрицательный азотистый баланс. Количество азотистых продуктов в крови возрастает, в связи с этим формируется гиперазотемия. Рациональная терапия диетой и сахароснижающими препаратами предупреждают распад тканей, мобилизацию жира из жировых депо и таким образом предотвращают снижение массы тела - исхудание.

Рис. 28 . Глюконеогенез. (Ф.Фелиг)

214

Одновременно в клетках и крови уменьшается калий, который как и другие электролиты в избытке выводится с мочой.

Очень сложные метаболические нарушения претерпевают липиды. В связи с нарушением образования инсулина нарушается липогенез и одновременно за счет контринсулярных гормонов (глюкокортикоидов, глюкагона, катехоламинов и др.) активируется липаза клеток жировых депо и усиливается мобилизаций жира. В крови увеличивается количество свободных жирных кислот, глицерина, холестерина. Одновременно в крови подавлена активность липопротеиновой липазы (фактор просветления). Поэтому количество липидов в крови возрастает с развитием гиперлипидемии. Таким образом, при сахарном диабете в крови увеличиваются все энергетические субстраты - глюкоза, аминокислоты, жирные кислоты.

В связи с тем, что, хотя при сахарном диабете основного энергетического субстрата - глюкозы много, но он плохо утилизируется, организм переходит на использование запасного энергетического субстрата – жирных кислот, которые, поступая в печень, интенсивно окисляются. Образовавшийся в избытке ацетил-КоА превращается частично в кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусную, бета-оксимасляную кислоты), и холестерин. Так как ацетоновые тела используются в других органах ограничено, количество их в крови увеличивается - формируется явление кетоза. В связи с увеличением синтеза холестерина в печени количество его в крови также нарастает, что ведет при сахарном диабете достаточно быстро к атеросклерозу.

Известно, что мобилизация жира из печени происходит в виде беталипопротеидов. Для их образования необходимы фосфолипиды, образование которых осуществляется с участием липокаина, образующегося в протоках поджелудочной железы. Если при поражении поджелудочной железы уменьшается не только образование инсулина, но и липокаина (тотальный диабет), нарушается образование фосфолипидов и, как результат, мобилизация бета-липопротеидов из печени. А так как в печень поступает большое количество жирных кислот, и они не только интенсивно подвергаются бета-окислению, но ресинтезируются в жир, наблюдается ожирение печени. Если же имеется инсулярная недостаточность без нарушения образования липокаина, то такой диабет получил название островкового, и он не сопровождается ожирением печени.

Учитывая, что при нарушениях углеводного, белкового, липидного обмена накапливаются кислоты (молочная, аминокислоты, жирные кислоты, ацетоуксусная, бета-оксимасляная) становится понятным формирование ацидоза.

Достаточно сложный генез имеют диабетические микроангиопатии, что ведет к нарушению зрения (диабетическая ретинопатия), почек (диабетическая нефропатия), нервов (диабетическая невропатия), сосудов конечностей (облитерирующий эндоартериит). Полагают, что нарушения сосудистой стенки связаны с расстройствами всех видов обмена, особенно большое значение придают гликосиляции протеинов, т.е. соединению углеводов с молекулами разных белков. Этот процесс резко возрастает при

215

гипергликемии. При отложении их в стенке сосудов ее структура нарушается. Об интенсивности гликосиляции протеинов судят по количеству гликогемоглобинов. При диабете их количество в крови увеличивается в 2-3 раза. По их уровню можно судить об интенсивности диабета и интенсивности нарушения белков при нем (В.Шрейберг).

В результате мобилизации запасов гликогена и особенно жира из жировых депо происходит изменение массы тела - исхудание, что наиболее характерно для диабета 1 типа (инсулинопенического).

Достаточно сложен механизм формирования повышенного аппетита и потребления большого количества пищи - полифагии. Кстати, этот симптом характерен для диабета 1 типа и связан, как считается, с уменьшением количества инсулина в крови. По данным В.Шрейберг, инсулин в крови является сигналом для ЦНС (при избытке, например, после приема пищи сигналом "насыщения", а при его дефиците - голода). Эти соотношения не являются простыми, ибо при большой гиперинсулинемии, за счет гипогликемического эффекта, аппетит также повышается.

