3.4. Отдаленные последствия боевой психической травмы

Наблюдения за ветеранами войн второй половины XX века показали, что главной проблемой боевой психической травмы становятся ее последствия, сохраняющиеся на протяжении многих лет после войны [Bramsen I., van der Ploeg H.M., 1999; Glenn D.M. et al, 2002; Prigerson H.G. et al., 2002].

Однако еще в 1914-1915 гг. В.М. Бехтерев в своей работе "Война и психозы" показал, что переживания военных событий длительно сохраняются у их участников. Часто наблюдается гиперакузис, непереносимость вида крови, приступы страха, ассоциирующиеся с обстановкой боя, галлюцинации, аналогичные современным описаниям симптомов «flashback». Характерно, – подчёркивал В.М. Бехтерев, – что эти симптомы не имеют связи со "слабохарактерностью" и исчезают в случае нового столкновения с реальной боевой ситуацией [Бехтерев В.М., 1914/1915].

Анализируя психологические последствия первой мировой и гражданской войны, отечественные психиатры обратили внимание на высокую частоту развития изменений личности и агрессивного поведения [Бехтерев В.М., 1924; Краснушкин Е.К., 1924; Розенштейн Л.М., 1924]. Обобщая опыт войны, В.М. Бехтерев (1914/1915) отмечал, что для психических расстройств военного времени характерна тревожно-депрессивная окраска психических нарушений и высокая частота брутальных эксплозивных вспышек. В своей работе «Социальная рефлексология» (1924) он дал множество примеров жестокости ветеранов первой мировой войны, становившихся движущей силой беспорядков и насилия во время революционных событий в Петрограде. Е.К. Краснушкин в 1924 году подчеркивал: «Война размножила психопатов, …психопатов вообще и общественно опасных в частности».

В 1926 г. П.Б. Ганнушкин в статье «Об одной из форм нажитой психической инвалидности» описал наблюдения «молодых энтузиастов, годами работавших на границах и фронтах республики, изо дня в день совершавших исключительные подвиги, десятками раз бывших на волос от смерти, привыкших к мысли о близости и неизбежности плена, пыток, позора, ... и в течение двух, трёх лет такой напряжённой борьбы не выдержавших этой жизни и потерявших свой жизненный тонус, ... утративших и силу, и красоту, и яркие краски своей психики».

Исследуя динамику психического состояния молодых людей, выдвинутых на крупные посты революцией и гражданской войной, П.Б. Ганнушкин (1926) указывал на развитие характерологических изменений, возникших вследствие того, что «травмирующие воздействия действуют на личность еще не сложившуюся». При этом к основным этиологическим факторам были отнесены: эмоциональная нагрузка, аффективные переживания, страх за свою жизнь, которые «длились иногда годы, то поднимаясь на короткий срок до катастрофической остроты, то на остальное время опускаясь до уровня постоянного наличия аффекта напряженности, аффекта страха». Он же подчеркивал, что «травма может быть настолько длительной и интенсивной, что любая сила личности окажется недостаточной».

Кроме того, П.Б. Ганнушкин в 1926 г. отмечал условность разделения психогенных и органических симптомов у ветеранов войн. В динамике нажитой психической инвалидности им выделены группы симптомов, которые по мере развития болезни сменяли друг друга: возбудимость и раздражительность, приступы депрессии и истерические расстройства и, наконец, спустя 2-4 года – «…стойкое, неизлечимое ослабление интеллектуальной деятельности» [Ганнушкин П.Б., 1926]. Он доказывал, что «длительные и интенсивные нравственные потрясения не проходят без результата для организма, что они оставляют после себя совершенно определённые следы и изъяны». Аналогичных взглядов придерживался В.П. Осипов (1931).

Поднятая проблема вызвала неудовольствие идеологов, посчитавших, что она породит сомнения в способности советской власти создать кадры интеллигенции. Дальнейшая научная разработка проблемы была приостановлена по идеологическим соображениям [Морозов В.М., 1990].

Однако если вопрос необратимых личностных изменений у ветеранов войн обходили молчанием, другие проявления боевой психической патологии, не наводившие на опасные заключения, находили свое отражение в трудах отечественных ученых. В частности, появление у ветеранов первой мировой и гражданской войн «командных припадков» и реактивных депрессий спустя несколько месяцев и даже лет Е.А. Шевалев в 1935 г. назвал «запоздалой реактивностью». Она связана как с внешними причинами, тормозящими полную психическую переработку впечатлений, так и со сложным (а потому замедленным и ухудшающим прогноз) процессом самой переработки. В связи с этим В.А. Гиляровский (1944) отмечал, что «травмирующее переживание может очень долго сохранять свою волнующую силу, хотя долгое время не выражается с внешней стороны, пока не будет выявлено новыми моментами».

С позиций учения И.П. Павлова «запоздалая реактивность» объяснялась «нервной демобилизацией» [Гиляровский В.А., 1946]. Прекращение существовавшего в экстремальных условиях тормозящего влияния коры влечёт активизацию деятельности подкорковых центров и оживление следов прежних переживаний. Латентный период между травматическим событием и запоздалой реакцией является её интрапсихической стадией. Запоздалые реактивные явления могут провоцироваться стимулами, ассоциативно связанными с пережитым. Возможна и парадоксальная манифестация в спокойной обстановке под влиянием «ассоциаций по контрасту» – например, в госпитале или в санатории. Наконец, они могут быть вызваны соматическим или психическим воздействием, каузально (причинно) не связанным с перенесённой травмой [Гиляровский В.А., 1944; Шевченко Ю.Л., 1994; Hamner M.B., Hitri A., 1994; Rahe R.H., 1993]. Спустя много лет было установлено, что длительное последействие стресса – это общее свойство адаптационных реакций [Судаков К.В.. 1981; Baum A., 1990; Selye H., 1974].

В 1965 году Х.К. Арчибальд и Р.Д. Таденхам (H.C. Archibald и R.D. Tuddenham) описали «персистирующие стрессовые реакции» у ветеранов второй мировой войны через 20 лет после её окончания. Вывод авторов гласил: «Война не заканчивается для значительной части её участников. Синдром боевого истощения оказался у некоторых участников боёв хроническим, а может, и необратимым». Катамнестический анализ, представленный в работе Р.А. Ньюмэна (R.A. Newman, 1964), показал, что только 45 % ветеранов, перенёсших «боевое истощение» в Корее, спустя 5 лет сохранили свою трудоспособность.

Однако до настоящего времени остается нерешенным вопрос о связи между возникновением на ТВД реакций боевого стресса и развитием в последующем хронического ПТСР. В частности, сравнительно низкая частота «боевого истощения» у военнослужащих американской армии в Корее и во Вьетнаме обернулась распространённостью «отсроченных синдромов» после возвращения ветеранов с войны [Литвинцев С.В., 1994]. Установлено, что ПТСР может следовать за боевой усталостью, особенно неадекватно и неправильно леченной. Однако, большинство случаев острого, хронического и отсроченного ПТСР после боевых действий возникает у военнослужащих, которые не имели до этого диагноза РБС или боевой усталости [Руководство по контролю…, 1999]. Однако есть данные, что ПТСР часто следует за предосудительным стрессовым поведением. Оно может отмечаться у тех, кто совершил под влиянием стресса предосудительный поступок и позднее испытывает чувство вины; оказался пассивным или вынужденным его соучастником; стал жертвой предосудительного поведения других; наблюдал непосредственно тяжелый проступок и его последствия; был вовлечен в спасательные работы и оказание помощи пострадавшим [Руководство по контролю…, 1999].

Со времен войны США во Вьетнаме сохраняется неослабевающий интерес к проблеме психического здоровья ветеранов войн. Несмотря на полиморфизм выявляемых при БПТ психопатологических расстройств, в том числе где-то и кросскультурально обусловленных, исследования показали качественное сходство клинической картины у ветеранов различных национальностей и разных войн, например, советско-финской [Molgaard C.A. et al., 1991], второй мировой [Brockway S. et al., 1988; Hamilton J.D., Canteen W.J., 1987; Lee K.A. et al., 1995; Macleod A.D., 1991; Richmond J.S., Beck J.C., 1986], войны в Корее и Индонезии [Dirkzwager A.J. et al., 2001], в Ливане [Baddoura C., 1990; Solomon Z., Flum H., 1986; Solomon Z., 1987, 1989], участников Фолклендского конфликта [Jones G.H., Lovett J.W., 1987], войн в Персидском заливе [Simms L.J. et al., 2002], на Кавказе [Monnier J. et al., 2002], во Вьетнаме и Афганистане [Miller T.W. et al., 1992; Miller T.W. et al., 1993]. Имеющиеся отличия в клинических описаниях, использованных понятиях и представлениях о причинах психических расстройств у участников различных войн XIX-XX вв. можно объяснить степенью развития медицинской науки, изменениями природы войны и культуральными влияниями. Проведенный Е. Джонсом с соавт. (Jones E. et al., 2002) кластерный анализ симптомов позволил выделить три послевоенных (post-combat) синдрома: синдром истощения, слабости (debility syndrome), часто наблюдавшийся в XIX веке и начале XX века; соматический синдром (somatic syndrome), преимущественно регистрировавшийся в первую мировую войну; нейро-психиатрический синдром (neuropsychiatric syndrome), ассоциированный со второй мировой войной и войной в Персидском заливе. Формирование подобных вариантов хронического ПТСР (тревожного, дисфорического, астено-апатического и соматоформного) было выявлено В.М. Волошиным (2003, 2004) и у российских ветеранов.

Многие признаки стрессовых расстройств, возникающих у участников войны, схожи с симптомами, возникающими у людей, переживших чрезвычайные травмирующие события другого рода – физическое насилие, техногенные катастрофы и стихийные бедствия [Волошин В.М., 2004; Пушкарев А.Л. с соавт., 2000]. Как мы уже указывали, очень высокая распространённость ПТСР и депрессивных расстройств обнаружена среди бывших военнопленных и узников концлагерей, особенно переживших побои и пытки [Тарабрина Н.В., 2001; Eberly R.E., Engdahl B.E., 1991; Engdahl B.E. et al., 1991; Fairbank J.A. et al., 1991; Friedman M.J. et al., 1994; Jones F.D., 1995; Miller D.J., 1991; Nefzger M.D., 1970; Ohry A. et al., 1994; Solomon Z. et al., 1994; Speed N. et al., 1989; Sutker P.B. et al., 1991]. К примеру, постстрессовыми расстройствами страдают 78 % американцев, переживших японский плен [Sutker P.B. et al., 1993], практически все жертвы холокоста [Jones F.D., 1995]. Среди типичных симптомов бывших военнопленных и узников концлагерей описаны повышенная утомляемость, депрессия, притупленность аффектов, ослабление памяти, ослабление способности к концентрации внимания, подозрительность, агрессия, алкоголизм, фобии, ночные кошмары [Тарабрина Н.В., 2001]. У американцев, захваченных в плен японцами во время второй мировой войны или бывших в плену в годы войны в Корее, наряду с высокой частотой депрессии, тревожных и психосоматических расстройств, часто отмечались суициды. Неизбежное развитие ПТСР у этих людей было обусловлено не только презрительным отношением в плену, применением изощренных пыток, голодом и содержанием в невыносимых лагерных условиях. В значительной степени оно было следствием использования психологического давления с избирательной подачей информации и исключением альтернативных ее источников, постоянными провокациями с целью разрушения доверия и сплоченности военнопленных, подстрекательством измены, вырабатыванием нужного поведения путем поощрения критики своей страны и жестокого наказания за отказ от сотрудничества [Jones F.D., 1995].

