3.1. Развитие представлений о механизмах формирования, клинике и динамике реактивных состояний у участников боевых действий.

Научный этап изучения боевой психической патологии начался с публикации работы Якоба Да Коста (J. DaCosta, 1871) «On irritable Heart» («О болезненно раздраженном сердце»), в которой описывался симптомокомплекс, включавший боль в груди, тахикардию, нарушения ритма, одышку, головную боль и головокружение, слабость и диарею у участников гражданской войны в США (1861-1865гг.). По мнению многих военных историков, данная война по своим масштабам, применявшимся средствам и методам может считаться прообразом войн ХХ века. Это повлекло невиданно большие санитарные потери, часть которых была обусловлена психическими расстройствами. Применявшийся тогда термин «soldier’s heart» («солдатское сердце») – первый предшественник современных психосоматических форм боевой усталости и соматоформного варианта ПТСР. Похожие симптомы описывал В.А. Хаммонд (W.A. Hammond) в 1883 году, обнаруживший у участников той же войны боли за грудиной, нарушения ритма дыхания, потливость, желудочно-кишечные расстройства [Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994; Сидоров П.И. с соавт., 1999; Тарабрина Н.В., 2001]. Этиология этих нарушений оставалась неясной, но чаще всего потерю боеспособности в то время объясняли слабодушием и трусостью [Figley Ch.R., 1978].

Другой ранней диагностической категорией, которая использовалась для обозначения связанных с участием в войне психических расстройств, был «травматический невроз» - термин, введенный в 1889 году Х. Оппенгеймом (H. Oppenheim). Среди причин его развития автор подчеркивал первостепенную важность психотравмирующих факторов войны. Однако в основе таких «неврозов», по его мнению, лежали морфологические (в то время, однако, еще неуловимые) «тканевые повреждения молекулярного вида». Х. Оппенгейм называл их «соматозами нервной системы». Первоначальное значение термина «невроз» с тех пор изменилось. С современной точки зрения автор имел в виду не столько психогенно-реактивные образования, сколько псевдоневротические расстройства органического генеза. Приведенные им клинические случаи включали как картины явного органического генеза, так и расстройства преимущественно психогенного происхождения [Цит. по Faust C., 1967]. Примерно в то же время В.Гризингер (W. Griesinger, 1861, 1892) впервые отметил, что сотрясение мозга и психический шок в результате травмы головы могут вызвать одинаковые последствия [Цит. по Faust C., 1967].

Взгляды Ж.М. Оппенгейма и В. Гризингера на патогенез этого расстройства отчасти совпадали с концепцией Ж.М. Шарко (J.-M. Charcot), который к 1885 году создал учение об истерии, как своеобразной болезни нервной системы, зависимой от влияния эмоций, но имеющей микроорганическую основу. Он характеризовал истерию симптомами двух категорий: постоянных "стигматов" (угнетение болевой чувствительности, конъюнктивального и глоточного рефлексов, сужение полей зрения) и преходящих нарушений (параличи, контрактуры, мутизм, припадки и т.п.), т.е. расстройств, которые вскоре З. Фрейд (S. Freud, 1909) назвал "конверсионными". В истерии Шарко видел проявление филогенетических защитных механизмов, различая идиопатическую и травматическую формы истерии. Преимущественно патофизиологический подход Ж.М. Шарко, Х. Оппенгейма и В. Гризингера был поколеблен П. Жане (P. Janet, 1911), создавшим теорию о подсознательных психологических механизмах истерии, формирование которых определяет "невротическое предрасположение" и внушаемость пациентов. В дальнейшем одно из направлений учения о «травматическом неврозе» долгое время было связано с теорией подсознательных психологических механизмов истерии и других неврозов. Утверждалась идентичность травматического невроза и истерии [Freud S., Breurer J., 1956]. В 1894 году Р. Зоммер (R. Sommer, 1894) ввёл термин "психогении". Под ними он понимал "...большую группу заболеваний, обозначаемых собирательным названием "истерия".

Психоаналитическую трактовку психогений поддержали многие крупные учёные. Развитие разнообразных психических и физических феноменов вследствие эмоциональных потрясений, внезапного испуга описывал в конце XIX века Э. Крепелин (Е. Kraepelin). Для обозначения патологического состояния, развившегося вслед за несчастными случаями, в том числе пожарами или железнодорожными катастрофами, он использовал термин schreckneurose («невроз пожара») [Цит. по Тарабрина Н.В., 2001].

Клиническое содержание термина "истерия", установленное Шарко, претерпело значительную эволюцию. Помимо конверсионных форм, в него вошли разнообразные нейровегетативные и психические дисфункции, личностные и поведенческие аномалии: диссоциативные состояния, фобические и соматоформные расстройства, патология характера, психические эпидемии и др. Их происхождение объяснялось болезненной внушаемостью и самовнушаемостью ("питиатизмом") [Babinski J., 1909],а также "условной желательностью и приятностью" для субъекта [Давиденков С.Н., 1915; Хорошко В.К., 1916; Kendall R.E., 1987]. По сути, лишь моральная оценка – "степень сознательности целевой установки" – дифференцировала истерию и симуляцию [Снедков Е.В., 1997].

В результате, к началу XX века во взглядах на клинику и природу заболеваний, связанных с психической травматизацией, сложились альтернативные тенденции. Их влияние на развитие учения о реактивных состояниях сказывается и до сих пор, отражаясь и на концептуальных подходах к проблеме БПТ.

Трудно переоценить вклад, который внес К. Ясперс (K. Jaspers, 1913) в формирование представлений о клинических проявлениях и механизмах развития психогенных расстройств. Сформулированные им критерии диагностики реактивных состояний включают: возникновение этих расстройств под действием психических травм; понятная связь их содержания с психотравмирующим переживанием; исчезновение реакции после устранения причины [Ясперс К., 1997]. В дальнейшем эти критерии были дополнены. В частности, установлено, что психическая травма может как прямым, так и косвенным образом отражается в симптоматике болезни; расстройства не обязательно возникают сразу вслед за душевной травмой и не всегда бесследно проходят для личности: они способствуют ее постреактивному развитию и даже возникновению стойких органических изменений [Гиляровский В.А., 1944; Гиндикин В.Я., Гурьева В.А., 1999; Канторович Н.В., 1968; Кербиков О.В., 1971; Фелинская Н.И., 1968; Шевалев Е.А., 1935].

Привлечение в войнах XX века огромного числа войск, применение новых видов вооружений, обладающих невиданной ранее поражающей мощностью, длительность войны при практически непрерывном ведении боевых действий повлекло возрастание тяжести и масштабов военной травматизации с появлением большого числа раненых и поражённых, в том числе и с психическими расстройствами. Эти особенности современной войны отчетливо проявились уже во время русско-японской войны 1904-1905 гг. Поэтому Русская армия в истории войн стала первой, где зародились основы военно-полевой психиатрии как самостоятельной организационно-штатной структуры в системе медицинского обеспечения войск, где реализовался ныне общепризнанный принцип приближённости психиатрической помощи к передовым районам и был начат научный анализ проблемы боевой психической травмы [Автократов П.М., 1906; Иванов Ф.И., 1976; Тимофеев Н.Н., 1962; Шерешевский А.М., 1970; Gabriel R.A., 1986]. В Европе и Америке активное изучение психических расстройств военного времени началось в период первой мировой войны.

В начале ХХ века, русские и зарубежные психиатры обратили внимание на расстройства, возникающие вследствие боевых взрывных поражений. Внешние проявления их оказались настолько своеобразными, отличающимися от психопатологии мирного времени, что среди специалистов развернулась дискуссия вокруг проблем клинической классификации и происхождения психических расстройств боевой обстановки. Уже в июле 1904 г. Г.Е. Шумков говорил о том, что "психозами войны в тесном смысле слова можно назвать те душевные заболевания, которые развиваются вследствие травматического повреждения различных частей мозга огнестрельными снарядами"; "...других психозов, имеющих особые клинические картины, свойственные только военному времени, по-видимому, не существует" [Шумков Г.Е., 1913а]. Надо добавить, что под "психозами" здесь понимались нередко возникающие у пострадавших вслед за травмой взрывной волной конверсионные расстройства – выпадения моторных и сенсорных функций, чаще в виде сурдомутизма [Юдин Т.И., 1951].

С другой стороны, ряд исследователей полагали, что «травматического невроза как отдельной формы нет; а его клиническая картина вполне объемлет обыкновенную истерию, неврастению и прочие психогенные симптомокомплексы. Травматический невроз есть условное обобщенное название для всех нервных расстройств, развивающихся после и вследствие травм». Утверждалось, что «травматический невроз есть комбинированное заболевание нервной системы, клиническая картина которого слагается из различного сочетания отдельных симптомов различных общих неврозов» [Грейденберг Б.С., 1918]. В.М. Бехтерев (1914/1915) указывал, что жизнеопасная обстановка играет ведущую роль в происхождении психических расстройств военного времени. Французская военная психиатрия в первую мировую войну рассматривала психические изменения у солдат, в качестве преимущественно психогенных. Нарушения, обозначаемые в настоящее время в DSM IV как острое стрессовое расстройство (Аcute stress disorder) получили у французских врачей эпоним "viovenel's syndrome" [Fras I.. 2002]. В основе всех перечисленных подходов лежит стремление жёстко разграничить понятия "функциональное" и "органическое" [Снедков Е.В., 1997].