Слабость при сахарном диабете связана с уменьшением синтеза белка в мышцах, снижением утилиации глюкозы, расстройствами электролитного баланса и склонностью к гипотензии или гипертензии.

Опасность сахарного диабета заключается и в целом ряде неблагоприятных для жизни осложнений - развитие инфаркта, кровоизлияния в мозг, облитерирующих изменений со стороны сосудов нижних конечностей, развитии диабетической комы, атеросклероза.

Диабетическая кома характеризуется нарушением сознания и возникает в результате сложных нарушений всех видов обмена веществ с накоплением в крови глюкозы до 25-55 ммоль/л, ацетоновых тел до 10 ммоль/л, остаточного азота до 40 ммоль/л, некомпенсированного ацидоза. В связи со сгущением крови, диурез может быть нарушен, и полиурия сменяется снижением диуреза.

Показано, что потеря сознания при диабетической коме не обязательна, и поэтому это состояние предлагают назвать диабетическим ацидозом.

ОСОБЕННОСТИ ДИАБЕТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА.

Сахарный диабет у пожилых встречается в 8 раз чаще, нежели у молодых людей. У детей и юношей диабет очень скоро переходит в инсулинозависимую форму, в то время как у пожилых диабет развивается медленно, протекает доброкачественно и в течение достаточно длительного времени не требует инсулинтерапии.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТА.

Учитывая, что основу сахарного диабета составляют метаболические нарушения углеводного, белкового, жирового обмена, важнейшее значение в лечении всех типов диабета придается диете. Сбалансированная диета является важнейшим элементом эффективного лечения диабета и включает в себя необходимое количество белков с ограничением приема углеводов и жиров. Такая диета, с одной стороны, уменьшает уровень глюкозы в крови, а с другой - риск развития атеросклероза и ангиопатий.

216

При инсулинозависимом типе диабета основное значение принадлежит замещающей терапии инсулином. При инсулинонезависимом типе диабета с ожирением используется только диета, позволяющая уменьшить массу тела, и одновременно восстановить чувствительность инсулиновых рецепторов клеток-мишеней. При инсулинонезависимом типе диабета без ожирения, кроме диеты, эффективны оральные антидиабетические средства типа толбутамида, толазамида, ацетогексамида, эффекты которых кратковременны, или же хлориронамид, с большей продолжительностью действия. Все они или увеличивают секрецию инсулина и его эффекты, или тормозят всасывание глюкозы в ЖКТ, глюконеогенез в печени. При выраженном дефиците инсулина пероральные диабетические средства неэффективны.

Кроме этого, больным сахарным диабетом рекомендуют умеренные физические упражнения, исключение курения, сильных стрессовых влияний и инфекционных заболеваний. Умеренная физическая нагрузка уменьшает уровень глюкозы в крови, курение способствует ускорению атеросклеротических изменений, а присоединенные инфекции ухудшают течение диабета из-за уже существующей слабости защитных механизмов.

ГИПЕРИНСУЛИНИЗМ. Увеличение инсулина в крови в условиях патологии имеет место при опухолях бета-клеток поджелудочной железы - инсуломах. Такая патология встречается достаточно редко и проявляется обычно пароксизмальными гипогликемиями, связанными с нарушением равновесия между инсулином и контринсулярными гормонами или вызванными внешними факторами.

ЭФФЕКТЫ ИЗБЫТКА ГЛЮКАГОНА.

При поражении опухолью альфа-клеток увеличивается образование глюкагона, что сопровождается понижением веса, стоматитом и некротической мигрирующей эритемой кожи.

7.4 ПАТОЛОГИЯ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ

Семенники выполняют двойную функцию - продукцию сперматозоидов и гормонов.