Со временем в разнообразных авторских понятиях типа «синдром выжившего», «вьетнамский синдром», «отставленный стресс» и др. стали видеть обозначение одного и того же симптомокомплекса, свойственного лицам, пережившим психическую травму. То, что «индивид развивает массу психопатологических проявлений в ответ на ситуации, представляющие значительную опасность для его жизни» стало главным общим признаком всех психических расстройств после травмирующего стресса [Feinstein A. et al., 2002].

Характерное сочетание симптомов, общность этиологии (психологический стресс вследствие травмирующего события) и отличие клинической картины, возникающей у пострадавших от стресса, от ранее известных нозологических форм позволили выделить группу этих нарушений в качестве самостоятельного синдрома, названного Post-traumatic stress disorder (PTSD) [Horowitz M.J. et al., 1980]. Его общепринятый русский перевод - посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).Оно может быть и транзиторным, и хроническим [Boudewyns P.A., 1996; Brom D. et al., 1992; Figley Ch.R., 1985; Solomon Z., 1995a].

Концепция ПТСР имела целью охарактеризовать паттерны адаптации к любым стрессовым ситуациям исключительно угрожающего или катастрофического характера – таким, как война, природные катаклизмы, аварии, акты насилия [Wilson J.P., Zigelbaum D., 1986]. Впервые ПТСР идентифицировали Н. Андреасен с соавторами (N.J. Andreasen et al., 1971) у получивших ожоги [Цит. по Shear K.M., 2002].

Под влиянием клинической реальности в DSM-III (1980 г.) и во все последующие редакции этого стандарта (DSM-III-R 1987 и DSM-IV 1994 года выпуска), а с 1993 г. – в МКБ-10 вошло детальное описание ПТСР. Эта диагностическая рубрика стала включать в себя многочисленные авторские понятия, обозначавшие ранее психические расстройства у людей, переживших психическую травму.

Наличие психической травмы отнесено к первому кластеру «А» диагностических признаков ПТСР. В DSM-IV (1994) этот критерий определяется следующим образом: «1. Больной пережил, был свидетелем или участником события или событий, которые представляли реальную или возможную угрозу смерти либо серьезного вреда или опасность нарушения физической целостности, угрожающую самому больному или другим людям. 2. Реакция больного выражалась в виде страха, беспомощности или ужаса.

В МКБ-10 (1993) и DSM-IV (1994) клиника ПТСР включает три кластера симптомов-признаков: «Б» - интрузии, «В» - избегания и «Г» - гиперактивности. К интрузии отнесены различные проявления повторного переживания психической травмы. В кластер «избегания» включаются феномены уклонения от стимулов, ассоциативно связанных с травмой. Гиперактивность проявляется симптомами повышенной возбудимости. Подробно диагностические критерии ПТСР представлены в приложении 1.

В соответствии с МКБ-10, DSM-III-R и DSM-IV, манифестация ПТСР может происходить в течение 6 месяцев после стрессогенной ситуации, но иногда она бывает отставлена на более длительное время. В частности, описано возникновение ПТСР у ветерана спустя 30 лет после второй мировой войны [Van Dyke C. et al., 1985]. Поэтому в DSM-IV кроме острого и хронического ПТСР имеются указания на существование отсроченного варианта ПТСР, симптомы которого манифестируют по меньшей мере через 6 месяцев после окончания воздействия стрессора.

Как видно, кластеры А, Б и В критериев ПТСР будучи, несомненно, значительно более тонко дифференцированными, в целом возвращают нас к описанию признаков реактивных состояний К. Ясперса (1913). Дополнительно отмечены аспекты, связанные с нарушением функционирования и длительностью существования симптомов. Однако в описании ПТСР совершенно отсутствует какая-либо характеристика клинической динамики болезни, особенностей ее течения в зависимости от варианта психической травмы или длительности воздействия стрессоров. Остаются неучтенными глубокие различия в механизмах срочных и долговременных адаптаций. Известно, что однократное экстремальное воздействие организм компенсирует за счёт имеющихся резервов. Длительный травматический стресс влечёт глубокую адаптационную перестройку деятельности функциональных систем. Её структура определяется специфическими свойствами стрессоров. Повышение специфической устойчивости к действию стрессорного фактора обеспечивается формированием ряда изменений в организме, которые нередко становятся предпатологическими или даже патологическими и представляют собой своеобразную «цену адаптации» [Адо А.Д., 1985; Александровский Ю.А., 1997; Карвасарский Б.Д., 1990; Selye H., 1974]. После острого стресса ПТСР обычно непродолжительны и характеризуются симптомами адренергической активации – тревогой, нарушениями засыпания, навязчивыми мыслями. Всё это может расцениваться как естественная реакция на травматический стресс. ПТСР, формирующиеся в условиях хронического стресса, сопровождаются стойкими нарушениями приспособляемости, депрессией, психосоматической дисфункцией, злоупотреблением ПАВ [McDaniel E.G.. 1988; Rahe R.H., 1993; Solomon Z. et al., 1991]. Кроме того, ни с одним экстраординарным событием, происходящим в мирных условиях, несопоставим психологический аспект боевого стресса – массовое санкционированное истребление одних людей другими. В последнее время появилось немало публикаций, показывающих недостаточную специфичность диагноза ПТСР [Сукиасян С.Г., 1993; Blair D.T., Hildreth N.A., 1991; Breslau N., Davis G.C., 1987; Everly G.S.Jr., 1993; Green B.L. et al., 1985; Horowitz M.J. et al., 1987; Long N. et al., 1992; McFarlane A.C., 1988] и, в то же время, качественные отличия «военного» (combat-related) ПТСР [Fontana A., Rosenheck R., 1994; Glenn D.M. et al., 2002; Long N. et al., 1994; Mason J. et al., 1994; Solter V. et al., 2002].

Изучая психическое здоровье ветеранов многочисленных локальных войн разные исследователи [Лыткин В.М., 2002; Сидоров П.И. с соавт., 1999; Снедков Е.В., 1997; Bourne P., 1972; Cosgrove D.J. et al., 2002; Figley Ch.R., 1978; Fox R.P., 1972; Friedman M.J., 1981; Halligan S.L. et al., 2002; Lifton R.J., 1973; McNally R.J., 2003; Novaco R.W., Chemtob C.M., 2002; Simms L.J. et al., 2002] в качестве типичных для ветеранов указывали следующие признаки: «психологически токсическую вину», включающую чувство вины за жестокость, проявленную на войне, чувство вины перед оставшимися воевать, а также «вину выжившего» перед погибшими, переживание стыда за поражение (в том числе личное) [Лыткин В.М., 2002; Сидоров П.И. с соавт., 1999; Leskela J. et al., 2002; McNally R.J., 2003]; вспыльчивость и агрессивность, приступы гнева и неконтролируемую враждебность к окружающим [Calhoun P.S., 2002; Novaco R.W., Chemtob C.M., 2002]; депрессию и дисфорию; проявления так называемой «перитравматической диссоциации» с феноменами отчуждения, оцепенения, безразличия и утраты интересов, дереализации и деперсонализации [Ротштейн В.Г., 1999; Brewin C.R. et al., 2003; Kaufman M.L. et al., 2002]. У переживших боевой стресс широко распространены мучительные воспоминания о пережитом, искаженные и неполные произвольные воспоминания о травме, а также диссоциативные феномены типа «флэшбэк» («flashbacks») с легким непроизвольным вопроизведением травмирующих событий, часто в ответ на сенсорную провокацию [Kaufman M.L. et al., 2002; Roca V., Freeman T.W., 2002]. Сопровождающие их эмоциональные переживания могут быть настолько сильными, что как будто трагические события происходят в настоящий момент в реальности [Цит. по Ротштейн В.Г., 1999]. Нередко встречаются психосенсорные расстройства [Roca V., Freeman T.W., 2002]. Общими для всех ветеранов, больных ПТСР, являются расстройства сна: плохое засыпание, пробуждения от кошмарных сновидений, в искаженном виде воспроизводящих пережитые угрожающие события. Отмечается нигилизм и идеологическое разочарование; зависимость от психоактивных веществ (ПАВ); сексуальные дисфункции, трудности во взаимоотношениях с близкими, проблемы с адаптацией в обществе (в том числе безработица) [Kaufman M.L. et al., 2002; Roca V., Freeman T.W., 2002]. Индикаторами значительной выраженности боевых стрессовых нарушений могут служить явления диссоциации [Kaufman M.L. et al., 2002] и психосенсорные расстройства [Roca V., Freeman T.W., 2002]. Паттерн избегания (В-констелляция признаков ПТСР) приписывается как механизму диссоциации с переносом своего «Я» в сторону от напоминаний о травме, так и более вероятным неадаптивным стратегиям, выражающимся формулами «мои чувства как будто оцепенели» или «я чувствую, что этого как будто не случалось» [Feinstein A. et al., 2002], которые могут задерживать переработку угрожающей информации [Brewin C.R., 2003]. Этим объясняется тот факт, что индивиды, пережившие травмирующие события на войне, повторно возвращаются к месту, где перенесли и могут снова получить травму [Feinstein A. et al., 2002]. Изучение биографии американских участников локальных войн показало, что после пережитого боевого стресса и развившегося ПТСР они чаще подвергаются воздействию новых травмирующих событий [Orcutt H.K. et al., 2002]. Отмечено, что многократное или длительное перманентное воздействие боевых стрессоров закрепляет стрессовые нарушения и повышает вероятность их возникновения [Feinstein A. et al., 2002]. ПТСР и его осложнения имеют тенденцию к хроническому течению, если остаются без лечения [Feinstein A. et al., 2002; Hierhollzer R. et al., 1992].

Одной из основных проблем реадаптации ветеранов является полная противоположность деструктивной действительности войны мирным условиям [Лыткин В.М. с соавт., 1992]. Свыше 40 % воевавших солдат не могут войти в обычную жизнь. Они замкнуты и подозрительны, считают себя обманутыми и преданными обществом, не признают никаких авторитетов, проявляют склонность к агрессии и насилию, страдают от бессонницы и кошмаров, переживают чувство вины оставшегося в живых, внутренней изменённости, беспомощности, униженности и перечёркнутого будущего. Они неспособны забыть свой боевой опыт и наделить его смыслом. Внутренний покой обеспечивается созданием в душе "мёртвого пространства", где воспоминания отрезаны от их эмоционального импульса. Ценой этого покоя является отчуждение, создающее препятствия к установлению близких взаимоотношений, к способности любить и доверять. Больные не способны разделять со своими родными ни радостей, ни огорчений. Отмечаются высокий уровень негативных аффектов, охлаждение к близким, грубость или, наоборот, детская зависимость; в семьях высока частота разводов. Многие злоупотребляют наркотиками и алкоголем. Часто наблюдаются состояния депрессии или утраты контроля над импульсами. Констелляция психопатологических симптомов отрицательно сказывается на их профессиональном и социальном функционировании [Киндрас Г.П., Тураходжаев А.М., 1992; Ротштейн В.Г., 1999; Bourne P.G., 1970; Bradshaw S.L.Jr. et al., 1991; Davidson J.R. et al., 1990; Friedman M.J. et al., 1994; Haley S.A., 1978; Hendin H., Haas A.P., 1991; Hierhollzer R. et al., 1992; Lifton R.J., 1973; Panzarella R.E. et al., 1978; Roszell D.K. et al., 1991; Scaturo D.J., Hardoby W.J., 1988; Shatan C.F., 1978; Strange R.E., 1974; Wilson J.P., Zigelbaum D., 1986]. Несмотря на высокую частоту объективно выявляемых психических нарушений, массу предъявляемых пациентами симптомов и значительную дизадаптацию, оказывается, что лица, пострадавшие от боевого стресса, обычно игнорируют связь своих проблем с психической травмой и редко обращаются за помощью и получают лечение [Ротштейн В.Г., 1999; Руководство по контролю…, 1999; Снедков Е.В., 1997; Feinstein A. et al., 2002]. Этот феномен может быть объяснен страхом показать свою слабость и профессиональное несоответствие в сочетании с верой в то, что профессионализм может гарантировать от опасности, а также психологической и медицинской наивностью [Feinstein A. et al., 2002].

