3.3. Зависимость клинических проявлений стрессовых реакций от характера и длительности боевых действий.

Установлено, что клинические проявления реакций боевого стресса в значительной степени зависят от характера боевых действий, а рост числа и выраженности этих реакций напрямую связан с длительностью пребывания на ТВД и интенсивностью боев.

Наблюдения за психическим состоянием участников военных действий позволило американским специалистам очертить некоторые фазы адаптации к боевой обстановке, которые подробно излагаются в «Руководстве по контролю над боевым стрессом». Так, сначала эффективность выполнения военнослужащими боевой задачи ниже, чем в период подготовки к ним. У новобранцев отмечается выраженный страх, тревога за выполняемую работу, ощущение своей некомпетентности. В условиях экстремального стресса они могут испытывать трудности в концентрации внимания и воспроизведении того, чему учились на тренировке. Их неэффективность может быть вызвана усталостью, которая намного быстрее возникает под влиянием чрезмерного страха. Солдат, впервые участвующий в бою, имеет большую вероятность стать жертвой боевой усталости, а также ранения и гибели.

Если военнослужащий не пал жертвой в первом же бою, его боевые качества обычно быстро улучшаются на протяжении последующих дней, пока не достигнут определенного уровня. Опытный солдат приобретает уверенность в себе, товарищах, командирах. Для него стадия тревоги является, в основном, предупреждающей. Он селективно и автоматически реагирует на опасные звуки и сигналы в боевой обстановке. С началом действий он мгновенно достигает стадии резистентности и становится невозмутимо спокойным, сосредоточившись на своей работе. Однако по окончании боя ветеран обычно испытывает чувство подавленности после перенесенного возбуждения и беспокойства. Частые успешные боевые действия обеспечивают поддержание боевого мастерства и высокую толерантность к стрессу. Если потери в подразделении остаются небольшими, можно рассчитывать на то, что опытный военнослужащий сохранит свое мастерство на многие месяцы.

Однако «если подразделение терпит большие потери и шансы выжить в затянувшейся войне невелики, боеспособность опытного военнослужащего начинает снижаться. Это может произойти после 14-21 дней непрерывных боев или даже после нескольких дней боев с исключительно большими потерями. Их участники, даже имеющие немалый опыт, впадают в состояние экстремального стресса и становятся более осторожными, теряют инициативу и решительность, когда обстановка требует быстрых действий… Быстрота снижения боеспособности обычно связана с числом потерь и с тем, как близко находился военнослужащий физически к пострадавшим или связан с этим событием эмоционально». Кроме того, оказывают влияние факторы руководства подразделением, состояние боевого духа в среде товарищей, сценарий боевых действий, известия из дома. Под влиянием экстремального стресса даже опытный ветеран начинает чувствовать, что его «мастерство ускользает и наступает то самое время, когда он также будет убит или покалечен. Если ему не дать возможности прийти в себя, снизить уровень возбуждения и восстановить некоторую надежду, он скоро погибнет» [Руководство по контролю…, 1999]. Таким образом, возникновение боевой усталости не только снижает боеспособность отдельных военнослужащих и подразделений, но и может повлечь за собой получение ранения и небоевой травмы, развитие соматической болезни [Руководство по контролю…, 1999].

Согласно нашим наблюдениям, чаще всего дизадаптация отмечалась у военнослужащих тех частей и подразделений, которые участвовали в наиболее интенсивных боях и несли значительные безвозвратные и санитарные потери. При разных вариантах и длительности боевого стресса обычно формировались экстрапунитивные и импунитивные формы реагирования, очевидно, характерные для состояний боевого стресса вообще. При этом, острый боевой стресс, как правило, сопровождался чувством страха с развитием тревожной, соматоформной и психовегетативной симптоматики. Так, по мере нарастания интенсивности боевых действий (например, во время уличных боев в г. Грозном и на его подступах в 1995 г. и 1999 г.) происходил отчетливый рост числа и выраженности дизадаптационных проявлений. Однако даже при очень интенсивных боевых действиях в г. Грозном, влияние которых на личный состав можно квалифицировать как острый боевой стресс, а тяжесть стрессора – как выраженную и экстремальную, преобладали РБС с умеренным снижением функционирования.

Как уже было сказано выше, боевой стресс, вследствие исключительной экстремальности воздействия, возникает у любого человека, находящегося в условиях ТВД. В любом случае он является как минимум предпатологическим состоянием, ограничивающим функциональный резерв организма и значительно увеличивающим риск развития болезни. В числе предпосылок, которые существенно повышают вероятность развития БСР у военнослужащих, вскоре после прибытия в район боевых действий, выступают и наличие преморбидных личностных аномалий, и уже имеющиеся преневротические и невротические нарушения, и соматическое неблагополучие, и низкая морально-психологическая подготовленность, и недостаток профессиональных навыков. Однако, даже оптимальное исходное состояние адаптационных механизмов не может в полной мере обеспечить гармоничное протекание стрессовых реакций, то есть без трансформации их в патологический уровень. Готовых функциональных систем и генетически закрепленных программ адаптации к боевым стрессорам не существует, а прежний индивидуальный опыт, приобретенный комбатантами в мирных условиях их жизни, противоречит военной действительности. Все это и предопределяет в период адаптации переход к наиболее как бы экономичным, но в то же время регрессивным, онтогенетически более ранним формам реагирования: соматовегетативным, психомоторным, элементарно-аффективным.

