3.2.3. Стойкие изменения личности и патохарактерологические реакции.

Еще в 1924 г. Е.К. Краснушкин рассматривал войну как условие развития аномалий характера: «Мировая война, вызывая к жизни глубокие примитивные слои психики каждого участника войны, активизировала психопатии… Война размножила психопатов, … психопатов вообще и общественно опасных в частности». Природу «военного психотравматизма» Е.А. Шевалев в 1937 году объяснял условно-рефлекторной фиксацией специфических психических образований под воздействием многократной травматизации. Включение в динамику психической жизни качественно новых стабилизированных условий вносит в нее определенную дисгармонию. Ее затяжному течению или отсроченному проявлению («запоздалой реактивности») могут способствовать как некоторые преморбидные свойства личности, так и присоединение органического процесса. Пробуждение симптомов под действием обстоятельств, подобных или некоторыми чертами напоминающих пережитое на войне, лежит в основе отсроченного варианта ПТСР [Jones F.D., 1995].

Личностные трансформации практически всех комбатантов, обследованных нами в боевой обстановке, соответствовали картине предболезненных изменений и, наряду с множеством индивидуальных оттенков, характеризовалось рядом довольно однотипных проявлений.

На фоне длительного напряжения, внутренней настороженности и эмоциональной гиперестезии отмечались выраженная изменчивость настроения с полярной экстатичной или дискомфортной его окраской, экзальтированностью общения, экспрессивным выражением чувств и готовностью к импульсивным вспышкам раздражения и переключению на автоматическое стереотипное выполнение привычных в боевой обстановке действий.

По мере увеличения длительности воздействия боевого стресса закреплялась хроническая тревожность с постоянной настороженностью и ожиданием опасности. Развивалась склонность к приступообразным колебаниям витального тонуса с «трехмерными» (тоска, злоба, страх) расстройствами эмоций. Повышалась готовность к возникновению диффузных, тягостных переживаний и диссоциативных состояний. Значительно усиливалась потребность в снятии аффективного напряжения, «уходе» от решения проблем, в том числе посредством приема алкоголя или иных ПАВ.

Ближе к концу срока службы в боевом районе многие становились апатичными, угрюмыми, отгороженными, склонными к уединению. Сужался диапазон эмоциональных проявлений, по малозначительным поводам возникали реакции враждебности. Нередко проявлялись измененные формы опьянения с дисфорическими и псевдопараноидными картинами. Со стороны соматической сферы обычно отмечалось понижение артериального давления до нижних границ нормы.

При длительном пребывании на ТВД характерной становилась односторонняя гиперпрозексия (гиперактивность внимания) в отношении раздражителей, которые могут быть потенциально опасными. При этом игнорировались малозначимые раздражители или обстоятельства, требующие дополнительных психических затрат. В том числе происходил регресс высших личностных свойств со снижением восприимчивости к чужим страданиям и смерти, уходом от решения нравственных проблем, господством групповых ценностей. Снижалась интрапсихическая переработка и способность к вербализации впечатлений. Типичными являлись полярность оценок окружающего исходя из принципа «свой или враг»; готовность к импульсивному защитному реагированию на угрозу в виде укрытия, избегания либо агрессии в отношении источника опасности; эффективное взаимодействие внутри воинского коллектива, включающее взаимную индукцию, с целью выживания в группе. Легкость взаимной индукции комбатантов становилась причиной феномена «контагиозности» симптомов боевых стрессовых расстройств, описанных ранее [Jones F.D., 1995].

Обращала внимание способность к моментальной мобилизации сил с последующей быстрой релаксацией с оптимальным нейровегетативным обеспечением данного режима психического функционирования. В часы отдыха часто наблюдались своеобразные состояния «бездумья» или, наоборот, вереницы всплывающих помимо воли воспоминаний и представлений пережитых событий, сопровождающихся острым физическим ощущением тревоги. Возникновению подобных состояний способствовало снижение тонуса сознания: засыпание, сон, алкогольное опьянение. В спокойной обстановке ухудшалась способность к умственной работе, требующей длительного напряжения внимания, точности и усидчивости, а также воспроизведения приобретенных в прошлом знаний. Кривая работоспособности приобретала характер следующих один за другим «рывков», с быстрым подъемом ее до максимума и таким же быстрым падением до нового усилия.

У многих военнослужащих, длительное время активно участвовавших в боевых действиях, появлялись своеобразные изменения самосознания, напоминающие симптоматику дереализации-деперсонализации. Подобные состояния Т.Я. Хвиливицкий (1988) описывал у жителей блокадного Ленинграда, а В. Франкл (1990) – у узников фашистских концлагерей. В начальный период пребывания в боевой обстановке окружающее воспринималось не вполне реальным, происходящим как будто «во сне» или «в кинофильме», нередко с элементами «уже виденного и пережитого», чувством замедления течения времени, ложными узнаваниями впервые встречаемых лиц и тревожно-экзальтированной окраской аффекта. По мере продолжения пребывания в такой обстановке, напротив, привычной становилась война, зато призрачной и «отдаленной» казалась мирная жизнь. Формировались ощущения измененности собственного мировосприятия, стиля реагирования и связанные с этим представления о неспособности найти понимание со стороны тех, кто не был на войне, даже самых близких. Выраженные, достигавшие витального уровня ностальгические переживания и идеализированные надежды на будущее причудливо сочетались с тревогой перед возвращением в обычную среду, к семьям.

В воинских коллективах возрастали сплоченность, формировались установки на «боевое братство» и солидарность в неприятии любой несправедливости. В то же время типичными становились снижение моральной нормативности и усиление авторитарности. Различные антисоциальные проявления могли становиться обратной стороной присущего комбатантам коллективизма с легкой взаимной индукцией, установками на взаимопомощь, доминированием внутригрупповых ценностей и враждебностью не только к противнику, но и ко всему, что противоречит интересам референтной группы. Дурное обращение с военнопленными и гражданским населением, грабежи, вооруженный разбой и мародерство иногда принимали коллективный характер, причем все участники связывают себя круговой порукой, что подиверждается и другими исследователями [Irving J., 1963]. В Афганистане различные противоп­равные действия часто не получали огласки или характеризовались полной или конвенциальной анонимностью их выполнения. Так, не менее 38% военнослужащих из числа боевых континген­тов признавали, что некоторые их действия на территории Афганистана носили характер противозаконных или противоправных. Все это, подчеркивал М.М. Решетников в 1995 году, - «неотъемлемая часть каждой войны, типичное явление для любой воюющей армии, как только она ступает на территорию противника».

Здесь надо сказать, что боевая обстановка с комплексом ее стрессоров оказывает существенное влияние на смысловую сферу личности комбатантов, особенно молодых людей, проходящих службу по призыву. Высшими мотивами поведения участников боевых действий становятся признание в воинском коллективе, помощь или спасение товарищей, защита своей Родины, дома. Часто мотивацией становится отдание дани памяти погибшим друзьям. Однако всегда в иерархии мотивов присутствуют избежание или ослабление угрозы жизни, а также снижение психологического дискомфорта. В условиях боевых действий в целом возможно формирование достаточно ограниченного набора целей, которые могут быть сложными (выполнение боевого задания, спасение товарища и всего подразделения, уничтожение противника), но чаще имеют простой, витальный характер (поиск пищи, ночлега, возможности отдыха, получение удовольствий от алкогольного опьянения, секса). Реализация такого рода потребностей и достижение соответствующих им целей в условиях войны является адаптивным и подчас единственно возможным. Однако цели поступков комбатантов могут не согласовываться с общественной пользой и безопасностью. В таких случаях мы наблюдаем аддиктивное поведение и криминальные действия. Мотив деятельности (например, желание адаптироваться в воинском коллективе) и цель конкретных действий (это может быть как успешное выполнение боевого задания, спасение товарища, так и приобретение алкоголя, отнятие имущества у гражданского населения, «выбивание» необходимых сведений из военнопленных и гражданских лиц) вместе образуют смысл деятельности индивида. Таким образом, смыслом, например, аддиктивного поведения комбатанта может оказаться поиск признания сослуживцев или избежание дискомфорта, а смыслом убийства и пыток гражданских лиц или пленных – месть за погибшего друга (особенно при осознании, что враждебно настроенные пособники врага не понесут наказания). Постановке комбатантами простых целей, отличающихся быстрой возможностью их достижения, способствует ненадежность планирования отдаленных целей в обстановке угрозы жизни.

