4 курс / Урология / Клинические рекомендации - Урология -

Глава 18. Эректильная дисфункция

Принципиальное отличие тадалафила — его длительное действие: 36 ч. В премаркетинговых исследованиях после 12 нед применения тадалафила улучшениеэрекциинаблюдалосьу67и81%мужчин,принимавших10и20мг соответственно, в сравнении с 35% мужчин, принимавших плацебо.

В исследованиях in vitro варденафил демонстрирует в 10 раз более мощный результат, чем силденафил, что не обязательно ведет к более мощному клиническому ответу. После 12 нед применения варденафила улучшение эрекций отметили в 66, 76 и 80% случаев при применении 5, 10 и 20 мг соответственно против 31% мужчин, принимавших плацебо. При приеме варденафила в сочетании с сахарным диабетом 78% пациентов подтвердили положительное изменение эректильной функции, против 13% пациентов, получавших плацебо.

Исследования показали, что ежедневное применение тадалафила приводит к большему улучшению сексуальной функции, чем прием данного препарата по необходимости. В связи с этим данный препарат стали также выпускать в таблетированной форме с дозировкой 5 мг, предназначенной для ежедневного применения.

Было выявлено, что длительное применение тадалафила улучшает эндотелиальные функции, данный эффект сохраняется после прекращения применения препарата.

Ни один из ингибиторов ФДЭ-5 не сказывается отрицательно на продолжительность нагрузки или времени до наступления ишемии при тестировании пациентов со стабильной стенокардией. Ингибиторы ФДЭ5 могут даже улучшать результаты данных тестов.

При сочетании ингибиторов ФДЭ-5 с антигипертензивными средствами наблюдается незначительное усиление снижения давления.

Применение альфа1-адреноблокаторов в сочетании с ингибиторами ФДЭ-5 может приводить к ортостатической гипотензии. С целью профилактики значимого снижения артериального давления ингибито-

ры ФДЭ-5 целесообразно назначать с тамсулозином.

Ввиду отсутствия прямых сравнительных исследований трех препаратов анализ их характеристик целесообразно проводить на основании данных регистрации препаратов в Европе и США, которые формируют по единым стандартам (табл. 18.3–18.5).

Таблица 18.3. Основные параметры фармакокинетики ингибиторов ФДЭ-5 (данные регистрации в США)

531

Российские клинические рекомендации по урологии

Таблица 18.4. Клиническая эффективность ингибиторов ФДЭ-5 (данные регистрации препаратов в Европе)

Таблица 18.5. Нежелательные эффекты ингибиторов ФДЭ-5 (данные регистрации препаратов в Европе — EU Summary of Product Characteristics)

Ингибиторы ФДЭ-5 нельзя принимать параллельно с органическими нитратами из-за потенцирования гипотензивного действия. Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации, органические нитраты можно использовать не ранее чем через 24 ч после приема короткодействующих ингибиторов ФДЭ-5 и не ранее чем через 48 ч после приема тадалафила. При использовании ингибиторов ФДЭ-5 следует учитывать потенциальный риск осложнений, связанных с сексуальной активностью, в течение 90 дней после перенесенного инфаркта миокарда; при нестабильной стенокардии или стенокардии, возникающей во время полового акта; при развившейся в течение последних 6 мес сердечной недостаточности II функционального класса и выше по NYHA, неконтролируемых нарушениях сердечного ритма, артериальной гипотензии (АД ниже 90/50 мм рт.ст.) или неконтролируемой артериальной гипертензии, а также в течение 6 мес после инсульта (СР: В) [10].

Сочетание ингибиторов ФДЭ-5 с другими лекарственными средствами возможно.

532

Глава 18. Эректильная дисфункция

Врач должен донести до пациента достоверную и объективную информацию об особенностях каждого из препаратов группы ингибиторов ФДЭ-5 и предоставить ему самому возможность выбора.