Однако существовала и другая точка зрения. Еще в 1919 г. Н.М. Добротворский выдвинул предложение объединить в исследовательских целях различные по клинике и выраженности формы психических расстройств боевой обстановки в единую группу. В этом ему виделся путь устранения запутанности терминологии и дифференциации отдельных диагностических единиц [Добротворский Н.М., 1919]. Несомненно, невиданное ранее количество психических расстройств у участников войны было вызвано применением нового оружия. Оно оказывало не только прямое травмирующее действие на центральную нервную систему, но и вызывало ужас у большого числа людей, не имевших представлений о современной войне. Во Франции предпринималась попытка разделить «контузию от разрыва снаряда», представляющую собой неврологическое расстройство, и «снарядный шок», который вызывается сильным стрессом [Цит. по Тарабриной Н.В., 2001]. На практике так называемые «shell shock» («снарядный шок») и «травматический невроз» включали самые разнообразные проявления, среди которых были как последствия закрытых черепно-мозговых травм, так и расстройства явно психогенного происхождения [Faust C., 1967]. Еще в первую мировую войну описывались органические психозы после острых шоковых состояний, связанные с недосыпанием, недостаточным питанием и сильным истощением [Цит. по Faust C., 1967]. Среди причин возникновения неврозов Э. Кречмер в 1923 г. указывал черепно-мозговую травму, сильный аффект и истощение [Kretschmer Е., 1996]. В связи с трудностью и даже невозможностью разделения функционального и органического в клинике и патогенезе«контузионные (травматические) психоневрозы» рассматривались, как особая клиническая форма заболеваний военного времени [Вырубов Н.А., 1915; Бровчинский А.В., 1916; Тимофеев Н.Н., 1947; Шумков Г.Е., 1904; Glass A.J., 1969].

Предложенный еще в XIX веке термин «травматический невроз» использовался психиатрами до второй мировой войны [Андрес Л., 1928; Бондарев Н.И., 1919; 1944; Гольденберг С.И., 1943; Озерецковский А.И., 1905, 1906; Шайкевич М.О., 1907]. В дальнейшем по причине монокаузализма он был исключен из классификаций, как «не вполне адекватный в этиологическом отношении» [Аствацатуров М.И., 1939; Гольман С.В., 1941; Гуревич М.О., Серейский М.Я., 1946; Осипов В.П., 1944; Рончевский С.П., 1934; Суханов С.А., 1915; Эмдин П.И., 1943].

Одной из причин разногласий во взглядах на происхождение боевой психической патологии стало то, что среди симптомов «контузионных психоневрозов» большую группу составляли возникавшие вслед за травмой взрывной волной конверсионные расстройства – выпадения сенсорных и моторных функций, чаще в виде сурдомутизма [Юдин Т.И., 1951]. Одни авторы отстаивали биологическую природу конверсионных феноменов при взрывных контузиях, считая их психовегетативными реакциями, признаками энцефалопатии, проявлением внепирамидного поражения психомоторики [Банщиков В.М., Невзорова Т.А., 1969; Гиляровский В.А., 1946; Гольденберг С.И., 1943; Гуревич М.О., Серейский М.Я., 1946; Гуревич М.О., Сухарева Г.Е., 1947; Иванов-Смоленский А.Г., 1945; Кербиков О.В., Коркина М.В., Наджаров Р.А., 1968; Снежневский А.В., 1968; Мясищев В.Н., 1947; Осипов В.П., 1944; Случевский И.Ф., 1946; Снежневский А.В., 1947; Шмарьян А.С., 1943; Эпштейн А.Л., 1946; Юрман Н.А., 1915]. Другие психиатры были сторонниками их психогенного происхождения, отождествляемого с истерией [Андрес Л., 1928; Гольман С.В., 1941; Горовой-Шалтан В.А., 1941; Краснушкин Е.К., 1924; Никитин М.Н., 1925; Портнов А.А., Федотов Д.Д., 1971; Пуссепп Л.М., 1916; Розенштейн Л.М., 1924; Рончевский С.П., 1941; Свядощ А.М., 1982; Bleuler E., 1920; Kretschmer E., 1923]. Было замечено, что конверсионные симптомы – параличи, контрактуры, гиперкинезы, анестезии, сурдомутизм, астазия-абазия и другие – часто встречаются в боевых условиях и вне связи с контузиями. В ходе первой мировой войны А.В. Гервер (1915), А. Ленц (1915) и С.А. Суханов (1915) при активных обследованиях комбатантов в послебоевом периоде у многих выявляли субтотальные гипестезии и отсутствие глоточного и конъюнктивального рефлексов.

Э. Крепелин (Е. Kraepelin, 1923) и Э. Блейлер (E. Bleuler, 1920) «травматический невроз» относили к истерическим расстройствам, а его появление объясняли бессознательным страхом идти на фронт и последующими рентными установками. В классической работе «Об истерии» Э. Кречмер (Kretschmer Е., 1923) привел целый ряд наблюдений аффективных неврозов и неврозов истощения у солдат с последующим развитием «истерических» (конверсионных и диссоциативных – по современным представлениям) состояний, которые еще некоторое время могли произвольно вызываться и удерживаться, прежде чем окончательно угасали в безопасной обстановке. При этом он отмечал, что по мере того, как «рефлекс делается доступным воле (и притом воле не только инстинктивной, но и разумно-сознательной)…начинает действовать психический импульс, который «истеризирует» нервное возбуждение, иначе говоря, образует у человека «с волей к болезни» из короткого физиологического аффективного эпизода или эпизода истощения - хронический тенденциозный невроз (Tendenzneurose)» [Kretschmer Е., 1996].

В подтверждение этих взглядов, в первую мировую войну как распространенное явление описывались «припадки командной истерии», которые нередко индуцировались на окружающих [Андрес Л., 1928; Горовой-Шалтан В.А., 1941; Свядощ А.М., 1982]. Современные психиатры назвали бы эти состояния транзиторными психозами со спутанностью сознания типа реактивного делирия с яркими галлюцинаторными переживаниями сцен боя. Их развитие по механизму индукции может быть объяснено характерными изменениями внушаемости комбатантов в виде преобладания коллективных эмоций над индивидуальными. Основой внушаемости служит длительное напряжение и переутомление. В этом причина и таких явлений, как массовые иллюзии и паника [Гервер А.В., 1915; Китаев-Смык Л.А., 1983; Лобастов О.С., Барабаш В.И., 1968; Рончевский С.П., 1934; Defayolle M., Savelli A., 1980]. К примеру, А.В. Гервер (1915) описывал случай, когда шум моторов пролетавшего цеппелина был принят всеми за пулемётную стрельбу, сопровождаемую криками "ура".

Было замечено, что в большинстве случаев БСР манифестируют не в бою, а спустя некоторое время, после нового неблагоприятного воздействия [Иванов Ф.И., 1970; Сухарева Г.Е., 1945; Belenky G.L., Tyner C.F., Sodetz F.G., 1983; Ljunberg L., 1965; Mullin C.S., 1957; Shatan C.F., 1978]. Психическая и физическая травма, послужившие толчком к их развитию, зачастую объективно незначительны и являются лишь кульминационным пунктом в цепи «проторяющих путь» предшествующих патогенных воздействий. Внешнее разрешение этой новой ситуации не приводит к редукции симптоматики [Гиляровский В.А., 1944; Гуревич М.О., Сухарева Г.Е., 1947; Мясищев В.Н., Белозерский Г.Г., Зарубина Е.Н., Яковлева Е.К., 1945; Снежневский А.В., 1947; Сухарева Г.Е., 1945; Тимофеев А.В., 1915; Hamner M.B., 1994; Stokes J.W., 1984], а воздействие стимулов, ассоциированных с травмирующим воздействием (например, приближение выписки на фронт) ухудшает состояние [Иванов Ф.И., 1970; Краснушкин Е.К., 1945]. Соответственно, чем дальше пострадавшие удаляются от фронта в тыл, тем чаще встречаются психические нарушения и выше риск их затяжного течения. В отношении данного явления использовались понятия «лазаретной истерии», или «синдрома эвакуации», порожденных ожиданием повторения опасности, страхом перед ней и смутным желанием избежать ее [Андрес Л., 1928; Канторович Н.В., 1967; Краснушкин Е.К., 1945; Никитин М.Н., 1925; Рончевский С.П., 1934; Glass A.G., 1954; Grasset, 1915; Kardiner A., 1947]. Одним из важных факторов развития отсроченных, «тыловых» психических расстройств Е.К. Краснушкин (1945) считал возникающие под влиянием шоковых воздействий «органические вегетативные изменения, делающие личность гиперсензитивной в отношении психогенных раздражителей или истерофильной». Он же отметил, что «в противоположность шоковым реакциям, беспорядочно расточительным в клинических проявлениях в отношении сил организма, как бы преступающим и тут реактивную меру личности, истерические реакции, как все идеогенно обусловленные действия, обнаруживают тенденцию к экономии в своих проявлениях».

В результате господства «истерической» гипотезы происхождения БПТ в принятой на конгрессе немецких психиатров классификации Э. Крепелина психоневрозы войны были обозначены как «состояние протеста против фронтовой службы» [Цит. по Рончевскому С.П., 1941]. Мнение о формировании практически у всех комбатантов «истерофильности» («смутного желания избежать повторения опасностей», готовности к инстинктивным защитным реакциям бегства с имитацией симптомов, позволяющих выйти из боя) высказывалось в разное время [Андрес Л., 1928; Бондарев Н.И., 1944; Краснушкин Е.К., 1945; Engel G., 1970; Gabriel R.A., 1986].Подчеркивалось, что потрясающие переживания войны "оставляют на нервной системе солдат ясные следы в виде описанных Ж.М. Шарко "истерических стигматов" [Ленц А., 1915; Суханов С.А., 1915; Sollier P., 1915]. Несовершенство диагностических дефиниций привело к тому, что в первой половине ХХ века «военную истерию» стали считать массовым явлением, связанным с низким боевым духом [Андрес Л., 1928; Никитин М.Н., 1925; Осипов В.П., 1941; Рончевский С.П., 1941; Kendall R.E., 1987; Neill J.R., 1993]. Так, М.Н. Никитин (1925) после первой мировой войны считал, что "истерические состояния составляют около трети общего числа поражений нервной системы у солдат". С.П. Рончевский (1941) в самом начале Великой Отечественной войны полагал, что не имеет отношения к истерии с её "целевыми установками" лишь небольшая группа психогений – "психозов испуга". Другие специалисты (особенно после второй мировой войны), напротив, доказывали, что истерия на войне – большая редкость [Гервер А.В., 1915; Лещинский А.Л., 1946; Осипов В.П., 1944; Снежневский А.В., 1947; Тимофеев Н.Н., 1947; Ljungberg L., 1965]. В основе всех перечисленных подходов лежит стремление жёстко разграничить "функциональные" и "органические" нарушения. Проблема заключалась в запутанности терминологии и необходимости сужения и более точного определения понятий "психогения" и "истерия", "функциональное" и "органическое" [Гуревич М.О., Сухарева Г.Е., 1947; Осипов В.П., 1934; Эпштейн А.Л., 1946].