В семяобразовательных канальцах имеются клетки Сертоли, выполняющие трофическую функцию и сперматoгeнные клетки, где в течение 74 дней образуются сперматозоиды. Эндокринная функция связана с интерстициальными (лейдиговскими) клетками, регулируемыми лютропином. Количество лейдиговских клеток велико к концу внутриутробного развития и сразу же после рождения. У детей количество их уменьшается, и вторичное увеличение регистрируется в период полового созревания. В семенниках образуется С-19 -стероиды (андрогены), основным представителем которых является тестостерон, а также небольшое количество эстрогенов.

Биологические эффекты адрогенов различны в зависимости от этапов развития организма (табл. 31).

217

Указанные выше биологические эффекты связаны в первую очередь со стимулирующим действием тестостерона и его метаболитов - андростерона, дегидроэпиандростерона на белковый обмен в организме, в результате чего и возникают ростовые и дифференцировочные эффекты. Кроме того, за счет протеоанаболического действия тестостерона улучшается отложение кальция в костях и удержание его в организме. Вероятно, этот механизм лежит в основе благотворного эффекта тестостерона при лечении остеопороза. Тестостерон замедляет рост, ибо способствует раннему закрытию эпифизарных хрящей. При дефиците андрогенов, наоборот усиливается рост за счет более позднего закрытия эпифизарных хрящей, поэтому в организме наблюдаются евнухоидные пропорции тела. Нарушение функции мужских половых желез проявляется в виде гипофункции (гипогонадизм) и гиперфункции (гипергонадизм). По своему происхождению они бывают первичными и вторичными. Первичный гипогонадизм или периферический связан с первичными нарушениями семенников. Наблюдается при кастрации, рентгеновском облучении, фиброзе яичек после вирусных процессов. При недостаточности печени (вероятно, в связи с нарушением метаболизма тестостерона в ней, и как следствие этого, развивается атрофия семенников), формируется вторичный гипогонадизм, или центральный. Он связан также с поражением гипоталамуса и гипофиза с нарушением образования ФСГ, ЛТГ и ЛГ Изменения со стороны семенников развиваются вторично.

Такие расстройства образования гонадотропинов наблюдаются при длительной тяжелой работе, а также голодании. Отличительной особенно-

218

стью гипогонадизма является низкий уровень тестостерона в крови и уменьшение выделения с мочой его метаболитов (17-кетостероидов). Одновременно с этим, при периферическом гипогонадизме в крови увеличены гонадотропины, в то время как при центральном, уменьшены.

Основными проявлениями гипогонадизма являются евнухизм и евнухоидизм. При первом - семенники полностью удалены (например, при кастрации), а при втором - функция их понижается. Клинические проявления гипогонадизма представлены в таблице 32.

Гипергонадизм может быть также периферическим или центральным. Основными причинами являются опухоли или воспаление гипоталамуса, гипофиза, семенников. Редко наследственно обусловленное раннее образование гонадотропинов. В этом случае уровень тестостерона в крови и выделение 17-кетостероидов повышено (табл. 33).

роста.

Кроме увеличения массы мускулатуры, другие После полового сопризнаки отсутствуют, в том числе и кахексия зревания (опухоли даже в терминальной стадии опухоли.

семенников)

7.5 ПАТОЛОГИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ЖЕЛЁЗ

Яичники, кроме участия в репродуктивной функции, заключающейся в выработке овоцитов, обладают и эндокринной функцией. Основные половые гормоны женщин, в том числе и в период беременности представлены в таблице 34.

Важной особенностью является циклический характер гормональной функции женщин, связанный с центральной регуляцией.

В яичниках после рождения имеются основные функциональные элементы - фолликулы (около 2 млн.), а к периоду полового созревания их 200-300 тысяч. Установлено, что за весь половозрелый период у женщин возможно около 500 овуляций, однако только некоторые фолликулы, развиваясь, заканчиваются циклом менструаций. В первой его половине - фолликулярной фазе, фолликулы развиваются до формирования овуляции, а во второй половине - лютеальной фазе образуется, а в последующем исчезает желтое тело. Причем в фолликулярной фазе яичники образуют эстрогены, а в лютеальной - желтое тело секретирует эстрогены и прогесте-

220