Терапия локальным отрицательным давлением

К физическим средствам первой линии лечения ЭД относят терапию локальным отрицательным давлением. Сущность метода заключается в том, что половой член помещают в специальную колбу, где создают отрицательное давление с помощью вакуумного насоса. Это приводит к увеличению притока крови к пещеристым телам, что обусловливает эрекцию, для сохранения которой на основание полового члена накладывают специальное сжимающее кольцо, ограничивающее венозный отток. Достигаемая эрекция нефизиологична. Показания к применению вакуумных устройств — невозможность лекарственной терапии или ее неэффективность, а также предпочтение пациента. К данному виду терапии более склонны пожилые мужчины, которым свойственна низкая сексуальная активность. Эффективность метода и удовлетворенность им составляют от 27 до 94% (СР: В) [16]. Примерно 30% пациентов отказываются от применения вакуумных устройств в связи с возникновением боли, подкожных кровоизлияний, с затрудненной эякуляцией и снижением чувствительности головки полового члена.

Терапия второй линии

При отсутствии эффекта от пероральных препаратов могут быть применены интракавернозные инъекции вазоактивных лекарствен-

ных средств. Результативность данной терапии составляет около 85% (СР: В) [28]. Для интракавернозного введения используют несколько препаратов в качестве монотерапии или в комбинации (простагландин Е1, фентоламин, папаверин). Первоначальная (тестирующая) доза для простагландина Е1 составляет 10 мкг (вводится в одно из кавернозных тел после растворения в 1 мл физиологического раствора). При необходимости доза может быть увеличена до 20 мкг. Эрекция наступает через 5–15 мин после введения препарата, ее продолжительность зависит от дозы, составляя в среднем около 90 мин. После подбора необходимого количества препарата и соответствующего обучения пациента переводят на выполнение аутоинъекций, частота не более 3 раз в неделю [3]. В генеральной группе пациентов с ЭД эффективность простагландина 70%, а в субгруппах до 94%. Осложнения: боль в половом члене у 50% пациентов после 11% инъекций, сверхпролонгированная эрекция 5%, приапизм 1% и фиброз 2%. Боль облегчается при использовании раствора бикарбоната и анестезии.

533

Российские клинические рекомендации по урологии

Данная терапия противопоказана пациентам:

•при повышенной чувствительностью к используемому препарату;

•с риском развития приапизма;

•с грубыми анатомическими дефектами полового члена. К побочным эффектам относят:

•пролонгированную эрекцию;

•приапизм;

•боль в половом члене;

•развитие фиброза кавернозной ткани.

Пациента нужно предупредить, что в случае сохранения эрекции более

4 ч ему необходимо обратиться к врачу. Эрекцию необходимо купировать путем пункции кавернозных тел и аспирации крови, а при необходимости — введением минимальных доз адреномиметических препаратов.

Большинство пациентов, применяющих внутрикавернозные инъекции, могут переключиться на ингибиторы ФДЭ-5 во избежание патологических изменений в белочной оболочке полового члена, но, как правило, не делают этого.

Альтернатива интракавернозным инъекциям — внутриуретральное введение алпростадила. Однако данный метод не нашел широкого клинического применения.

Терапия третьей линии (хирургическое лечение)

Оперативные вмешательства на сосудах могут быть показаны больным с окклюзивными поражениями артерий, снабжающих кровью тазовые органы. При этом наилучших результатов можно ожидать у молодых мужчин с изолированными артериальными дефектами вследствие перенесенной травмы, тогда как у мужчин с генерализованным атеросклерозом эффект после этих операций непродолжителен. Хирургические пособия на венах при повышенном оттоке венозной крови от кавернозных тел заключаются в их перевязке и иногда используются у молодых пациентов. Однако эффективность этих операций невысокая и сведения о них противоречивы (СР: D) [2].

Как крайнюю меру (при безуспешности всех остальных методов лечения ЭД), если пациент настаивает на кардинальном решении своей проблемы, применяют фаллоэндопротезирование полужесткими протезами или гидравлическими имплантатами, имитирующими эрекцию (СР: С), основной недостаток которых — их высокая стоимость [1, 4]. Уровень удовлетворенности среди пациентов, подвергшихся фаллопротезированию, составляет 70–87%.

Таким образом, индивидуальный подбор и поэтапное применение современных методов терапии ЭД позволяют в преобладающем большинстве случаев добиться сексуальной реабилитации больных (табл. 18.6).