В клинической картине вышеизложенное проявляется той или иной степенью дезинтеграции сознания (от сравнительно легкого аффектогенного сужения до развития диссоциативных состояний), появлением астении и сомато-вегетативных нарушений. Тем самым, в клинике острых боевых стрессовых реакций преобладают аффективные и невротические реакции с относительно небольшим набором симптомов и незначительными индивидуальными различиями. В большинстве случаев, при исключении воздействия боевых стрессоров, эти расстройства обратимы в течение нескольких дней или недель. Если же данные расстройства приобретают затяжное течение или присоединяются другие специфические психические нарушения, то это обычно бывает связано с индивидуальной предрасположенностью комбатантов к такой неблагоприятной динамике.

Длительное пребывание в условиях ТВД (например, афганского) или переход от активных боевых действий к партизанской войне при проведении КТО в Чечне, наряду с наличием спорадических экстремальных ситуаций в целом оказывали хроническое стрессовое воздействие умеренной и выраженной тяжести. Это влекло за собой неуклонное ухудшение психофизиологического состояния и работоспособности военнослужащих, а в дальнейшем и формирование у них БСР с выраженными и тяжелыми нарушениями функционирования, что по нашему мнению, связано с нарастающим истощением компенсаторных процессов, обеспечивающих механизмы долгосрочной адаптации.

По мере увеличения длительности пребывания военнослужащих на ТВД среди патогенных факторов боевой обстановки на первый план выступали длительное физическое и психическое утомление, недостаток сна и неудовлетворенность других витальных потребностей.

При проведении КТО в Чечне все большее патогенное значение начинают приобретать неудовлетворительные бытовые условия (размещение, отопление, помывка и смена белья, наличие педикулеза), неполноценное, нерегулярное и некачественное питание, недостаточный уровень медицинского обеспечения подразделений [Литвинцев С.В. с соавт., 2000]. Переживание тревоги и страха, оказывая истощающее воздействие, продолжали негативно влиять на боеспособность. Существенно ослабевал моральный дух комбатантов из-за недостаточного оснащения современной боевой техникой, вооружением, средствами связи и снаряжением. При опросе, проведенном нами, военнослужащие, среди факторов, снижающих боеспособность, выделяли неясность сроков их вывода (замены) с передовых позиций, а также отсутствие точной информации и гарантий льгот о денежном вознаграждении за участие в боевых действиях. Важным предиктором формирования и закрепления хронических стрессовых расстройств во время первой КТО оказывалась негативная, пессимистическая субъективная оценка боевой обстановки и войны. В начале проведения второй КТО в Чечне активные и высокоэффективные боевые операции определяли у военнослужащих оптимистическое отношение к будущим результатам боевых действий, но по мере затягивания военного конфликта и перехода боевиков к тактике партизанской войны у военнослужащих опять стало появляться ощущение низкой результативности своей деятельности на ТВД, происходила кумуляция утрат (гибель и увечье боевых товарищей), причем даже у подготовленных военнослужащих порой возникало чувство, что от их индивидуального профессионализма мало что зависит на данной войне. На этой почве легко утрачивалась инициатива, формировались фатализм, покорность судьбе, а в некоторых случаях – чувство беспомощности. На смену стремлению к достижению успеха в войне приходила мотивация, связанная с желанием отомстить.

Если в ситуации острого боевого стресса чаще наблюдалось конструктивное копинг-поведение, направленное на поиск поддержки и сотрудничество с окружающими, то хронический боевой стресс со временем приводил к преобладанию неадаптивных стратегий его преодоления, направленных на избегание психотравмирующей ситуации и формирующих безразличие или даже враждебность к окружению.

Следует заметить, что хронический боевой стресс способствует общему снижению адаптивности, увеличению числа астено-апатических вариатнов РБС, появлению эмоционального оцепенения (emotional numbing), нарушениям в сфере межличностных контактов. Чем дольше военнослужащие находятся в боевой обстановке, тем больше они предъявляют жалобы на состояние здоровья, выражающиеся ухудшением памяти, внимания и психомоторных навыков, нарастанием слабости и утомляемости.

В тех случаях, когда у комбатантов происходит, на первый взгляд, хорошая адаптация к боевой обстановке, можно наблюдать у них развитие стойких и выраженных психических нарушений и дизадаптации, проявляющейся в поведенческой и аффективной сферах, после возвращения к мирной жизни. Здесь, как мы считаем, происходит повышение специфической устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов боевой обстановки, закрепление новых поведенческих навыков и стереотипов, имеющих первостепенное значение для сохранения здоровья и жизни на войне. Такая «адаптированность» возрастает с увеличением продолжительности пребывания на ТВД. При этом появляются, формируется и закрепляются новые характерологические психологические черты, эффективные и экономичные в экстремальной боевой обстановке, но преимущественно регрессивные (примитивные, архаичные) с точки зрения обычных условий.

Приобретенные в боевой обстановке компенсаторно-приспособительные биологические и личностные изменения закрепляются благодаря своей постоянно подтверждаемой войной эффективности, становятся устойчивыми нажитыми чертами, вместе с тем, - патологическими для мирных условий. Совокупность этих личностных особенностей можно считать сквозной (осевой) симптоматикой посткомбатантных расстройств. Эти черты препятствуют адаптации в мирном обществе, которое становится стрессогенным для ветерана.

Таким образом, в условиях острого боевого стресса весьма высока частота условно адаптивных и предболезненных РБС. В то же время, повреждающая психику роль хронического боевого стресса заключается в нарастании в отдаленном периоде числа болезненных инкурабельных боевых стрессовых расстройств, присоединении дефицитарных расстройств, характерологических изменений, в заострении агрессивности, ухудшении межличностного взаимодействия, а также в возрастании риска саморазрушающего поведения, в том числе, аддиктивного.