В связи с трудностями дифференциального диагноза некоторые исследователи приняли компромиссную точку зрения об "истероорганических сочетаниях". По их мнению, преходящие "органические" симптомы взрывной акубаротравмы (временное оглушение с утратой функции слуха и речи) по механизмам "условной желательности" (страх перед возвращением на фронт) могут подвергаться более или менее стойкой истерической фиксации. При этом у разных пострадавших отмечались либо органические, либо психогенные признаки [Аствацатуров М.И., 1939; Баронов В.А., 1966; Давиденков С.Н., 1949, 1957; Залкинд Э.М., 1947; Иванов Ф.И., 1974; Краснушкин Е.К., 1945; Суханов С.А., 1915; Тимофеев Н.Н., 1948; Шамрей В.К., Савенков В.П., 1995; Эмдин П.И., 1943; Leri A., 1918; Roussy G., Lhermitte J., 1917]. Однако на практике попытки делить пострадавших, например с сурдомутизмом, на "баротравматиков" и "истеротравматиков" оказались безуспешными, хотя это и не сказывалось на исходах лечения [Михайленко А.А., 1992; Петров Ф.И., 1944].

Существовавшее в начале века полное отождествление всего класса психогений с истерией отразилось на квалификации и иных форм БПТ.Возникновение и развитие многих функциональных расстройств у участников боевых действий разными исследователями связывалось с механизмами самовнушения, эмоционально заряженным подсознательным представлением о возможности уйти посредством болезни из жизнеопасной обстановки, с "отсутствием воли к выздоровлению", возникающему в ситуации, противоречащей скрытым желаниям солдата [Андрес Л., 1828; Гиляровский В.А., 1944; Курпатов В.И., Иутин В.Г., 1995; Михайленко А.А., 1992; Рончевский С.П., 1941; Свядощ А.М., 1982; Faust C., 1967; Glass A.G., 1954; Kardiner A., 1947; Roussy G., Lhermitte J., 1917]. Отнесение конверсионных симптомов при взрывных контузиях к истерии аргументируется четырьмя основными причинами: во-первых, отсутствием симптомов конверсионного типа при значительных повреждениях ЦНС и при тяжёлых ранениях; во-вторых, необычностью, причудливостью расстройств, несоответствием симптомов выпадения функций соответствующим зонам проводниковой иннервации; в-третьих, наступлением быстрого выздоровления вслед за коротким лечением с применением суггестивно-шоковых методов и, наоборот, тенденцией к затяжности симптоматики в случае эвакуации пострадавших в глубокий тыл; и, в-четвёртых, редкой встречаемостью этих расстройств после подобных взрывов в мирных условиях [Гиляровский В.А., 1946; Гольман С.В., 1941; Горовой-Шалтан В.А., 1941; Никитин М.Н., 1925; Свядощ А.М., 1982; Суханов С.А., 1915а; Engel G., 1970; Kormos H.R., 1978].

Ряд ученых, особенно с учетом опыта второй мировой войны, доказывал, что «истерия» комбатантов имеет физическую основу и может развиваться без участия психологического процесса – сознательного или неосознаваемого. Между «органическими» и «функциональными» синдромами они видели ряд переходных форм, указывавших на разную степень повреждения нервной системы [Ленц А., 1915; Суханов С.А., 1915; Sollier P., 1915].По данным Н.Н. Тимофеева (1947) конверсионная симптоматика в годы Отечественной войны сопутствовала коммоционно-контузионным проявлениям в 20-30% случаев. У военнослужащих, переносивших психические расстройства с псевдодементными картинами и конверсионной симптоматикой, часто наблюдались рефлекторные нарушения, вестибулярные расстройства, анизокория, а развитию психических нарушений нередко предшествовали состояния потери сознания. Отмечалось, что развитие конверсионной симптоматики происходило у лиц, перенесших легкие травмы мозга, тогда как после тяжелых черепно-мозговых травм развивались типичные экзогенно-органические психические расстройства [Faust C., 1967].

Часть исследователей относят конверсионные расстройства к категории реактивных симптомокомплексов, возникающих при внезапных и сверхмощных раздражениях. По их мнению, конверсионные симптомы связаны с адаптивной подготовкой организма в виде динамических изменений в рецептивных областях соматосенсорного кортекса и в вегетативной иннервации, а поэтому их не следует рассматривать как исключительно "истерические" [Бровчинский А.В., 1916; Вырубов Н.А., 1915; Кербиков О.В. с соавт., 1968; Мясищев В.Н. с соавт., 1945; Сухарева Г.Е., 1943; Pitman R.K. et al., 1990; Roussy G., Lhermitte J., 1917; Sollier P., 1915; Voiss D.V., 1995]. А.Л. Эпштейн (1946), отмечая отсутствие хотя бы одной удовлетворительной теории механизма возникновения конверсионных расстройств, предлагал даже называть их "паратравматическими синдромами".

Сохраняющаяся и до сих пор противоречивость взглядов на этиопатогенез конверсионных расстройств отразилась и в МКБ 10-го пересмотра, которая предполагает дифференциацию их органической (рубрика F06.5) или психологической обусловленности (рубрика F44). В основе лежит определение первичности физических или психогенных нарушений и соответствующая трактовка расстройства как церебрального или как обусловленного "трансформацией неразрешимых аффектов в соматоформные симптомы".

По мере накопления клинического опыта было доказано, что собственно истерия на войне – нечастое явление [Гиляровский В.А., 1944; Гервер А.В., 1915; Лещинский А.Л., 1946; Осипов В.П., 1944, 1945; Снежневский А.В., 1947; Тимофеев Н.Н., 1947; Liungberg L., 1965].Замечено, что истерические состояния в боевой обстановке развиваются у конституциональных истероидов[Мясищев В.Н., Белозерский Г.Г., Зарубина Е.Н., Яковлева Е.К., 1945]. Зато конверсионные нарушения чаще возникают у лиц, вовсе не склонных к истерическому реагированию [Гервер А.В., 1915; Ленц А., 1915; Суханов С.А., 1915; Телешевская М.Э., 1946]. Причем было замечено, что в годы Великой Отечественной войны в структуре конверсионных расстройств преобладали параличи и анестезии, а не гиперкинезы и припадки. Не наблюдалось также и «командной истерии» [Гиляровский В.А., 1944]. Опыт второй мировой войны подтвердил правоту П. Шавиньи (Р.Chavigny), который еще в 1915 году писал, что длительное сохранение и возобновление симптоматики у комбатантов при стимулах, ассоциирующихся с боевой обстановкой, - «не притворство с целью избежать отправки на передовые позиции, а приобретенный изъян в нервной системе».

Особое значение в развитии психической дизадаптации на войне придавалось предельному психическому напряжению. Было отмечено, что картины БСР часто развиваются еще до встречи с реальной опасностью, только лишь при ее ожидании [Бехтерев В.М., 1914/1915; Юрман Н.А., 1915]. Классическое описание душевного состояния воинов в ожидании боя дал Г.Е. Шумков ещё в 1913 году [Шумков Г.Е., 1913]. Наблюдаются безостановочное течение быстро сменяющихся мыслей и ощущение замедления течения времени, "яркое воображение в области ожидаемого", неуверенность в принимаемых решениях, ослабление произвольного запоминания и воспроизведения, "быстрые переходы от неприятно-томительного настроения к весёло-повышенному", вспыльчивость, нетерпение, неспособность сосредоточиться, "поразительная внушаемость и легковерие к вестям без должной критики". Многочисленны физические симптомы – "ощущения жара, нытья и томления в области сердца, тяжесть дыхания с периодическими глубокими вдохами, учащённые позывы на отправление естественных нужд, учащение пульса, жажда, ослабленный аппетит". "Предбоевой синдром" может включать и такие проявления, как нарушения дисциплины, членовредительства, дезертирства, частые обращения за медицинской помощью [Defayolle M., Savelli A., 1980; Del Jones F., 1967; Johnson A.W., 1969]. М.И. Аствацатуров (1912), Н.А. Юрман (1915) и М.Я Серейский (1943) предостерегали врачей от неосторожного подхода в этих случаях к диагнозу "симуляция": корни "следует искать в психической неполноценности или болезни". "Характерно, что эти же самые лица до войны в большинстве случаев являлись очень трудолюбивыми, аккуратными работниками, с повышенным чувством ответственности" [Юрман Н.А., 1915]. В последние недели перед окончанием службы в боевой зоне у многих солдат заостряется чувство страха за свою жизнь, которое сочетается с опасениями перед возвращением в обычную среду. Это приводит к появлению психических расстройств, описываемых как "синдром отпускника" [Del Jones F., 1967].