Эмоциональная устойчивость, авторитарность, которые входили в число профессионально важных качеств военнослужа­щих, согласно наших наблюдений, приобретали характер повышенной стеничности и эмоцио­нальной холодности, которые наиболее ярко проявлялись в меж­боевой период, при нахождении в пунктах постоянной дислокации и на заставах, случаями неуставных отношений, убийствами на межличностной почве, кражами и мародерством. Кстати, неуставные отношения в Афганистане являлись одними из основных ис­точников среди небоевых травм и ранений [Низовой А.В., 1991], а среди психотравм преобладали обусловленные нарушениями в системе межличностных отношений.

В связи с доминированием групповых ценностей на войне легко проявляется групповое эмоциональное отвержение, а порой и жестокость по отношению к тем из сослуживцев, кто своим малодушием, эгоизмом или просто нерасторопностью не соответствует формируемым войной представлениям о мужественности и товариществе. Суицидальные попытки, случаи ги­бели военнослужащих в ситуациях с неясными причинами иногда "покрывались" за счет боевых потерь. Информация о таких яв­лениях, распространяясь в виде слухов, оказывала негативное влияние на моральное состояние войск и создавала предпосылки для возникновения психологических и невротических реакций.

И все же, справедливости ради, надо сказать, что формирующиеся на войне чувства долга, товарищества, взаимопомощи гораздо чаще способствовали проявлению истинного героизма, стойкости, мужества, верности воинскому долгу, что по праву нашло отражение в многочислен­ных публикациях, кинофильмах и художественной литературе. Многие ветераны впоследствии ностальгически вспоминают свою службу, окрашенную чувством общей цели и товарищества.

Изменения психического состояния, наблюдающиеся у участников боевых действий, в целом можно охарактеризовать как нарушения глубинной («протопатической») аффективности с регрессией уровня личностного функционирования. В большинстве случаев они оставались обратимыми и не являлись поводом для обращения за медицинской помощью. Однако при определенных условиях эти изменения либо становились самостоятельным патогенным и синдромообразующим фактором по типу «измененной почвы» С.Г. Жислина (1965) либо играли существенную патопластическую роль при расстройствах иного генеза, видоизменяя их обычную клиническую картину.

В условиях длительного воздействия боевых стрессоров возникновение патологических личностных черт становится закономерностью. Причем если в условиях мирной жизни нажитые личностные дисгармонии формируются под влиянием неблагоприятных внешних факторов годами, то в экстремальных условиях боевой обстановки для появления и закрепления патологических личностных черт бывает достаточно 6-8 месяцев. Нажитые изменения личности у комбатантов становятся «ценой адаптации» к условиям войны.

Достаточно объективным методом, позволяющим проанализировать механизмы симптомообразования и личностные аспекты дизадаптации, являются психодиагностические исследования [Александровский Ю.А., 1993; Зейгарник Б.В., 1948; Карвасарский Б.Д., 1990]. Корреляции показателей тестовых методик с продолжительностью пребывания в условиях ТВД при анализе различных вариантов БСР показывали нарастание тревоги, подавленности, снижение критичности, склонность к реализации эмоционального напряжения в непосредственном поведении. Независимые ни от конкретной патологии, ни от предрасположенности к ее развитию закономерности выявлены при обобщенной статистической обработке психометрических данных.

Наиболее характерным оказалось появление дефензивных черт: особой ранимости и сенситивности. Повышенной чувствительности к несправедливости, потребности в щадящей социальной нише нередко сопутствовали такие особенности, как недоверчивость, индивидуализм, нонконформность и импульсивность (положительные корреляции по 5-й шкале MMPI, факторам F, N и Q теста Кеттела). Параллельно нарастали ощущение вины (методика незаконченных предложений), оппозиционность и склонность к алкоголизации (ПДО А.Е. Личко). Всё это, очевидно, является тем новым качеством, которое наслаивается на личностную структуру «устойчивых» к боевому стрессу индивидов стенического склада, и обусловливает ее глубокую дисгармонию.

Однако если у эпилептоидных, астенических индивидов заострение их характерологических черт создает почву для конфликтов с окружением, то присоединение тревожности субъективно переживается как болезнь. У лиц с акцентуациями характера тревожно-астенического круга конституциональные и ситуационные факторы «действуют в одном направлении»; в этом – одно из объяснений меньшей вероятности формирования у них хронического ПТСР. Усиление тревоги у лиц с тревожно-астенической конституцией малозаметно. Оно не воспринимается как перемена ни ими самими, ни окружающими, а повышение стенического компонента порой можно рассматривать в качестве «эустрессового» варианта изменений характера – по типу роста личности, в направлении «от патологии к норме». «Мы часто видим, как субъекты, бывшие дотоле выраженными психическими астениками, становятся активными, деятельными, социально ценными людьми» - писал в 1934 г. А.Я. Левинсон.

Приобретенные на войне новые черты личности в той или иной мере свойственны на протяжении жизни большинству ветеранов. Такая осевая симптоматика довольно подробно отражена в рубрике F62.1 МКБ-10 – «Хроническое изменение личности после переживания катастрофы». Однако его диагностические критерии предусматривают, что личностное изменение является хроническим исходом ПТСР, причем последнее должно существовать не менее двух лет, прежде чем станет возможным установление этого диагноза. На самом деле нередко все происходит наоборот: вначале формируются новые реактивные способности, стойкие приспособительные изменения, pathos болезни, а уже потом, часто после возвращения к мирной жизни, иногда минуя длительный латентный период, под влиянием тех или иных дополнительных вредностей, манифестирует nosos, тот или иной вариант боевого стрессового расстройства.

Совокупность нажитых в боевой обстановке клинически выраженных характерологических деформаций в обобщенном виде может быть обозначена как изменение личности по дефензивно-эпилептоидному типу, которое проявляется ситуационно-импульсивными формами реагирования на угрожающие или ассоциативные связанные с пережитым внешние стимулы [Снедков Е.В., 1997]. Данный тип личности был выделен М.Е. Бурно [Булаев В.М., 1987]. По условиям и механизмам развития характерологические деформации комбатантов относятся к выделенным О.В. Кербиковым (1961) нажитым, или краевым, личностным аномалиям. Причем среди краевых форм они ближе всего стоят к невротическим развитиям личности, так как обычно формируются под действием неблагоприятных внешних факторов и при сохраняющейся психотравмирующей ситуации [Гиндикин В.Я., В.А. Гурьева, 1999; Лакосина Н.Д., 1970; Лакосина Н.Д., Трунова М.М., 1994].

Приобретенные на войне условно адаптивные устойчивые личностные черты обусловливают дальнейшую социально-психологическую дизадаптацию ветеранов в условиях мирной жизни. Однако еще в период участия в боевых действиях у лиц с еще только формирующимися личностными изменениями, в связи с истощением ресурсов или на фоне дополнительных, ставших уже непереносимыми психических травм, могут возникать клинически выраженные расстройства адаптации с нарушениями поведения в форме патохарактерологических реакций, приводящие к снижению или утрате боеспособности.