Распространенность среди ветеранов алкоголизма и наркомании; частое их участие в преступных действиях; экстраординарная смертность от убийств, суицидов, случайных отравлений и автокатастроф [Bullman T.A., Kang H.K., 1994; Fontana A. et al., 1992; Hendin H., Haas A.P., 1991; Hyer L. et al., 1990; Panzarella R.E. et al., 1978] стимулировали в 1979 году утверждение Конгрессом США национальной программы реабилитации ветеранов.

Однако участие в войне не всегда имеет однозначно негативные последствия для личности. Как уже говорилось ранее, личностные трансформации участников войны изначально носят, в основном, адаптивный характер, и направлены на адаптацию в условиях исключительно стрессогенной боевой обстановки. В популяции ветеранов такие последствия чаще всего непродолжительны, а у некоторых людей боевой опыт может даже усилить адаптивные возможности и в последующей мирной жизни [Friedman M.J. et al., 1994; Lifton R.J., 1973]. Симптомы ПТСР наиболее выражены в период от 3 до 6 месяцев после возвращения с войны [Бай-Балаева Е.К., 1989; Магомед-Эминов М.Ш., 1998; Ross M.C., Wonders J., 1993]. В среднем 30 % пациентов выздоравливают полностью, у 40-60 % сохраняются умеренные или незначительные нарушения и лишь у 10-20 % наблюдается переход в тяжёлые хронические формы [Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994; Оливие Е.Дж.Ф., 1995; Brom D. et al., 1992; McDaniel E.G., 1988]. Однако их выздоровление нередко является условным, многие из так называемых «выздоровевших» подчеркнуто избегают тем, разговоров и жизненных обстоятельств, связанных с их участием в боевых действиях.

В случае развития болезни, ПТСР прогрессирует во времени, затрагивая почти каждый аспект жизни, включая работу, межличностные отношения, физическое здоровье, самооценку [Southwick S.M. et al., 1994]. Симптоматика часто принимает интермиттирующий характер, протекая в виде стёртых аффективных фаз. Фазы «подавления эмоций, отрицания и избегания» чередуются с атаками репереживаний травматических событий [Краснянский А.Н., Морозов П.В., 1995; Оливие Е.Дж.Ф., 1995; Friedman M.J. et al., 1994; Horowitz M.J., Solomon G.F., 1994].

Однако, исследования, недавно проведенные в Нидерландах, продемонстрировав стойкость ПТСР, не подтвердили нарастания его встречаемости и тяжести в отдаленном периоде. Так, в 1992 и 1998 гг. среди пожилых ветеранов-инвалидов второй мировой войны, войны в Корее и в Индонезии (Голландской Восточной Индии) признаки ПТСР обнаруживались у 27% и 29% обследованных соответственно, тогда как среди остальных ветеранов симптомы ПТСР имели только 9% и 8% соответственно [Dirkzwager A.J. et al., 2001].

Другие лонгитюдные наблюдения ветеранов второй мировой войны и войны в Корее показали, что продолжительность психиатрических последствий БПТ достигает 45-50 лет, причём без тенденции к снижению диапазона и тяжести симптоматики [Kidson M.A. et al., 1993; Macleod A.D., 1991; Nefzger M.D., 1970]. Имеется корреляционная связь хронизации ПТСР с интенсивностью перенесённого боевого стресса [O’Brien L.S., Hughes S.J., 1991]. Так, в сравнении с небоевыми ветеранами у участников боёв спустя 45 лет ПТСР диагностируется в 13 раз чаще [Spiro A. et al., 1994]. Среди ветеранов вьетнамской войны, служивших в боевых частях или в подразделениях обеспечения, достоверных различий в распространённости ПТСР не выявлено, что было обусловлено «войной без линии фронта» [Panzarella R.E. et al., 1978].

Особую проблему представляет не только рискованное, но и аутодеструктивное поведение ветеранов. Важным показателем психических проблем и социального неблагополучия у ветеранов войн оказывается суицидальное поведение. Шокирующим оказалось количество американских ветеранов Вьетнама покончивших жизнь самоубийством в мирное время, достигшее к началу 90-х годов 58 000 человек, что превысило число погибших в годы войны [Niles D., 1994]. В работе Р.Д. Тукаева (2003) представлен обзор исследований суицидального поведения американских ветеранов войны во Вьетнаме. Так, в 1986 г. Н. Хеарст (N. Hearst) с соавт. описали рост числа суицидов на 13% и случайных смертей на 8% у участников «призывной лотереи» в годы войны во Вьетнаме. Причем различия данных показателей у ветеранов и неветеранов боевых действий в данной работе и исследовании ведущего американского суицидолога Н.Л. Фарбероу с соавторами (N.L. Farberow et al., 1990) отрицались. Признавалось однако, что признаки ПТСР чаще обнаруживаются у самоубийц, чем у случайно умерших [Цит. по Тукаев Р.Д., 2003]. Однако в работах, опубликованных в 90-е годы, когда политическая острота темы Вьетнамской войны ослабла, признается значительная частота аутоагрессивного поведения у ветеранов с ПТСР [Тукаев Р.Д., 2003; Begic D., Jokic-Begic N., 2001; Kramer T.L. et al., 1994].

Высказывается мнение, что развитие ПТСР с суицидальным поведением зависит от ранних психических травм в родительской семье и от выраженности «вины выжившего» [Цит. по Тукаев Р.Д., 2003; Hyer L., 1990]. Т.Л. Крамером (Kramer T.L. et al., 1994) установлено, что частота суицидальных намерений и попыток выше у ветеранов Вьетнама с признаками ПТСР и еще более высока в подгруппе ветеранов с коморбидными ПТСР депрессией или дистимией [Цит. по Тукаев Р.Д., 2003]. Б. Хили-Янг с соавторами (B. Hiley-Young et al., 1995) доказывают, что актуальное агрессивное, аутоагрессивное и суицидальное поведение у ветеранов Вьетнама с ПТСР связано с жестокостью и насилием в период боевых действий, а низкие оценки поведения и успеваемости в детстве предопределили алкогольную и наркотическую зависимость во взрослом возрасте [Цит. по Тукаев Р.Д., 2003]. Результаты математического моделирования клинико-психологических и биографических данных ветеранов, предпринявших суицидальные попытки, представленные А. Фонтана с соавт. (A. Fontana et al., 1995) показали, что только общие психические расстройства, лишь частично обусловленные психической травмой, оказались прямо связаны с предпринятым суицидом. Однако в последующей работе тех же авторов высказывается заключение, что травматический опыт играет существенную опосредованную роль в развитии психических расстройств, ведущих к суициду.

Анализ 248 самоубийств ветеранов Вьетнама, совершенных в течение одного года, показал, что 60% из них были пациенты, получавшие амбулаторное психиатрическое лечение, а диагнозы ПТСР и тревожных расстройств у них встречались намного чаще, чем среди суицидентов в общей популяции [Цит. по Тукаев Р.Д., 2003]. На 18% телефонных звонков в службу ветеранов Вьетнама потребовалась кризисная интервенция в связи с угрозой суицида или насилия [Цит. по Тукаев Р.Д., 2003]. Изучение психического состояния близнецов «Вьетнамской эры», т.е. близнецовых пар, хотя бы один из которых воевал во Вьетнаме, показало, что суицидальные мысли возникали у 16,1%, а суицидальные попытки – у 2,4% обследованных. При этом предикторами суицидальных идей оказывались суицид, совершенный близнецом, трудовая незанятость, безбрачие и наличие психического расстройства. Предпосылками суицидального поведения становились суицид близнеца, отсутствие работы, распад семьи, низкий уровень образования, диагностированное психическое расстройство. Важно отметить, что суицидальные переживания у ветеранов на 36% определялись генетическими факторами и на 64% - внешними обстоятельствами, тогда как предпринятые суицидные попытки только на 17% объяснялись наследственностью [Fu Q. et al., 2002]. Отмечено циклическое протекание боевых ПТСР с повторяющимися стадиями декомпенсации, сопряженными с суицидальным риском [Тукаев Р.Д., 2003; Wang S., 1996].

Наиболее значительный вклад в развитие ПТСР вносят два фактора – продолжительность пребывания в боевой обстановке и недостаток социальной поддержки после возвращения домой. Другими факторами являются отягощённая наследственность, искажённые типы воспитания, склонность к чрезмерным вегетативным реакциям на стресс, дефицитарность копинг-навыков, участие в жестоких насилиях во время службы, наличие связанных с войной соматических дисфункций, общественное отвержение и нестабильность семьи. Вероятность развития ПТСР выше у ветеранов, перенёсших в условиях ТВД реактивные состояния, а также у испытывающих затруднения в вербализации своих переживаний. Имеют значение возраст призыва в армию, образовательный уровень и личностные характеристики. Предикторами хорошего прогноза являются быстрое начало, благополучный преморбид и сильная социальная поддержка [Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994; Снедков Е.В., 1997; Engdahl B.E. et al., 1991; Fontana A., Rosenheck R., 1994; Friedman M.J. et al., 1994; Miller D.J., 1991; Nefzger M.D., 1970; Ohry A. et al., 1994; Solomon Z. et al., 1994; Speed N. et al., 1989; Sutker P.B. et al., 1991, 1993]. Подчёркивается значимость для прогноза раннего начала лечебно-реадаптационных мероприятий после возвращения ветеранов с войны [Macleod A.D., 1991; McDaniel E.G., 1988; O'Brien L.S. Hughes S.J., 1991; Solomon Z. et al., 1994]. Возобновление или усиление симптомов могут вызвать любые связанные с пережитым стимулы – даты, звуки, события и др. Например, в период войны в Персидском Заливе произошло обострение ПТСР у многих ветеранов вьетнамской войны [Kobrick F.R., 1993; Long N. et al., 1994].

Травмирующие события военного времени представляют собой один из важнейших источников ПТСР в популяции [Perkonigg A. et al., 2000]. Надо отметить, что разрушающему воздействию боевого стресса подвергаются не только военнослужащие и служащие воюющих армий, но и масса мирного населения, сотрудников международных организаций, журналистов. Последних следует относить к группе исключительно высокого риска, так как по роду своей деятельности они подвергаются боевому стрессу экстремальной интенсивности. Кроме того, многие военные корреспонденты многократно и длительно работают в «горячих точках», а военный стаж многих из них достигает 15 лет и более [Feinstein A. et al., 2002]. По данным исследования, которое выполнил А. Фейнстейн с соавторами (Feinstein A. et al., 2002), у военных журналистов частота ПТСР в течение жизни достигает 28,6%, что превосходит частоту этой патологии у перенесших психическую травму полицейских и, в большей или меньшей степени, соответствует уровню ПТСР у ветеранов войн. Высокой вероятности развития стрессовых расстройств у журналистов способствует отсутствие у них специальной подготовки к тому, что ожидает их на войне.