В разные годы были выдвинуты такие диагностические варианты, как «болезнь колючей проволоки» (stacheldrahtkrankheit – нем., barbed wire disease – англ.), «боевой шок», «боевой невроз», «боевое утомление», «боевая усталость», «посттравматический синдром выживших», «синдром выживших жертв Хиросимы», «поствьетнамский синдром». Они в настоящее время, как правило, рассматриваются в рамках представлений о последствиях «боевого стресса» [Посттравматические…, 1999].Обилие диагностических обозначений психических изменений у лиц, переживших ужасы войны, применявшихся в разных войнах и в разных странах, не позволяет привести клиническое содержание каждого из них, тем более что оно существенно и не менялось. Цель разнообразных классификаций скорее состояла в том, чтобы облегчить статистику данных, чем обеспечить дефинитивные диагнозы [Mellsop G.W. et al., 1995]. Классические описания клиники боевых стрессовых расстройств были даны отечественными психиатрами еще во время и после русско-японской войны 1904-1905 гг. Все последующие наблюдения только дополняли и расширяли эти знания. Известно, что непосредственно в бою преобладают явления симпатикотонии – тошнота, рвота, озноб, тахикардия, повышение артериального давления, мидриаз, бледность, тремор, понос, изменения кожной чувствительности, рефлексов, свидетельствующие о преобладании симпатикотонии. Общими признаками психических изменений у участников боевых действий являются преобладание тревоги, депрессии, астении, адинамии, апрозексии, угнетённости, отрешённости, навязчивых кошмаров и онирических переживаний, содержащих образы недавних событий. Характерны монотонная боязливость и ипохондричность, ограничение круга представлений, резкая возбудимость, лёгкое появление слёз, мыслей о самоубийстве, эксплозивных реакций и транзиторных диссоциативных расстройств. На ТВД возникает и в последующем длительно сохраняются повышенная впечатлительность к стимулам, ассоциирующимся с войной, реакции испуга на малейший шум, привычка постоянно осматриваться, ходить пригнувшись. Иногда на первый план выступают конверсионные симптомы, задержка интеллектуальной деятельности с картиной "кажущегося слабоумия" или апато-абулии, вплоть до ступора с "эмбриональной позой". Все эти состояния не имеют чётких границ и часто переходят друг в друга. В большинстве случаев они непродолжительны: при своевременном лечении обычно наступает быстрое восстановление функций [Автократов П.М., 1906; Аствацатуров М.И., 1916; Бехтерев В.М., 1914/1915; Бондарев Н.И., 1944; Гервер А.В., 1915; Глекель М., 1938; Давиденков С.Н., 1915; Добротворский Н.М., 1919; Жуков Г.А., 1973; Озерецковский А.И., 1905; Суханов С.А., 1915б; Хорошко В.К., 1916; Юрман Н.А., 1915; Belenky G.L. et al., 1983; Charon R., 1915; Milian G., 1915? 1915a; Regis E., 1915]. Хочется заметить, что еще А.В. Тимофеев в 1915 году, Е.К. Краснушкин в 1945 и А.В. Снежневский в 1947 году описывали характерную закономерность формирования обсессивно-фобической симптоматики. Они заметили, что самые опасные моменты боя амнезируются за счёт аффектогенного сужения сознания. Но сопутствующие им острые переживания оставляют глубокий и продолжительный след. Впоследствии они вновь и вновь всплывают в памяти, сопровождаясь физически ощущаемым чувством тревоги. Было замечено, что психопатологические симптомы могут быть спровоцированы ранением, травмой или соматическим заболеванием [Гиляровский В.А., 1944]. Данный симптом (flashbacks – навязчивые реминисценции, "галлюцинации прошлого") ныне входит в представленный в МКБ-10 и DSM-IV перечень основных критериев острого стрессового расстройства и ПТСР (Приложение 1).

Как указывалось ранее, психотические картины на войне довольно редки. Кроме того, замечено, что с увеличением длительности боевых действий снижается вероятность их возникновения как в целом в войсках, так и у каждого конкретного военнослужащего [Гиляровский В.А., 1944; Иванов Ф.И., 1970; Краснушкин Е.К., 1945]. Среди реактивных психозов описываются неспецифические аффективно-шоковые реакции (ступор, фуга), ганзеровские психозы [Барабаш В.И. с соавт., 1968; Краснушкин Е.К., 1945; Иванов Ф.И., 1970; Мясищев В.Н. с соавт., 1945; Defayolle M., Savelli A., 1980; Johnson A.W., 1969]. Впервые острые аффектогенные психозы были описаны К. Клейстом (K. Kleist) в 1916 году под названием «психозов от испуга» (Schreckpsychosen). По его наблюдениям такие психотические состояния с картинами оглушенности, сумеречного или делириозного помрачения сознания, ступором или гипоманиакальностью развивались после разрыва снарядов во время артиллерийских обстрелов и составляли ¼ всех госпитализированных больных [Иванов Ф.И., 1970]. Клиническая картина таких расстройств, по мнению большинства отечественных психиатров, называвших их «эмоциогенными шоковыми реакциями», была представлена гиперкинетическим вариантом (фугиформными реакциями) – с двигательным возбуждением, расстройством сознания и бессмысленным поведением, и гипокинетическим вариантом – с расстройством сознания, но с явлениями двигательной заторможенности [Бондарев Н.И., 1944, 1964; Иванов Ф.И., 1970; Рончевский С.П., 1941; Портнов А.А., Федотов Д.Д., 1971]. Другие авторы причисляли к этой группе психозов и сумеречные состояния [Гиляровский В.А., 1944; Свядощ А.М., 1950]. Однако на практике последние было очень трудно отличать от фугиформных реакций [Иванов Ф.И., 1970]. В связи с противоречиями в обозначении данной группы острых психозов при едином представлении о их клинике и условиях возникновения Ф.И. Иванов (1970) предлагал называть их «острыми аффектогенными реакциями», чем подчеркивал «внезапность начала, остроту проявлений и роль аффекта в происхождении синдрома…». Схожесть этой группы психозов с экзогенного типа реакциями объяснялось тем, что на фоне часто имевшихся ранее соматогенных факторов, «в остро возникших ситуациях угрозы для жизни раньше всего реализуются именно физиологические (биологические) механизмы, вследствие чего реакция приобретает уже с самого начала общепатологический характер» [Иванов Ф.И., 1970]. Острые аффектогенные психозы как правило возникали на передовой, в условиях непосредственной угрозы жизни. Чаще всего они развивались у военнослужащих рядового состава первого года службы. То есть наличие адаптации к военной службе, повышение уровня боевой подготовки военнослужащих, наличия у них боевого опыта снижают вероятность возникновения аффектогенных реакций. По данным Ф.И. Иванова (1970), длительность фугиформных реакций обычно не превышала 1-2 часов, а продолжительность ступорозных состояний нередко достигала 20 суток, изредка – до 90 дней.

Сумеречные состояния сознания, которые иногда относились к острым аффектогенным психозам, в условиях интенсивных боевых действий могут быть очень частыми. Наиболее полное описание реактивных психозов боевой обстановки было сделано Ф.И. Ивановым в 1970 году. Он указывал, что, например, по мнению К. Клейста (1916, 1917) во время первой мировой войны, в которую солдаты подвергались длительному воздействию боевого стресса экстремальной интенсивности, сумеречные состояния составляли до 60% фронтовых психозов. Их высокая частота позволила немецким психиатрам называть их «подлинно военными психозами» [Иванов Ф.И., 1970]. В отличие от органического сумеречного помрачения сознания психогенным сумеркам приписывались обусловленное психотравмирующими переживаниями начало, заметное эмоциональное напряжение, частичная ориентировка и избирательное восприятие обстановки, способность воспроизведения отдельных эмоционально насыщенных моментов психотравмирующей ситуации, сохранность эпитимных тенденций, волнообразное течение, нередкое сочетание с симптомами псевдодеменции.

Так как клиническая картина разных вариантов псевдодементных состояний довольно подробно изложена в руководствах и научных трудах отечественных исследователей, мы не будем подробно останавливаться на перечислении признаков этих форм РБС. Сумеречные психозы, как и псевдодементные формы, чаще возникали вне боевой обстановки. Однако психогенные сумеречные состояния, возникавшие по типу запоздалых реакций, по своей клинической картине не отличались от сумеречных состояний, возникающих непосредственно в опасных для жизни ситуациях. Обычно психогенные сумеречные состояния и ганзеровские психозы возникали у лиц с неблагоприятными преморбидными особенностями. В 85% случаев сумеречных состояний и у более 60% больных псевдодементными формами реактивных психозов в анамнезе прослеживались черепно-мозговые травмы, соматические болезни, ранения [Иванов Ф.И., 1970].

Позже в качестве основного типа боевой психической патологии описывались астено-депрессивные и депрессивно-бредовые состояния [Иванов Ф.И., 1970; Канторович Н.В., 1967]. По мнению Г.Е. Сухаревой (1945), они занимают особое место в ряду депрессий, отличаясь и от обычных психогенных, и от циркуляторных форм. Некоторые авторы во "фронтовых депрессиях" видели больше апато-абулических проявлений, чем тоскливого аффекта [Краснушкин Е.К., 1945; Defayolle M., Savelli A., 1980; Johnson A.W., 1969].

Описывались сомато-психогенные параноидные психозы, возникавшие в связи с воздействием комплекса патогенных факторов боевой обстановки (переутомления, ранений, соматических заболеваний и психической травмы) [Гиляровский В.А., 1944]. Впервые бредовые синдромы с идеями преследования были описаны П.М. Автократовым (1906) при неврастенических психозах и М.О. Шайкевичем (1907) у больных депрессивно-ступорозными психозами в годы русско-японской войны. В частности, П.М. Автократовым наблюдались состояния острой спутанности по типу делириозного или сумеречного помрачения сознания с обилием устрашающих галлюцинаций,бредом окружения и пленения. Но "...обманы чувств из области пережитого не ярко выраженные, нет той живости и того вихреобразного течения идей, которые обыкновенно наблюдаются у аментиков". У некоторых больных сохранялсь к ним критическое отношение [Автократов П.М., 1906].

Во время первой мировой войны параноидные формы «окопных» психозов наблюдались многими отечественными и зарубежными психиатрами [Вырубов Н.А., 1915; Суханов С.А., 1915б; Гервер А.В., 1915; цит. по Иванову Ф.И., 1970]. В названии описанного в 1915 году С.А. Сухановым «бреда вражеского пленения» уже отчетливо определялась роль психогенного фактора. Однако господствовавшие тогда воззрения на этиологию и психопатологию психических расстройств предопределили то, что любую параноидную симптоматику относили к шизофрении [Гиляровский В.А., 1946]. «Живучесть взглядов об исключительной роли наследственности и конституции в происхождении психических заболеваний, а также симптоматическое сходство с шизофренией способствовали тому, что в первую мировую войну психогенный параноид часто рассматривался в качестве психогенно спровоцированного эндогенного психоза и относился к шизофрении» – писал Ф.И. Иванов в 1970 году.