Патохарактерологические реакции (ПХР) представляют собой приобретенные психогенные динамические реакции, клинически проявляющиеся заострением патологических черт личности и нарушениями поведения. Как правило такие реакции скоротечны и длятся в течение нескольких часов или дней и выступают в форме бурных аффективных разрядов [Шостакович Б.В., 1997]. В соответствии с МКБ-10 наблюдавшиеся нами патохарактерологические реакции могут быть отнесены к расстройствам адаптации с преобладанием нарушения поведения (F43.24).

В связи с длительным или повторным переживанием стресса они могут повторяться и на более или менее продолжительное время приобретать черты расстройства личности, становиться начальным этапом формирования краевой психопатии. У военнослужащих, обследованных нами в Афганистане и Чечне, в случае многократного повторения или формирования патологического стереотипа поведения можно было говорить о транзиторном расстройстве личности [Нечипоренко В.В., 1989; Куликов В.В., Шостакович Б.В. с соавт., 2000]. От психопатических декомпенсаций они отличались отсутствием ранее структурированной психопатии, возникновением в непосредственной связи с воздействием стрессоров, парциальностью дисгармонии личности и обратимостью. Кроме того, у многих обследованных военнослужащих, имевших разнообразные личностные черты, не выходившие на уровень расстройства личности, под влиянием боевых стрессоров происходило развитие довольно однотипных эксплозивных реакций, по типу неоднозначных [Шостакович Б.В., 1987] или «инверсных» реакций [Фрейеров О.Е., 1961]. Это согласуется с мнением Гиндикина В.Я. и Гурьевой В.А. (1999) о том, что до момента формирования психопатии нередко развиваются неоднозначные психопатические реакции.

Клиническая картина ПХР в целом была связана с конституциональными особенностями. Отмечено преобладание неконструктивных стратегий в виде отказа от преодоления трудностей (41%) и враждебности к микросоциальному окружению (43%). Клиническая тяжесть ПХР может быть разной, от умеренно выраженных (психологических), но приобретающих уже характер шаблона, стереотипа эмоционально-поведенческих реакций, до грубых, стойких нарушений поведения, которые приобретают черты транзиторного расстройства личности. Однако особенностью ПХР любой выраженности, формирующихся в боевой обстановке, становится их опасность для окружающих, В том числе и для сослуживцев. Это связано, с одной стороны, с повышенными требованиями, которые предъявляет ТВД к поведению военнослужащего, а с другой стороны, легкостью обращения комбатантов к оружию при разрешении интерперсональных конфликтов.

Острота и опасность таких проявлений сказывались в том, что в Афганистане, например, ПХР составляли 26,5% среди диагностированной боевой психической патологии у солдат и сержантов.

Весь опыт военной психиатрии показывает, что поведенческие нарушения среди личного состава чаще наблюдаются при ведении боевых действий во враждебной обстановке (к примеру, в ходе корейской, вьетнамской, арабо-израильской войн), а во время маневренных войн - преимущественно в подразделениях обеспе­чения и в межбоевых периодах.

Как мы наблюдали, аналогичные тенденции проявились и во время войны в Аф­ганистане. Здесь неадаптивные мотивации акцентуированных личностей нередко приобретали роль индивидуально значимых психологических стрессоров, которые способствовали заостре­нию особенностей характера и вторичному возникновению микро­социальных конфликтов, приводя в конечном счете к патологи­ческим нарушениям поведения и образуя своего рода "замкнутый круг" нарастающих проблем. Источником конфликтных взаимоот­ношений чаще всего являлись сами пациенты, чем и объясняется высокий процент межперсональных конфликтов среди причин и условий развития патохарактерологических реакций.

При систематике клинических вариантов ПХР нами использовался классификационный принцип, учитывающий свойства характера, предложенный Ю.В. Поповым (1986). У участников боевых действий наиболее распространены и клинически выражены были ПХР неустойчивого, истерического и аффективно-эксплозивного вариантов.

ПХР неустойчивого типа составляют 36,3% всех патохарактерологических реакций. Возникали они всегда у индививидов, ранее имевших черты соответствующей акцентуации. Предпосылками их развития выступали неумение бороться с трудностями и, как следствие, неспособность адаптироваться к сложным условиям войны; страх перед жизнеопасными ситуациями и неумение преодолеть себя во имя общих интересов; открыто негативное отношение к службе в армии и перенос такого отношения на своих товарищей; неспособность к оценке последствий своих поступков; незрелые способы защиты от стресса по типу «бегства из ситуации» и отказа от преодоления трудностей. Все это служило почвой для эмоционального отвержения и неуставного обращения со стороны сослуживцев. Низкая адаптивность, неспособность к объективной оценке последствий своих поступков, незрелые мотивы защиты от стресса по типу «бегства из ситуации» и отказа от преодоления трудностей часто вели их к совершению дисциплинарных проступков и уголовно наказуемых деяний.

Наиболее частыми формами неправильного поведения у военнослужащих с ПХР неустойчивого типа становились уходы из части с беспечным бродяжничеством, симуляция и членовредительство.

Для иллюстрации ПХР неустойчивого типа приведем следующий клинический пример.

Рядовой Я., 1967 г. рождения. Отец злоупотреблял алкоголем, дома в пьяном виде часто дебоширил. С 5-летнего возраста воспитывался без отца. В детстве часто болел простудными заболеваниями. В школе учился без интереса, стойких увлечений не имел, «любил слушать музыку». После ссор с матерью уходил из дома, ночевал у знакомых и в подвалах. С 14-летнего возраста в компаниях подростков начал курить, употреблять спиртное. После 8 классов школы поступил в СПТУ, однако спустя год учебу бросил – «надоело». Работал слесарем на заводе. В мае 1986 г. был призван в армию. Проходил службу в учебном подразделении, где требовал постоянного контроля, нарушал дисциплину, имел взыскания. В ноябре 1986 г. направлен в Афганистан. По данным служебной характеристики, отличался недисциплинированностью, тяготился службой, уклонялся от участия в боевых операциях. В феврале 1987 г. получил известие от подруги о рождении дочери. Решил любым способом уволиться из армии. В марте обращался к врачу своей воинской части с жалобами на потемнение мочи – на самом деле умышленно добавлял в мочу капли крови, прокалывая себе иглой палец. В начале апреля того же года нанес себе порезы лезвием в области предплечья, после чего вновь обратился за медицинской помощью. Несколько дней спустя, взял запал от гранаты, выдернул из него чеку и положил за голенище ботинка, причинив себе множественные осколочные ранения мягких тканей нижней трети правой голени. После хирургического лечения, по постановлению следователя военной прокуратуры, в связи с возбуждением уголовного дела, переведен в психиатрическое отделение для производства судебно-психиатрической экспертизы.

При исследовании: верно ориентируется. Психотической симптоматики нет. Суждения поверхностные, незрелые. Свои поступки объясняет переживаниями в связи с рождением дочери, плохим отношением к нему сослуживцев и командиров, неспособностью переносить трудности службы в Афганистане. Пытается показать себя больным, жалуется на плохую память, головную боль, бессонницу, желание уединиться. Обнаруживает узость кругозора, низкую осведомленность. Легко поддается чужому влиянию. Идет на поводу у более стеничных пациентов. В то же время неискренен, лжив. К своим характерологическим чертам критика снижена.

Был установлен диагноз: Патохарактерологическая реакция неустойчивого типа у акцентуированной личности.

ПХР истерического типа (32,8%) формировались на почве одноименной акцентуации. В их развитии играли роль опасения перед службой в боевой обстановке, неспособность адаптироваться к ней; инфантильный эгоцентризм и стремление противопоставлять себя коллективу, ведущие к конфликтам с сослуживцами; закреплявшееся в связи с возникновением трудностей негативное отношение к службе в армии.

Такие ПХР протекали в виде часто рецидивирующих демонстративных поведенческих нарушений: суицидального шантажа, имитации психопатологических симптомов, уходов за пределы части в целях вернуть себе былое расположение.