Особенно часто боевой стресс становится причиной психических нарушений у мужчин, тогда как у женщин причинами ПТСР чаще оказываются изнасилование и сексуальные злоупотребления, пережитые в детстве [Perkonigg A. et al., 2000]. Пост-стрессовые нарушения возникают даже в раннем возрасте [Parry-Jones W., Barton J., 1995], а по данным Национальной инспекции коморбидности (NCS – National Comorbidity Survey) развернутая клиническая картина ПТСР в возрастной группе от 15 до 24 лет выявляется примерно у 2,8% лиц мужского пола и у 10,3% - женского [Kessler R.C. et al., 1995]. Аналогично высокие показатели представлены в других исследованиях [Breslau N. et al., 1991, 1998]. Замечено также, что при равных травмирующих событиях у женщин выше вероятность возникновения и хронического течения ПТСР [Perkonigg A. et al., 2000]. Рост частоты диагностированного ПТСР с 1% в 80-х годах ХХ столетия [Helzer J.E. et al., 1987; Shore J.H. et al., 1989] до 3% популяции в конце прошлого века [Breslau N. et al., 1998; Kessler R.C. et al., 1995] объясняется уточнением критериев диагностики ПТСР в DSM-III-R и DSM-IV [Perkonigg A. et al., 2000]. Высокая частота ПТСР у американцев, достигающая по разным данным 5%-7,8% у мужчин и 10,4%-12,3% у женщин [Breslau N. et al., 1991; Kessler R.C. et al., 1995; Resnick H.S. et al., 1993] связана со значительной «виктимизацией» (victimization) населения США, которое чаще европейцев подвергается воздействию травмирующих событий, в частности на войне [Perkonigg A. et al., 2000]. Например, по данным NCS [Kilpatrick D.G., Resnick H.S., 1992], 61% мужчин и 51% женщин сообщают хотя бы об одном травмирующем событии, соответствующем требованиям Composite International Diagnostic Interview (CIDI) [World…, 1990]. Угрожающим событиям боевой обстановки подвергается относительно небольшое число жителей развитых стран, например, всего 0,1% обследованных жителей Баварии. Однако эти события обладают исключительно высоким патогенным потенциалом. Так, 66,7% мужчин, переживших военные события, воспринимали их как травмирующие. Из них клинически выраженные ПТСР развились у 40,8% [Perkonigg A. et al., 2000].

«Травмирующие события и способы, которыми люди с ними справляются, играют роль не только в развитии посттравматического стрессового расстройства, но и в развитии других форм психической патологии», – подчеркивает А. Перкониг с соавт. (Perkonigg A. et al., 2000). Разными исследователями отмечается, что военное ПТСР обычно имеет сопутствующие диагнозы [Breslau N. et al., 1991; Cottler L.B. et al., 1992; Davidson J.R.T. et al., 1991a; Perkonigg A. et al., 2000; Helzer J.E. et al., 1987; Shore J.H. et al., 1989]. При этом уровень коморбидности в течение жизни колеблется от 62% до 92% [Perkonigg A. et al., 2000].

Среди сопутствующих психических нарушений наиболее часто называются аффективные и тревожные расстройства, фобии, обсессивно-компульсивное расстройство, диссоциативные и соматоформные расстройства, алкогольная и другие формы зависимости, а также разные типы расстройств личности (пограничное, диссоциальное, параноидное, шизоидное и др.) [Софронов А.Г., 1995а; Bleich A. et al., 1994; Brom D. et al., 1992; Davidson J.R. et al., 1990; Davidson J.R.T., Foa E.B., 1991; DeGirolamo G., McFarlane A.C., 1996; Everly G.S.Jr., 1993; Feinstein A. et al., 2002; Hyer L. et al., 1991; Kessler R.C. et al., 1995; Kidson M.A. et al., 1993; McFall M.E. et al., 1992; Mellman T.A. et al., 1992; Perkonigg A., et al., 2000; Pitman R.K., 1993; Roszell D.K. et al., 1991; Silver J.M. et al., 1990; Southwick S.M. et al., 1993; Sutker P.B. et al., 1993; Yehuda R., McFarlane A.C., 1995]. При ПТСР, развившемся вслед за любым типом травмы, установлена особенно высокая коморбидность с депрессией [Bleich A. et al., 1997; Brady K.T., 1997; Bryant R.A. et al., 2003; Feinstein A. et al., 2002; Kaufman M.L. et al., 2002] или дисфорией [Kaufman M.L. et al., 2002]. По наблюдениям Л.К. Хохлова (1998), коморбидная патология иногда даже маскирует проявления собственно ПТСР.В связи со всем этим Н. Бреслау с соавт. (Breslau N. et al., 1997) и Р. Кесслер с соавт. (Kessler R.C. et al., 1999) полагают, что важными направлениями дальнейших исследований должны стать, во-первых, изучение того, как первичные психические расстройства влияют на способность переносить травмирующие события и, с другой стороны, каковы особенности формирования психических расстройств после появления ПТСР.

Установлено, что стрессовые расстройства у ветеранов войн неблагоприятно сказываются на физическом здоровье [Barrett D.H. et al., 2002], им часто сопутствуют различные соматические дисфункции [Бай-Балаева Е.К., 1989; Магомед-Эминов М.Ш., 1998; Sutker P.B. et al., 1991]. В популяции ветеранов, страдающих ПТСР, значительно увеличен уровень общей заболеваемости, причём психическая и соматическая патология взаимно отягощают течение [Friedman M.J. et al., 1994; Long N. Et al., 1992]. С высокой частотой выявляется гиперреактивный режим деятельности функциональных систем [Hyer L.A. et al., 1993; Roszell D.K. et al., 1991], в частности, кардиореспираторной [Шанин Ю.Н. с соавт., 1995]. С перенесённой БПТ, с «витальным истощением» связывают преобладание у ветеранов поведения типа «А» и повышенный риск развития кардиоваскулярной болезни [Falger P.R. et al., 1992; Kubany E.S. et al., 1994]. Многие пациенты испытывают хронические боли той или иной локализации [Шанин Ю.Н. с соавт., 1995; Benedict R.A., Kolb L.C., 1986]. Участие в войне оказывается главным фактором преждевременного старения ветеранов [Spiro A. et al., 1994] и высокой их смертности [Johnson D.R. et al., 2004].

По сравнению с неврозами ПТСР признается в целом более тяжелым расстройством, закономерности динамики которого, однако, напоминают «невротический процесс» [Сидоров П.И. с соавт., 1999]. Установлено, что психотические состояния у участников боевых действий встречаются нечасто [Литвинцев С.В., 1994; Снедков Е.В., 1997, 2002] и отличаются у ветеранов разных национальностей и различных войн в основном по содержанию позитивных симптомов [Frueh B.C. et al., 2002]. При понимании общности многих симптомов были замечены и некоторые отличия в реагировании на боевой стресс. Так, Дж.Ф. Борус (Borus J.F., 1973, 1976) по характеру реагирования выделил три группы комбатантов: «успешно преодолевающие» (с адекватным «преобразованием травмы»), «импульсивные» или «социопаты» (дисциплинарно дизадаптированные, преимущественно с патохарактерологическими расстройствами) и «эмоционально нестабильные» (ветераны дизадаптированные в связи с возникновением невротической симптоматики) [Цит. по Лыткину В.М., 2002]. Различия в тяжести симптомов ПТСР и выраженности нарушений социального функционирования ветеранов позволили выделить злокачественный (malignant) вариант посттравматического стрессового синдрома [Mazzeo S.E. et al., 2002]. Постстрессовые расстройства значительно чаще встречаются у инвалидов, чем среди остальных ветеранов [Dirkzwager A.J. et al., 2001].

Исследование психического состояния ветеранов локальных войн показало, что под влиянием комплекса патогенных факторов боевой обстановки и в связи с необходимостью адаптироваться к условиям войны происходят радикальные изменения личности, коренной перелом во взаимоотношениях с окружающим миром, изменение смыслового ядра личности [Александровский Ю.А., 1997; Лыткин В.М., 2002; Магомед-Эминов М.Ш., 1998; Пушкарев А.Л. с соавт., 2000; Сидоров П.И. с соавт., 1999; Снедков Е.В., 1997; Southwick S.M. et al., 1993]. В описании данного процесса используются такие термины, как «патохарактерологические расстройства» [Александровский Ю.А., 1997], «трансформация личности» [Магомед-Эминов М.Ш., 1998; Goderez B.I., 1987], «дезинтеграция личности» [Arthur R.J., 1978], «комбатантная акцентуация» [Кузнецов О.Н., Лыткин В.М., 1995]. Личностные изменения могут появляться как после клинически выраженных острых стрессовых и постстрессовых расстройств (вариант постреактивного развития личности), так и без предшествовавших симптомов ПТСР [Сидоров П.И. с соавт, 1999].

Иногда эти изменения трактуются как «синдром выжившего», или атипичная депрессия. Трансформация личности может возникнуть после первого убийства врага или после гибели друга. Первичная реакция на такую травму может быть внешне незаметной или сопровождаться острой психической дезорганизацией. После возвращения с войны остаётся привычка оценивать окружающее с точки зрения потенциальной опасности, и малейшая провокация может внезапно вызвать агрессию. Частые дисфории приводят к алкоголизации и снижению работоспособности [Everly G.S.Jr., 1993; Goderez B.I., 1987; Keane T.M., Fairbanc J.A., 1983; Novac A., 1986]. Для военных психиатров представляется важным, что патологические развития личности могут проходить этап клинически очерченной патохарактерологической реакции, развившейся еще в период боевых действий [Снедков Е.В., 1997].

К числу наиболее выраженных и характерных проявлений изменений личности ветеранов относятся: хроническая тревога, постоянное ожидание угрозы, ранимость, склонность к реакциям испуга, настороженность,враждебное и недоверчивое отношение к окружающим, обострённое чувство справедливости, аффективная нестабильность, агрессивные и эксплозивные реакции, напряжённость межличностных отношений, постоянная готовность к реактивным образованиям, чувство «застывшей вины», «идеологическое разочарование», смена системы ценностей и смысла жизни. Типичными являются такие негативные симптомы, как апатия, пониженный интерес к ранее значимым видам деятельности, чувство межличностной отчужденности, эмоциональной отгороженности, ограничение диапазона эмоциональных реакций и ощущение обреченности, безнадежности и опустошенности. Могут наблюдаться утрата внимания к внешности, потеря веса, быстрое опьянение [Ахмедова Х.Б., 2003; Барабаш В.И. с соавт., 1968; Гиляровский В.А., 1944; Знаков В.В., 1989, 1990; Лазебная Е.О., Зеленова М.В., 1999; Лыткин В.М., 1992, 2002; Мясищев В.Н. с соавт., 1945; Сидоров П.И. с соавт., 1999; Снежневский А.В., 1947а; Defayolle M., Savelli A., 1980; Jones F.D., 1995].

К специфическим чертам военных ПТСР В.М. Лыткин (2002) относит переживание «дисфункциональной вины», характерные расстройства памяти (отвержение травмирующих воспоминаний), нарастание характерологических изменений во времени. Такие отклонения обычно очень стойки, ведут к выраженной дизадаптации индивида в различных сферах: межличностном, социальном и профессиональном функционировании [Сидоров П.И. с соавт., 1999].