В последующем возникновение параноидных психозов Э. Кречмер (1919) связывал с констелляцией трех факторов: характерологическими особенностями, органической мозговой слабостью и переживаниями [цит. по Иванов Ф.И., 1970]. Другие исследователи (Р. Аллерс, 1920; Г. Герсманн, 1920; К. Шнайдер, 1910) в происхождении параноида в боевой обстановке подчеркивали значение аффективных расстройств, чувства страха, «языковой изолированности», снижения интеллекта. Э. Керер (E. Kehrer, 1926) такого рода психозы назвал «параноидными реакциями в узком смысле», и указывал на их острое начало, психотический регистр симптомов, кратковременность и благоприятный исход [цит. по Иванову Ф.И., 1970]. Опираясь на опыт времен первой мировой, гражданской войны и грандиозных социальных преобразований в России, С.Г. Жислин (1940) выдвинул концепцию о роли временного изменения почвы, обусловленного экзогенными и соматическими факторами. При этом экзогенные влияния (усталость, длительное лишение сна, недоедание, перенесенные болезни) временно изменяют личность в сторону ранее не свойственной ей ранимости и чувствительности, приводят к затруднению дифференцированной оценки ситуации и опосредования сложных конфликтов. Место травматизирующей ситуации (которой может и не быть) заменяется неправильным восприятием внешней обстановки, «наплывом внешних впечатлений» [Жислин С.Г., 1940]. Поэтому данную группу психозов стали именовать «параноидами внешней обстановки». Первостепенное значение соматического фактора в возникновении реактивных параноидных психозов в годы Великой Отечественной войны признавало большинство отечественных психиатров [Сухарева Г.Е., 1944, 1945; Залкинд И.А., 1944; Гиляровский В.А., 1944, 1944а; Лещинский А.Л., 1946].

Среди существенных клинических признаков реактивных параноидов указывали на яркость, элементарность бреда, отсутствие его генерализации. Оговаривалось, что в условиях боевой обстановки подчас не удается проследить явных понятных связей содержания бреда с травмирующими событиями, так как иногда имеет значение действие аффекта на психологически значимые для больного представления [Гиляровский В.А., 1944; Снежневский А.В., 1943; Иванов Ф.И., 1970]. В основном в переживаниях больных психозами фигурировали идеи самообвинения в симуляции и членовредительстве.Иногда они носили экспансивную окраску: больные "разрабатывали проекты" новой военной техники и ускоренного разгрома противника, приписывали себе подвиги и награды, "разоблачали" мнимых шпионов [Вырубов Н.А., 1915; Гиляровский В.А., 1944; Свядощ А.М., 1982; Сухарева Г.Е., 1945а; Юрман Н.А., 1915]. Е.К. Краснушкин (1945, 1948) полагал, что гиперсенситивность личности определяется вегетативно-соматическими изменениями, а ситуационный психогенный фактор порождает лишь бред соответствующего содержания. Более того, подчеркивалось, что отражение в продуктивной симптоматике, в переживаниях больных необычных и потрясающих впечатлений боевой обстановки происходит независимо от конкретной нозологической формы психического расстройства [Краснушкин Е.К., 1945; Рончевский С.П., 1941; Суханов С.А., 1915б]. Причем, "видеть в этих внешних признаках существенное отличие психических заболеваний военного времени было бы грубой ошибкой" [Сухарева Г.Е., 1945]. Увы, преимущественно продуктивные симптомы (навязчивые воспоминания, кошмарные сны, избегание стимулов, ассоциативно связанных с пережитыми событиями и др.) составили основу официальных критериев диагностики ПТСР.

Отечественные психиатры еще в первой трети XX века оценивали войну, как фактор развития изменений личности и агрессивного поведения [Бехтерев В.М., 1924; Краснушкин Е.К., 1924; Розенштейн Л.М., 1924]. Подробнее их взгляды на возникновение и развитие личностных деформаций у ветеранов войн представлены в разделе, посвященном долговременным последствиям боевого стресса.

Уже в начале Великой Отечественной войны в советской медицине термин «травматический невроз» был вытеснен собирательным понятием «контузия». В эту рубрику стали включать все формы боевой психической патологии, вне зависимости от преобладания в клинике «органических» или «функциональных» нарушений [Зайцев Р.З., 1995; Осипов В.П., 1944; Тимофеев Н.Н., 1947, 1948]. В армиях союзников сохранялось применявшееся и ранее аналогичное понятие «shell-shock syndrome» – контузионный синдром или буквально «синдром снарядного шока» [Снедков Е.В., 1997; Lamprecht F., Sack M., 2002].

Сама постановка вопроса о разграничении "органического" и "функционального" компонентов представляется с современных позиций не вполне научной, ибо "чисто функциональных" расстройств не существует. Независимо от вида патогенного воздействия любые нарушения функции всегда вторичны по отношению к структурно-морфологическим изменениям [Саркисов Д.С. с соавт., 1988; Faust C., 1967], а событие физической и психической травмы при боевых ранениях является одновременным.

Как уже говорилось ранее, Г.Е. Сухарева (1949) отвергала возможность четкого размежевания биологической и психологической составляющей и указывала на смену фаз возбуждения, угнетения и вегетативного истощения в динамике реактивных состояний. В этой связи можно вспомнить слова основоположника отечественной психиатрии И.М. Балинского (1859): «От сильных впечатлений рождается не только холодное равнодушие ко всему, но и заметная вместе с тем слабость мышления, случаи, оканчивающиеся весьма часто меланхолией, самоубийством или глупостию. … Продолжительные и постоянно действующие, угнетающие влияния вызывают мало-помалу хроническое состояние, раздражение мозга, возрастающее постепенно и переходящее в умопомешательство, в признаках которого замечается нередко отпечаток вызвавших его сердечных страданий» [Балинский И.М., 1958].

Использование обобщающего понятия «контузия» объяснялось не только сложностью патогенеза и трудностью различения на практике ряда психопатологических синдромов психогенного и органического происхождения [Гиляровский А.В., 1946; Faust C., 1967]. Существенную роль сыграло и распространение среди многих ученых и клиницистов представлений о развитии у большинства пострадавших от БПТ органической психической патологии, а также тем, что этот термин позволял производить расчёт сил и средств с участием способных в ней разобраться специалистов [Михайленко А.А., 1992; Тимофеев Н.Н., 1947]. Отчасти по этой причине основное внимание исследователей в тот период привлекали более яркие клинические картины реактивных, инфекционных и травматических психозов, а также грубые психические нарушения при ранениях и травмах головного мозга [Гольденберг С.И., 1943; Гуревич М.О., 1946; Зейгарник Б.В., 1945; Иванов Ф.И., 1970; Малкин П.Ф., 1945]. В пользу оправданного применения диагноза «контузия» в случаях развития психических расстройств пограничного регистра свидетельствует тот факт, что в годы ВОВ почти у всех таких больных обнаруживались более или менее выраженные неврологические симптомы, расстройства памяти, восприятия пространства и, нередко, схемы тела. Последствия перенесенных бессимптомно легких и даже повторных закрытых травм головного мозга сказывались иногда спустя значительный промежуток времени [Осипов В.П., 1945].

Подчас высказывалась точка зрения, что во время Великой Отечественной войны (ВОВ) в Красной армии психогенные нарушения встречались вообще очень редко, а психотравматический фактор не имел ведущего патогенетического значения в связи с «особенностями психологии советских людей» [Кербиков О.В., 1955; Краснушкин Е.К., 1945; Осипов В.П., 1945; Тимофеев Н.Н., 1957]. Такие выводы базировались на результатах официальной статистики, в которой все многообразие психических расстройств у пострадавших на войне обозначалось «контузией». Встречавшиеся тогда возражения против этого термина, а также необходимость адекватного лечения и организации психиатрической помощи потребовали определения понятия «контуженный». Наиболее полное разъяснение данному понятию дал в 1945 году главный психиатр Красной армии Н.Н. Тимофеев: «В группу контуженных относили, обычно, лиц, получивших закрытую травму мозга в результате взрыва снаряда. Сложность патогенеза закрытой травмы определяется не только множественностью патогенных факторов, входящих в комплекс взрыва (механическое воздействие на организм, перепады давления, чрезмерной силы звуковое раздражение и т.д.), но и сопутствующим воздействием других вредностей боевой обстановки: психической травматизацией, переутомлением, недосыпанием, недоеданием, большим моральным и физическим напряжением. Описанные выше полиэтиологичность и сложность патогенеза определяют особенности течения закрытой травмы мозга, полученной в боевой обстановке, и своеобразие клинической картины, в которой выявляется единство органических, функциональных и психогенных нарушений. Этим объясняется потребность в ином обозначении закрытой боевой травмы мозга, столь отличной от травмы мирного времени. Пользоваться термином «контуженный» следует по аналогии с понятием «больной» и «раненый». Этим снимается возражение против пользования термином «контуженный» в силу того, что «он не отражает ни этиологической сущности, ни патогенетической природы заболевания», так как тогда по этим соображениям следовало бы отказаться от пользования терминами «больной» или «раненый» [Тимофеев Н.Н., 1945]. Таким образом, недостаточная ясность всей совокупности патогенетических механизмов при относительной общности клинических проявлений БПТ предопределяли использование простой диагностической категории, которая обеспечивала единство лечебно-организационных и экспертных подходов. Однако не только этими обстоятельствами было обусловлено распространение именно такого термина в отношении почти всех психических расстройств, полученных в боевой обстановке.