Поведение сопровождается ярким гиперболизированным выражением чувств («накачкой чувств»): напускной бравадой, криками, рыданиями, вспышками раздражения или наигранного негодования. Характерно позерство. Мы усмотрели следующую показательную деталь: военнослужащие с истероидным радикалом из подразделения обеспечения устраивают бурные сцены с требованием перевести их в часть, участвующую в боевых операциях; проходящие службу в составе боевых контингентов, напротив, с той же демонстративностью добиваются перевода их во внутренние округа. Отмечена также тенденция занимать общеобвинительную позицию. Обычными становятся декларации о «желании служить в нормальной воинской части», «готовности воевать, если вылечат» при объективно явной существующей установке на уклонение от службы. Имеет место стойкое и выраженное расстройство функционирования и неблагоприятный прогноз при попытках сохраненить таких лиц для службы в армии.

В качестве иллюстрации ПХР и формирования транзиторного расстройства личности истерического типа приведем два клинических примера.

1. Рядовой А., 1966 г. рождения. С детства отличался эгоцентризмом, заносчивостью и слабоволием. В школе в ответ на замечания или требования учителей совершал прогулы занятий, мелкие нарушения дисциплины. В конфликтных ситуациях становился в позу обиженного, по обстоятельствам мог нагрубить или разрыдаться. После 8 классов средней школы поступил в авиационный техникум, где поведение также было неровным. В октябре 1985 г. призван в армию. Прошел подготовку в учебной части и в мае 1986 г. прибыл в состав Афганистан. Был назначен в подразделение обеспечения. С первых дней вступил в конфликт с командиром взвода, от которого в ультимативной форме требовал перевода в подразделение, участвующее в боевых действиях. Среди сослуживцев стремился добиться ведущего положения, бравировал по большей части надуманными историями о своих похождениях, заискивал перед более сильными. Очень скоро от него «все отвернулись», «стали игнорировать», наделяли обидными прозвищами. Отношения еще более ухудшились после того, как был уличен в краже денег у командира взвода, которую совершил якобы «в отместку». По данным служебной характеристики, проявил себя неуживчивым, конфликтным, вел себя вызывающе, по малейшему поводу начинал угрожать расправой или самоубийством. За неподчинение и грубость был помещен на гауптвахту. Там предъявил жалобы на боль в животе и понос. Был направлен в инфекционный госпиталь, где спровоцировал конфликт с соседями по палате. При этом рыдал, хватался руками за голову, кричал, что не хочет жить и «лучше в тюрьму, чем возвращение в часть». В связи с этим переведен в психиатрическое отделение Кабульского госпиталя.

Психическое состояние. Контактен. Верно ориентируется. Бреда и галлюцинаций нет. Держится с напускной бравадой, претенциозно, с оттенком высокомерия. Легко раздражается, утрачивает чувство дистанции. Обвиняет окружающих в несправедливом к нему отношении. Считает, что его не понимают и не ценят. Заявляет, что «согласен служить только в нормальной боевой части», говорит, что в случае возвращения на прежнее место службы может «всех перестрелять и пустить в себя последнюю пулю». Поведение нарочитое. Гиперболизирует тяжесть своих переживаний. Однако при необходимости отвлекается. На фоне терапии неулептилом состояние значительно улучшилось.

Был вынесен диагноз: Патохарактерологическая реакция истерического типа у акцентуированной личности.

Катамнез через 5 лет. Сообщает, что после армии женился, но ныне разведен, выплачивает алименты на 3-летнего сына. Уверяет всех, что в Афганистане «участвовал в боях», отношения с товарищами были нормальные, а в госпиталь попал из-за «нервного срыва».

В данном случае в боевой обстановке наблюдалось развитие транзиторного расстройства личности истерического типа.

2. Сержант С., 1967г. рождения. Наследственность психичес­кими болезнями не отягощена. Рос слабым, болезненным, часто простывал, перенес "все детские болезни", ревматизм, тонзил­лэктомию, из-за чего в школу пошел в 8-летнем возрасте. По характеру сформировался впечатлительным, капризным, раздра­жительным. Любил быть в центре внимания. Пытаясь подать себя в лучшем свете, в кругу сверстников мог прихвастнуть. Отвер­жение с их стороны переносил болезненно, плакал, любым спо­собом стремился вернуть утраченное доверие, что далеко не всегда удавалось, "ребята почему-то меня не любили". Окончил 8 классов, работал в колхозе токарем, одновременно в вечер­ней школе приобрел среднее образование. Перед призывом в ар­мию лечился по поводу хронического гастрита. Призван в армию в июне 1986 года, в учебном подразделении освоил специальность ко­мандира миномета, с ноября 1986 года служит в Афганистане, службу проходил на сторожевой заставе. Характеризовался отрицатель­но, к служебным обязанностям относился халатно, не следил за своим внешним видом, "как командир, не пользовался никаким авторитетом". Домой писал "восторженные" письма, красочно описывал картины боя, в которых он, якобы, участвовал. Своей девушке написал, что он уже представлен к двум орденам, был ранен. 11 июня 1987 года самовольно ушел за пределы заставы, познакомился с местным жителем и предложил тому купить боеп­рипасы. Через день похитил 880 боевых патронов, спрятал их в траве, но был изобличен сослуживцами. Стал уверять, что деньги ему были необходимы для нужд заставы, он, якобы, на­купил бы на них продуктов, сладостей для всех. Будучи поме­щенным на гауптвахту, плакал, кричал, что не хочет жить, по­кончит жизнь самоубийством, затем бритвенным лезвием нанес себе многочисленные порезы в область левого предплечья.

При осмотре: правильно ориентирован, держится с рисов­кой, заявляет, что порезы нанес, дабы избавиться от насмешек и издевательств сослуживцев и, кроме того, доказать свою не­виновность. Уверяет, что на вырученные деньги от продажи бо­еприпасов он намеревался накупить конфет, "жевачек", сувени­ров, чтобы поделиться ими с товарищами, тем самым, завоевать их расположение. Суждения поверхностные, умозаключения наив­ные, критика к содеянному неглубокая. Эмоционально лабилен, настроение снижено, со страхом ожидает возможного уголовного наказания.

Был установлен диагноз: Патохарактерологическая реакция истерического типа.

ПХР аффективно-эксплозивного типа (31%) обычно формировалась у лиц с заметными эпилептоидными чертами характера (в 65,4% случаев). Однако в 34,6% наблюдений возбудимых черт личности в прошлом не прослеживалось. Среди исследуемых с данными ПХР 61% приходилось на непосредственных участников боевых действий. Средний срок службы на ТВД у них составил 11,3 мес. Специфика боевых стрессоров, предрасполагающих к появлению необходимых в войне агрессивных качеств, оказывала особенно патогенное влияние на эпилептоидов, способствуя усилению и без того присущей им жестокости и авторитарности. Постепенно у таких военнослужащим все более характерными становились развязность, бестактность в общении; конфликтность с гиперреактивным эмоциональным фоном; ригидность, застреваемость переживаний; слабый эмоцио­нальный контроль, изменчивость настроения, склонность к угрюмо-злобному настроению. Наряду с этим часто наблюдалась тревожная симптоматика, которая нередко отрицалась самими больными. У 42% имело место злоупотребление наркотиками или алкоголем с доминирующей атарактической мотивировкой аддикции.

Реакции возникали в тех ситуациях, когда кто-либо пытался ограничить их власть, ущемить личные интересы. Проявлялись такие ПХР оппозиционно-аффективными взрывами с грубой агрессией, вызывающим поведением, своеволием и открытым неподчинением, циничной бранью и угрозами и попытками расправы, стремлением поступать "назло" окружающим, вымещать на них гнев и обиду. В сравнении с аналогичными реакциями, встречающимися в солдатской среде в мирное время [Медведев Н.П., 1992], агрессивное поведение в боевой обстановке отличалось крайней импульсивностью, непредсказуемостью, брутальностью и тяжестью последствий. Вне зависимости от тяжести ПХР данного типа обычным способом разрешения конфликтов являлось применение оружия в отношении обидчиков. Иногда наносились довольно серьезные самоповреждения. Дизадаптация в основном касалась интерперсональных отношений, боеспособность непосредственно на поле боя часто была сохранной и высокой.

