378

3. Клинические проявления боевых стрессовых расстройств

Применяющаяся сейчас для определения характера психических расстройств у лиц, переживших военный опыт диагностическая рубрика «Посттравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР) впервые была введена в американскую классификацию психических расстройств DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) в 1980 году и с 1993 года вошла в МКБ-10 (Международную классификацию болезней десятого пересмотра). Но психическая патология у участников войн описывалась уже задолго до этого.

Сведения о влиянии на психику травматических переживаний военного времени во множестве содержатся в трудах военачальников и историков, в свидетельствах очевидцев. Особенно яркие описания травмирующих условий боевой обстановки и вызывающихся ими душевных переживаний дает нам классическая литература. В XIX веке растущие масштабы войн, использование оружия невиданной поражающей силы привели к росту числа людей, переживших боевой стресс экстремальной тяжести. С этого времени описание тягот военной службы и переживаний солдата на войне вошли в художественную литературу. Так, легендарный герой Отечественной войны 1812 года Денис Давыдов в своих «Воспоминаниях о сражении при Прейсиш-Эйлау 1807 года января 26-го и 27-го», изданных в 1835 году, подчеркивал психотравмирующее влияние огнестрельного оружия, говоря, что оно «потрясало нервную систему и воображение человека». Совершенно новые для того времени описания ужасов войны и страданий солдат даны в произведениях Владимира Гаршина «Четыре дня» и Льва Толстого «Севастополь в мае» и «Севастополь в августе 1855 года». В частности, Л. Толстой заметил, что «…солдат, раненый в деле, всегда считает его проигранным и ужасно кровопролитным». В романе «Война и мир» он упомянул о таком проявлении психического напряжения в ожидании боя, как «особенный блеск» и «резкость впечатлений». В том же произведении им дана великолепная иллюстрация боевой экзальтации: «Вследствие этого страшного гула, шума, потребности внимания и деятельности, Тушин не испытывал ни малейшего неприятного чувства страха, и мысль, что его могут убить или больно ранить, не приходила ему в голову. Напротив, ему становилось все веселее и веселее. …Несмотря на то, что он все помнил, все соображал, все делал, что мог делать самый лучший офицер в его положении, он находился в состоянии, похожем на лихорадочный бред или на состояние пьяного человека». Однако до первой мировой войны описания психического состояния во время боя и последствий перенесенных на войне страданий в литературе носили лишь эпизодический характер. Первая мировая война заставила по-новому взглянуть на переживания ее участников и жертв. Описания впечатлений от войны во множестве содержатся в произведениях писателей-современников Михаила Шолохова, Алексея Толстого, Эрнеста Хемингуэя.

Наиболее впечатляющий и достоверный рассказ о переживаниях солдата на войне и после нее дан ветераном первой мировой Эрихом Марией Ремарком в его романах «На западном фронте без перемен» и «Возвращение». В этих произведениях автор, наверное, лучше всех других писателей подметил и психологические проявления тогда еще неизвестных врачам реакций боевого стресса и боевого ПТСР, и их социальные последствия. Ремарк впервые в истории (как литературы, так и науки) нарисовал целостную картину боевых стрессовых расстройств, описал весь спектр психической патологии – от предболезненных, условно адаптивных изменений психического функционирования до острых транзиторных реактивных психозов и даже реактивно окрашенной шизофрении.

Вспоминая увиденное на войне, он ярко изобразил картину аффективно-шоковой гиперкинетической реакции, возникшей у новобранца во время длительного артобстрела. Здесь же он описал развитие подобного возбуждения у других солдат вследствие взаимной индукции. Писатель-гуманист, он еще тогда, вопреки распространенным взглядам на рентное происхождение психических расстройств боевой обстановки, пришел к выводу, что «уже самая попытка симуляции является по сути дела симптомом». Даже при описании им случаев дезертирства, упомянутые детали поведения дают основания с уверенностью относить эти случаи к острым реакциям на стресс импунитивного типа. Тут же он добавляет, что «порой эти опасные, исподволь назревающие взрывы носят несколько иной характер, – они напоминают взрыв перегретого парового котла» и описывает эксплозивные и истерические типы реакций на стресс. То есть на первый взгляд полярные по своим проявлениям варианты реакций автор, не колеблясь, относит к одной группе.

Он же дал первое и превосходное литературное описание происходящей на войне трансформации личности, среди проявлений которой были притупленность чувств, ослабление эмпатии, равнодушие участников войны. Наверное, он впервые прямо указал на упрощение в условиях боевой обстановки ценностно-смысловой сферы. Причем не только констатировал сам факт регресса высших личностных свойств, но и проанализировал причины происходящего: «Здесь, на грани смерти, жизнь ужасающе прямолинейна; она сводится к самому необходимому, и все остальное спит глухим сном; вот эта-то примитивность и спасает нас. Если бы мы были более сложными существами, мы давно бы уже сошли с ума, дезертировали или же были бы убиты…. все функции организма должны служить только сохранению жизни, и в силу необходимости они подчинены этой задаче. Все остальное отметается, так как оно привело бы к ненужной трате сил».

Уже в 1929-1931 годах он достоверно и красочно изобразил проявления так называемой интрузии. Непроизвольные воспоминания и представления, охватывающие сознание главных героев романа, ассоциативно связаны со стимулами, получаемыми в реальной мирной жизни. Причем представления военной тематики неожиданным образом провоцируются, казалось бы, совсем обыденными событиями и впечатлениями. Автор дал подробное описание типичного сновидения боевого содержания с характерным переживанием угрозы жизни и чувством собственной беспомощности перед лицом надвигающейся смерти. Также Ремарком отмечено избегание тягостных воспоминаний: «…я чувствую, как опасно для меня облекать все пережитое в слова. Мне боязно: а вдруг оно встанет передо мной во весь свой исполинский рост, и потом мне уже будет с ним не справиться. Что сталось бы с нами, если бы мы ясно осознали все, что происходит там на войне?». Автор описывает ослабление внимания, снижение инициативы, повышенную возбудимость людей, переживших боевой стресс, упоминает чувство вины перед погибшими и искалеченными сослуживцами.