Военная психиатрия фактически является частью социальной психиатрии. Влиянию социальных процессов и доминирующих в обществе представлений в значительной мере подвержены как объект психиатрии, так и субъект психиатрической деятельности. Не следует игнорировать реальное значение патриотизма советских людей, веры их в идеалы социализма, оказывавших мобилизующее воздействие. Тем более что, как отмечал Осипов В.П. (1945), характерных прежде припадков командной истерии в годы войны СССР с Финляндией и во время Отечественной войны у красноармейцев действительно практически не наблюдалось. Весьма распространенным было стремление военнослужащих скорее вернуться в строй, чего не наблюдалось в первую мировую войну [Осипов В.П., 1945]. Однако редкость диагностики психогенных расстройств, при широком использовании термина «контуженный», объяснялось тем обстоятельством, что при более дифференцированном подходе к диагностике БПТ военнослужащие с боевыми стрессовыми реакциями могли оказаться в сфере внимания немедицинских органов (политорганов, военных трибуналов, особых отделов НКВД и Смерша) [Литвинцев С.В., Кузнецов Ю.М., 1998; Шамрей В.К. с соавт., 2002]. Как отмечает В.К. Шамрей с соавторами (2002), «маскируя различные по своей природе психические расстройства единым лечебно-организационным понятием «контузия», отечественная психиатрия в сложнейших условиях, проявляя высочайший гуманизм, обеспечила эффективное функционирование этапной системы оказания психиатрической помощи, и сохранила жизнь многим военнослужащим с БСР».

Еще более затруднена оценка распространенности и характера психических расстройств у военнослужащих вермахта. Это объясняется известным отношением нацистского руководства к психически больным вообще, отражавшегося и во взглядах на природу и сущность психических нарушений у солдат. По данным Н.Н. Тимофеева (1957), военные и травматические неврозы часто рассматривались как трусость и инсценировка заболеваний. Больных истерией солдат предлагалось направлять в особые полевые батальоны до выздоровления, а самоубийство считалось «естественным самоочищением нации от неполноценных и ненужных ей элементов».

В отличие от специалистов Германии и Советского Союза психиатры Великобритании и США среди патогенных факторов боевой обстановки бесспорно ведущей считали психическую травму. Так, в американской армии из всех психических расстройств, выявленных на войне, 64% приходилось на неврозы [Цит. по Сидоров П.И., 1999]. Наряду с термином «снарядный шок», по-прежнему использовались диагнозы «травматический невроз» и «военный невроз» («war neuroses»), клиника и природа которых продолжали изучаться [Adler A., 1945; Glass A.J., 1969; Figley Ch.R., 1978; Kardiner A., 1941, 1959; Lamprecht F., Sack M., 2002].

С 1943 года в армии США для характеристики БПТ вместо диагнозов типа "психоневроз" были предложены и новые понятия – "боевое истощение" (combat exhaustion), или "боевая усталость" (combat fatigue). Им обозначают широкий спектр расстройств: состояния страха, депрессию, истерию, психосоматические нарушения [Bartemeier L.H., 1946; Belenky G.L. et al., 1982; Gerardi S.M., 1999; Glass A.J., 1969; Newman R.A., 1964; Panagopoulos Ch., 1980; Strange R.E., 1974]. Их появление основывается на представлении о наличии у каждого участника боевых действий предела переносимости военных условий, за которым следует психическая дизадаптация. Это подразумевает с одной стороны то, что боевые стрессоры могут быть настолько выраженными, что влекут за собой появление невротической симптоматики, а с другой – позволяет рассматривать БСР в качестве условной (ситуационной) нормы [Cameron N., 1963]. При этом момент "поломки" зависит как от психической сопротивляемости, так и от напряжённости боевой обстановки. Признаками надвигающегося срыва считались возбудимость, гиперакузис, несбалансированное и предосудительное поведение [Руководство по контролю…, 1999; Ljungberg L., 1965; Stokes J.W., 1984].

Еще на заре военной психиатрии, в русско-японскую и в первую мировую войну, предпринимались попытки выделения специфических психических заболеваний военного времени. К таковым следует отнести уже упоминавшийся нами "контузионный психоневроз" [Шумков Г.Е., 1913; Вырубов Н.А., 1915], а также "депрессивно-ступорозный психоз" М.О. Шайкевича (1907). Особые клинические картины описывали и учёные, отрицавшие возможность возникновения на войне новых нозологических форм. Так, П.М. Автократов и А.И. Озерецковский в 1906 году, а Н.А. Юрман в 1915 году выделили своеобразные формы "неврастенических психозов"; А.В. Гервер в 1915 году – "психозы войны", С.А. Преображенский в 1917 году – «острый психоз …» («psychosis acuta belli»). С.А. Суханов в 1915 году в качестве типично военных описал необычные депрессивные состояния и расстройства сознания. В.А. Гиляровский в 1944 году даже пришёл к выводу, что "условия ведения боевых действий создают новые картины, возникающие не совсем по тем механизмам, с которыми врачи были знакомы раньше".

Симптоматика БПТ, действительно, часто не укладывается в рамки известной патологии мирного времени и официальных диагностических схем [Гиляровский В.А., 1946а; Давиденков С.Н., 1915; Краснушкин Е.К., 1944; Озерецковский А.И., 1906; Ребельский И.В., 1944; Рончевский С.П., 1941; Суханов С.А., 1915б; Шайкевич М.О., 1907; Girard V., Landry G., 1964; Haley S.A., 1978]. Трудности в изучении клиники и патогенеза БПТ отразились в заключении комиссии ведущих американских психиатров, созданной в конце второй мировой войны с целью обобщения опыта военной психиатрии. Комиссия констатировала, что психопатология, наблюдаемая в переднем эшелоне войск, имеет картину «временной психологической дезорганизации, не соответствующей ни одной из лёгких или выраженных форм традиционных психиатрических синдромов. Это не только состояние истощения; это не невроз в обычном понимании; это не может быть адекватно обозначено как тревога или страх; это примыкает к ситуационным психозам, но клиническое течение их совершенно разное" [Bartemeier L.H., 1946].

В 1941 и еще более подробно в 1947 г. А. Кардинер (A. Kardiner) осуществил во многом остающееся современным описание хронического военного невроза, клиническая картина которого включала возбудимость и раздражительность, безудержный тип реагирования на внезапные раздражители, фиксацию на обстоятельствах травмы, уход от реальности и предрасположенность к неуправляемым агрессивным реакциям. Возникновение этих симптомов он объяснял не только физиологическими изменениями, но и наличием довоенного интрапсихического конфликта, который под влиянием переживаний войны активируется и приводит к «травматическому неврозу». По его мнению, «центральный физионевроз» ведет к нарушению ряда личностных функций, обеспечивающих успешную адаптацию к окружающему миру [Kardiner A., 1941, 1947, 1959].

Г.Е. Сухарева в 1945 году таковыми считала: 1) различные варианты изменённого состояния сознания (делириозные, аментивные, сумеречные и онейроидные состояния с кататимной окраской); 2) синдромы, имеющие основой нарушение витальной аффективности (приступы безотчётного страха с ощущением нарастающей угрозы и сужением сознания, своеобразная астеническая депрессия с маловыразительным аффектом тоски, истощаемостью, персеверативностью, апатией, адинамией); 3) синдромы вегетососудистой неустойчивости; 4) расстройства сна; 5) расторможение низших влечений и наклонности к антисоциальным поступкам.

Частым спутником боевой психической патологии становится агрессивность и склонность к насилию, которые проявляются как во время боев, так и после возвращения к мирной жизни [Сидоров П.И. с соавт., 1999; Литвинцев С.В., Снедков Е.В., 1997; Nock M.K. et al., 2001]. В частности, различные акты насилия, совершенные в период войны, признавали 7,6% опрошенных американских ветеранов [Nock M.K. et al., 2001].

Некоторые врачи видят специфику психопатологии военного времени в том, что сознательное подавление страха даётся ценой нервного напряжения, переходящего в "низшие этажи" и проявляющегося в соматовегетативной сфере [Гиляровский В.А., 1946; Long N. et al., 1992; Regis E., 1915]. С этим связана высокая частота различных психосоматических расстройств. Так, по данным В.М. Волошина (2004), соматоформный тип боевого ПТСР в начале заболевания выявляется в 20% случаев, а при стационарном варианте течения хронического ПТСР доминирование соматофорных расстройств наблюдается у 75% обследованных. Cреди ветеранов афганской войны в возрасте до 30 лет на одного приходится в среднем три хронических соматических болезни, а в возрасте 31-45 лет – уже четыре диагноза, что значительно превышает аналогичные показатели в остальном населении [Киндрас Г.П., Тураходжаев А.М., 1992].

К.М. Кандаратская в 1945 году к типичным проявлениям РС относила астенические синдромы (от лёгких динамических форм до ступорозных и апатических картин), волнообразные колебания витального тонуса с беспредметными тягостными переживаниями, упорной бессонницей, гиперестезией, приступами озноба, удушья, жжения, болей и других гиперпатий, а также шизоформные проявления в виде кататоноподобных симптомов, прогрессирующей отгороженности и отчуждённости, затруднения контакта с окружающими и враждебности.

Как показывает анализ научных публикаций по проблеме психических расстройств боевой обстановки, внимание психиатров в период первой и второй мировой войны в основном привлекали тяжелые формы психической патологии: органические психические нарушения, яркие случаи конверсионных расстройств, психотические состояния. «Долгое время беда психиатрии заключалась в том, что её компетенция ограничивалась только областью ясно выраженных психозов, в то время как более мягкие её формы под названием, главным образом, "неврозов" относились к области невропатологии или, при экзогенных реакциях, оставались в ведении терапевтов» – писал Т.И. Юдин уже в 1935 году. В последние десятилетия военные психиатры всё большее внимание уделяют стрессовым реакциям – менее выраженным, но наиболее распространённым формам приспособления человека к экстремальным условиям [Ганнушкин П.Б. 1964; Ковалёв В.В., 1980].