534

535

Российские клинические рекомендации по урологии

Прогноз

В последние десятилетия прогноз при ЭД у преобладающего большинства больных существенно улучшился. Это связано с внедрением в клиническую практику лекарственных средств с этиопатогенетическим механизмом действия (ингибиторы ФДЭ-5) и препаратов тестостерона последнего поколения. В тяжелых случаях ЭД, не поддающейся консервативной терапии, восстановление функции возможно сосудистыми микрохирургическими операциями или фаллоэндопротезированием с применением высокоэффективных современных имплантатов.

ЛИТЕРАТУРА

1.Аляев.Ю.Г., Григорян В.А., Чалый М.Е. Нарушения половой и репродуктивной функции у мужчин. – М.: Литтерра 2006. — С. 52–96.

2.Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г. и соавт. Урология: учебник / под ред. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — С. 543–558.

3.Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Ахвледиани Н.Д. Половые расстройства у мужчин. — М.: ГЭОТАР-Медиа 2012. — С. 15–65.

4.Лоран О.Б., Сегал А.С., Щеплев П.А. Простагландин Е1 в диагностике и терапии нарушений эрекции // Урол. и нефрол. — 1995. — № 4. — С. 35–38.

5.Мазо Е.Б., Гамидов С.И. Эректильная дисфункция. — М.: Вече, 2004. — 120 с.

6.Пушкарь Д.Ю., Верткин А.Л. Эректильная дисфункция: кардиологические аспекты. — М.: МЕДпресс-информ, 2005.

7.Пушкарь Д.Ю., Сегал А. С., Багаев А.Г., Носовицкий П.Б. Иохимбин в те-

рапии эректильной дисфункции // Урология. — 2002. — № 6. — С. 34–37.

8.Коган М.И. Эректильная дисфункция (текущее мнение). — Ростов-наДо- ну, 2005. — 336 с.

9.Кротовский Г.С. Лечение сосудистой импотенции. — М., 1998. — 159 с.

10.Benet A.E. Melman A. The epidemiology of erectile dysfunction. Impotence // Urol. Clin.N. Amer. — 1995. — Vol. 22. — P. 699–709.

11.Carey M.P. Johnson B.T. E fectiveness of yohimbine in the treatment of erectile disorder: four metaanalytic integrations // Arch.Sex. Behav. — 1996. — Vol. 25. — P. 341–360.

12.DeBusk R., Drory Y., Goldstein I. et al. Management of sexual dysfunction in patients with cardiovascular disease: recommendation of the Princeton consensuspanel // Amer.J. Cardiol. — 2000. — Vol. 86. — P. 175–181.

13.Feldman H.A., Goldstein I., Hatzichristou D. G. et al. Impotence and itsmedical and psychosocial correlates: Results of the Massachusetts Male AgingStudy // J. Urol. — 1994. — Vol. 151. — P. 54–61.

14.Feldman H.A., Johannes C.D., Derby C.A. et al. Erectile dysfunction and coronary risk factors: Prospective results of the Massachusetts Male Aging Study // Prev. Med. — 2000. — Vol. 30. — P. 328–338.

536

Глава 18. Эректильная дисфункция

15.Goldstein J. Lue T.F. Padma-Nathan H. et al. Oral Sildenafil in the treatment of erectile dysfunction // NEJM. — 1998. — Vol. 338. — P. 1397–1404.

16.Hatzichristou D.G., Hatzimouratidis K., Ioannides E. et al. Nocturnal peniletumescence and rigidity monitoring in young potent volunteers: reproducibility, evaluation criteria and the e fect of sexual intercourse //

J.Urol. — 1998. — Vol. 159. — P. 1921–1926.

17.Kunelius P., Hakkinen J., Lukkarinen O. Is high dose yohimbinehydrochloride e fective in the treatment of mixed-type impotence? A prospective randomized controlled double-blind cross-over study // Urology. — 1997. —Vol. 49. —

P.441– 444.

18.Levine L.A., Dimitriou R.J. Vacuum-constriction and external erection devices in erectile dysfunction // Urol. Clin. N. Amer. — 2001. — Vol. 28. — P. 335–341.