В качестве иллюстрации ПХР аффективно-эксплозивного типа приведем клинические примеры.

1. Рядовой К., 1967 г. рождения. Характеризует себя общительным, прямолинейным, самолюбивым. Споры предпочитал решать кулаками. Однако грубых поведенческих девиаций в дослужебном периоде не прослеживается. Окончил 8 классов и СПТУ, работал шлифовщиком. В ноябре 1985 г. призван в армию. В учебном подразделении тяготила необходимость подчиняться, но дисциплину не нарушал. В Афганистане с марта 1986 г. Быстро установил хорошие отношения с сослуживцами. Многократно бывал под обстрелами. Сперва «всего колотило», затем «привык». Но вместе с тем начал курить гашиш («чарс») – «так как хотелось хоть на время забыть, что здесь стреляют». Полгода служил без замечаний. Впоследствии вступил в конфликт с новым командиром взвода, которого считал неопытным, «не нюхавшим пороха», а его требования – «предвзятыми». Постоянно ввязывался в ссоры, вел себя дерзко и вызывающе, грубо бранился, кричал, что «не потерпит несправедливости». В феврале 1987 г. был переведен в другое подразделение, но и там конфликты с офицерами не прекращались, стал «неуправляемым». В один из дней наотрез отказался выполнять приказ, выкрикивал оскорбления, угрожал самоубийством, а затем схватил автомат и произвел короткую очередь в опасной близости от командира. Был обезоружен подоспевшими сослуживцами. Долго не мог успокоиться. Осмотрен психиатром и направлен в психиатрическое отделение 650 ВГ (г.Кабул).

Психический статус: ориентирован. Психотической симптоматики нет. Хмур, угрюм. Свое поведение оценивает односторонне. Во всем винит командира, который, по его мнению, «отдавал неправильные, глупые приказы». Уверяет, что намерения расправиться с ним не имел. «просто был возмущен и хотел, чтобы тот отвязался». Болезненно реагирует на вопросы и замечания в свой адрес. Легко становится напряженным, сжимает кулаки, лицо покрывается красными пятнами. Суждения лишены гибкости. на фоне лечения настроение выровнялось, стал более приветлив. Обещает впредь служить добросовестно. В отделении режим не нарушает.

Диагноз: Патохарактерологическая реакция эксплозивного типа у акцентуированной личности.

Освидетельствован ВВК, признан годным к строевой службе, но негодным к службе в составе Ограниченного контингента советских войск в Афганистане.

Катамнез через 4 года. Сообщает, что дослуживал в Узбекистане. Также «не нашел общего языка с командирами». Демобилизовался в ноябре 1987 г. Привыкнуть к гражданской жизни не может до сих пор. «Многое разочаровало, думал – нас здесь ждут, а оказалось – одни неувязки, льготы – одно унижение». Характер после службы в Афганистане изменился в худшую сторону, «нервного здоровья совсем не осталось, очень много конфликтов в семье и на работе», «иногда срываюсь от всех обид и унижений, становлюсь зверем», «хочется взять автомат и расстрелять всех подонков, которые нас до этого унижения довели». Хотел бы вновь попасть на заставу – «лучше погибнуть, чем жить в такой грязи». По-прежнему зол на командира – «надо было застрелить его как собаку». Беспокоят навязчивые воспоминания о войне.

2. Рядовой Б., 1967 г. рождения. В армии с декабря 1985 г. В Афганистане с апреля 1986 г. Наследственность психи­ческими болезнями не отягощена. Отец злоупотреблял алкоголем, скандалил, избивал членов семьи, родители разошлись, когда исследуемому было 8 лет. Рос спокойным, поддерживал ровные отношения с товарищами и учителями, хотя мать отмеча­ет, что иногда был вспыльчивым, но не злопамятным, любил чи­тать, предпочитал приключенческую литературу и фантастику. Алкогольные напитки не употреблял, приводов в милицию не имел. Посредственно учился в школе, окончил 10 классов и ПТУ, работал. Характеризовался положительно. Призван в армию без ограничений. В учебном подразделении первое время тоско­вал по дому, плохо переносил физические нагрузки, иногда вступал в ссоры с сослуживцами, допускавшими к нему неустав­ные формы обращения. В апреле 1986 года прибыл в Афганистан. Сог­ласно сведениям из части, требовал постоянного контроля со стороны командиров, халатно относился к исполнению служебных обязанностей, отставал в физической подготовке, на замечания реагировал обидами. Были случаи, когда в конфликтных ситуа­циях с сослуживцами угрожал им оружием или пугал самоубийс­твом. 27 августа 1986 г. поссорился с сослуживцем, отказав­шим ему помочь вынести на улицу кровать из казарменного помещения, вначале угрожал тем, что застрелит его, а после взял автомат, выстрелом из которого нанес ему смертельное ранение в грудь.

При осмотре: контакту доступен, на вопросы отвечает в плане заданного, по существу. Галлюцинаторной и бредовой симптоматики нет. Настроение без признаков депрессии. Эмоционально неустойчив, на замечания реагирует раздражением, с выраженными вегетативными проявлениями. По поводу инкриминируемого за­являет, что был обижен на сослуживца, отказавшего ему в по­мощи, но убивать его, якобы, не хотел, а собирался лишь "по­пугать", но "так уж получилось". Особого сожаления по поводу погибшего сослуживца не испытывает, обеспокоен, в основном, своей судьбой.

Диагноз: Смешанная эмоционально-поведенческая реакция.

3. Младший сержант Г., 1966г. рождения. Рос и развивался нормально, в развитии от сверстников не отставал. В детстве болел воспалением легких, ангиной, гриппом, в двенадцатилет­нем возрасте - корью, в шестнадцатилетнем - вирусным гепати­том. В школу пошел с 7 лет, до седьмого класса учился хоро­шо, а затем в связи с усиленными занятиями в спортивной детско-юношеской школе по вольной борьбе и частыми выездами на соревнования стал отставать в учебе. Был вспыльчив, в об­ращении со старшими не обнаруживал должный такт и дистанцию, "проявлял повышенное чувство собственного достоинства", конфликтовал с учителями. Окончил 10 классов, намеревался поступать в военное авиационно-техническое училище, но не прошел медицинскую комиссию из-за варикозного расширения вен семенного канатика. Учился в ПТУ на регулировщика радиоаппа­ратуры, которое не закончил из-за призыва в армию. Характе­ризовался замкнутым, грубым. В учебном подразделении приоб­рел специальность командира разведывательного подразделения, после чего по собственной просьбе направлен в Афганистан на должность замести­теля командира ремонтного взвода. Согласно характеристик, зарекомендовал себя с отрицательной стороны, к исполнению служебных обязанностей относился халатно, отличался неиспол­нительностью, безынициативностью, уличался в употреблении спиртных напитков и наркотиков, с офицерами был груб и не­тактичен, всячески демонстрировал свое к ним пренебрежение. На замечания реагировал болезненно, иногда открыто игнориро­вал их приказы и распоряжения. Заботы о подчиненных не про­являл, допускал превышение власти, избивал провинившихся, но в отсутствии свидетелей. Сослуживцами характеризовался само­любивым, властным, грубым, хитрым, злым, жестоким. За это снят с занимаемой должности и переведен в разведыватель­но-десантную роту, где сразу же установились конфликтные взаимоотношения с ее командиром, пытавшимся его "воспиты­вать". После очередных конфликтов дважды в присутствии сос­луживцев высказывал угрозу "рассчитаться с ротным на бое­вых". В ночь с 22 на 23 января 1987 года во время засадных действий командир роты дал команду прекра­тить огонь и пробежал вперед, приказав группе захвата следо­вать за ним. Обследуемый воспользовавшись этим, очередью из автомата в спину расс­трелял командира роты, а сослуживца, находившегося рядом, предупредил, чтобы тот "молчал".