Эти условия заставляют менять подходы к квалификации состояний нормы и патологии в психических проявлениях [Короленко Ц.П., 1978; Horowitz M.J., Solomon G.F., 1978; Shalev A.Y. et al., 1993]. Страх, тревога, напряжение в боевой обстановке – естественный ответ на ситуацию угрозы жизни; многие их симптомы представляют собой "переходные состояния", норму реакции. Нужно беспокоиться о тех, кто их не испытывает – таково сейчас мнение большинства психиатров и психологов [Аствацатуров М.И., 1912; Барабаш В.И. с соавт., 1968; Бехтерев В.М., 1914/1915; Горовой-Шалтан В.А., 1941; Шумков Г.Е., 1913; Jones F.D., 1982; Solomon Z., 1995а]. Последние годы высказывается мнение, что выраженные дизадаптирующие расстройства представляют собой крайние болезненные формы постстрессовых психических изменений, большинство которых протекает на психологическом (подпороговом) уровне [DeFasio V.J., 1978; Ruscio A.M. et al., 2002; Shalev A.Y. et al., 1993; Williams T., 1987; Zlotnick C. et al. 2002]. Поэтому психологические реакции надо отличать от психопатологических.

Психологические реакции характеризуются относительно краткими, неустойчивыми, синдромально неоформленными изменениями эмоционального состояния и поведения в диапазоне, соответствующем качеству психотравмы [Ковалёв В.В., 1979; Медведев Н.П., 1992]. Ломка механизмов психологической защиты, количественное и качественное несоответствие реакции вызвавшей причине являются признаком её перехода на патологический уровень [Александровский Ю.А. с соавт., 1991; Ковалёв В.В., 1980; Семке В.Я., 1999; Семке В.Я. с соавт., 1986; Binder H., 1967]. По Ц.П. Короленко (1978), критериями разграничения патологической реакции на экстремальную ситуацию и нормальной служат: 1) смена компонентов активации и эйфории в структуре тревоги депрессивными или апатическими проявлениями;2) усложнение структуры синдрома; 3) преобладание ваготонии; 4) длительность более 3-х недель; 5) рецидивирование; 6) формирование неврозов и психосоматозов; 7) развитие влечения к приёму ПАВ, позволяющих временно купировать тревогу и напряжение.

Как уже говорилось, изучение клиники реактивных состояний в годы второй мировой войны и войны в Корее привело к тому, что в 1952 году в первую версию американского «Руководства по диагностике и статистике психических расстройств» (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM-I) была включена диагностическая рубрика «реакция на тяжелый стресс» («gross stress reaction»). Данный термин характеризовал реакцию на боевые действия, и соответствовал понятию «острой ситуационной дизадаптации» («acute situational maladjustment») в «Международной статистической классификации болезней» 1948 года. Фактически, он был точным повторением понятия «боевое истощение» («combat exhaustion»), приведенного в “Перечне диагнозов и методов диагностики”, опубликованном министерством обороны США 19 октября 1945 г.Диагноз применялся в тех случаях, когда индивид подвергался серьезным физическим испытаниям или исключительному эмоциональному стрессу, в том числе в условиях боевых действий. Считалось, что экстремальные события у изначально нормального субъекта могут вызвать транзиторную стрессовую реакцию. Подобные состояния следовало дифференцировать от невроза или психоза на основании клинической истории болезни, обратимости реакций и их длительности. В отношении прогнозов указывалось, что при условии своевременности и адекватности лечения состояние пациента обычно быстро нормализуется, но возможно и ее дальнейшее прогрессирование до одного из невротических расстройств. Если реакция на стресс сохранялась в течение продолжительного времени, то она должна была рассматриваться как основание для временного диагноза, принимаемого во внимание только до момента установления более определенного [Jones F.D., 1995].

Во втором издании “Руководства” (DSM-II, 1968г.) термин «реакция на тяжелый стресс» был заменен понятием «приспособительная реакция взрослого» («adjustment reaction of adult life»). Данная рубрика входила в общую категорию «преходящих ситуационных расстройств» («transient adjustment disorders»), которая объединяла более или менее транзиторные расстройства разной степени тяжести, включая психотические. Считалось, что они могут наблюдаться у пациентов без каких-либо явных базовых психических расстройств и проявляться в виде острой реакции на непреодолимый стресс, вызванный воздействием окружающей обстановки. В плане прогноза исхода болезни указывалось, что «если пациент обладает хорошей адаптивной способностью, симптоматические проявления уменьшаются по мере ослабления стресса». Если же симптомы продолжали оставаться после устранения стресса, ставился диагноз иного психического расстройства. В основе подобных представлений о происхождении и развитии стрессовых расстройств лежали доминировавшие тогда психоаналитические теории [Jones F.D., 1995]. Как уже говорилось, внедрение этих положений негативно отразилось на организации помощи пострадавшим от боевого стресса, так как вело к признанию примата биологической предиспозиции в развитии у них психических нарушений и подразумевало эвакуацию с ТВД единственным эффективным способом борьбы с реактивными состояниями у военнослужащих. Все это повлекло значительный рост отсроченных и хронических форм боевой психической патологии.

После опубликования DSM-III (1980г.) клиницист уже мог отнести «реакцию на боевой стресс» («combat stress reaction») как в категорию «приспособительных расстройств» («adjustment disorder»), определяемую такими состояниями, как «депрессивное настроение», «состояние патологического страха», так и в категорию ПТСР. Если в издании DSM-II, было сказано, что исход болезни зависит от устранения стресс-фактора, то теперь вернулось понимание РБС в качестве обычной реакции на события исключительной травмирующей силы. Разделение ПТСР на острые (продолжительность симптомов или их начало менее чем через 6 месяцев после травмирующего события), хронические (продолжительность 6 месяцев и более) и отсроченные (появление, по крайней мере, через 6 месяцев после травматического события) подразумевало, что мы имеем дело с длительным нарушением психического равновесия, возникающим в результате психологической травмы [Jones F.D., 1995].

В DSM-III-R (1987г.) и DSM-IV (1994г.) среди признаков ПТСР указывается продолжительность действия симптомов – более одного месяца. Таким образом, ПТСР представляет собой более долговременную и отсроченную реакцию на стресс. Такое уточнение предположительно имело целью разграничение с категорией «преходящее ситуационное расстройство» («transient situational disturbance»). Однако данное условие ведет к разрыву континуума стрессовых реакций, образованию белого пятна между травмирующим событием и моментом, когда можно ставить диагноз, а также к ненужному отходу от клинического и теоретического понимания ПТСР как расширенного нормального ответа на психическую травму. Данное положение также подчеркивает тот факт, что наличие хронических симптомов предполагает стойкие биологические изменения.

Наблюдение большого числа психических нарушений в ближайшее время после воздействия травмирующего стресса привело к включению в DSM-IV 1994 года выпуска новой диагностической рубрики – острое стрессовое расстройство (Acute stress disorder), признаки которого все чаще описываются у участников боевых действий [Fillion J.S. et al., 2002]. Эта диагностическая категория описывает реакции на травмирующий стресс, возникающие в течение первого месяца после травмы [Bryant R.A. et al., 2003; Bryant R.A., Harvey A.G., 1997], продолжаются, по крайней мере, два дня и вызывают клинически значимый дистресс [Jones F.D., 1995]. Установлено, что у многих людей (до 80%) ОСР становятся предиктором последующего развития ПТСР [Brewin C.R. et al., 2003; Bryant R.A. et al., 2003; Classen C. et al., 1998; Harvey A.G., Bryant R.A., 1998, 1999, 2000]. Более известная и проверенная диагностическая рубрика ПТСР уже вошла в Международную классификацию болезней десятого пересмотра (МКБ-10). Диагностические критерии стрессовых расстройств представлены в приложении 1. В отношении эквивалентных ПТСР расстройств, возникающих вследствие влияния боевого стресса, применяется понятие боевого ПТСР (combat-related PTSD) [Glenn D.M. et al., 2002; Hull A.M., 2002; Solter V. et al., 2002].

Ф.Д. Джонес (F.D. Jones, 1995) считает, что к категории «острое стрессовое расстройство» следует относить пациентов с боевой усталостью, которым требуется восстановление в течение 2-3 дней на сортировочно-эвакуционных пунктах. ОСР также включает тех, кому необходимо “рекондиционирование” от одной до четырех недель далее в тылу. В DSM-IV также отмечается, что некоторая симптоматика, появляющаяся вслед за сильным стрессовым воздействием, повсеместна и часто не требует какого-либо диагноза. Это может быть применимо к участникам активных боевых действий, которых можно оставить в своем подразделении, перевести на одно-двухдневный отдых во вспомогательное подразделение немедицинского профиля или по выздоровлении вернуть к исполнению служебных обязанностей после всего лечения (24-36 ч) в передовой медицинской (эвакуационной) роте. Таким образом, в соответствии с DSM-IV реакции боевого стресса следует называть острым стрессовым расстройством.

Критерии диагностики Острого стрессового расстройства представлены в Приложении 2. Однако если присмотреться, и ОСР и ПТСР включают в себя схожие диагностические признаки, меняется лишь обязательное число и интенсивность симптомов. Отличием также является специфичность для ОСР симптомов диссоциации [Brewin C.R. et al., 2003]. Поэтому рядом исследователей высказывается сомнение, достаточно ли обоснованным является выделение диагностической единицы «острого стрессового расстройства», отличается ли оно от ПТСР, если не брать во внимание временного критерия – появления признаков ОСР в течение месяца после травмирующего события [Brewin C.R. et al., 2003; Marshall R.D. et al., 1999]. Причем наличие или отсутствие симптомов диссоциации не столь важно для дифференциального диагноза этих двух расстройств [Brewin C.R. et al., 2003]. Однако диагностическая категория «острое стрессовое расстройство» помогает восстановить различие между преходящими реакциями на сильный стресс и более стойкими симптомами [Jones F.D., 1995].