19.Lue T.F. Impotence: a patients goal-directed approach to treatment // World

J.Urol. — 1990. — Vol. 8. — P. 67–74.

20.Martinez R., Puigvert A., Pomerol J.M., Rodriguez-Villalba R. Clinical experience with apomorphine hydrochloride: the first 107 patients // J. Urol. — 2003. — Vol. 170. — P. 2352–2355.

21.Meuleman E.J., Diemont W.L. Investigation of erectile dysfunction. Diagnostics testing for vascular factors in erectile dysfunction // Urol. Clin.N. Amer. — 1995. — Vol. 22. — P. 803–819.

22.Montorsi F., Briganti A., Salonia A. et al. Erectile dysfunction prevalence, time of onset and association with raisk factors in 300 consecutive patients withacute chest pain and angiographically documented coronary artery disease // Eur. Urol. — 2003. — Vol. 44. — P. 35–38.

23.Montorsi F. Padma-Nathan H. Buvat J. et al. Earliest time to onset of action leading to successful intercourse with vardenafil determined in an at-home setting: A randomized double-blind placebo-controlled trial // J. Sex. Med. — 2004. — Vol. 1. — P. 168–178.

24.Nieschlag E., Swerdlo R., Behre H.M. et al. Investigation, treatment andmonitoring of late-onset hypogonadism in males: ISA, ISSAM and EAU recommendations // Int.J. Androl. — 2005. — Vol. 28. — P. 125–127.

25.NIH Consensus Development Panel of Impotence. Impotence // J.A. M. A. — 1993. — Vol. 270. — P. 83–90.

26.Padma-Nathan H., McMurray J. G., Pullmann W.E. et al. On-demand IC351 enhances erectile function in patients with erectile dysfunction // Int. J. Import. Res. — 2001. — Vol. 13. — P. 2–9.

27.Porst H., Padma-Nathan H. The e ficacy and tolerability of vardenafil, a neworal selective phosphodiesterase type 5 inhibitor in patients with erectiledysfunction: The first at-home clinical trial // Int. J. Import. Res. — 2001. — Vol. 13. —

P.192–199.

28.Rosen R., Cappelleri J., Smith V. et al. Development and evaluation of anabridged, 5-item version of the International Index of Erectile Function (IIEF5) as

537

Российские клинические рекомендации по урологии

a diagnostic tool for erectile dysfunction // Int. J. Import. Res. — 1999. — Vol. 11. — P. 319–326.

29.Rosen R. C., Riley A. Wagner G. et al. The International Index of Erectile Function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction // Urology. — 1997. — Vol. 49. — P. 822.

30.Shabsigh R., Padma-Nathan H., Gittleman M. et al. Intracavernous alpostadilalfadex (EDEX/VIRIDAL) is e fective and safe in patients with erectile dysfunctionafter failing sildenafil (Viagra) // Urology. — 2000. — Vol. 55. — P. 477–480.

31.http://uroweb.org/fileadmin/guidelines/Guidelines_2014_5_June_2014.pdf

538

Приложение

Приложение 1

МЕЖДУНАРОДНЫЙ ИНДЕКС СИМПТОМОВ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРОСТАТЫ

Ответьте на каждый вопрос, помечая выбранный Вами ответ так, как это указано. Если Вы не уверены в том, как ответить на вопрос, пожалуйста, выберите такой ответ, который точнее всего отражает Ваше мнение.

1.Как часто у Вас в течение последнего месяца было ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания? (Обведите одну цифру.)

2.Как часто у Вас в течение последнего месяца возникала

потребностьмочитьсяранеечемчерез2чпослепоследнего

3.Как часто в течение последнего месяца мочеиспускание было прерывистым? (Обведите одну цифру.)

4.Как часто в течение последнего месяца Вы находили трудным временно воздержаться от мочеиспускания при возникновении позыва? (Обведите одну цифру.)

539

Российские клинические рекомендации по урологии

5.Как часто в течение последнего месяца Вы ощущали слабый напор струи мочи? (Обведите одну цифру.)

6.Как часто в течение последнего месяца Вам приходилось прилагать усилия и натуживаться, чтобы начать

540