При обследовании: атлетического телосложения. На кожных покровах татуировки: "ОКСВА", "Вечная память разведчикам", изображение вечного огня. Внутренние органы и неврологичес­кий статус без особенностей.

Психическое состояние: ориентирован правильно, легко доступен контакту. Подтверждает, что действительно высказы­вал угрозы "рассчитаться с командиром на боевых действиях", но уверяет, что якобы, на спусковой крючок нажал случайно, "в горячке боя". Пытается показать себя в лучшем свете, от­рицает факты, характеризующие его с отрицательной стороны, называет их "вымыслами", "оговорами". Критичен к создавшейся ситуации. Эмоционально лабилен, аффекты сдерживает с трудом. Бреда и галлюцинаций нет.

Заключение: Был признан психически здоровым и вменяемым. Вместе с тем, данное состояние можно расценить как транзиторное расстройство личности аффективно-эксплозивного типа.

4. Реактивные психозы

Реактивные психозы во время войн встречаются приблизительно с одинаковой частотой. Так, в структуре санитарных потерь во время Русско-Японской войны уровень заболеваемости психозами составил 2,6‰. В армии США во Вьетнаме – 2,5‰. Удельный вес психозов в структуре всех реактивных состояний в 1 Мировую войну составлял 1,3%, во 2-ю Мировую войну – 2,5%. В Афганистане данный показатель равнялся 2,8% [Литвинцев С.В., 1994; Литвинцев С.В., Снедков Е.В., 1997; Снедков Е.В., 1997]. Относительное постоянство частоты реактивных психозов военного времени косвенным образом свидетельствует в пользу значения в их возникновении и формировании, в основном, конституциональной предрасположенности.

Во время войны эти психические расстройства, как правило, протекают в форме острых транзиторных реактивных психозов (ОТРП). Их симптоматика отличается выраженным полиморфизмом, однако всем им присуще следующее:

• острота и скоротечность (до 2-4 суток);

• та или иная степень помрачения сознания;

• дезориентировка и фрагментарность восприятия окружающего;

• доминирование в аффективной сфере тревоги, страха, напряженности;

• выраженное психомоторное возбуждение или обездвиженность;

• фрагментарность и динамичность продуктивной психопатологической симптоматики;

• редукция психоза после физиологического сна;

• следующий за психозом этап астении;

• различная степень амнезии.

Среди острых реактивных психозов боевой обстановки по частоте их встречаемости выделяются: острые реактивные психозы с параноидными включениями («острая спутанность с бредом вражеского пленения», «реактивный делирий»), псевдодементные формы (синдром Ганзера, «одичание»), аффектогенный (диссоциативный) ступор, психогенные сумеречные состояния с картиной возбуждения.

Острый реактивный психоз с параноидными включениями (реактивный делирий) характеризуется появлением острого фрагментарного чувственного бреда, сочетающегося с иллюзиями, галлюцинациями и психомоторным возбуждением, на фоне спутанного сознания с аллопсихической дезориентировкой. Таким психотическим состояниям присущи элементарно-аффективный, «внеличностный» характер симптоматики, грубые изменения сознания, преобладание сенсомоторных и соматовегетативных нарушений. Они характеризуются внезапностью возникновения и окончания. Продолжительность психоза от нескольких часов до 4 суток. Психотическая симптоматика быстро редуцируется после физиологического сна. За нею следует этап астении, изредка – непродолжительный резидуальный бред. Воспоминания на болезненный период лишь отрывочные. С.А. Суханов (1915) описывал подобные картины «психозов войны» под названием «острая спутанность с бредом вражеского пленения» и расценивал их как вариант аменции Мейнерта. Аналогичными по психопатологической структуре являются «острые параноиды внешней обстановки», описанные С.Г. Жислиным (1940). Отличаются они лишь сюжетом бредовых переживаний. Называть «параноидами», в строгом значении данного термина, такие случаи затруднительно: этому противоречит спутанность сознания и фрагментарный, чувственный характер бреда. Безусловно, с определенными оговорками, но как нам кажется, применительно к МКБ-10 указанная форма реактивного психоза может быть включена в рубрику F05 – «делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами».

В качестве ОТРП с параноидными включениями приведем клинический пример:

Прапорщик Ф., 1951 г. рождения, в армии с 1969 года, в Афганистане с сентября 1982 г., начальник хранилища боеприпасов. С детства впечатлительный, мнительный, молчаливый. К служебным обязанностям относился ответственно и педантично. Алкоголь употреблял редко. В январе 1983 г. был впервые направлен в служебную командировку в другой гарнизон старшим машины, груженой ящиками с минами. В связи с этим испытывал тревожное напряжение, накануне несколько ночей не спал. По дороге водителю высказывал опасения, что машину могут обстрелять и она сразу взорвется. Увидев фигуру афганца, хватался за автомат. Через несколько дней, на обратном пути тревога стала еще более выраженной. Говорил, что конец неминуем, что их захватят душманы, будут издеваться, отрежут уши. Когда из-за неисправности машины была сделана вынужденная остановка, начал прятаться за машиной, а затем открыл стрельбу по близлежащему камню – казалось, что за ним прячется душман, «видел», как его окружают. В медпункт части был доставлен в состоянии крайнего возбуждения. Плохо узнавал окружающих. Считал, что его хотят убить, «видел» за окном «подозрительные вещи», всех присутствующих пытался обыскать, чтобы найти «спрятанное оружие». Предупреждал их о грозящей опасности. Затем выбил стекло, выпрыгнул из окна, стремился куда-то бежать. Возбуждение достигло такой степени, что его приходилось связывать. Вводилась литическая смесь с аминазином. На следующий день стал значительно спокойнее. Был доставлен в психиатрическое отделение 650 ВГ (г.Кабул).

Психическое состояние. При поступлении ориентирован, держится насторожено. Говорит, что «командировка имела два этапа, две проверки»; «если привезли сюда, значит, много знал». В то же время критически оценивает свое поведение после возвращения в свою часть, «сам не пойму, почему так показалось». Воспоминания о происходившем фрагментарные. Жалуется на слабость, беспокойный сон. На фоне проводимого лечения малыми дозами нейролептиков через трое суток психопатологическая симптоматика полностью редуцировалась, восстановилась критика. Поведение упорядоченное, эмоционально сохранен, структурных расстройств мышления нет.

Диагноз. Острый реактивный психоз с параноидными включениями и исходом в выздоровление.

Освидетельствован ГВВК. Признан годным к военной службе и негодным к прохождению службы в Афганистане.

В традиционном клиническом понимании картина параноидного синдрома при острых транзиторных психозах наблюдалась очень редко. Психопатологическая структура психотического эпизода с постепенным развитием симптоматики, наличием бреда отношения, особого значения, инсценировки, недоступностью больных, их аутистической позицией давал нам повод предполагать реактивно-спровоцированный дебют эндогенного психоза.

Для примера приводим следующее наблюдение.