Нам представляется, что более подходящим для обозначения психических нарушений в условиях ТВД являются обобщающие термины «боевая усталость» (battle fatigue) или «реакция боевого стресса» (combat stress reaction), многие годы применяемые в западных армиях [Руководство по контролю…, 1999; Noy S., 2002]. При этом в основе этих понятий лежит идеология так называемой «нормальной поломки», а сами РБС понимаются как транзиторный кризис, возникающий под воздействием боевого стресса. Клиника боевой усталости включает разнообразные симптомы, возникающие под действием боевых стрессоров. Среди них называют: сверхнастороженность, тревогу и страх, раздражительнось, гнев и ярость, печаль, тоску и чувство вины, невнимательность, потерю уверенности и веры в себя, бессонницу, падение работоспособности, физический дискомфорт, оцепенение и неподвижность, сумасбродные безрассудные действия, ужас и паническое бегство, изнуренность и апатию, утрату навыков, расстройства речи, нарушения зрения, слуха и осязания, слабость и параличи [Руководство по контролю…, 1999]. Обычно среди признаков боевой усталости преобладают симптомы астении, тревоги, диссоциативных расстройств; а депрессия рассматривается как их конечное состояние [Solomon Z. et al., 1990; Yitzhaki T. et al., 1991]. Но, в общем, боевая усталость может принимать любые формы. Поэтому очень важно создавать позитивные ожидания и не считать военнослужащих с боевой усталостью помешанными, бесчувственными или яростными существами [Руководство по контролю…, 1999].

Исследователи признают, что термин "боевая усталость" клинически не вполне адекватен, так как является собирательным обозначением всех реакций боевого стресса, не все из которых обусловлены собственно утомлением, и не позволяет синдромологически определить состояние. Однако он понятен каждому, даже непрофессионалу, подчеркивает один из важнейших механизмов развития боевой психической патологии, дает возможность избежать в боевой обстановке множества понятий и терминов, по-разному понимаемых различными школами, а также определяет единые лечебно-организационные подходы. К тому же, данное понятие подразумевает наличие обычной реакции на чрезмерное напряжение, и указывает на перспективу быстрого улучшения после предоставления отдыха. Напротив, такие термины, как «психоз», «невроз», «истерия», «конверсия», «паралич» создают впечатление о серьёзности заболевания и о сомнительности выздоровления, поэтому специальных терминов следует избегать [Руководство по контролю…, 1999; Belenky G.L. et al., 1982; Defayolle M., Savelli A., 1980; Jones F.D., 1995; Stokes J.W., 1984]. Кстати, из тех же соображений Е.К. Краснушкин в 1944 году рекомендовал диагностировать не "неврозы", а "невротические реакции".

Наконец, варианты реакций боевого стресса по первым их проявлениям бывает совершенно невозможно идентифицировать нозологически, синдромально и даже в соответствии с регистром. Адекватную индивидуальную историю болезни очень трудно составить во время боевых действий и, особенно, по первоначальным интервью. Поэтому, по мнению американских военных психиатров, все случаи следует называть боевой усталостью и приступать к немедленному лечению с позитивным ожиданием быстрого и полного выздоровления как можно ближе к своей части, насколько позволяет тактическая обстановка. В этих условиях весьма важно избегать драматических, медицинских и психиатрических оценок [Руководство по контролю…, 1999]. В тех случаях, когда усталость не может рассматриваться в качестве действующего фактора в развитии патологии, предлагается выносить диагноз «преходящая боевая реакция» («transient battle reaction») или «реакция боевого стресса» («combat stress reaction»). Иногда в основе различения этих понятий лежит то, что боевая усталость чаще возникает вследствие длительного и слишком тяжелого стресса, а боевая реакция – после кратковременной и мощной психической травмы. Но, с другой стороны, замечено, что боевая усталость иногда развивается еще до вступления в бой вследствие чрезвычайно сильного чувства страха и запредельного физиологического напряжения. Поэтому все эти термины следует считать практически эквивалентными, а обозначаемые ими состояния надо лечить одинаково [Jones F.D., 1995].

Классификация случаев боевой усталости производится исключительно на том, где их будут лечить. Применяемые маркеры («легкий», «средний» и «тяжелый», «в строй» и «на отдых», «удерживать» и «направлять») являются краткой припиской или кодом для указания, где военнослужащий должен лечиться или куда он направляется. Маркеры обновляются в зависимости от состояния пострадавшего, или по мере его перемещения на новый эшелон оказания медицинской помощи. В частности, легкая (light) степень боевой усталости может лечиться в порядке оказания само- и взаимопомощи, а также с привлечением войскового медицинского персонала или командира. Такую степень зачастую может получить большинство военнослужащих в условиях боевых действий. Она включает обычные признаки боевой усталости. Военнослужащие с такими симптомами после кратковременного отдыха могут продолжать выполнять свои служебные обязанности. Средние (moderate) степени требуют направления пострадавших в немедицинские подразделения службы боевого стресса для непродолжительного отдыха с привлечением к выполнению легких обязанностей. Такие случаи не нуждаются в продолжительном медицинском наблюдении. Умеренные (mild) степени боевой усталости подразумевают их врачебную диагностику, немедленное оказание необходимой помощи и последующее возвращение пострадавших в свои подразделения. Тяжелая (heavy) степень боевой усталости требует незамедлительной медицинской оценки в лечебном учреждении. Симптомы могут оказаться временными, но слишком тяжелыми для выполнения поставленной перед подразделением задачи. Кроме того, может потребоваться медицинское наблюдение и диагностика для исключения необходимости неотложного вмешательства. Медицинская сортировка пострадавших с этой степенью боевой усталости базируется на том, где они могут лечиться. Умеренные и средние степени боевой усталости не являются медицинскими категориями, поскольку такого рода пострадавшие по-прежнему пригодны для выполнения служебных обязанностей в своих подразделениях. Пострадавшие с тяжелой степенью, которые не могут вернуться в строй или быть направлены на отдых в свое подразделение в тот же день, считаются пострадавшими с боевой усталостью медицинского профиля. Удерживаемые (hold) пострадавшие – это те, которые остаются в сортировочном отделении обеспечивающего лечебного учреждения, когда для этого есть тактические и медицинские основания. Считается, что удержание необходимо при любой возможности. Направляемые (refer) пострадавшие – это те, которые должны быть эвакуированы в более безопасное или лучше оснащенное лечебное учреждение по тактическим или медицинским показаниям. Направляемый становится удерживаемым, когда достигает медицинского лечебного учреждения для окончательного решения его судьбы [Руководство по контролю…, 1999]. Установлено, что тяжесть симптомов, а также скорость и степень реагирования на лечение непосредственно связаны с интенсивностью, продолжительностью и летальностью боевых эпизодов, которые спровоцировали их.

В тех случаях, когда РБС проявляются нарушениями воинской дисциплины, в американской армии используется понятие боевой усталости с предосудительным (неприемлемым) боевым стрессовым поведением (combat misconduct stress behavior). Оно охватывает широкий диапазон от мелких нарушений уставных требований до серьезных проступков и преступлений. Среди них встречаются пьянство и наркомания, драки и недисциплинированность, увиливание от службы под видом ранения или болезни, членовредительство, уклонение или отказ от выполнения приказа, самовольные отлучки и дезертирство, отказ взятия в плен или убийство пленных, применение пыток, грабеж, мародерство, насилие и убийство мирных жителей, убийство своих командиров (fragging). Причем подчеркивается, что даже незначительные, на первый взгляд, проявления неприемлемого поведения, такие как убийство животных, могут служить сигналом наступающей дизадаптации и предвестником более тяжелых проступков. Поэтому, любое проявление недисциплинированности должно пресекаться или служить поводом для выяснения наличия боевой усталости [Руководство по контролю…, 1999].

Неприемлемое стрессовое поведение чаще всего наблюдается у плохо подготовленных недисциплинированных военнослужащих, но под влиянием тяжелого боевого стресса оно может проявляться солдатами ранее не склонными к дисциплинарным проступкам. Кроме того, случаи неприемлемого стрессового поведения должны служить предупреждением, что в подразделении, где они повторяются, следует ожидать большого числа потерь из-за боевой усталости.

Однако понятия «боевая усталость» и «боевое стрессовое поведение» не являются синонимами, так как первое из них отражает весь комплекс психических и физиологических изменений, наступающих под влиянием боевого стресса, а боевое стрессовое поведение отражает лишь внешнюю поведенческую составляющую и характеризует, какую направленность приобретает деятельность военнослужащего в боевой обстановке. Так, например, военнослужащие, страдающие от боевой усталости, могут проявлять героизм, как пример позитивного боевого стрессового поведения. Многие героические поступки совершаются солдатами в состоянии, которое можно расценить в качестве диссоциативного расстройства. Однако даже превосходные солдаты могут продемонстрировать неприемлемое стрессовое поведение как реакцию на боевые стрессоры до, во время и после их зачастую образцового выполнения служебных обязанностей. С другой стороны, такие же дисциплинарные проступки могут совершаться лицами и не имеющими никаких признаков РБС, а «лечение по поводу боевой усталости не превратит плохого солдата в хорошего» [Руководство по контролю…, 1999].

Бытует мнение, что различия в преобладании тех или иных психиатрических синдромов во время войн обусловлены культурными факторами. Якобы, в начале века основу психиатрических потерь составляли истерия и конверсионная симптоматика, а теперь на первый план вышли картины «боевого истощения» и психосоматических расстройств [Гиляровский В.А., 1944; Тимофеев Н.Н., 1942, 1947; Neill J.R., 1993]. Бесспорно, социальный патоморфоз психических заболеваний в известной мере отражается и на проявлениях боевых стрессовых расстройств [Карвасарский Б.Д., 1990; Ковалев В.В., 1989; Лакосина Н.Д., Трунова М.М., 1994; Хохлов Л.К., 1992]. И все же, изучение их клинических описаний, начиная с русско-японской войны и заканчивая «чеченским» материалом, позволяет утверждать, что менялись в основном теоретические концепции, терминология, диагностические подходы. Клиника боевой психической патологии на протяжении столетия оставалась почти неизменной. Подробное описание и анализ клинических проявлений реакций боевого стресса, наблюдавшихся у военнослужащих, воевавших в Афганистане и Чечне, представлен далее.