Оказавшись в обстановке смертей и страданий, большинство людей переживают экзистенциальный кризис, переживание смыслоутраты [Франкл В., 1990; Williams–Keeler L. et al., 1994]. Ещё А.В. Гервер (1915) описывал в своих наблюдениях склонность комбатантов к размышлениям о диком самоистреблении людей с утратой веры в человечество, в цели существования. Как отмечал К.Ф. Шатан (C.F. Shatan, 1978), атмосфера убийств и разрушений, террора и противостояния террору приводят к чувственной дезориентации и диссонансу восприятия. Стиль аффектов, мышления и ощущений меняется, когда действительность войны заслоняет собой действительность мирной жизни. Постоянная угроза повторения событий формирует подозрительность, недоверие, враждебность. Выработка необходимых в войне агрессивных качеств происходит путём психологической регрессии, ломки характера, подавления чувствительности. Отношения становятся заряженными большим потенциалом тревоги, вины и обиды. Горе остается инкапсулированным в памяти, «сжатым». То, что обыватели принимают за циничное разочарование ветеранов, на самом деле есть застывшая апатия от избытка смертей и лишений. Приобретение нового жизненного опыта заканчивается «трансформацией личности» [Магомед-Эминов М.Ш., 1998].

После возвращения к мирной жизни ветераны войн переживают новые стрессы, связанные с трудностями приспособления. Несоответствие новых черт личности, нажитых в боевой обстановке, обстоятельствам мирной жизни ведет к возникновению вторичного стресса, который становится основой психологической и социальной дизадаптации [Лазебная Е.О., Зеленова М.В., 1999; Маклаков А.Г. с соавт., 1998; Рыбников О.Н., Манихин В.В., 2004]. Снижение уровня социального функционирования проявляется в низкой трудовой активности: лишь около половины участников локальных войн, получивших ранения, работают. При этом большинство работающих заняты физическим трудом низкой квалификации. У трети опрошенных ветеранов источником дохода является пенсия, более половины живут за чертой бедности [Рыбников О.Н., Манихин В.В., 2004].

Отечественные специалисты, как и их американские коллеги во Вьетнаме, отмечали различные варианты личностных изменений у ветеранов войны в Афганистане. Например, П.О. Лабунский (1996) выделет группы лиц агрессивно-активных (использующих для достижения целей насилие и агрессию), агрессивно-пассивных (невротиков, подавляющих агрессию в себе), «пассивно-нулевых» (решившие забыть афганские события) и «активных приспособленцев» (добивающиеся социального роста за счет афганских привилегий) [Цит. по Лыткин В.М., 2002]. Наиболее распространенным у российских ветеранов, и чаще всего попадающим в сферу внимания специалистов по психическому здоровью, оказывается активно-агрессивный, точнее дефензивно-эпилептоидный тип личностных девиаций [Снедков Е.В., 1997]. Однако подобного рода личностные изменения наблюдались издавна. Например, Е.К. Краснушкин в 1945 году указывал: «Стеничные – это будущие так называемые травматические невротики, уже сейчас обнаруживающие в достаточно выраженной форме агрессию и ложащиеся тяжестью на плечи общества.Они дезорганизаторы не только общих госпиталей, но и психиатрических отделений, и вместе с тем они нарушители нормальной жизни в армии». В связи с агрессивным поведением ветеранов и совершением ими преступлений против личности С.Л. Брадшау с соавт. (S.L. Bradshaw et al., 1991) полагали, что на фоне личностных изменений у некоторых солдат вырабатывается «чувство удовлетворения в убийстве». Поэтому проблему социально-психологической помощи ветеранам отдельные специалисты предлагали рассматривать «не только с точки зрения гуманизма, но и с точки зрения исходящей от этой категории лиц опасности» [Решетников М.М., 1995; Everly G.S., 1993]. Уже после ВОВ звучали призывы давать наряду с психиатрической и юридическую оценку пострадавшим с психопатическими проявлениями стенического полюса [Краснушкин Е.К., 1945].

Исследования, впрочем, показывают, что случаи преступлений против личности, совершаемых ветеранами, обычно происходят на фоне стресс-индуцированных диссоциативных состояний, сопровождаемых высвобождением автоматических механизмов [Bisson J.I., 1993; McFall M.E. et al., 1992]. Готовность к экзацербации таких состояний пропорциональна экспозиции перенесённого боевого стресса [Hyer L.A. et al., 1993; Marmar C.R. et al., 1994].

При обследовании лиц, подвергшихся воздействию боевого стресса или переживших угрозу жизни в фильтрационных пунктах в период военных действий в Чечне, как один из вариантов трансформации ПТСР в хроническое изменение личности описана склонность к формированию идей мести, порой достигающих степени сверхценных образований [Идрисов К.А., 2002; Ахмедова Х.Б., 2003]. По мере конвергенции смысла жизни на стремлении отомстить и подкреплении его идеями борьбы за свободу или религию, сверхценные идеи мести могут становиться фабулой фанатизма [Ахмедова Х.Б., 2003]. Последний характеризуется готовностью к жертвам, преданностью идее, отсутствием потребности в ее логическом обосновании, нетерпимостью к инакомыслию, манипулированием другими для достижения фанатичных целей [Гиндикин В.Я., Гурьева В.А., 1999]. Идеи мести, как правило, формируются у личностей паранойяльного или возбудимого типов и при наличии у них негативизма и оппозиционного поведения, повышенной агрессивности и подозрительности при отсутствии чувства вины. Среди предпосылок развития переживаний мести наиболее важными становились длительность и повторяемость психотравмирующих событий, гибель членов семьи, разрушение жилища, наличие ПТСР [Ахмедова Х.Б., 2003]. В случаях, когда идеи мести сочетаются с потребностью в самоутверждении, жаждой власти, склонностью к риску или суицидальным стремлением, фанатичный индивид легко включается в террористическую деятельность [Брагин В.А., 2001; Ахмедова Х.Б., 2003].

Описание изменений личности у переживших чрезвычайный травмирующий опыт, в том числе пострадавших в локальных войнах, позволило включить в МКБ-10 особую диагностическую рубрику «Хронические изменения личности после переживания катастрофы» (F 62.0). Однако изменения характера у ветеранов часто существуют лишь на донозологическом (предболезненном) уровне, когда они субъективно не воспринимаются как болезнь и еще не нарушают социальной адаптации, а проявляют себя лишь в специфичских неблагоприятных условиях. В таких случаях В.М. Лыткин (2002) предлагает использовать понятие «комбатантная акцентуация личности», под которой следует понимать «совокупность приобретенных в результате боевого опыта и выборочно закрепленных ранее существовавших личностно-характерологических особенностей, динамика которых определяется спецификой боевых и мирных условий жизнедеятельности комбатантов…». Эти черты следует рассматривать как фон для возникновения клинически очерченных психических нарушений [Лыткин В.М., 2002].

Перенесенный боевой опыт и симптомы ПТСР оказывают существенное негативное влияние на социальное функционирование и качество жизни пострадавших [Barrett D.H. et al., 2002; Feinstein A. et al., 2002; Prigerson H.G. et al., 2002; Zatzick D.F. et al., 1997]. У них, как правило, наблюдается неспособность приспособиться к мирной жизни, нежелание общаться с прежними друзьями, семейное неблагополучие, разрыв межличностных отношений, смущающие их реакции испуга, которые ведут к реакциям избегания [Feinstein A. et al., 2002].Наиболее достоверным показателем адаптационных способностей и социального статуса может стать размер почасовой оплаты труда, который у бывших американских военнослужащих с ПТСР значительно уступает среднему заработку ветеранов без психической патологии [Savoca E., Rosenheck R., 2000]. По данным, которые приводит Л.Ф. Спарр с соавторами (L.F. Sparr et al., 1994), из более чем 26 миллионов американских ветеранов войн 13,5% имеют первичную психиатрическую инвалидность, приблизительно 2,2 млн. человек получают денежкно-кредитные компенсации и только в 1991 году им было выплачено 9.6 миллиардов долларов. Как подчеркивают А. Фейнстеин с соавторами (A. Feinstein et al., 2002), данные о соцальной дизадаптации и низком качестве жизни соответствуют критерию Е по DSM-IV, который указывает, что «симптомы должны быть причиной значительного дистресса или нарушения в социальной, профессиональной или другим областях функционирования». Критерий профессионального и личностного функционирования считается принципиально важным и авторами американского «Руководства по контролю над боевым стрессом». Однако кроме проблем самих ветеранов, последствия боевого стресса могут вызывать у членов семей и близких психологический дистресс с необходимостью приспосабливаться к поведению больных и оказывать им поддержку [Calhoun P.S. et al., 2002].

Врачами многих стран замечено, что несмотря на высокую частоту и выраженность психических расстройств ветераны войн редко обращаются за помощью к врачам, склонны скрывать имеющиеся симптомы и психологические проблемы, игнорировать рекомендации пройти обследование и лечение [Киндрас Г.П., Тураходжаев А.М., 1992; Сидоров П.И. с соавт., 1999; Calhoun P.S. et al., 2002; Feinstein A. et al., 2002]. Причиной такого поведения может быть преданность делу и службе, мешающая осознать возникающую иногда необходимость обратиться к врачу, боязнь быть заклейменным обществом и товарищами, страх быть уволенным со службы [Dobson M., Marshall R.P., 1997]. Кроме того, многие ветераны считают свой боевой опыт наиболее значимым событием в жизни, а предложения пройти обследование у психолога и психиатра воспринимают как проявление недоброжелательности со стороны непонимающего или враждебного окружения.

Недавно проведенные исследования показали, что внимание к проблеме здоровья ветеранов войн также может оказывать неблагоприятное влияние на их самочувствие. В частности, весьма неоднозначную роль могут играть компенсации по инвалидности. Так, ветераны войны во Вьетнаме, получающие социальную помощь, заметно хуже адаптированы и чаще преувеличивают свои жалобы, чем лица с такими же признаками ПТСР, которые не получают компенсаций [Frueh B.C. et al., 2003]. При том, что ветераны с ПТСР не склонны самостоятельно обращаться за помощью к врачам [Киндрас Г.П., Тураходжаев А.М., 1992; Сидоров П.И. с соавт., 1999; Calhoun P.S. et al., 2002; Marks I. et al., 1998; Feinstein A. et al., 2002], из тех, кто все же приходит за лечением, многие склонны репортировать в самоотчетах и при тестировании преувеличенную тяжесть психической патологии, что проявляется высоким индексом F-K при интерпретации данных MMPI-II [DeViva J.C., Bloem W.D., 2003]. В связи с возможностью получения особого социального положения и льгот в американской литературе стала подниматься проблема так называемых «фальшивых ветеранов» (phony combat vets) [McNally R.J., 2003]. Отмечено, что участники первой войны в Персидском заливе еще чаще предъявляют жалобы, чем ветераны Вьетнама, тогда как у последних больше объективизированных соматических заболеваний [Glenn D.M. et al., 2002]. Однако З. Соломон (Z. Solomon et al., 1994) доказывает, что на денежные компенсации претендуют ветераны, пережившие наиболее тяжёлые военные травмы с развившимися впоследствии более серьёзными функциональными ограничениями, а выдача компенсаций не уменьшает диапазон и тяжесть симптоматики.