Им показано возникающее при общении с прежними друзьями и близкими людьми чувство отчуждения: «Конечно, они понимают меня, соглашаются со мной, признают, что я прав, - но только на словах… они чувствуют это, но всегда только отчасти…. Здесь живут другие люди, люди, которых я не совсем понимаю, к которым я испытываю зависть и презрение». Ремарк понимает, что возвращение из войны в мирную, но далеко не справедливую жизнь усугубляет душевные страдания ветеранов: «чего не сделала смерть, то довершает жизнь…». Автор показывает наблюдавшиеся им последствия психических изменений ветеранов, в том числе самоубийства, легкое возникновение агрессии в ответ на нанесенные оскорбления, социальное снижение. Он хорошо знал, что потрясающие впечатления войны не проходят бесследно и остаются надолго в душах людей, поэтому устами одного из персонажей романа «Возвращение» он говорит: «Я думаю,…, что мы больны. Война еще слишком глубоко сидит в нас».

Другой ветеран первой мировой войны, английский писатель Ричард Олдингтон, в своем знаменитом антивоенном романе «Смерть героя» первым указал на существование некоего критического срока пребывания на передовой, после которого значительно возрастает вероятность психической патологии: «…были не в своем уме почти все, кто провел больше полугода на переднем крае». При описании гибели главного персонажа своего произведения автор описал развитие на фоне длительного боевой усталости острой реакции боевого стресса с нарушением сознания и аутодеструктивным поведением в виде пренебрежения опасностью. Р. Олдингтон искренне рассказал о мучивших его самого переживаниях «вины выжившего»: «Мы должны как-то искупить нашу вину перед мертвыми – перед убитыми, перед умерщвленными солдатами. Не они требуют этого, но что-то в нас самих. Большинство из нас этого не сознает, но совесть мучит нас, угрызения совести отравляют. Этот яд разъедает душу – в нас не осталось ни сердца, ни надежды, ни жизни…». Потребностью искупить эту вину он и мотивирует написание своего первого романа.

В русской литературе тему последствий боевого стресса продолжал А.Н. Толстой. В 1928 г. была опубликована его повесть "Гадюка". Литературный образ героини – участницы гражданской войны Ольги Зотовой очень талантливо раскрывает формирование и последующую динамику нажитых ею в боевой обстановке глубинных личностных изменений, вплоть до развития в финале повести стресс-индуцированного диссоциативного статуса с оживлением следов прошлого и высвобождением автоматических механизмов.

Еще более обширный материал для описания переживаний в условиях боевой обстановки предоставила вторая мировая война. Советские писатели, публицисты и поэты в своих произведениях, в основном, отражали ужасы войны, описывали психологически понятные чувства людей, переживших страдания, понесших утраты. В значительно меньшей степени они касались тех чувств и поступков людей, переживших боевой стресс, которые могли быть рассмотрены как явно дисфункциональные или даже как проявления болезни. Однако от литературного таланта не могли укрыться психические изменения, явно типичные для войн. Во многих произведениях о войне описывались запредельные физические и психические нагрузки, выпавшие на долю солдат и гражданского населения, и вызванные ими усталость, подчас заторможенность психических процессов, возникавшие безучастность и апатия. Общепринятые сейчас признаки стрессовых расстройств были хорошо известны уже тогда. Об этом свидетельствуют произведения прозы и поэзии очень многих отечественных литераторов времен Великой Отечественной войны. Мы не будем цитировать их всех, а приведем лишь строки двух выдающихся поэтов, блестяще выразивших интрузивные переживания и чувство вины выжившего:

Я только раз видала рукопашный,

Раз наяву. И тысячу - во сне.

Кто говорит, что на войне не страшно,

Тот ничего не знает о войне.

Ю. Друнина

Я знаю, никакой моей вины в том, что другие не пришли с войны,

В том, что они, кто старше, кто моложе, остались там.

И не о том же речь, что я их мог, но не сумел сберечь…

Речь не о том. Но все же… все же… все же…

А. Твардовский

И конечно, все писатели-ветераны видели у участников боев не только психическую патологию. Самые яркие и проникновенные строки они посвящали, напротив, здоровым сторонам внутреннего мира своих героев. Особую роль в преодолении тягот и ужасов войны они придавали сплоченности и воинской дружбе. Так, Р. Олдингтон писал: «Солдатская дружба в годы войны – это совсем особенная, настоящая, прекрасная дружба, какой теперь нигде не сыщешь… Это была просто человеческая близость, товарищество, сдержанное сочувствие и понимание, связующее самых обыкновенных людей, измученных одним и тем же страшным напряжением под гнетом одной и той же страшной опасности. Все очень буднично, никакого драматизма. … Но только отношения эти, как правило, очень настоящие, искренние и бескорыстные».

Таким образом, литературные описания реагирования человека на боевой стресс, как это нередко бывало в психологии и психиатрии, значительно опережали научный анализ. Однако в настоящее время уже собран большой фактический материал, касающийся проблемы психических реакций, развивающихся в боевой обстановке. Мы, при проведении научного анализа клинико-динамических особенностей боевой психической патологии опирались как на результаты собственного исследования военнослужащих – участников боевых действий в Афганистане и на Северном Кавказе, так и на данные доступной научной литературы.