Рядовой Г., 1965г. рождения. Развивался правильно, от сверстников не отставал, детские болезни перенес без осложнений. До 10 лет страдал ночным энурезом. Рос спокойным, об­щительным, имел много друзей. В школу пошел вовремя, учился посредственно, без желания. Окончил 8 классов, затем СГПТУ, где приобрел специальность токаря. В училище учился слабо, зарекомендовал себя учащимся средних способностей, к общест­венным поручениям относился неохотно, иногда употреблял ана­шу. За период трудовой деятельности характеризовался положи­тельно, к работе относился добросовестно, перевыполнял про­изводственные задания, безупречно выполнял все указания мас­тера. В Афганистане с августа 1984 года. Перенес брюшной тиф. К ис­полнению служебных обязанностей относился крайне халатно, требовал за собой постоянного контроля командиров, на заме­чания старших и товарищей реагировал болезненно, с сослужив­цами общался мало, эпизодически употреблял наркотики. Отка­зывался выполнять приказы командиров роты и взвода, якобы, потому, что они ущемляли его достоинство как старослужащего. 1 января 1985 года уговорил одного из сослуживцев ограбить близлежащих "дукан", после чего стал бояться ра­зоблачения, плохо спал. На следующий день был бой с душмана­ми, во время которого ему показалось, что сослуживец, участ­вующий в ограблении "дукана" убит, при этом возник внезапный сильный страх. Несмотря на то, что нападение душманов с по­мощью сослуживцев было отражено, а товарищ оказался невре­дим, в поведении сразу же резко изменился. Стал уединяться, был тревожным, постоянно о чем-то думал, утратил сон. Окру­жающим говорил, что чувствует, как "душманы скоро поднимутся на "секрет" и всех перережут". Прислушивался к каждому шоро­ху, уверял, что по казарме кто-то ходит, по ночам выходил из помещения и стрелял в направлении гор, на расспросы отвечал, что он "все понял". Боялся сослуживцев, намекал, что они хо­тят его убить. Попросился перевести его в "более безопасное место", "на дальний сторожевой пост", просьба была удовлет­ворена. Однако, и здесь "ходил какой-то задумчивый", уеди­нялся, о чем-то думал. 6.01.86г., перед заступлением на пост, подошел к одному из товарищей, сказал, что "очень боится", "сильно стучит сердце", попросил поменяться дежурствами, на что тот согласился. Вскоре этот сослуживец попросил у него автомат, чтобы схо­дить в туалет, на что получил резкий и грубый отказ. Тогда сослуживец подошел к пирамиде, намереваясь взять свое оружие и тут же был расстрелян больным. При задержании был возбужден, пытался куда-то бежать, оказывал сопротивление, при этом лицо выражало "ужас", счи­тал, что его должны убить.

В первые дни пребывания в отделении был напряжен, тре­вожен, все время просил курить. Не может подробно вспомнить обстоятельства случившегося, путается в деталях. Убежден, что нападение душманов на пост 2 января было спровоцировано замполитом, догадавшимся об ограблении "дукана" и последний таким образом за это, а также за нерадивую службу "хотел разделаться" и с ним и с "подельником". Рассказывал, что после этого обстрела и боя стал опасаться, что с помощью некоторых офицеров подразделения афганцы поднимутся на пост и убьют его или вырежут весь пост. Стал наблюдать за местными жителями, замечал, что они бросают в его сторону «недоброжелательные взгляды» и «зачем-то подходят близко к заставе». Следил одновременно и за офицера­ми, замечал «ехидные» насмешки по отношению к нему. Подозре­вал, что некоторые солдаты «заодно» с офицерами, стал сле­дить за одним из них и когда заметил, что тот ведет себя «странно», понял, что он может его убить, потому и сделал «упредительные» выстрелы. На фоне лечения стал спокойным, упорядоченным, спала аффективная напряженность, бредовая продукция поблекла, а затем и прошла, постепенно восстанови­лась критика.

Был установлен диагноз: Реактивный параноид с исходом в выздоровление.

Псевдодементные психозы, наблюдавшиеся в Афганистане и Чечне, характеризовались внезапностью и скоротечностью (обычно до 3-х суток) с выходом из психотического состояния через глубокий сон с последующей тотальной амнезией и астеническими явлениями. В структуре психоза наблюдались грубая дезориентировка, оглушенность, «миморечь», персеверации (синдром Ганзера), а в некоторых случаях также псевдодементные включения или явления «одичания» (ползание на четвереньках, лизание пола и т.п.). По нашему мнению, в условиях боевой обстановки выделение псевдодеменции, пуэрилизма, «синдрома одичания» в качестве отдельных нозологических форм представляется искусственным: в таких случаях речь обычно идет всего лишь о разных вариациях ганзеровского помрачения сознания. Более того, в случаях развития выделенного Н.И. Фелинской (1955) депрессивного варианта псевдодеменции в клинической картине присутствовали признаки субступора: двигательная заторможенность, полный или частичный мутизм, инертность психических процессов. Это позволяет предполагать наличие переходных форм между ганзеровскими и ступорозными картинами диссоциативных психозов. В МКБ-10 синдром Ганзера отнесен к диссоциативным расстройствам (рубрика F44.80). Однако, соглашаясь с представителями отечественной психиатрии [Е.К. Краснушкин, 1945; В.А. Горовой-Шалтан, 1949; Фелинская Н.И., 1955], мы считаем излишне односторонней исключительно психологическую трактовку патогенеза этих психозов, причины их следует искать и в церебрально-биологических сдвигах.

Ниже приведен клинический пример ОТРП с диссоциативной симптоматикой.

Рядовой Щ., 1967 г. рождения. Родился в двойне с братом. Воспитывался в конфликтной обстановке, обусловленной пьянством отца. По инициативе матери обучался музыке. В школе активно участвовал в художественной самодеятельности, исполнял песни собственного сочинения. Однако предпочитал проводить свободное время дома, в компании «не знал, о чем говорить», близких друзей не имел. Считал себя тихим, спокойным, замкнутым, обидчивым и крайне впечатлительным. окончил 8 классов средней школы и курсы трактористов. Работал в колхозе. В армии с апреля 1985 г. Успешно адаптировался в учебном подразделении. Со страхом ожидал отправки в Афганистан, но никому этого не говорил из боязни быть осмеянным. Прибыл в Афганистан в октябре 1986 г. и попал служить в батальон спецназначения. Здесь усилился страх перед обстрелами, предстоящим участием в рейдовых операциях. Постоянно находился в состоянии тревожного напряжения, плохо спал. О своих переживаниях никому не рассказывал. Командиром характеризовался как исполнительный, вежливый. Однако, по словам обследуемого, из-за замкнутости и нерасторопности ему «доставалось больше всех от старослужащих». 4.12.86 г. внезапно стал заторможенным, «таращил на всех» глаза, говорил «что-то несуразное». Был доставлен в медицинский пункт воинской части, где повторял: «Брат пошел покупать козу, меня бросил». Спрашивал, «скоро ли придет брат». Продуктивному контакту был недоступен, на вопросы не отвечал. На следующий день доставлен в психиатрическое отделение Кабульского госпиталя.

Психическое состояние. Сидит в одной позе, стереотипно раскачивается туловищем. Выражение лица малоосмысленное, взгляд недоумевающий. Реагирует только на громко произнесенные вопросы. Вне зависимости от их содержания отвечает плачущим голосом одной и той же фразой: «Мы сидели, Петька ушел за козой, я его искал, плакал». Многократно повторяет эту фразу. Дезориентирован в окружающем, безучастен к происходящему вокруг. Не может сообщить свои паспортные и биографические сведения, вновь повторяет про «брата Петьку». Пассивно подчиняем. После инъекции 50 мг тизерцина заснул. На следующий день сознание прояснилось. Доступен контакту, сообщает анамнестические сведения. Все события на период болезненного состояния полностью амнезировал. Не помнит, как попал в госпиталь. В беседе вял, быстро истощается.

Неврологический статус без признаков органического поражения. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены. Дистальный гипергидроз. На ЭЭГ пароксизмальной активности не выявлено.

Проводилось лечение ноотропами, транквилизаторами, Стал более активным, однако сохраняются жалобы на плохой сон. В отделении малообщителен. Упоминание выписки вызывает безутешный плач. Говорит, что готов служить, но в Афганистане «больше не выдержу».