Боевой стресс может заметно различается по силе и длительности и у индивидов с разными ресурсами психической устойчивости способен вызывать психические изменения разных регистров, от психотических состояний до условно-нормальных адаптивно-приспособительных реакций [Литвинцев С.В., Снедков Е.В., 1997]. Консервативная позиция, что травма требует воздействия события, которое угрожает физической целостности индивида, в настоящее время представляется уязвимой. Так, выраженные ПТСР могут быть ответом на ситуацию, не представляющую прямой опасности для жизни. Кроме того, клинически значимые психические расстройства могут быть вызваны подпороговым травматическим воздействием, ассоциированным с выраженными и скрытыми, подпороговыми постстрессовыми симптомами [Shear K.M., 2002]. Изначально адаптивную функцию стрессовых реакций доказывают результаты исследований, показавших, что их патогенетические механизмы оказались аналогичными нейробиологическим изменениям, возникающим у животных, вовлеченных в борьбу за жизнь [Black P.H., Garbutt L.D., 2002]. Установлено, что кроме клинически выраженных и диагностированных БСР у большинства ветеранов войн можно определить те или иные латентные постстрессовые изменения. Таким образом, ПТСР представляет скорее крайний (болезненный) полюс стресс-провоцированного континуума психических изменений, а не какой-то дискретный клинический синдром [Ruscio A.M. et al., 2002]. Однако даже при отсутствии заметной психопатологии, у многих бывших участников войны имеются психологические проблемы, возникают трудности в общении и в супружеской жизни, сексуальные нарушения [DeFasio V.J., 1978; Ruscio A.M. et al., 2002; Williams T., 1987; Zlotnick C. et al. 2002]. Есть мнение, что и навязчивые репереживания – не эквивалент ПТСР, а нормальные, потенциально восстановительные реакции на негативные события [Shalev A.Y. et al., 1993]. Некоторыми учеными выдвигалось предположение, что переживания людей, перенесших экстраординарный стресс, являются «нормальной реакцией здоровых людей», а неполноценными следует считать тех, чей внутренний мир после перенесенной экстремальной ситуации не претерпел изменений [Escobar J.I., 1987; Gersons B.P., 1992]. Cторонники «количественной модели» («dimensional model») полагают, что симптомы ПТСР представляют собой продолжение нормальных реакций на переживание травмы, но не являются качественно отличными от них. При легких реакциях на травмирующее событие возникают лишь отдельные симптомы [Ruscio A.M. et al., 2002; Shear K.M., 2002]. В американском «Руководстве по контролю над боевым стрессом» отмечено, что «как и боевая усталость, посттравматические стрессовые симптомы приходят в виде предупреждающих признаков. Эти признаки и симптомы не обязательно заставляют страдать или заслуживают называться расстройством. Для пережившего одно или более ужасных событий болезненные воспоминания не представляют чего-то необычного». При этом подчеркивается, что совокупность симптомов ПТСР заслуживают называться расстройством лишь тогда, «когда или боль от воспоминаний, или действия, предпринимаемые, чтобы избежать этих воспоминаний (пристрастие к каким-либо веществам, уклонение от напоминающих лиц и событий, социальная отчужденность и уход в себя), вмешиваются в профессиональные или личные жизненные установки». В некоторых исследованиях симптомы ПТСР, возникающие вскоре после пережитого на войне, но не имеющие необходимой в соответствии с МКБ-10 длительности или полного набора признаков, называют подпороговыми («subthreshold») ПТСР [Shear K.M., 2002; Zlotnick C. et al., 2002]. Идентификация всех возможных симптомов стрессовых расстройств, в том числе подпороговых и сопутствующих может быть нужна в том числе для выяснения этиопатогенетических механизмов [Shear K.M., 2002].

Взгляды классиков отечественной психиатрии на клинику, динамику и механизмы развития психических расстройств, возникших под влиянием боевого стресса и ведущих к органическим психическим расстройствам [Ганнушкин П.Б., 1926; Гиляровский В.А., 1944, 1944а; Мясищев В.Н., 1947; Сухарева Г.Е., 1944], находят подтверждение и в наше время. Рассматривая динамику ПТСР В.Г. Ротштейн (1999) подчеркивает, что часто «первоначально возникшее функциональное расстройство сменяется органическим поражением головного мозга с формированием различных психоорганических изменений. Особенно часто возникают сосудистые нарушения – от сосудисто-вегетативной дистонии (обычный спутник ПТСР) до церебрального атеросклероза и дисциркуляторной энцефалопатии».

В связи с имеющимися результатами клинико-психопатологического исследования, ряд научных работ был посвящен изучению общих свойств нейрокогнитивного функционирования у лиц с ПТСР. В большинстве из них указывается на наличие различной степени выраженности расстройств внимания и оперативной памяти, опережающее развитие когнитивного дефицита по сравнению с лицами без постстрессовых расстройств [Horner M.D., Hamner M.B., 2002; Shear K.M., 2002]. Вместе с тем, нередко экспериментально-психологическое исследование проводилось у лиц с выраженными коморбидными психическими расстройствами или у лиц преклонного возраста, в связи с чем выявленные дефицитарные симптомы нельзя считать типичными для ПТСР [Horner M.D., Hamner M.B., 2002]. Найдена положительная корреляция между когнитивными способностями и объемом гиппокампа [Horner M.D., Hamner M.B., 2002], который у обследованных с признаками ПТСР значительно уменьшен в объеме [Shear K.M., 2002]. Определенный интерес представляет изучение косвенной памяти (implicit memory) у лиц с ПТСР, так как этот вид памяти не затрагивается ослабоумливающими болезнями и практически не страдает при стрессовых расстройствах. Но она принимает участие в формировании эмоционально значимых следов в памяти, возможно, при образовании «интрузивных» воспоминаний и беспокойных снов у больных ПТСР [Shear K.M., 2002].

Взгляды учёных на сущность ПТСР различны. Существуют чисто психологические концепции, согласно которым ПТСР – не патология, а вполне естественная реакция на экстраординарный стресс и на скрытые в подсознании воспоминания; психологический ущерб «заполняется» репереживаниями, аддиктивным поведением и другими психодинамическими процессами [Bille D.A., 1993]. По мнению других авторов, ПТСР – самостоятельная нозологическая категория; причем к последствиям травматического стресса в равной мере относятся и коморбидные с ним расстройства [Bleich A. et al., 1994; Molgaard C.A. et al., 1991; Muran E.M., Motta R.W., 1993; Roszell D.K. et al., 1991; Rundell J.R. et al., 1989; Solomon Z. et al., 1991]. Доказывается, что боевой стресс играет более значительную роль в развитии ПТСР, а дослужебная уязвимость – в развитии коморбидной патологии. В частности, пациенты с ПТСР в прошлом хорошо адаптированы; от пациентов с расстройствами личности их отличают отсутствие «дефицита сознательности», высокие уровни тревоги и вины [Bailey J.E., 1985; Fontana A., Rosenheck R., 1993; Green B.L. et al., 1990]. Эти вопросы могут быть поставлены и в несколько иной плоскости:

1. насколько официальные критерии ПТСР соответствуют принципам нозологической диагностики и конкретно клинике психопатологических последствий пролонгированного травматического стресса;

2. можно ли предположить, что ПТСР и «коморбидные» с ним расстройства – не самостоятельные нозологические сущности, а клинические варианты процесса, имеющего единую патогенетическую основу (общий «регистр симптоматики», по Э. Крепелину).

Исследования ПТСР принимают междисциплинарный характер. Изучаются психологические, биологические, социальные и юридические аспекты проблемы. Особое внимание уделяется психобиологии ПТСР, интеграции нейрохимических, нейрофизиологических, морфологических и психологических данных [Линдауэр Р.Й.Л. с соавт., 2003;Everly G.S., 1993; Kolb L.C., 1993; Rundell J.R. et al., 1989; Watson J.P.B. et al., 1988]. Определённые сложности связаны с ретроспективностью оценок предикторов, ограничивающей возможности интерпретации и неизбежно приводящей к упущению важных факторов [Fontana A., Rosenheck R., 1994]. В нашей стране число научных публикаций, посвященных боевому ПТСР, в последние годы значительно возросло [Ахмедова Х.Б., 2003; Волошин В.М., 2003, 2004; Литвинцев С.В., Снедков Е.В., 1997; Литвинцев С.В., с соавт., 2002; Лыткин В.М., 2002; Магомед-Эминов М.Ш., 1998; Снедков Е.В., 1997; Снедков Е.В. с соавт., 1999, 2003; Софронов А.Г., 1995а; Тарабрина Н.В., 2001; Шанин Ю.Н. с соавт., 1995]. Однако многие вопросы возникновения, механизмов развития, клиники и, особенно, профилактики и лечения последствий боевой психической травмы остаются недостаточно изученными. Между тем, их решение, несомненно, будет иметь фундаментальное значение для развития теории реактивных состояний, пограничных психических расстройств и адаптации человека [Смирнов В.К., Смирнов А.В., 1992].

Высокая частота психических нарушений, наблюдавшихся у советских военнослужащих, участвовавших в боевых действиях в Афганистане, послужили толчком к пробуждению интереса к проблеме последствий боевой психической травмы в нашей стране. Исследования, проведенные отечественными учеными за последние 20 лет, показали, что особенности боевого стресса предопределяют отличие «военных» или «боевых» ПТСР от всех иных постреактивных симптомокомплексов [Литвинцев С.В. с соавт., 1998].

В числе типичных психопатологических феноменов у ветеранов войны в Афганистане разные авторы указывают: тревожные расстройства, гипотимию, чувство вины, суицидные мысли, возбудимость, агрессивное поведение и представление агрессивных действий, навязчивые воспоминания о пережитом, овладевающие представления, нарушение концентрации внимания, расстройства сна, недоверие и выраженное стремление избегать общения с врачами, астению, характерологические изменения [Каменченко П.Б., 1992; Краснянский А.Н., 1990, 1991, Киндрас Г.П., Тураходжаев А.М., 1992; Попов В.Е., 1992; Tsygankov B., Melanin A., 1991].

Наблюдения за процессом послевоенной адаптации российских военнослужащих, принимавших участие в локальных войнах, подтвердили большое значение социальных факторов для послевоенной адаптации. Среди них особенно важны доминирующие в обществе представления о войне и ее участниках, обычно опосредованные деятельностью СМИ, понимание близкими проблем комбатантов, особенности восприятия окружающими их защитно-адаптивного поведения, государственная поддержка ветеранов, признание их заслуг [Попов В.Е., 1992; Снедков Е.В., 1997].

Важным представляется то, что ПТСР чаще страдают ветераны «проигранных войн», хотя «личное поражение» (нравственное) может переживаться и военнослужащим победившей стороны [Сидоров П.И. с соавт., 1999]. Развитие у ветеранов психических нарушений, а также частое нарастание соматической патологии, снижение способности адаптироваться к социальной среде ведет к формированию регрессивных вариантов приспособления, рентному поведению [Хохлов Л.К., 1998]. Однако еще в 1918 году С.Н. Давиденков и А.Н. Гейманович указывали, что в появлении рентных установок «… менее всего повинным оказывается невротик. Если современные социальные условия создают борьбу вокруг денежного фетиша, то осложнение этим обстоятельством не может не повлиять на частоту травматических неврозов».

Нередкой чертой ветеранов войн в Афганистане и Чечне оказывается склонность к «ордилистическому» поведению [Ахмедова Х.Б., 2003]. Этот термин, видимо, произошел от английского слова «ordeal» – суровое испытание, испытание огнем и водой, «суд божий». Данным понятием обозначено неоднократное осознанное или непроизвольное попадание в ситуации, связанные с угрозой для жизни, и получение удовольствия при выходе из них невредимыми. Таким стремлением в ряде случаев объясняется то, что ветераны одной войны нередко становятся добровольными или, на первый взгляд, невольными участниками других вооруженных конфликтов и рискованных предприятий.