Диагноз. Острый реактивный психоз (синдром Ганзера) с исходом в астению.

Освидетельствован ГВВК. Признан годным к военной службе и негодным к прохождению службы в ДРА.

Катамнез через 4 года. Сообщает, что службу продолжал в Туркмении, где все складывалось благополучно. После демобилизации работает санитаром в психиатрической больнице. Холост. После перенесенного состояния отмечает выраженную забывчивость. Иногда становится «агрессивным»: «Теряю над собой контроль, если кто-то скажет что-то против за нашу службу в Афганистане». Часто вспоминает службу в Афганистане. До сих пор не понимает, что с ним тогда произошло.

Сумеречные состояния с картиной возбуждения проявлялись безмолвными разрушительными и аутоагрессивными действиями на фоне глубокой дезориентировки. По поведенческим проявлениям они порой напоминали кататонию. Возбуждение носило характер сложных автоматизированных действий либо доминировали тревога, страх, растерянность, хаотичность поступков. В последних случаях постпсихотическая астения была более выраженной, а амнезия фрагментарной. В МКБ-10 описаний, соответствующих данному расстройству обнаружить не удалось.

Так называемые «острые аффективно-шоковые реакции» с картиной возбуждения или ступора у участников локальных войн встречаются редко.

Диссоциативный ступор (рубрика F44.2), с учетом механизма возникновения (внезапное обездвижение вслед за воздействием, идентифицируемым с непосредственной угрозой жизни), наличия общего угнетения болевой чувствительности, купирования симптоматики посредством суггестивно-шоковых методов и отсутствия последующей астении, можно рассматривать как генерализованную форму диссоциативной реакции. На первом плане здесь оглушенность сознания (симптомы «выключения»). Можно предположить, что их возникновение связано с чрезмерно выраженным антиноцицептивным метаболическим эффектом реакции на экстраординарный стресс. Е.К. Краснушкин (1948) метко назвал диссоциативный ступор «парабиотической реакцией».

Примером аффектогенного ступора может служить следующий пример.

Сержант К., 1965г. рождения. Родился в рабочей семье, развивался правильно, рос здоровым. С детства дисциплинированный, аккуратный, послушный. Всегда отличался прилеж­ностью, примерным поведением. Успешно окончил 8 классов, ПТУ, работал газоэлектросварщиком. В армию шел с желанием, сам попросил направить его в Афганистан. По службе зареко­мендовал себя положительно, являлся заместителем командира горно-стрелкового взвода, многократно принимал участие в бо­евых действиях, на которых проявлял смелость, решительность. В конце марта 1985 года перенес "на ногах" простудное забо­левание. 5 апреля 1985 года, несмотря на слабость, продолжа­ющееся недомогание, вышел в боевой рейд в составе группы из 10 человек и внезапно попал в засаду мятежников. Группа вступила в бой, он же "словно отключился", "был как вкопан­ный", не стрелял, несмотря на призывы товарищей. Не стрелял и тогда, когда душманы добивали его раненых сослуживцев, уводили в плен одного из них, уносили оружие и боеприпасы, хотя находился в защищенном месте. "Очнулся" лишь после то­го, как мятежники ушли.

При осмотре: ориентирован правильно, доступен контакту, на вопросы отвечает по существу. Потрясен случившимся, подав­лен сложившейся ситуацией, винит себя в гибели товарищей. Однако сообщает, что почти ничего не помнит из того боя, лишь в конце его слышал какие-то крики, видел кровь, но "словно был парализован страхом", ничего не мог с собой по­делать, "не мог пошевелить ни рукой, ни ногой". Плачет, го­ворит, что эту вину будет чувствовать за собой "всю жизнь", просит о "достойном наказании".

Диагноз: Острый аффективный ступор с выходом в астению (Аффективно-шоковая гипокинетическая реакция).

Таким образом, острые реактивные психозы боевой обстановки протекали преимущественно в форме транзиторных синдромов помрачения сознания. Более длительные психотические состояния с менее заметными нарушениями сознания встречались лишь изредка.

Затяжные формы психозов боевой обстановки обычно принимают шизофреноподобный характер с наличием псевдогаллюцинаций, бреда отношения и преследования, структурных нарушений мышления, парадоксальности эмоций. Вместе с тем, в большинстве случаев отмечались проявления «неспецифического аффективного возбуждения» [Нуллер Ю.Л., 1993] в виде тревоги, спутанности сознания, дезориентировки. Содержание галлюцинаторно-бредовых переживаний связано с военной тематикой. Ранее С.А. Суханов (1915) затяжные формы «военных психозов» относил к первичному юношескому слабоумию и паранойе. Однако М.О. Гуревич и М.Я. Серейский (1946) описывали психогенные шизофреноформные реакции, протекающие без прогредиентного оскудения личности. Точная нозологическая квалификация подобных состояний возможна только спустя время посредством длительного наблюдения.

Клинический пример затяжного психоза, развившегося в боевой обстановке.

Младший сержант Ш., 1972 г. рождения. Наследственную отягощенность психическими заболеваниями отрицает. До армии учился в техническом университете. На 4-м курсе взял академический отпуск и в ноябре 1993 года был призван в армию. Служил в воздушно-десантных войсках. В течение недели участвовал в боях в г. Грозном. Находился в постоянном напряжении, почти не спал. Вечером 5.01.1995 г. поведение резко изменилось. Стал напряженным, тревожным, подозрительным. «Понял», что всё происходящее имеет тайный смысл, командиры и врачи выполняют поставленную им задачу – «уничтожить как можно больше российских солдат», что является следствием «политических интриг в высших эшелонах власти». Угрожал сослуживцам оружием, отказывался его сдать, требовал переговоров с высшим руководством страны. После введения седативных препаратов был эвакуирован в военный госпиталь.

Психическое состояние. При поступлении крайне напряжен, со страхом озирается, требует, чтобы врач предъявил свои документы, выдал ему оружие, закрыл окна и двери, т.к. ему «известно о готовящемся нападении чеченцев». Некоторых больных принимает за переодетых боевиков, «видел», как они делают друг другу знаки, переговариваются, прячут под одеждой автоматы. Своих переживаний полностью не раскрывает. Убежден, что врачи его «умертвят», если все «расскажет». Считает, что направлен в госпиталь для того, чтобы в Грозном тем самым была облегчена задача уничтожения его сослуживцев. В то же время называет их «тупыми», «они только стреляют и ни о чем не думают». В беседе часто утрачивает логическую нить, внезапно замолкает, спрашивает, о чем он только что говорил. Проводилось лечение галоперидолом и аминазином. на фоне лечения возбуждение и аффективная насыщенность переживаний ослабли. Однако критики к болезненным переживаниям нет. Мимика маловыразительная. С окружающими не общается. Речь с «соскальзываниями». Через неделю был эвакуирован в психиатрическое отделение окружного госпиталя.

Диагноз. Параноидный синдром. Необходимо проведение дифференциального диагноза между реактивным психозом и психогенно обусловленной манифестацией шизофрении.

Затяжные формы депрессивных состояний, поначалу рассматривавшиеся как реактивные депрессии, в отдаленном катамнезе также очень часто утрачивали всякую связь с внешней ситуацией и рецидивировали со всеми атрибутами «эндогенизации». Это подтверждается изучением семейного анамнеза у лиц, страдающих ПТСР с вторичными психотическими расстройствами, которое показало их связь с наследственной отягощенностью [Sautter F.J. et al., 2002].

Затяжные формы психозы ганзеровского типа встречались также редко. К сожалению, их малое число во время войны в Афганистане и Чечне не позволило нам провести достоверное различие в длительности различных психозов. В случаях длительных псевдодементных состояний развитию психоза обычно предшествовало сочетание черепно-мозговой травмы и психологического стресса.

Примером длительно протекающего реактивного психоза со смешанной диссоциативной симптоматикой может служить следующий случай.