Вообще, изучение влияния боевых стрессовых расстройств на дальнейшую социальную адаптацию ветеранов, их психическое и физическое здоровье является одним из очень важных и перспективных направлений исследований в нашей стране. Поэтому нами проведено катамнестическое исследование военнослужащих, перенесших на ТВД реакции боевого стресса. С этой целью 212 военнослужащим, прошедшим лечение в психиатрическом отделении 650 ВГ (г. Кабул), спустя 5 лет после возвращения к мирной жизни высылались анкеты через военные комиссариаты были ра­зосланы анкеты. Содержащиеся в них вопросы были ориентированы на выяснение ретрос­пективного отношения ветеранов к своему состоянию в период службы в Афганистане, на особенности адаптации к мирной жиз­ни, состояние здоровья и наличие психологических проблем после возвращения с войны. В некоторых случаях запрашивались сведения из лечебных учреждений, от родственников. Получить интересующие нас данные удалось у 71 исследуемого данной группы (33,5%). Обобщение катамнестических сведений о ветеранах Афганистана показало, что у них различались отдаленные исходы перенесенных РБС.

В 46,5% случаев прослеживалась выраженная социально-психологическая дизадаптация с симптоматикой ПТСР. Болезнь проявлялась в виде тревожности, раздражительности, эмоциональной отчужденности, ангедонии, навязчивых репереживаний, бессонницы, кошмарных сновидений, импульсивности, враждебности к окружающим, жалоб на ухудшение памяти и головные боли. Оказалось, что при этом только 4,2% всех опрошенных имеют группу инвалидности и всего 8,4% находится под врачебным наблюдением, тогда как хроническими заболеваниями страдает каждый третий. Обращает внимание, что из всех ветеранов с прослеженным катамнезом, 18,3% признавали, что переживают разочарование и отсутствие жизненных целей с наличием суицидальных мыслей; один бывший пациент к моменту проведения опроса совершал самоубийство; у 19,7% имели место частые конфликты с окружающими, 7% признавали злоупотребление алкоголем. Надо сказать, что число признаков ПТСР и субъективная оценка тяжести своего состояния коррелировали со степень социальной дизадаптации. При этом 28,2% опрошенных не были обеспечены жилой площадью, 5,6% оставались безработными, 16,9% – утратили семьи, 5,6% - совершили уголовные преступления. Редкая обращаемость ветеранов войн к врачам и в органы социальной поддержки является общей проблемой. Однако, как показывают приведенные цифры, в нашей стране ветераны получают медицинскую и социальную помощь исключительно редко.

В 38% случаев бывшие пациенты отмечали, что по возвращении домой они несколько месяцев привыкали к обычной жизни, в душе «продолжали воевать»: вздрагивали от внезапного шума, страдали от кошмаров военного содержания и бессонницы, часто вступали в конфликты с близкими и знакомыми. В дальнейшем подобные нарушения сглаживались, принимали субклинический характер и проявлялись отдельными феноменами, свойственными ПТСР, или практически полностью редуцировались. К моменту сбора катамнеза уровень социальной адаптированности этих лиц был удовлетворительным и устойчивым. Никто из опрошенных больным себя не считал и не видел причин для обращения за психологической или психиатрической помощью.

15,5% указывали на то, что благодаря службе в Афганистане они стали более уверенными в себе, настойчивыми и целеустремленными, появилось иное, зрелое понимание жизни, личный смысл которой им теперь видится исключительно в принесении добра и пользы окружающим. При этом у некоторых из них присутствовали отдельные симптомы, включенные в группу диагностических признаков ПТСР, которым сами ветераны значения не придавали и в качестве жалоб их не предъявляли. Следовательно их ценностно-смысловая сфера в основном характеризовалась сформированными надличностными смыслами, а мотивации приобрели гиперсоциальную и альтруистическую направленность.

Таким образом, отдаленные исходы РБС можно оценивать по двум осям: клинической и социальной. Клиническая оценка позволяет сделать вывод о том, что у большинства военнослужащих, перенесших РБС, по прошествии нескольких лет сохраняется или даже нарастает симптоматика ПТСР. Реже долгосрочные последствия РБС имеют регредиентное течение с исходом в выздоровление или в так называемые подпороговые ПТСР, соответствующие по своей выраженности донозологическим формам психологических последствий боевого стресса. В последнем случае манифестация психических расстройств возможна в неблагоприятных условиях. В некоторых случаях после пережитого боевого стресса происходит повышение адаптивности личности (своего рода личностных рост) за счет компенсации ранее присущих патохарактерологических черт новыми, приобретенными в боевой обстановке. Одновременно с развитием или ослаблением психопатологической симптоматики мы можем наблюдать изменение ценностно-мотивационной надстройки личности. Здесь следует напомнить, что у ветеранов войн всегда происходит то или иное изменение системы ценностей и смыслов. Обычно на фоне развития дефензивно-эксплозивных черт личности наблюдается деформация системы ценностей, преобладание групповых и эгоцентрических ценностей, приводящих к пренебрежению и игнорированию интересов других людей, диссоциальным тенденциям. При развитии соматоформных расстройств (соматоформного варианта ПТСР) нередко наблюдается формирование ипохондрии и регрессивного типа приспособительного поведения. Однако нарастание симптомов ПТСР или их стойкое сохранение не всегда совпадают с деструкцией ценностно-смысловой сферы. Подчас у ветеранов, страдающих ПТСР, особенно с преобладанием умеренно выраженной тревожной симптоматики, наблюдается развитие альтруистических черт. Однако чаще всего именно такие новые адаптивные личностные черты способствуют в дальнейшем значительной компенсации болезненных проявлений. Повышение способностей к адаптации коррелировало с развитием у индивида надличностных, альтруистических ценностей и преобладанием социально-направленных мотивов поведения. При этом даже реально существующие психопатологические симптомы не бросались в глаза окружающим, а сами больные находили конструктивные способы совладания с психологическими проблемами. Разные варианты клинической динамики находят свое отражение в способностях к социальной адаптации. При этом прогностически наиболее неблагоприятными в плане социальной адаптации являлись варианты прогредиентного развития боевого ПТСР с нарастанием грубых дефензивно-эпилептоидных личностных аномалий. Большинство лиц, совершивших преступления, склонных к агрессии и аутодеструктивному поведению относились к данной группе.

При анализе влияния преморбидных характерологических черт на последующие исходы РБС стало очевидным, что наличие гармоничных черт характера является предиктором скорейшего выздоровления и наиболее успешной социальной адаптации как в ближайшем, так и в отдаленном периоде после участия в войне. Напротив, наличие эпилептоидной акцентуации в преморбиде оказывалось абсолютным предиктором развития выраженных и затяжных реактивных состояний в условиях ТВД и дальнейшего формирования ПТСР в отдаленном периоде. У ветеранов с имевшимися ранее гипертимным, конформным и неустойчивым вариантами акцентуаций характера благоприятными оказывались только ближайшие исходы РБС. Однако именно среди них чаще всего развивались ПТСР в отдаленном периоде. В противоположность тому, наличие шизоидной, сенситивной, астеноневротической, лабильной и психастенической акцентуации предрасполагало к затяжному течению реактивных состояний в ближайшем периоде, тогда как ПТСР в катамнезе при названных типах акцентуаций развивались реже. Для лиц с истерической акцентуацией, по нашим данным, развитие ПТСР вообще оказалось нехарактерным.

Наиболее важным фактором затяжного течения и последующей генерализации РБС являлась недостаточность компенсаторно-приспособительных ресурсов, Клинически это проявлялась в переживании неспособности адаптироваться к условиям боевой обстановки, тоски по дому, эмоционального отвержения со стороны сослуживцев, неудовлетворенности собой, отчаяния, безысходности; развитием на астеническом фоне тревожной и диссоциативной симптоматики. Стенические эмоции – злоба, желание отомстить, взрывное реагирование быстро компенсировались в стационарных условиях, но вместе с тем они играли роль предрасполагающего фактора в развитии ПТСР. Выявляемая с помощью теста Розенцвейга легкость в отношении к фрустрации способствовала обратимости РБС в боевой обстановке. Однако как фрустрационная загруженность, так и легкость в отношении к фрустрации оказались одинаково значимыми для развития ПТСР в катамнезе. Предиктором развития ПТСР являлся и пограничный уровень интеллектуального функционирования. Пассивный паттерн поведения в допризывном периоде, напротив, оказался в этом плане менее значимым. По нашему мнению, это скорее связано с непродолжительностью пребывания лиц пассивного склада в условиях боевой обстановки. Как говорилось ранее, дизадаптация в форме невротических и острых аффективных реакциях интра- и импунитивного типа развивалась у них в первые месяцы пребывания на ТВД, а после лечения большинство из них признавались негодными к прохождению службы в составе ОКСВА и переводились для дальнейшей службы во внутренние округа.

Достоверными предиспонирующими факторами ПТСР, помимо того, являлись неправильные типы воспитания в детстве (по типу доминирующей гиперпротекции или эмоционального отвержения) и события гибели сослуживцев в боевой обстановке (87%). Ранними прогностическими факторами ПТСР, выявляемыми на этапе расстройств в условиях ТВД, могут служить также некоторые данные патопсихологического исследования. Так, по тесту Розенцвейга среди пациентов, у которых в последующем развились ПТСР, чаще выявлялись отклонения от нормальных показателей по фактору агрессивности и слабость эго-защиты. По тесту Кеттелла у них обнаруживались такие черты, как склонность к подчинению в межличностных связях наряду с аффективной ригидностью и подозрительностью.

Не менее актуальным представляется выяснение влияния на динамику РБС тяжести стрессорного воздействия и выраженности психической дисфункции. Ближайшие исходы были менее благоприятны при наличии индивидуально значимых психотравм и более благоприятны после воздействия стрессоров либо умеренной тяжести («условно-патогенных» для изучаемой популяции), либо экстраординарных (выходящих за рамки обычного опыта). Однако вероятность развития ПТСР возрастала пропорционально тяжести стрессорного воздействия, достигая максимума после пережитых в условиях ТВД экстремальных ситуаций. РБС с выраженными дисфункциональными явлениями оказались менее обратимыми, нежели реакции с умеренным либо тяжелым (и, как правило, острым) расстройством. Достоверной взаимосвязи между тяжестью РБС в боевой обстановке и развитием ПТСР в катамнезе не выявлено.

Представляют интерес данные о зависимости исходов БСР от ведущих копинг-стратегий. Благоприятным исходам в условиях ТВД способствовали поиск поддержки в социальной среде, активный протест или демонстративное отреагирвоание, установка на активную переработку проблем, подавление эмоций либо экстрапунитивное поведение. Затяжное течение в значительной мере обусловливалось стратегиями избегания, установками на изменение ситуации и «бегство» от нее или на отказ от преодоления трудностей.

Протест, возмущение, направленность аффекта на окружающих являлись предпосылкой к развитию дизадаптации в отдаленном периоде. Наконец, мрачность прогноза, направленность тревожных опасений в будущее, самообвинение и аутоагрессивные тенденции ухудшали прогноз как ближайших, так и отдаленных исходов. Весьма существенное влияние на динамику БСР оказывала продолжительность пребывания в боевой обстановке. Параллельно ей возрастала тенденция к затяжному течению и к последующей трансформации РБС в хронический дизадаптирующий реактивный процесс.

Патогенное влияние хронического стресса не менее убедительно прослеживается при сопоставлении различных вариантов катамнеза ветеранов с продолжительностью их пребывания на ТВД. Средняя длительность службы в Афганистане у лиц с адаптивной трансформацией характера в катамнезе составляла лишь 3,5 месяца, у лиц с отсутствием долгосрочных психологических последствий – 6,1 месяц, а у лиц с последующим прогредиентным развитием ПТСР – 7,4 месяца. То есть, вероятность развития ПТСР нарастала параллельно экспозиции стрессорного воздействия, тогда как вероятность сохранения компенсаторных возможностей уменьшалась. Причем адаптивного варианта трансформации характера у лиц, прослуживших на афганском ТВД более года, вовсе не наблюдалось. Это позволяет еще раз подтвердить наш вывод, что шестимесячный срок пребывания в ситуации хронического боевого стресса на афганском ТВД являлся критическим, после которого риск формирования отделанных психопатологических последствий значительно возрастал. Примечательно, что после второй мировой войны к аналогичному выводу пришли американские специалисты [Кузнецов В.Б. с соавт., 1993].

Среди непосредственных участников боевых действий развитие ПТСР прослеживалось в 48,7% случаев; среди не принимавших участия в боях – в 20%. Интересно было сравнить вероятность развития ПТСР у военнослужащих, перенесших разные формы РБС. Так, среди тех, у кого в боевой обстановке были диагностированы острые аффективные реакции и реактивные психозы, вероятность формирования ПТСР составила 0,17. У ветеранов, перенесших невротические реакции, она была равна 0,28; а у перенесших патохарактерологические реакции – 0,56 (при полной вероятности, принятой за единицу). При этом обращало внимание, что клинический радикал реакций, перенесенных в боевой обстановке, в большинстве случаев сохранился в картине хронических постстрессовых расстройств. Характеропатический (аффективно-эксплозивный) симптомокомплекс как правило обнаруживался у тех, кто перенес соответствующие «возбудимые» формы РБС, невропатический (тревожно-обсессивный) вариант был свойственен ветеранам, перенесшим на ТВД интра- и импунитивные эмоциональные реакции и невротические реакции. Отсюда следует, что наработанные в боевой обстановке ситуационные радикалы тревожности или враждебности во многих случаях сохраняются после прекращения стрессового воздействия, прочно усваиваются личностью и становятся устойчивым эмоционально-поведенческим стереотипом, позволяющим говорить о наличии у ветеранов войн «нажитой» следовой реактивности.

5. Заключение

Несмотря на множество нерешенных вопросов по проблеме БСР можно с уверенностью высказать ряд положений:

1. Очевидно, что без воздействия самого боевого стресса никакие генетические или личностные преморбидные особенности не влекут за собой появления переживаний военного опыта. Более того, возрастание интенсивности и длительности стресса влекут за собой увеличение вероятности патологического реагирования, способствуют тяжести психических расстройств и определяют, соответственно, варианты БПТ.

2. Вероятность развития реактивных состояний в боевой обстановке увеличивается у лиц более молодого возраста и с меньшим уровнем профессиональной подготовки. Искаженное семейное воспитание, наличие в характере эпилептоидных, гипертимных, неустойчивых и конформных черт, аффективной ригидности, неадекватность в отношении к фрустрации, преобладание тревожной или диссоциативной симптоматики, переживания вины, импульсивность реакций, враждебность, подозрительность и аутоагрессивные тенденции в клинике реактивных состояний статистически достоверно предрасполагает к развитию хронических последствий боевой психической травмы в катамнезе.

3. Комплексный характер боевого стресса не служит основанием для отвержения самостоятельности БПТ, т.к. современные исследования все чаще показывают ограниченность монокаузализма при анализе генеза психических расстройств, убеждают нас в значении для появления той или иной патологии множества факторов, среди которых можно выделить специфические, наиболее значимые, ряд необходимых, но не специфических предпосылок, а также дополнительных условий.

4. Ветераны даже для неспециалиста заметно отличаются от всех других больных с психическими нарушениями. В числе болезненных переживаний и особенностей поведения комбатантов уже в период участия в войне, и еще более заметно - потом, появляется целый набор симптомов, которые могут встречаться только у лиц, переживших исключительный травмирующий психологический опыт (психологический стресс).

5. Реактивные состояния в условиях боевой обстановки представлены, преимущественно, предболезненными нарушениями и пограничными психическими расстройствами в виде преневротических, острых аффективных, невротических и патохарактерологических реакций, а также значительно реже встречающихся острых транзиторных реактивных психозов.

6. Реакции боевого стресса, развившиеся вскоре после начала влияния боевых стрессоров, как правило, носят неспецифический характер и выражаются в виде характерных для мирной обстановки расстройств адаптации – острых аффективных и невротических реакций, а также гомономных преморбидным чертам личности нарушений поведения. По мере увеличения экспозиции боевого стресса происходит формирование новых механизмов адаптации и среди личностных черт все большее место начинают занимать черты дефензивности, а РБС чаще принимают форму эксплозивных аффективных реакций и патохарактерологических реакций с агрессивным поведением.

7. Непосредственно в бою реактивные состояния болезненного уровня возникают редко; преобладают «отставленные» во времени реакции. Однако значительная распространенность предболезненных реакций боевого стресса существенно снижает боеспособность как отдельных военнослужащих, так и целых подразделений, является дополнительным источником санитарных и безвозвратных потерь. Несвоевременное оказание психокоррекционной помощи нередко приводит к трансформации этих реакций в менее курабельные, затяжные психические расстройства.

8. Клиника РБС, возникающих после более длительного воздействия боевого стресса, и ПТСР включает в себя наряду с немногими специфическими симптомами еще и особое сочетание типичных феноменов. Современный системный подход к клиническим исследованиям позволяет увидеть, что у комбатантов на новом, синдромальном уровне из совокупности неспецифических феноменов образуются совершенно особые, характерные для стрессовых расстройств симптомокомплексы.

9. В феноменологии реакций боевого стресса выделяются два ведущих кластера реагирования: пассивный (бегство от реальности) и активно-разрушительный (импульсивная враждебность). Первый превалирует в начальный период пребывания в экстремальных условиях. На синдромальном уровне он реализуется в виде невротических, соматоформных, диссоциативных расстройств, а в поведенческой сфере выражается самовольным оставлением места службы, злоупотреблением психоактивными веществами, суицидальными тенденциями, членовредительством. Психические нарушения в этом периоде обнаруживают связь с факторами личной уязвимости и могут быть отнесены к расстройствам адаптации. По мере увеличения продолжительности пребывания в боевой обстановке нарастает частота агрессивных и иных девиантных форм поведения. Враждебность к внешней среде обычно проявляется на невербальном уровне, характеризуясь брутальностью, внезапностью возникновения, жестокостью и подчас бессмысленностью. Агрессивное поведение лиц с реактивными состояниями, как правило, отражает формирование нажитых импульсивных способов реагирования, вторичных по отношению к состоянию хронической тревоги и являющихся результатом или «ценой» адаптации в боевой обстановке. Оба кластера реагирования выражают поиск выхода из травмирующей ситуации и, в то же время, носят деструктивный, саморазрушающий, регрессивный характер.

10. С увеличением продолжительности пребывания в боевой обстановке возрастает тенденция к формированию более однотипных картин реактивных состояний, к их затяжному течению и к генерализации боевой психической патологии в катамнезе. В условиях афганского ТВД, например, предельным для сохранения компенсаторных ресурсов личности был шестимесячный срок службы, тогда как фактически для большинства военнослужащих он составлял 1,5-2 года. В активной фазе контртеррористических операций в Чечне такой срок оказывался более сжатым.

11. Ближайшие исходы реактивных состояний, развившихся под воздействием экстремальных, выходящих за рамки обычного человеческого опыта, но кратковременных стрессоров, более благоприятны в сравнении с ближайшими исходами реактивных состояний, возникших под влиянием психотравм, значимость которых определяется индивидуальными личностными особенностями, а также формирующихся при длительном влиянии боевых стрессоров. Вероятность стойкой социально-психологической дизадаптации в отдаленном периоде возрастает по мере увеличения степени тяжести и длительности стрессорного воздействия.

12. У непосредственных участников боевых действий, в сравнении с военнослужащими подразделений обеспечения, достоверно чаще формируется симптоматика хронической тревоги, с которой связаны девиации поведения в виде агрессивности и склонности к употреблению психоактивных веществ, а выраженность психической дисфункции оказывается более тяжелой. Приобретенные в боевой обстановке радикалы тревожности и импульсивности сохраняются и после прекращения стрессорного воздействия. Прочно усваиваясь личностью они формируют устойчивый эмоционально-поведенческий стереотип в виде сочетающихся аффективно-эксплозивного и тревожно-обсессивного симптомокомплексов.

13. В клинической картине боевых стрессовых расстройств, развившихся вследствие хронического влияния боевого стресса, можно различить основные, изначально условно адаптивные изменения, на доболезненном уровне развития представляющие pathos БПТ, а при дальнейшем развитии болезни – ее сквозную, осевую симптоматику. К ним можно отнести тревогу в покое и эмоциональную холодность или оцепенение в условиях угрозы жизни, гипервозбудимость с быстрым истощением аффекта, психологический дистресс под влиянием раздражителей, напоминающих психическую травму, сужение интересов, неспособность планировать перспективы, развитие когнитивного дефицита. Другие, продуктивные расстройства развиваются уже на их почве и должны рассматриваться как вторичные и неспецифичные (невротические и аффективные реакции, избегающее поведение, депрессия, паническое расстройство, фобии, сверхценные идеи, зависимость от ПАВ).

14. В случае предболезненных изменений в психическом статусе участников боевых действий и ветеранов войн наряду с описанными условно адаптивными психологическими чертами присутствуют лишь некоторые симптомы, предложенные в качестве диагностических признаков острых стрессовых расстройств и ПТСР. Однако наличие даже отдельных симптомов ПТСР может повлечь за собой снижение социальной адаптации в мирное время.

15. Боевой стресс может воздействовать как на изначально здоровую личность, так и на людей, имеющих pathos или даже уже развившееся психическое заболевание. В таких случаях имеется большая вероятность не только возникновения БПТ, но и экзацербации имевшейся ранее психической патологии, и при этой коморбидности может происходить их взаимное влияние и отягощение. Частично этим можно объяснить случаи как бы патоморфоза БПТ, появление атипичных ее вариантов.

16. В основе патогенеза реакций боевого стресса лежит сложное взаимодействие психогенных, физиогенных, соматогенных, личностных и психосоциальных факторов, приводящее либо к диссоциации психической деятельности, либо к истощению защитных механизмов и формированию патологически измененной реактивности.

17. Боевая обстановка с комплексом ее стрессоров оказывает существенное влияние на смысловую сферу личности комбатантов, особенно молодых людей, проходящих службу по призыву. При этом основным мотивом поведения становится сохранение физического и психического благополучия. Постановка комбатантами простых целей, отличающихся быстрой возможностью их достижения, обусловлена ненадежностью планирования отдаленных целей в обстановке угрозы жизни. В связи с этим нередко начинают доминировать эгоцентрические и групповые личностные смыслы. В случае наличия у военнослужащего среди мотивов боевой деятельности темы защиты своей Родины, близких, товарищей, смыслом поступков военнослужащего становится альтруизм и даже самопожертвование.

18. Ограничение влияния боевого стресса по длительности и интенсивности, а также проведение целенаправленных психопрофилактических и психогигиенических мероприятий позволяет заметно сократить число клинически выраженных БСР и ПТСР в военное и мирное время.

Таким образом, проведенный анализ собственного материала и данных, полученных другими исследователями позволяет сделать следующие выводы: в основе боевых стрессовых расстройств лежит совокупность патогенных факторов, в комплексе формирующих специфическую этиологическую причину – воздействие боевого стресса на имеющую ту или иную степень сопротивляемости психику индивида; клинике БСР присущи характерные клинико-динамические особенности; болезненный процесс имеет известные варианты исхода. Все это говорит об особом положении боевых стрессовых расстройств среди всех реактивных состояний.